診斷學基礎腹部

目的及要求1：熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽的內容及方法2：掌握腹部觸診的內容、手法及臨床意義第一頁，共八十二頁。腹部檢查內容

一、腹部體表標志及分區(qū)二、視診三、觸診四：叩診五：聽診六：腹部常見病變的主要癥狀和體征

第二頁，共八十二頁。體表標志

1肋弓下緣：8—10肋軟骨2劍突：通過軟骨連接于胸骨下端的骨性三角3髂前上棘：髂嵴前上方突出點4另外：腹上角；臍；腹直肌外緣；腹中線；腹股溝韌帶；肋脊角等第三頁，共八十二頁。體表分區(qū)1九區(qū)分法：2四區(qū)分法：第四頁，共八十二頁。體表分區(qū)：九分法上水平線：兩側肋弓下緣連線下水平線：兩側髂前上棘連線兩垂直線：左右髂前上棘至腹中線連線的中點之垂線返回

第五頁，共八十二頁。體表分區(qū)：四分法通過臍引水平線及垂直線返回

第六頁，共八十二頁。視診㈠、注意事項：1、室內溫暖，光線充足而柔和。2、被檢查者取仰臥位，暴露全腹（上自劍突,下至恥骨聯(lián)合）3、醫(yī)師常位于患者右側。

第七頁，共八十二頁。視診㈡、視診內容:腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、腹壁及腹股溝等其它情況（皮疹、疝、腹紋、臍的狀態(tài)等）第八頁，共八十二頁。視診1、腹部外形

（胸骨下端至恥骨聯(lián)合平面為準）正常：對稱、平坦，可為低平、飽滿異常：腹部膨隆腹部凹陷

第九頁，共八十二頁。

視診

①全腹膨隆：明顯凸起高于上述平面可見于腹腔積液（蛙腹；尖腹），腹內積氣，腹腔內巨大包塊，妊娠，肥胖等。第十頁，共八十二頁。第十一頁，共八十二頁。視診尖腹：腹腔積液同時伴有腹膜炎癥、腹膜增厚、腹肌緊張，腹部呈尖凸型。如結核性腹膜炎；腫瘤浸潤腹圍：為觀察腹部膨隆程度及變化，相同條件，固定時間，排空小便，平臥用軟尺繞臍一周。單位：cm第十二頁，共八十二頁。視診②局部膨?。阂娪谂K器腫大、腹內腫瘤、疝、腹內炎性包塊，胃或腸脹氣，腹壁腫塊等。③全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面見于消瘦，脫水舟狀腹：仰臥位時，前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，形如舟狀。見于明顯消瘦，嚴重脫水、惡病質等。④局部凹陷：多見于手術后疤痕收縮。

第十三頁，共八十二頁。

視診2、呼吸運動：男性及小兒以腹式呼吸為主①減弱：常見于急性腹痛、腹膜炎癥、腹水、腹腔內巨大腫物或妊娠②消失：常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等③增強：常見于癔癥或胸腔疾?。ǚe液等）第十四頁，共八十二頁。視診3、腹壁靜脈：正常一般不顯露靜脈顯露：少數(shù)人瘦、皮膚白、松、薄，有時可見靜脈暴露于皮膚。但不迂曲、直。異常：腹壁靜脈曲張或擴張，常見于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻

第十五頁，共八十二頁。第十六頁，共八十二頁。第十七頁，共八十二頁。第十八頁，共八十二頁。

視診

4、胃腸型及蠕動波：正常無，胃腸梗阻時可見。如幽門梗阻、胃潴留、腸梗阻等胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯出胃或腸的輪廓。從腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動，稱之為蠕動波第十九頁，共八十二頁。視診5、腹壁其他情況：皮疹、腹紋、臍部、疝、色素、瘢痕、腹股溝、上腹異常搏動第二十頁，共八十二頁。視診皮疹發(fā)疹性高熱疾病或傳染病及藥物過敏等常引起充血性或出血性皮疹。如傷寒玫瑰疹、帶狀皰疹。腹紋白紋—腹壁真皮層結締組織張力增高斷裂，分布于下腹部及髂部；紫紋—皮質激素增高導致，分布于下腹部及臀部。第二十一頁，共八十二頁。視診第二十二頁，共八十二頁。視診臍部正常臍部與腹壁相平或稍凹陷。臍稍突見于少年或腹壁菲薄者；臍明顯突出見于高度腹脹或大量腹水；腹內壓高度增大致臍疝；臍深凹見于腹壁脂肪厚者；臍內陷伴分泌物漿液性或膿性有臭味見于臍部炎癥；臍部分泌物水樣伴尿臊味見于臍尿管未閉征；臍部潰瘍堅硬、固定突出多為惡性腫瘤；Grey-turner征Cullen征第二十三頁，共八十二頁。視診疝疝的概念：腹部疝分為腹外疝和腹內疝，腹外疝：腹腔內容物易經腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。股疝多發(fā)生于腹股溝韌帶中部偏下，多見于女性；腹股溝斜疝位于腹股溝韌帶上內方；切口疝；白線疝；腹內疝由臟器或組織進入腹腔內的間隙囊內而形成，如網膜孔疝。第二十四頁，共八十二頁。視診上腹異常搏動腹主動脈搏動與右心室增大鑒別嚴重三尖瓣關閉不全時，在上腹部見腫大的肝臟搏動第二十五頁，共八十二頁。觸診

㈠、觸診注意事項1、低枕仰臥，兩腿屈曲，張口腹式呼吸。2、醫(yī)師立于右側，兩手溫暖，動作輕柔。3、轉移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序：健側→患側、左→右、下→上、淺→深（逆時針方向）5、觸診可在聽診后進行

第二十六頁，共八十二頁。觸診㈡觸診方法1、淺部觸診法

(下壓1cm)

2、深部觸診法（下壓腹壁2cm以上）深部滑行觸診

雙手觸診

深壓觸診

沖擊觸診

第二十七頁，共八十二頁。觸診檢查體位返回

第二十八頁，共八十二頁。淺部觸診法手指掌面輕壓腹壁，掌指關節(jié)用力下壓1cm

適合：腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁腫塊。返回

第二十九頁，共八十二頁。深部滑行觸診法2、3、4指末端逐漸壓向腹后壁，作上下左右滑動觸摸。

適合：腹腔深部包塊和臟器病變返回

第三十頁，共八十二頁。雙手觸診法右手同單手法，左手置于被檢查臟器后面托起

適合：肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊返回

第三十一頁，共八十二頁。深壓觸診法以一個或兩個并攏手指逐漸用力深壓被檢查部位，以了解有無局限壓痛點及反跳痛第三十二頁，共八十二頁。第三十三頁，共八十二頁。觸診㈢、觸診內容1、腹壁緊張度2、壓痛、反跳痛3、臟器觸診4、正常腹部可觸及臟器或組織5、腹部包塊6、液波震顫第三十四頁，共八十二頁。觸診1、腹壁緊張度：正常時柔軟，有一定張力⑴腹壁緊張度增加：a、肌衛(wèi)增強：因不習慣致腹肌自主性痙攣b、腹部膨?。焊骨粌热菸镌黾?，張力增加（積氣、水等）

第三十五頁，共八十二頁。

觸診c、局部腹肌緊張：局部臟器的炎癥累及腹膜急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎d、揉面感：慢性炎癥對腹膜刺激，伴有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，使腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷。見于：結核性腹膜炎、癌性腹膜炎。

第三十六頁，共八十二頁。觸診

e、板狀腹：急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強直硬如木板。

第三十七頁，共八十二頁。觸診⑵腹壁緊張度減低：觸診腹壁松軟無力，失去彈性，為腹壁緊張度減低。全腹壁緊張度減低見于經產婦、體弱的老年人、慢性消耗性疾病及大量腹水放出后；腹壁緊張度消失見于重癥肌無力和腹肌癱瘓；局部腹壁緊張度減低見于局部腹肌癱瘓第三十八頁，共八十二頁。觸診

2、壓痛及反跳痛：壓痛：腹腔炎癥、腫瘤、破裂、扭轉及腹膜受刺激（炎癥、出血等），觸壓腹壁均可引起疼痛反跳痛：方法（深壓觸診法）。表明腹膜壁層已受炎癥累及。第三十九頁，共八十二頁。觸診膽囊壓痛點：右鎖骨中線與肋緣交界處闌尾壓痛點（麥氏點）：臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處腹膜刺激征：腹壁緊張、壓痛、反跳痛第四十頁，共八十二頁。

腹部常見部位的壓痛點①胃炎或潰瘍②十二指腸潰瘍③胰腺炎或腫瘤④膽囊⑤闌尾炎⑥小腸疾?、甙螂谆蜃訉m病變⑧回盲部炎癥、結核⑨乙狀結腸炎癥或腫瘤⑩脾或結腸脾曲病變⑾肝或結腸肝曲病變⑿胰腺炎的腰部壓痛點第四十一頁，共八十二頁。觸診3、臟器觸診⑴：肝臟觸診：單手、雙手觸診法觸診要點：a、用食指前外側指腹觸肝b、沿腹直肌外緣，平臍水平或髂前上棘水平開始c、腹式呼吸配合，稍前下壓，稍后抬起d、避免肝上摸肝（估計肝下緣下方開始）e、注意雙線觸診（右鎖骨中線、腹中線）f、大量腹水時可沖擊觸診

第四十二頁，共八十二頁。

觸診注意：肝臟大小、質地、表面狀態(tài)和邊緣、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝-頸靜脈反流。正常：①大?。河依呦隆?cm，劍突下〈3cm，見下頁②質地：質軟（三級：軟如唇；韌如鼻；硬如額）③邊緣及表面：整齊；光滑④壓痛：無⑤搏動：無⑥肝區(qū)摩擦感：無⑦肝-頸靜脈反流：無第四十三頁，共八十二頁。觸診肝界下移：肺氣腫、胸腔積液、內臟下垂肝臟腫大：a：彌漫性腫大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生蟲病、布—加綜合征等b：局限性腫大：肝膿瘍、肝腫瘤c:肝臟縮小：晚期肝硬化、肝壞死第四十四頁，共八十二頁。觸診⑵：脾臟觸診方法：單手、雙手觸診法

正常：仰臥、側臥均觸不到脾脾大者應注意：形態(tài)，大小，質地，表面情況，壓痛、摩擦感，切跡。

第四十五頁，共八十二頁。脾臟觸診返回

第四十六頁，共八十二頁。腫大脾臟大小測量返回

第Ⅰ線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離（以CM表示）第Ⅱ線（甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾最遠點的距離第Ⅲ線（丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離第四十七頁，共八十二頁。觸診腫大脾臟大小測量：脾臟腫大分度：

輕度：肋下〈3cm，見于慢性肝炎，傷寒，粟粒性結核，敗血癥等中度：肋下>3cm,但在臍水平以上,見于肝硬化，瘧疾后遺癥，慢性溶血性黃疸高度：超過臍水平線或前正中線，見于慢性粒細胞性白血病，骨髓纖維化，晚期血吸蟲病第四十八頁，共八十二頁。觸診⑶：膽囊觸診：

方法：單手滑行觸診法或鉤指觸診法膽囊腫大：呈囊性、梨形。

膽囊腫大，有囊性感且壓痛明顯者，見于急性膽囊炎；膽囊腫大有囊性感而無壓痛者，見于壺腹周圍癌；如膽囊腫大，有實體感者，見于膽囊結石或膽囊癌。

第四十九頁，共八十二頁。觸診Murphy征的檢查方法：Murphy征陽性：膽囊觸診時，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移碰到鉤壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱為Murphy征陽性

第五十頁，共八十二頁。Murphy征檢查返回

左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾壓于膽囊點處,囑患者緩慢深吸氣第五十一頁，共八十二頁。觸診Courvoisier征（庫瓦西耶征）：當胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞，出現(xiàn)黃疸進行性加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為庫瓦西耶征陽性，又稱無痛性膽囊增大征陽性

第五十二頁，共八十二頁。

觸診

⑷：腎臟觸診：方法：雙手觸診法

正常：腎一般不能觸及，有時可觸及右腎下極腎下垂：游走腎：腎腫大：見于腎盂積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎腎盂積水或積膿時，質地柔軟，有彈性及波動感；腎腫瘤質地堅硬，表面凹凸不平；多囊腎時不規(guī)則增大的腎臟有囊性感第五十三頁，共八十二頁。腎臟觸診左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸氣時雙手夾觸腎返回

第五十四頁，共八十二頁。觸診（5）腎、輸尿管壓痛點：季肋點（前腎點）：上輸尿管點：中輸尿管點：肋脊點：第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點肋腰點：第12肋與腰肌外緣的夾角的頂點

第五十五頁，共八十二頁。輸尿管壓痛點季肋點：第10肋骨前端，右側位置稍低，相當于腎盂位置上輸尿管點：臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點：髂前上棘水平腹直肌外緣返回

第五十六頁，共八十二頁。觸診（6）膀胱觸診：單手滑行法。在仰臥屈膝情況下醫(yī)師以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，觸及包塊后鑒別其為膀胱、子宮或其它腫物。膀胱增大多由積尿所致，呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移，按壓時憋脹，有尿意。極度充脹時，觸之質硬，但光滑。排尿或導尿后縮小或消失，借此可與妊娠子宮、卵巢囊腫等鑒別。膀胱脹大最多見于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓?。ㄈ缃匕c）所致的尿潴留。也見于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手術后局部疼痛患者。第五十七頁，共八十二頁。觸診5、正常腹部可觸及的臟器或組織正常腹部可觸及的包塊有：①腹直肌肌腹和腱劃②腰椎椎體和骶骨岬③乙狀結腸糞塊④橫結腸⑤盲腸

⑥腹主動脈第五十八頁，共八十二頁。觸診時容易被誤為異常的正常組織

第五十九頁，共八十二頁。觸診6腹部包塊：在腹部觸及上述臟器以外的包塊，視為異常，多有病理意義。包括腫大的臟器、炎性組織、腫大的淋巴結、囊腫及腫瘤注意：位置，形態(tài)，大小，質地，壓痛，搏動，移動度，與鄰近器官的關系。第六十頁，共八十二頁。觸診5、液波震顫：大量腹水時，用叩擊觸診法觸診腹部可感到波動感。常見于大量腹水者（游離腹水大于3000ml）第六十一頁，共八十二頁。液波震顫返回

一手貼于患者一側腹壁,另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對側腹壁第六十二頁，共八十二頁。叩診㈠方法：常用間接叩診法㈡腹部叩診音：正常大部分為鼓音（除肝、脾等所在位置外）㈢肝叩診肝上界：右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩胛線第10肋間肝下界：不易叩準，多以觸診或叩聽法確定肝濁音區(qū)上下徑：于右鎖骨中線正常為9-11cm

第六十三頁，共八十二頁。叩診

肝濁音界上移—右肺不張、右肺纖維化、氣腹和鼓腸肝濁音界下移—肺氣腫、右側張力性氣胸擴大—肝癌，肝膿腫，肝炎，多囊肝縮小--暴發(fā)性肝炎，急性肝壞死，晚期肝硬化，胃腸脹氣消失--急性胃腸穿孔肝區(qū)叩擊痛：肝膿腫，肝炎膽囊：膽囊叩擊痛第六十四頁，共八十二頁。叩診

㈣胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）：左前胸下部半圓形區(qū)域四界：上界下界左界右界擴大：幽門梗阻縮?。盒陌e液、左側胸腔積液、脾大、肝左葉腫大消失：胃內充滿食物或液體，見于進食過多導致急性胃擴張或溺水者

第六十五頁，共八十二頁。正常胸部叩診音

第六十六頁，共八十二頁。叩診㈤脾叩診：左腋中線上采用輕叩正常：左腋中線第9-11肋間，長約4-7cm，前方不超過腋前線脾濁音區(qū)擴大：脾腫大脾濁音區(qū)縮小：左側氣胸，胃擴張，鼓腸

第六十七頁，共八十二頁。

叩診

㈥移動性濁音：腹腔內有較多游離液體時，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時兩側腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音，當改變體位時出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象。陽性：腹腔游離腹水>1000ml

第六十八頁，共八十二頁。移動性濁音檢查返回

第六十九頁，共八十二頁。卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別示意圖返回

卵巢囊腫濁音在腹中部,鼓音在腹部兩側;卵巢囊腫的濁音不呈移動性;卵巢囊腫尺壓試驗陽性第七十頁，共八十二頁。

叩診㈦肋脊角（腎臟）、膀胱叩診1、肋脊角叩診

2、膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進行叩診。臨床意義：尿液充盈時，恥骨上方呈濁音區(qū)，排尿后轉為鼓音

第七十一頁，共八十二頁。肋脊角叩診返回

方法：間接叩診

臨床意義：主要檢查腎臟病變，肋脊角叩痛見于腎炎、腎結石、腎結核、腎周圍炎等第七十二頁，共八十二頁。聽診1、腸鳴音：腸蠕動時，腸管內的氣體和液體隨之而流動產生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲）腸鳴音正常：4-5次/分聽診部位：臍周；右下腹聽診時間：＞1分鐘；有時持續(xù)3—5分鐘

第七十三頁，共八十二頁。聽診腸鳴音活躍：>10次/分，音調不高亢，見于急性胃腸炎，大出血，某些藥物（如瀉藥）腸鳴音亢進：多>10次/分，高亢或金屬音，見于機械性腸梗阻腸鳴音減弱：腸鳴音少于正?；驍?shù)分鐘才聽到一次，見于低鉀，老年性便秘腸音消失：3-5分鐘未聽到一次腸鳴音，見于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻第七十四頁，共八十二頁。聽診2

振水音：在胃內有多量液體及氣體存留時，以沖擊觸診法觸擊胃部，可聽到液、氣撞擊的聲音正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音清晨空腹或餐后6-8小時后仍有振水音則提示幽門梗阻或胃擴張第七十五頁，共八十二頁。振水音檢查法以沖擊觸診法觸擊胃部，以耳貼近上腹壁或借助聽診器,可聽到液、氣撞擊的聲音第七十六頁，共八十二頁。聽診3、血管雜音①動脈性雜音（噴射性雜音）：腹主動脈瘤，腹主動脈狹窄（腹中部），腎動脈狹窄（左右上腹）髂動脈狹窄（下腹部）②靜脈性雜音（嗡鳴音）：多見于門脈高壓有嚴重腹壁靜脈曲張形成時（臍周或上腹）。4、摩擦音：脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎等累及局部腹膜，可于深呼吸時在相應部位吸到。5、搔彈音及水坑試驗：（略）協(xié)助測定肝下緣及微量腹水。

第七十七頁，共八十二頁。第七十八頁，共八十二頁。三、門脈性肝硬化