胸外科急診手術(shù)病例分享

胸外科急診手術(shù)麻醉病例分享徐麗華成都市第二人民醫(yī)院第1頁Emergencytreatment緊急救治和急救第2頁病例簡介男性23歲，身高172cm，體重65kg,平素體健，于急診室緊急送入手術(shù)室?；颊咧髟V：入院前1+小時(shí)，患者在吃燒烤時(shí)被別人用啤酒瓶尖刺中右前胸壁，傷后患者感右側(cè)胸壁疼痛伴有活動(dòng)性出血，并浮現(xiàn)胸悶、氣促、乏力、感口渴，由120急診送入急診科。第3頁查體：患者意識(shí)清晰，面色稍蒼白，心率110次/分，ABP106/80mmHg，HR21次/分，Spo293%，無困難插管指針，右前胸壁一處刀傷約3cm長，左肺呼吸音清，右肺呼吸音削弱，無干濕啰音，無胸膜摩擦音。第4頁輔助檢查：血常規(guī)，生化，凝血等成果未出。心電圖未見異常。胸部CT提示：1,、右側(cè)胸腔中-大量積血伴右肺部分不張也許，右肺中上肺挫傷待排，2、心包腔可疑少量積液（積血？）第5頁作為當(dāng)班麻醉醫(yī)生，遇到胸部外傷旳患者，我們?cè)撊绾闻袛嗖∏榧捌鋰?yán)重限度？問題第6頁刀刺傷的部位心臟附近無心臟外傷有心臟外傷心包填塞胸部其他部位氣胸脾臟胸腔大血管等第7頁發(fā)生機(jī)制心包臟壁層之間積液或者積血導(dǎo)致心臟舒張受限回心血量減少，心臟每博量降低所致常見臨床表現(xiàn)靜脈回流受阻，頸靜脈怒張中心靜脈壓升高；心排量減少：面色蒼白血壓降低，心率增快，動(dòng)脈波形隨呼吸周期性變化處理原則心包穿刺引流或者心包開窗引流

心包填塞第8頁呼吸頻率增快呼吸困難受傷側(cè)呼吸動(dòng)度明顯降低觸診語顫消失聽診呼吸音消失Spo2下降第9頁外傷性氣胸閉合性開放性高壓性明顯氣管偏移皮下氣腫心音右移血壓偏低、心率增快第10頁解決辦法立即在受傷側(cè)鎖骨中線第二間隙穿刺或引流減壓。第11頁能立刻誘導(dǎo)該患者嗎？如何誘導(dǎo)？選擇什么樣的氣管導(dǎo)管？思考第12頁麻醉誘導(dǎo)予胃復(fù)安10mg,準(zhǔn)備好吸引器后，安頓胃管，將患者頭偏向一側(cè)，充足吸氧5min。以舒芬太尼30ug，丙泊酚80mg，羅庫溴銨50mg迅速誘導(dǎo)，插入37＃left雙腔氣管導(dǎo)管,插管順利。第13頁誘導(dǎo)插管順利第14頁第15頁第16頁

氣管插管完畢后通氣良好，外科醫(yī)生在患者左肩部墊了一枕頭，在消毒鋪巾后準(zhǔn)備切皮時(shí)患者忽然心率減慢，橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)波消失，氧飽和度波形消失。第17頁什么狀況發(fā)生呢？？如何解決？何種檢查？第18頁立即檢查頸動(dòng)脈博動(dòng)立即要求外科醫(yī)生開胸切開心包第19頁

心博恢復(fù)后，因左心室受傷，血液外涌不止。在血庫血未回時(shí)，規(guī)定外科醫(yī)生立即堵住出血口，同步迅速補(bǔ)充液體，回收自體血，靜脈泵注去甲腎上腺維持重要器官灌注壓。待血回后，血壓回升，心率減慢，立即靜脈輸血旳同步，合適控制升壓藥旳用量，維持平均動(dòng)脈壓在60mmhg左右，可以縫合左心室傷口，積極復(fù)查血?dú)?。?0頁動(dòng)脈血?dú)猓?/p>

pH7.06pCO258.1mmHgpO2196mmHgBE-14HCO316.7mmol/LSaO2100%Na140mmol/LK2.1mmol/LCa1.16mmol/LHct15%Hb5.1g/L

第21頁心包填塞失血性休克組織低灌注代謝性酸中毒消除心包填塞控制失血補(bǔ)充紅細(xì)胞糾正酸中毒第22頁

第23頁

手術(shù)歷時(shí)8小時(shí)，術(shù)畢患者雙瞳等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射存在，生命體征平穩(wěn)。術(shù)中共輸自體血2023ml，紅懸液16U，平衡液4000ml，生理鹽水500ml，血漿600ml.膠體4000ml，碳酸氫鈉250ml,尿量2900ml。第24頁

術(shù)畢帶管送ICU。第二天患者蘇