外科休克病人的護理-休克2（外科護理ppt）

掌握休克的護理措施熟悉休克的護理評估學習目標具有敏銳的觀察能力和解決問題的能力，對病人有愛心、耐心123低血容量性休克病人的護理外科護理學SURGICALNURSING““（一）健康史護理評估Nursingassessment收集病史，了解引起休克的原因概述summarize第一節(jié)六、護理措施反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況（一）休克的監(jiān)測煩躁不安→安靜，意識模糊→清楚：循環(huán)血量基本補足興奮→抑制，表情淡漠，意識模糊甚至昏迷：休克加深01精神狀況概述外科護理學SURGICALNURSING概述外科護理學SURGICALNURSING反映體表血液灌注情況蒼白、發(fā)紺→紅潤，濕冷→溫暖、干燥：末梢循環(huán)恢復，休克好轉蒼白→青紫、濕冷：病情加重02皮膚溫度、色澤青紫→瘀點、瘀斑：DIC可能概述外科護理學SURGICALNURSING03生命體征（1）脈搏休克早期：脈率增快休克晚期：脈搏細速、摸不到脈率已恢復且肢體溫暖：休克趨向好轉休克指數(shù)：0.5左右提示無休克；1.0～1.5提示有休克；>2.0為嚴重休克概述外科護理學SURGICALNURSING03生命體征收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg：休克存在血壓休克早期：呼吸加快呼吸休克病人大多體溫偏低、感染性休克可有高熱體溫（2）（3）（4）休克晚期：呼吸急促、變淺、不規(guī)則超過30次/分或低于8次/分：病情危重血壓回升、脈壓增大：休克好轉體溫突然升至40℃以上或驟降至36℃以下：病情嚴重概述外科護理學SURGICALNURSING反映腎血流灌注情況的有效指標尿量<25ml/h、比重增加：腎血管收縮和供血不足尿量維持在30ml/h以上：休克已糾正04尿量（二）身體狀況分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量*估計色澤溫度失血量休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開始蒼白正?；虬l(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下（<800ml以下）休克抑制期

中度神志尚清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100~120次/分收縮壓為70~90mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少20%~40%（800~1600ml）重度意識模糊，神志不清，昏迷非常口渴，可能無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細弱，或摸不清收縮壓<70mmHg或測不到毛細血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%以上（1600ml以上）休克的臨床表現(xiàn)和程度概述外科護理學SURGICALNURSING動脈血氣分析血生化檢查凝血功能檢查血常規(guī)檢查（1）（2）（3）（4）01實驗室檢查（三）輔助檢查內鏡檢查穿刺檢查影像學檢查（1）（2）（3）02特殊檢查毛細血管楔壓（PCWP）心排血量（CO）心臟指數(shù)（CI）中心靜脈壓（CVP）（4）（5）（6）（三）輔助檢查評估病人及家屬的心理承受能力對疾病治療和預后的知曉程度（四）心理——社會狀況0102概述外科護理學SURGICALNURSING四、常見護理診斷/問題體溫異常有感染的危險有受傷的危險體液不足組織灌注量改變氣體交換受損123456概述外科護理學SURGICALNURSING概述外科護理學SURGICALNURSING五、護理目標病人體液維持平衡，生命體征平穩(wěn)病人周圍循環(huán)狀況改善，四肢轉暖，尿量增加病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)（1）（2）（3）概述外科護理學SURGICALNURSING五、護理目標病人體溫維持正常病人未發(fā)生新的感染，或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和控制病人無意外傷害發(fā)生（4）（5）（6）（一）恢復有效循環(huán)血量建立靜脈通路合理補液12迅速建立兩條靜脈輸液通路先快速輸入晶體液再根據(jù)情況輸入膠體液使用抗休克褲3抗休克褲護理措施中心靜脈壓與補液的關系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗*補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高而中心靜脈壓變，提示血容量；如血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O,則提示心功能不全0102030504平臥位，或頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°的體位體位預防意外損傷保持呼吸道通暢吸氧保暖，但禁忌體表加溫調節(jié)體溫06嚴密觀察病情變化和記錄出入量氧濃度為40%～50%，氧流量為6～8L/min做好一般護理反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況嚴密觀察病情變化煩躁不安→安靜，意識模糊→清楚：循環(huán)血量基本補足興奮→抑制，表情淡漠，意識模糊甚至昏迷：休克加深01精神狀況概述外科護理學SURGICALNURSING概述外科護理學SURGICALNURSING反映體表血液灌注情況蒼白、發(fā)紺→紅潤，濕冷→溫暖、干燥：末梢循環(huán)恢復，休克好轉蒼白→青紫、濕冷：病情加重02皮膚溫度、色澤青紫→瘀點、瘀斑：DIC可能概述外科護理學SURGICALNURSING03生命體征（1）脈搏休克早期：脈率增快休克晚期：脈搏細速、摸不到脈率已恢復且肢體溫暖：休克趨向好轉休克指數(shù)：0.5左右提示無休克；1.0～1.5提示有休克；>2.0為嚴重休克脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前概述外科護理學SURGICALNURSING03生命體征收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg：休克存在血壓休克早期：呼吸加快呼吸休克病人大多體溫偏低、感染性休克可有高熱體溫（2）（3）（4）休克晚期：呼吸急促、變淺、不規(guī)則超過30次/分或低于8次/分：病情危重血壓回升、脈壓增大：休克好轉體溫突然升至40℃以上或驟降至36℃以下：病情嚴重概述外科護理學SURGICALNURSING04尿量反映腎血流灌注情況的有效指標尿量<25ml/h、比重增加：腎血管收縮和供血不足尿量維持在30ml/h以上：休克已糾正05中心靜脈壓（CVP）06毛細血管楔壓（PCWP）心排血量（CO）心臟指數(shù)（CI）07概述外科護理學SURGICALNURSING應用血管活性藥物時從低濃度、慢速度開始，每5～10分鐘測1次血壓。若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應立即更換注射部位，患處用0.25%普魯卡因封閉。改善組織灌注概述外科護理學SURGICALNURSING呼吸道管理吸氧：經(jīng)鼻導管給氧，氧濃度為40%～50%，氧流量為6～8L/min。監(jiān)測呼吸功能：密切觀察病人的呼吸頻率、深淺度。維持呼吸道通暢：昏迷病人頭偏向一側，或置入通氣管，以免舌后墜，及時清除氣道分泌物。嚴重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)師行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。123概述外科護理學SURGICALNURSING嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程；遵醫(yī)囑應用有效抗生素；保持床單清潔、干燥。預防感染概述外科護理學SURGICALNURSING庫存血的復溫：將庫存血置于常溫下復溫后再輸降溫：高熱病人予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑用藥物降溫。保暖：用加蓋棉被、毛毯和調節(jié)病室內溫度等措施，進行保暖。一般室內溫度以20℃左右為宜。123維持正常體溫但切忌用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫。概述外科護理學SURG