零散-2016年進(jìn)修醫(yī)師講課溶栓2016ami

斑塊破裂＋血栓形ST段抬高者：基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持ST段壓低者：基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷AMI治療歷1960s以前—保守治療，住院 1960s—CCU有效治療心律失院1980s—冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院1990s—直接PTCA及/或支架置院溶栓治在STEMI再灌注治療中的地即使在歐家，接受再灌注治療的急性心肌溶栓治在STEMI再灌注治療中的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間<30分鐘:PCI轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間>60分鐘:溶轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間30~60分鐘若發(fā)作時(shí)間<3小時(shí):溶栓;若發(fā)作時(shí)間>3小時(shí):PCI就診時(shí)間至球囊時(shí)間>90分鐘者:PCI優(yōu)勢(shì)溶栓治在STEMI再灌注治療中的地醫(yī)院不具 條溶栓治療的理論基源于2個(gè)觀察AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高；Dewood(1980)：AMI24小時(shí)內(nèi)冠造IRA閉塞者：<6h為衰的發(fā)生，從而使急性期及長(zhǎng)期凝血3個(gè)步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶），③因子Ⅰ（纖維纖溶激活物（溶栓劑↓纖溶酶原纖溶←↓纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產(chǎn)溶栓劑分按對(duì)纖溶酶激活方式分為 直接：t-PA(阿替普酶)及其衍生,UK(尿激酶),scu-PA,APSAC間接：SK(鏈激酶),SAK(葡激酶按對(duì)纖維蛋白的選擇性分為選擇性：t-PAscu-PA非選擇性：SK，UK,溶栓劑分第一代第二代：t-PA,scu-第三代：t-PA突變體(如:瑞替普酶)各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代鏈激酶③需與纖溶酶原結(jié)合后才可激活纖溶酶原 各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代尿激酶①腎臟產(chǎn)生，可從尿中提②血管內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生u－PA，因而無③非特異性纖溶激活④用法：2.2萬U/kg，30分鐘靜第一代溶栓循環(huán)中纖溶酶原的特性(治療劑量時(shí))，可造成體循環(huán)纖溶狀態(tài)，致增加。同時(shí)，由于血使血栓局部纖溶酶原逐漸耗竭，該現(xiàn)象稱為“纖溶酶原竊取(偷竊)”現(xiàn)象，特別在使用SK時(shí)易于發(fā)生，可消弱這些溶栓劑的治療效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可導(dǎo)致耐藥及過敏各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物①理論上有選擇性，臨床未證②半衰期95分鐘，可靜推，30毫克一③有抗原各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-④半衰期短5⑤加速給藥法：100毫克67％頭30分鐘，33％各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑⑥激活與FIB結(jié)合的纖溶酶原，同時(shí)于局部激⑦rt-PA被FIBD片斷激活，而scu-PA被E片斷激第二代溶栓t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性)溶栓劑，避免了體循環(huán)纖溶狀態(tài)，據(jù)認(rèn)為體循環(huán)纖溶狀態(tài)是導(dǎo)致的主要但t-PA及scu-PA在治療劑量時(shí)仍可產(chǎn)生而且t-PA腦發(fā)生率仍輕度高于鏈激第二代溶栓4(limitations)90’TIMI3級(jí)只有50％，(15－40％不能早獲此前向血流平均約需顱 溶栓治療者 率并不降低于未溶栓者的研發(fā)第三第3代溶栓劑研制目的：提高對(duì)FIB特異性；延長(zhǎng)主要采用分子生物學(xué)及工程技術(shù)各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代瑞替普酶（重組纖溶酶原激活劑PA)目前國(guó)內(nèi)唯一上市的第三①半衰期15分②給藥法：靜推，1000萬U兩次，間隔30③比t-PA更快恢復(fù)血各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代n－PA(蘭替普酶野生型t-PA突變抗PAI－1能力比t-PA各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代替奈普酶半衰期是rt-PA的5倍，可靜推，30～50毫克一次。體重<60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重>90kg，最大劑量為各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代葡激酶SAK與纖溶酶原結(jié)合后遇FIB時(shí)才具纖溶活性（間接與特異性的基礎(chǔ)血漿中SAK－纖溶酶原復(fù)合物被α2－抗纖溶酶用法：20mg30各種溶栓劑的特性區(qū)指標(biāo)副作各種溶栓劑的特性區(qū)纖維蛋白選擇性＋＋＋：TNK－tPA、葡激酶 PA(vb-＋＋：t-：r－PAscu-PA、n-—：SKUK各種溶栓劑的特性區(qū)抗原性：SK葡激酶，激活方式直接：t-PA (rt-PA,TNK-tPA,rPA,nPA),APSAC,UK,scu-PA間接：SK，葡激酶 蝠各種溶栓PAI－1抗性Yes:TNK-No:rt-r-PA,scu-PAnPA,葡激酶,vb-是 改造是：rPATNK-tPA,否：rt-PA(重組),葡激酶(重組),scu-PA(重組),vb-PA,SK,UK各種溶栓副作用：共同點(diǎn) 。 ：nPA>t-再再堵后是否可溶 溶栓劑給藥途冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇 SK：2萬U沖擊，2～4千U/分，再通后 靜脈用溶栓治療的適應(yīng)②心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高肢導(dǎo)（胸導(dǎo)≥0.2mv）；③癥狀出現(xiàn)時(shí)間：最好<6小時(shí)，次之6－12小晚期通暢的益處當(dāng)然再灌注越早越左

溶栓治療 右另外，對(duì)以 1．>752．<12h3．束支阻滯者 溶栓治療絕 活動(dòng)懷疑夾層A最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤性腦卒中3個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中(不含3小時(shí)內(nèi)<2周大手術(shù)一個(gè)月內(nèi)的胃溶栓治療相 高血壓活動(dòng)性消化性潰腦血管意外正用抗凝治延長(zhǎng) 性視網(wǎng)膜懷孕心原性休克#以往為絕 溶栓過程中注意事爭(zhēng)分奪秒，越早越迅速詢問病史，有 查相關(guān)化驗(yàn)，凝血系統(tǒng)，血溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變查心肌酶變化（10小時(shí)后2小時(shí)一次溶栓治療溶栓劑與安慰劑比較1994Lancet，薈萃分析，9個(gè)大臨床試驗(yàn)GISSI－1ISANAIMSISIS－2，ASSETUSAMISIS-3，EMERAS，and溶栓治療病例特點(diǎn)68％有T段抬高，4％新出現(xiàn)束支阻滯，其余為S段壓低或其它EC不正常者62％6小時(shí)內(nèi)來醫(yī)院，90％患者<7520％OMI病史，75％ ，10％ 4％初始收縮期血壓<100mmHg14%竇結(jié)

溶栓治療1.從ECG來說前壁ST抬高及束支阻滯者，死 率增加2>12h溶栓者幾乎不獲益年輕者獲益更大：按比例率降低，獲益最大的為<55歲者，但絕對(duì)率降低獲益最大者為55－74歲患者(比例大)>75歲者按比例率降低最少，但其絕對(duì)率降溶栓治療低血壓及心動(dòng)過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)觀念無PTCA之可能的情況下。 率降低的角度看4h內(nèi)溶栓者1000人可多救活約30人。6h內(nèi)溶栓者,每1000溶栓組每1000人有3.9人發(fā)生額外腦卒中，多發(fā)生于0－1天，絕大多數(shù)為腦，在這42例1例嚴(yán)重致殘，1例不殘。<55歲者， 溶栓治療溶栓劑與溶栓劑之間的比 3個(gè)較早臨床試驗(yàn)直接對(duì)比了不同溶栓劑之間GISSI－2研方法：20000例患者隨機(jī)分為t-PA(100mg)組或SK(150萬U)組，同時(shí)第2次隨機(jī)分為肝素組(12500U皮下Bid)或安慰劑組所有患者接受阿司匹林治療36％接受β－阻滯結(jié)果：SK與t-PA組 溶栓治療ISIS－3研究方法46000例患者隨機(jī)分為SKAPSAC或t-PA t-PA及APSAC組略高于SK組(分別為0.7%0.6%溶栓治療GUSTO－1研究唯一證實(shí)t-PA治療后率低于SK皮下肝素②SK＋靜脈肝素③加速t-PA療法＋加速t-PA療法：100mg的2/3劑量在頭30分鐘內(nèi)溶栓治療結(jié)果 率(30天)為6.3%，而SK及聯(lián)合治2．腦卒中，聯(lián)合治療組為1.64%,SK組為1.3%3．亞組分析：<75歲及前壁心梗者受益最中較高，但該組的及非致命性致殘腦卒中溶栓治療GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示1t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK(57%,2．90’TIMI3級(jí)血流t-PA組亦明顯高于溶栓治療而IRA獲得早期正常血流率與率有重要關(guān)閉塞 TIMI－2級(jí)血流組為其它研究亦證實(shí)血流率與率的關(guān)系，這就是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI3級(jí))的原因溶栓治療第三代溶栓劑與第二代比較：總體TIMI3級(jí)分別為60％和TNK-t-PA腦 相反,n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差 溶栓再通臨床標(biāo)①ST段2小時(shí)（目前主張90分鐘）內(nèi)或其間每半小時(shí)下降50％②胸痛2小時(shí)緩解70％以③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常伴低血④酶峰提前：CK－MB<14小時(shí)；CK<16溶栓再通標(biāo)再通冠造標(biāo)TIMI0級(jí)：無造影劑通TIMI1級(jí)：有造影劑通過病TIMI2級(jí)：可充盈整根血管，但血流TIMI3級(jí)：可充盈整根血管，血流正常。心肌組織灌注的概再灌注的益①再灌注后疼②急、慢性心衰發(fā)生率下③增加運(yùn)動(dòng)耐④更重要的降低急性期及遠(yuǎn) 再灌注損傷的預(yù)①抗自由基,動(dòng)物試驗(yàn)有效,臨床無效②抗炎，正在研究之無再流(低再流)：微血栓及缺血－再灌注再灌注的嚴(yán)格定義：開始治療后分鐘及癥狀開始后12小時(shí)恢復(fù)正常的冠脈血流TI3化”(Organized),溶栓效果差溶栓治療 多個(gè)研究表明，越有效的溶栓劑， 的發(fā)生率：SK：0.1-0.4%,tPA家 溶栓治療顱 （ICH）的處理 立即進(jìn)行影像學(xué)檢查排除ICH溶栓治療顱 （ICH）的處理 溶栓治療的輔助治再堵的原因：血管痙攣、血小板、凝塊結(jié)致血栓活性，嚴(yán)重殘余狹窄，高剪切力，溶栓，露出的自由凝血酶產(chǎn)生的凝血酶刺激血小板，分泌血管收縮物及PAI－1對(duì)抗溶栓劑激活上述過程→再溶栓治療的輔助治因此，溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的再通率高，但風(fēng)險(xiǎn)亦高。不建議配合溶栓治療。僅在病情高危且低危者可考慮配伍溶栓治療的輔助治(3)選用非選擇性溶栓劑者溶栓治療的輔助治(4)低分子肝與普通肝素比較，低分子肝素用藥方便，無需監(jiān)測(cè)。與多種溶栓劑配合應(yīng)用均證明有效。例如：依諾肝(克賽首先給予負(fù)荷劑量30靜脈注射，隨后1g/kg皮下注射，每天2次； >75歲或腎功能不全的患者0.75g/kg，每天2次。嚴(yán)重腎功能不全，肌酐清除率小于30l/in,減量至1.0g/kg，每天1次，或改用靜脈普通肝素，監(jiān)測(cè)TT。溶栓治療的輔助治(5)凝血酶直接抑制并不比普通肝素有效(雖再通率増加， 率亦增）當(dāng)考慮直接凝血酶抑制劑替代肝素。HEO2研究中使用比伐盧定（bvaludin）代替肝素與鏈激酶合用。兩段給藥0.25g/k沖擊量后，小時(shí)每小時(shí)靜脈注射0.5g/kg，隨后36小時(shí)每小時(shí)0.25g/k），如果12小時(shí)內(nèi)TT>75s應(yīng)當(dāng)減量。國(guó)內(nèi)目前有阿加曲班，劑量：30～100μg/kg，然后每分鐘2～4g/kg滴注72小時(shí)，根據(jù)TT調(diào)整劑量。溶栓治療的輔助治），初始劑量2.5g靜脈注射，隨后2.5g,每天1次皮下注射，共天或出院。對(duì)于纖維蛋白非特異性溶栓患者，OASS6研究顯示30天主要終點(diǎn)磺達(dá)肝癸鈉組低于對(duì)照（H或安慰劑），嚴(yán)重 明顯下降。因此，對(duì)于非纖維蛋白特異性溶栓治療、 相對(duì)較高或以往有過HIT病史或懷疑HI的患者首選磺肝癸鈉。但是，對(duì)于纖維蛋白特異性溶栓患者磺達(dá)肝癸鈉沒明顯優(yōu)勢(shì)溶栓治療的輔助治 AMIandASSENT-3)溶栓治療90分鐘內(nèi)TIMI3級(jí)血流者不超過60％，而顱內(nèi)發(fā)生率在1％左右，嚴(yán)重并發(fā)癥在5％左與溶栓有關(guān)的介