肝膽疾病病人的護(hù)理-膽道疾病病人的護(hù)理（課件ppt）

病因常見原因：膽結(jié)石(76～88.5%)；膽道蛔蟲(22.6～26.6%)；膽管狹窄；壺腹腫瘤；原發(fā)硬化膽管炎等。

病理基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染，大量細(xì)菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)引起全身化膿性感染和多器官功能衰竭。細(xì)菌進(jìn)入血流與膽道內(nèi)壓力有關(guān)。膽道壓力增高，就有發(fā)生膽血反流的可能。膽道壓力增高血培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于膽壓較低者。血液中細(xì)菌主要為G-(大腸桿菌，變形桿菌）和G+（糞鏈球菌，腸球菌)，合并厭氧菌感染者也常見，多為混合感染。臨床表現(xiàn)

多有膽道疾病發(fā)作和膽道手術(shù)史，起病急、進(jìn)展快。

Charcot

三聯(lián)癥+休克+神經(jīng)系統(tǒng)癥狀→Reynolds五聯(lián)征。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠，嗜睡，甚至昏迷。合并休克出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄等。

查體：T39～40℃或更高，脈快而弱，120次/分以上，血壓降低。呈急性重病容。劍突下及右上腹有壓痛和腹膜刺激征，肝腫大，肝區(qū)叩痛，可捫及腫大的膽囊。臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑＞20×109/L，N↑；PLT↓，最低可達(dá)10～20×109/L，表示預(yù)后嚴(yán)重。

影像學(xué)檢查：B超最為實(shí)用。了解梗阻部位，病變性質(zhì)及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況，必要時(shí)做CT。

治療治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流。

⒈非手術(shù)治療：

既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。

⒉手術(shù)治療：目的是搶救病人，手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效，通常采用膽總管切開減壓、T管引流。

⒊非手術(shù)膽管減壓引流：常用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，若病情無(wú)改善應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)治療。膽道系統(tǒng)------由肝內(nèi)、外膽管和膽囊組成1.膽管①肝內(nèi)膽管

毛細(xì)膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管②肝外膽管

左、右肝管→肝總管→膽總管（十二指腸上段、后段，胰腺段，十二指腸壁內(nèi)段）。膽總管末端膨大稱Vater壺腹，有Oddi括約肌圍繞。

85%膽總管末端與胰管匯合共同開口于十二指腸乳頭。膽道系統(tǒng)------由肝內(nèi)、外膽管和膽囊組成2.膽囊膽囊分頸、體、底三部分。膽囊底為左右肝的分界點(diǎn)，膽囊頸部囊狀突出稱Hartmann袋，常為膽囊結(jié)石嵌頓之處。

膽囊（calot）三角：由膽囊管、肝總管、肝臟面下緣組成。膽囊動(dòng)脈、副右肝管在此三角區(qū)經(jīng)過，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意，以免誤傷膽管。膽道系統(tǒng)------由肝內(nèi)、外膽管和膽囊組成3.膽管的生理功能：輸送膽汁至膽囊和十二指腸，還可分泌膽汁，成人肝細(xì)胞、膽管分泌膽汁800～1000ml/d。

當(dāng)膽管梗阻，膽管內(nèi)壓力超過膽汁分泌壓（39cmH2O）時(shí)可抑制膽汁分泌和發(fā)生膽血反流。在行T管造影或膽道沖洗時(shí)，注入壓力不宜過高。膽道系統(tǒng)------由肝內(nèi)、外膽管和膽囊組成4.膽囊的生理功能：（1）濃縮貯存膽汁。（2）排出膽汁：神經(jīng)、體液因素。（3）分泌功能：粘蛋白（20ml/d），有保護(hù)膽囊粘膜的作用。

膽囊管梗阻時(shí)，膽囊內(nèi)積存的液體呈無(wú)色透明，稱“白膽汁”。積存“白膽汁”的膽囊---膽囊積水。一、膽道疾病的特殊檢查方法⒈超聲檢查---首選檢查方法。⑴診斷膽道結(jié)石：正確率膽囊95%，肝外膽管80%；膽管下端70%。⑵鑒別黃疸：膽管擴(kuò)張為梗阻性黃疸，不擴(kuò)張為非梗阻性黃疸。結(jié)石呈強(qiáng)回聲伴聲影，腫瘤呈不均勻增強(qiáng)回聲或低回聲，不伴聲影。⑶診斷其它膽道疾?。耗懩已?、膽道蛔蟲、畸形等。在B超引導(dǎo)下肝膽管造影，引流、取石等。⑷術(shù)中B超檢查：可提高診斷率一、膽道疾病的特殊檢查方法2.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）可清楚顯示肝內(nèi)、外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)，為有創(chuàng)檢查，可能發(fā)生膽瘺、出血、膽道感染等并發(fā)癥。PTCD可用作治療。3.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)

了解膽管、胰管及十二指腸乳頭有無(wú)病變，還可用于括約肌切開取石、取蟲、活檢等。可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，術(shù)后應(yīng)密切觀察。一、膽道疾病的特殊檢查方法4.CT、MRI、磁共振膽胰管造影(MRCP)

無(wú)損傷、安全、可靠、費(fèi)用高。5.術(shù)后經(jīng)T管逆行膽管造影

了解有無(wú)膽管狹窄，結(jié)石殘留及膽管下端通暢情況。

6.膽道鏡檢查

了解有無(wú)膽管狹窄，結(jié)石殘留等。

7.低張十二指腸造影

用阿托品使胃十二指腸充分松弛，然后吞鋇造影，以了解十二指腸乳頭、膽胰管壺腹部及胰頭病變。二、常見膽道疾病膽石癥：指發(fā)生于膽囊、膽管（肝外、肝內(nèi)膽管）的結(jié)石，為常見病、多發(fā)病。膽囊結(jié)石發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石。膽道寄生蟲?。耗懙阑紫x最常見。膽道腫瘤：膽囊息肉、膽囊癌、膽管癌。結(jié)石的種類與分布：

⒈膽固醇結(jié)石：膽固醇含量為主（70～90%），剖面呈放射狀條紋，X線多不顯影，80%位于膽囊內(nèi)。

⒉膽色素結(jié)石：膽色素為主，呈棕黑色或棕褐色，剖面呈層狀，松軟不成形者稱泥沙樣結(jié)石，主要發(fā)生于膽管內(nèi)，常與膽道感染有關(guān)。

⒊混合性結(jié)石：膽色素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合而成，含鈣鹽較多，X線?？娠@影，混合性結(jié)石約60%發(fā)生在膽囊內(nèi)，40%在膽管內(nèi)。一、膽囊息肉泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的微小病變，多為良性。病理：1.腫瘤性息肉：包括腺瘤和腺癌2.非腫瘤性息肉：膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀，多在體檢B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。少數(shù)有膽囊炎癥狀。治療：有癥狀---膽囊切除術(shù)。無(wú)癥狀者手術(shù)指征：?jiǎn)蝹€(gè)病變直徑>1cm；年齡>50歲；B超檢查逐漸增大或基底寬大；合并膽囊結(jié)石。二、膽囊癌

多發(fā)生于50歲以上女性，與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎及膽囊息肉有關(guān)。

多發(fā)生于膽囊體部和底部，80%為腺癌，惡性程度高，預(yù)后差。

臨床表現(xiàn):早期無(wú)特殊癥狀或與慢性膽囊炎相似。40歲以上女性，長(zhǎng)期患慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石者，應(yīng)定期行B超檢查。

治療：根治手術(shù)最有效。對(duì)化療、放療均不敏感。三、膽管癌：分為上段（肝門）膽管癌、中段膽管癌和下段膽管癌。

臨床表現(xiàn)和診斷：進(jìn)行性加重的黃疸，肝腫大，伴膽管擴(kuò)張。有上腹隱痛、脹痛、消瘦等。上段膽管癌肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊及膽總管正常。下段膽管癌膽總管擴(kuò)張、膽囊脹大。B超、CT檢查有助于診斷。應(yīng)與胰頭癌、十二指腸乳頭癌及膽結(jié)石鑒別。

治療：上段膽管癌行癌腫切除肝膽腸Roux-y吻合術(shù)。中下段膽管癌行胰十二指腸切除術(shù)。不能手術(shù)者行PTCD或U形管引流等減黃手術(shù)。病理

（1）膽管梗阻:梗阻近側(cè)膽管有不同程度擴(kuò)張，壁增厚。（2）繼發(fā)感染:梗阻加重形成梗阻性化膿性膽管炎。（3）梗阻并感染可引起膽源性肝膿腫。（4）結(jié)石嵌頓引起膽源性胰腺炎。臨床表現(xiàn)：

典型癥狀為charcot三聯(lián)征⒈腹痛：結(jié)石嵌頓引起膽管平滑肌及oddi括約肌痙攣所致。右上腹劍突下絞痛，持續(xù)痛、陣發(fā)性加重，向右肩背放射，伴惡心、嘔吐。⒉寒戰(zhàn)高熱：馳張熱，可高達(dá)39~40℃。約2/3病人出現(xiàn)。⒊黃疸：其程度和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否合并感染，有無(wú)膽囊等因素。尿色變深，糞色變淺，結(jié)石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性。臨床表現(xiàn)：典型癥狀為charcot三聯(lián)征體格檢查：劍突下和右上腹深壓痛，如感染嚴(yán)重可發(fā)生膽管內(nèi)膽汁外滲，可出現(xiàn)不同程度和范圍的腹膜刺激征，肝區(qū)叩痛，膽囊大、觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、N↑，血膽紅素↑，血轉(zhuǎn)氨酶↑，尿膽紅素↑，尿膽原、糞膽原減少或消失。臨床表現(xiàn)：典型癥狀為charcot三聯(lián)征影像學(xué)檢查：

B超發(fā)現(xiàn)結(jié)石和膽管擴(kuò)張（首選）。PTC及ERCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小及膽管梗阻的部位和程度。CT...必要時(shí)診斷：有典型Charcot三聯(lián)征，B超可確診。鑒別診斷：1.腎絞痛2.壺腹癌3.胰頭癌治療：肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。（一）非手術(shù)（圍手術(shù)期）治療：

一般膽管結(jié)石宜行擇期手術(shù)，如合并感染應(yīng)先行抗生素等治療，控制感染后再手術(shù)。若感染不能控制，病情惡化應(yīng)及時(shí)采用手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)糾正水電解質(zhì)和酸堿平紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，使用大量維生素護(hù)肝治療，對(duì)黃疸和凝血機(jī)制障礙的病人應(yīng)注射Vitk。治療：肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。（二）手術(shù)治療原則和方法手術(shù)原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石。②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染灶。③保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)。手術(shù)方法：

⒈膽總管切開取石加T型管引流術(shù)：伴膽囊結(jié)石、膽囊炎者同時(shí)行膽囊切除術(shù)。術(shù)后10天夾管1～2天，造影無(wú)異常拔管。治療：肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。T型管應(yīng)用注意事項(xiàng)：①拔管前常規(guī)行T管造影。②造影后應(yīng)開放T管引流24h以上。③宜采用橡膠T管，盡量不用硅膠T管。④長(zhǎng)期應(yīng)用激素、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良者，推遲拔管時(shí)間。⑤拔管時(shí)忌用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。⑥造影發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，需保留T管6周以上，經(jīng)瘺道行膽道鏡取石。治療：肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。⒉膽腸吻合術(shù)(內(nèi)引流術(shù))適應(yīng)癥：①膽管擴(kuò)張≥2.5cm，下端炎性狹窄。②泥沙樣結(jié)石不易取盡，殘留結(jié)石。方法：膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。膽總管十二指腸吻合術(shù)(適年老體弱者)。

⒊Oddi括約肌切開成形術(shù)⒋經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石病因和病理

膽囊結(jié)石主要為膽固醇或以膽固醇為主的混合性結(jié)石，多見于成年人，男女比例為1:3。膽汁的主要成分為膽固醇、膽酸鹽和卵磷脂組成。膽汁成分和理化性質(zhì)改變，導(dǎo)致膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結(jié)晶形成結(jié)石病理分型：?jiǎn)渭冃?、化膿性、壞疽穿孔性臨床表現(xiàn)：約20～40%病人可終生無(wú)癥狀，稱為靜止性膽囊結(jié)石。有癥狀膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)：⒈消化不良等胃腸道癥狀：進(jìn)食后，特別進(jìn)油膩食物后，出現(xiàn)上腹部隱痛不適，飽脹伴噯氣、呃逆，常被誤診為“胃病”。臨床表現(xiàn)：⒉膽絞痛---典型表現(xiàn)：進(jìn)油膩食物后膽囊收縮或睡眠時(shí)體位改變，結(jié)石移位嵌頓膽囊頸部，膽囊強(qiáng)力收縮引起絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性、間有背部放射，多伴惡心、嘔吐。⒊Mirizzi綜合征：膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石持續(xù)嵌頓和壓迫，可引起肝總管狹窄，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸稱之。解剖學(xué)變異尤其是膽囊管與肝總管平行是發(fā)生本病的重要條件。臨床表現(xiàn)：⒋膽囊積液：膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓但未合并感染時(shí)，膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收并分泌粘液性物質(zhì)而致膽囊積液，其呈透明、無(wú)色，稱“白膽汁”。⒌其它：①繼發(fā)膽管結(jié)石。②膽源性胰腺炎。③膽石性腸梗阻。④膽囊癌變。診斷：據(jù)病史、體檢，首選B超檢查，正確率達(dá)96%以上。鑒別診斷：1.急性闌尾炎2.胃十二指腸潰瘍穿孔3.急性胰腺炎4.右側(cè)胸膜炎治療：膽囊切除術(shù)---首選治療方法。⒈急性期的非手術(shù)治療

禁食、胃腸減壓，糾正水電紊亂，應(yīng)用抗生素及對(duì)癥治療。

2.膽囊切除術(shù)：無(wú)癥狀者可觀察和隨診，合并膽管結(jié)石、蛔蟲等應(yīng)同時(shí)行膽道探查術(shù)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)：具有創(chuàng)傷小、痛苦輕，病人全