XXXX年版重癥心力衰竭的藥物治療

重癥心力衰竭的藥物治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院賀麗霞循環(huán)系統(tǒng)示意圖心臟解剖示意圖心力衰竭的分期A期：器質(zhì)性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)，及時(shí)控制原發(fā)心臟病，可預(yù)防發(fā)生心力衰竭B期：器質(zhì)性心臟病已造成心臟形態(tài)改變，如心臟擴(kuò)大,心肌肥厚；心臟功能尚能代償。此期抗心衰治療可阻止病情進(jìn)展到C期，并可使心臟形態(tài)在器官水平恢復(fù)正常C期：器質(zhì)性心臟病不僅造成心臟形態(tài)改變，而且導(dǎo)致心臟功能失代償，如左心室射血分?jǐn)?shù)下降。堅(jiān)持門診治療尚可穩(wěn)定病情，合理抗心衰治療可使心功能狀態(tài)向B期、A期恢復(fù)D期：因心臟功能失代償而需反復(fù)住院重癥心力衰竭的臨床表現(xiàn)各種慢性器質(zhì)性心臟病有心源性水腫：左心衰，右心衰，全心衰急性廣泛心肌損傷：如急性前壁，廣泛前壁心肌梗死；累及廣泛心肌受損的急性心肌炎；盡管暫無心源性水腫的體征，但病人有明顯的心動(dòng)過速，廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，TNI及心肌酶升高重癥心力衰竭的藥物治療利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β受體阻滯劑地高辛及西地蘭醛固酮受體拮抗劑血管緊張素受體阻滯劑（ARB）常用血管活性藥物注意多臟器保護(hù)相關(guān)病因的藥物及非藥物治療一、利尿劑有鈉水儲(chǔ)留的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利尿劑：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。給藥方法

（1）：呋噻咪20-40mgiv1-2次/天

（2）：呋噻咪20-40mg/小時(shí)

持續(xù)靜脈泵入小劑量多巴胺（100-200ug/分鐘）可增強(qiáng)或改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)。給藥方法

（1）：0.9%氯化鈉50ml，

多巴胺100mg3ml/小時(shí)持續(xù)泵入（用深靜脈）

（2）：0.9%氯化鈉100ml

多巴胺20mg/8-10滴/分鐘持續(xù)靜脈點(diǎn)滴

使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)電解質(zhì)平衡1.1

預(yù)防和糾正低鉀血癥1.2預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒糾正中、重度貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染糾正低血壓注意避免過渡利尿使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)之1.1：

預(yù)防及糾正低鉀血癥利尿治療過程中血清鉀應(yīng)>4.0mmol/L，有利于預(yù)防心衰合并室性心律失常，從而預(yù)防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于高鉀血癥預(yù)防：使用袢利尿劑治療時(shí)，同時(shí)給螺內(nèi)酯，氯化鉀緩釋片，適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀糾正低鉀血癥：臨時(shí)增量給予氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，及深靜脈補(bǔ)鉀及時(shí)復(fù)查血清電解質(zhì)使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)之1.2：

糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥

稀釋性低低鈉血癥癥的定義義2007年中國(guó)心心衰指南南：稀釋性低低鈉血癥癥（心源源性）又又稱難治治性水腫腫，見于于心衰進(jìn)進(jìn)行性惡惡化者，，此時(shí)鈉鈉、水有有潴留，，而水潴潴留多于于鈉潴留留，故稱稱高容量量性低鈉鈉血癥，，患者尿尿少而比比重低。。心源性水水腫＋低低鈉血癥癥稀釋性低低鈉血癥癥的發(fā)生生背景連續(xù)使用用靜脈利利尿劑，，或較長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間每每天口服服速尿>40mg低鹽飲食食或進(jìn)食食量少對(duì)稀釋性性低鈉血血癥的傳傳統(tǒng)處理理觀念治療應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格限制制入水量量，并按按利尿劑劑抵抗處處理利尿劑抵抵抗的處處理對(duì)策策：呋塞米靜靜脈注射射40mg，繼以持持續(xù)靜脈脈滴注（（10～40mg/h）（Ⅰ類，A級(jí)）短期應(yīng)用用小劑量量的增加加腎血流流的藥物物如多巴巴胺100～200μμg/min（Ⅰ類，A級(jí)）對(duì)傳統(tǒng)觀觀念的再再認(rèn)識(shí)對(duì)！但不不全面！！合并稀釋釋性低鈉鈉血癥心心衰患者者的預(yù)后后發(fā)生稀釋釋性低鈉鈉血癥時(shí)時(shí)即時(shí)加加大靜脈脈利尿劑劑劑量，，也難以以達(dá)到理理想的利利尿效應(yīng)應(yīng)，并會(huì)會(huì)加重稀稀釋性低低鈉血癥癥的程度度，并形形成利尿尿劑加量量→稀釋性低鈉血癥癥加重→利尿效應(yīng)應(yīng)減低→心力衰竭竭進(jìn)行性性加重的的惡性循循環(huán)。稀釋性低低鈉血癥癥的嚴(yán)重重程度是是公認(rèn)的的預(yù)后不不良指標(biāo)標(biāo)重癥心衰衰袢利尿尿劑治療療

稀釋釋性低鈉鈉血癥形形成原因因腎臟髓質(zhì)質(zhì)高滲形形成機(jī)制制腎臟髓袢袢升支粗粗段對(duì)Na和Cl的主動(dòng)重重吸收是是髓質(zhì)高高滲形成成的主要要?jiǎng)恿χ获壤騽﹦┑淖饔糜脵C(jī)制作用于腎腎臟髓袢袢升支粗粗段，故故稱袢利利尿劑。。抑制髓袢袢升支粗粗段對(duì)Na，Cl的主動(dòng)重重吸收，，降低髓髓質(zhì)高滲滲,排出大量量近于等等滲的尿尿液。排出的陽陽離子主主要是Na，K重癥心衰心源性水腫連續(xù)使用袢利尿劑尿鈉排出增加低鹽飲食食鈉攝入低鈉血癥癥心源性水水腫稀釋性低鈉血癥稀釋性低低鈉血癥癥的形成成過程稀釋性低低鈉血癥癥導(dǎo)致利利尿劑劑抵抗的的原因稀釋性低低鈉血癥癥影響了了袢利尿尿劑作用用的電解解質(zhì)基礎(chǔ)礎(chǔ)，導(dǎo)致致利尿效效應(yīng)降低低→利尿劑抵抵抗不糾正稀稀釋性低低鈉血癥癥僅增加加利尿劑劑劑量，，會(huì)加重重低鈉血血癥，使使利尿劑劑效應(yīng)進(jìn)進(jìn)一步降降低糾正稀釋釋性低鈉鈉血癥可可改善善利尿劑劑效應(yīng)糾正低鈉鈉血癥改善了袢袢利尿劑劑作用的的電解質(zhì)質(zhì)基礎(chǔ)，可改善善并恢復(fù)復(fù)袢利尿尿劑的利利尿效果果重癥心衰衰心源性水腫連續(xù)使用袢利尿劑尿鈉排出增加預(yù)防糾正正低鈉血血癥血鈉正常袢利尿劑劑持續(xù)有有效心臟功能能持續(xù)改改善預(yù)防和糾糾正稀釋釋性低鈉鈉血癥的的作用阜外醫(yī)院院急重癥癥中心對(duì)對(duì)糾正和預(yù)防稀稀釋性低低鈉血癥癥的認(rèn)識(shí)識(shí)過程自上世紀(jì)紀(jì)90年代中后后期，我我院急重重癥診治治中心就就在臨床床實(shí)踐中中認(rèn)識(shí)到到：在治治療有嚴(yán)嚴(yán)重心源源性水腫腫的重癥癥心衰患患者過程程中，保保持袢利利尿劑持持續(xù)發(fā)揮揮滿意的的利尿效效應(yīng)的前前提之一一，就是是要糾正正使用靜靜脈利尿尿劑治療療重癥心心衰過程程中合并并的低鈉鈉血癥。。在本世紀(jì)紀(jì)初，我我們又認(rèn)認(rèn)識(shí)到稀稀釋性低低鈉血癥癥是可以以預(yù)防的的。并且，在在長(zhǎng)期的的臨床工工作中形形成了清清晰的治治療理念念和一套套安全有有效的預(yù)預(yù)防和糾糾正稀釋釋性低鈉鈉血癥的的方法。。介紹如如下預(yù)防稀釋釋性低鈉鈉血癥的的方法對(duì)需長(zhǎng)期期口服袢袢利尿劑劑的心衰衰患者，，普食即可預(yù)防防低鈉血血癥對(duì)需使用用靜脈利利尿劑的的重癥心心衰患者者，早上適量量吃咸菜菜，可有效效預(yù)防發(fā)發(fā)生嚴(yán)重重低鈉血血癥所有心衰衰患者要要控制入量量糾正稀釋釋性低鈉鈉血癥的的方法在規(guī)范的的重癥心心力衰竭竭治療，，并給予予上述預(yù)預(yù)防措施施的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，對(duì)對(duì)發(fā)生了了稀釋性性低鈉血血癥的重重癥心衰衰患者，，給予以以下糾正正措施1、輕度低低鈉血癥癥（血鈉濃濃度：130-134mmol/L）消化道補(bǔ)補(bǔ)充，鼓勵(lì)病人人吃咸菜菜2、中、重重度低鈉鈉血癥（中度低低鈉血癥癥：血鈉鈉濃度125-129mmol/L；重度低低鈉血癥癥：血鈉鈉濃度<125mmol/L）（1）消化道：：鼓勵(lì)病人人吃咸菜菜（2）靜脈補(bǔ)充充高滲鹽鹽：3%NaCl每小時(shí)10ml持續(xù)靜脈脈泵入，，補(bǔ)充血血鈉濃度度至正常常值低限限靜脈泵人人高滲鹽鹽的注意意事項(xiàng)靜脈泵入入高滲鹽鹽的濃度度較高，，速度就就應(yīng)較慢慢心功能狀狀態(tài)是靜靜脈泵入入高滲鹽鹽速度的的主要考考慮因素素：左心衰患患者不宜宜超過我我們推薦薦的濃度度和速度度邊泵入高高滲鹽邊邊用靜脈脈利尿劑劑，同時(shí)密切切觀察心心功能狀狀態(tài)泵入高滲滲鹽糾正正低鈉血血癥，至至血鈉濃濃度恢復(fù)復(fù)致正常常值低限限絕對(duì)不可可靜脈點(diǎn)點(diǎn)滴高滲滲鹽，避免急性性左心衰衰所有稀釋釋性低鈉鈉血癥患患者要控控制液體體入量糾正和預(yù)預(yù)防稀釋釋性低鈉鈉血癥的的療效目前，雖雖然稀釋釋性低鈉鈉血癥仍仍是我院院重癥心心衰治療療中較常見的的并發(fā)癥癥，但已不是難以以克服的的治療障障礙有效改善善了合并并稀釋性性低鈉血血癥的重重癥心衰衰病人的的近期預(yù)預(yù)后，為為他們爭(zhēng)爭(zhēng)取到進(jìn)進(jìn)一步治治療的機(jī)機(jī)會(huì)，從從而改善善遠(yuǎn)期預(yù)預(yù)后討論及思思考問題一：：心衰治治療應(yīng)低低鹽或適適度補(bǔ)鹽鹽？取決于病病人所處處的心衰衰病程，，取決于于是否需需用袢利利尿劑治治療問題二：：適度補(bǔ)補(bǔ)鹽的途途徑？在控制液液體入量量的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，消消化道吃吃咸菜最最安全；；靜脈補(bǔ)補(bǔ)充高滲滲鹽只能能用微量量泵泵入入，禁用用靜脈點(diǎn)點(diǎn)滴問題三：：每天需需要泵入入多少高高滲鹽？？靜脈泵泵入高滲滲鹽的療療程？取決于靜靜脈利尿尿劑所需需劑量，，使用時(shí)時(shí)間及患患者消化化道進(jìn)食食狀態(tài)，，總之，，盡量在在使用靜靜脈利尿尿劑過程程中，使使每天血血鈉濃度度接近或或達(dá)到正正常范圍圍低限討論及思思考問題四：：頑固，，難治性性心衰患患者基本本對(duì)靜脈脈利尿劑劑沒有反反應(yīng)時(shí)能能否適度度補(bǔ)鹽？？取決于對(duì)對(duì)利尿劑劑抵抗原原因的分分析，如果，就就是因?yàn)闉樵谇捌谄谥委熤兄泻喜⒘肆酥?、重重度稀釋釋性低鈉鈉血癥而而利尿劑劑抵抗，，就只有有先選擇擇上述的的適度補(bǔ)補(bǔ)鹽的方方法，在在適度糾糾正了低低鈉血癥癥的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，再再用靜脈脈利尿劑劑，同時(shí)時(shí)持續(xù)適適度補(bǔ)鹽鹽，才能能改善和和恢復(fù)靜靜脈利尿尿劑的利利尿效應(yīng)應(yīng)。討論及思思考其他可用用于治療療稀釋性性低鈉血血癥的方方法：血液超濾濾：優(yōu)點(diǎn)是見效快，限制是是設(shè)備技術(shù)術(shù)要求較較高凍干重組組人腦利利鈉肽：：優(yōu)點(diǎn)是起效快，該藥與與袢利尿尿劑的作作用機(jī)制制不同，，是生物物制劑，，利尿機(jī)機(jī)制更類類同于生生理應(yīng)激激性排尿尿，利尿尿效應(yīng)不不受電解解質(zhì)影響響，發(fā)揮揮了利尿尿效果也也不會(huì)造造成嚴(yán)重重的電解解質(zhì)紊亂亂，缺點(diǎn)點(diǎn)是價(jià)格貴加壓壓素素受受體體拮拮抗抗劑劑：：美國(guó)國(guó)FDA已批批準(zhǔn)準(zhǔn)托托伐伐普普坦坦等等用用于于治治療療充充血血性性心心衰衰等等合合并并的的低低鈉鈉血血癥癥討論論及及思思考考糾正正稀稀釋釋性性低低鈉鈉血血癥癥的的錯(cuò)錯(cuò)誤誤方方法法：：靜脈脈點(diǎn)點(diǎn)滴滴生生理理鹽鹽水水—無效效并并加加重重左左心心衰衰靜脈脈點(diǎn)點(diǎn)滴滴不不同同濃濃度度高高滲滲鹽鹽—誘發(fā)發(fā)急急性性左左心心衰衰使用用糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素—加重重鈉鈉水水潴潴留留，，加加重重心心衰衰。。誘誘發(fā)發(fā)感感染染病例例1患者者女女性性，，40歲，，風(fēng)風(fēng)心心病病重重度度二二尖尖瓣瓣狹狹窄窄，，全全心心衰衰，，約約30°°-40°°高枕枕臥臥位位，，胸胸悶悶氣氣短短，，血血鈉鈉125mmol/dl。靜靜脈脈利利尿尿反反應(yīng)應(yīng)差差主要要治治療療：：⒈3%氯化化鈉鈉每每小小時(shí)時(shí)10ml持續(xù)續(xù)泵泵入入⒉5小時(shí)時(shí)后后速速尿尿40mg靜脈脈入入壺壺⒊同時(shí)時(shí)繼繼續(xù)續(xù)每每小小時(shí)時(shí)３３%氯化化鈉鈉10ml持續(xù)續(xù)泵泵入入療效效：：約約12小時(shí)時(shí)后后負(fù)負(fù)平平衡衡1000ml，左左心心衰衰明明顯顯改改善善病例例2患者者男男性性，，80歲，，高高血血壓壓，，陳陳舊舊心心梗梗，，全全心心衰衰（（譫譫妄妄，，不不能能平平臥臥，，高高度度浮浮腫腫，，腹腹水水））血血鈉鈉120ｍｍｍｏｏｌｌ/ｄｌｌ，，對(duì)對(duì)利利尿尿劑劑反反應(yīng)應(yīng)差差處理：：停用口口服利利尿劑劑，ACEI，硝酸酸脂類類多巴胺胺100μg/min持續(xù)泵泵人硝普鈉鈉6.25-12.5μg/min持續(xù)泵泵人病例2（續(xù)））3%氯化鈉鈉每每小時(shí)時(shí)10ｍl持續(xù)泵泵人速尿40ｍｇ靜靜脈入入壺bid×1-2周速尿20ｍｇ靜靜脈入入壺bid×1-2周速尿20ｍｇ靜靜脈入入壺qd××2-3天患者每每天尿尿量約約2000-3500ml，治療療3-4周后，，體重重減少少約10-15公斤，，神志志清醒醒，血血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)學(xué)穩(wěn)定定，無無鈉水水儲(chǔ)留留體征征，停停用所所有靜靜脈藥藥物，，改為為口服服速尿尿40mgqd，開博博通，，螺內(nèi)內(nèi)酯，，消心心痛等等病例3(在無微微量泵泵的基基層醫(yī)醫(yī)院））患者女女性，，65歲，高高血壓壓，陳陳舊心心梗，，全心心衰，，血鈉鈉111ｍｍｏｏｌ/ｄｌ，，利尿尿反應(yīng)應(yīng)差處理：：分次次飲淡淡鹽水水。約約24小時(shí)后后血清清鈉130ｍｍｏｏｌ/ｄｌ，，利尿尿劑利利尿效效應(yīng)明明顯改改善使用攀攀利尿尿劑的的注意意事項(xiàng)項(xiàng)之2：糾正代代謝性性酸中中毒代謝性性酸中中毒的的發(fā)生生原因因：心衰持持續(xù)尿尿少使使酸性性產(chǎn)物物排出出減少少；或或低血血壓低低灌注注使生生成增增加；；或代代償原原發(fā)呼呼堿酸中毒毒降低低利尿尿劑利利尿效效應(yīng)的的機(jī)制制：代謝性性酸中中毒時(shí)時(shí)，腎腎小管管NaHCO2重吸收收增加加，使使靜脈脈利尿尿劑抑抑制髓髓袢升升支粗粗段對(duì)對(duì)Na離子的的主動(dòng)動(dòng)重吸吸收，，降低低髓質(zhì)質(zhì)高滲滲的作作用減減弱，，臨床床表現(xiàn)現(xiàn)為靜靜脈利利尿劑劑的療療效差差糾正方方法：：及時(shí)糾糾正酸酸中毒毒可改改善靜靜脈利利尿劑劑的利利尿效效應(yīng)，，當(dāng)BE﹣5.0以下時(shí)時(shí)要用用靜脈脈碳酸酸氫鈉鈉糾正正酸中中毒注意事事項(xiàng)：：靜脈利利尿劑劑效果果差及及糾酸酸后均均應(yīng)及及時(shí)復(fù)復(fù)查血血?dú)馐褂门逝世蚰騽┑牡淖⒁庖馐马?xiàng)項(xiàng)之3：糾正中中、重重度貧貧血原因：：長(zhǎng)期慢慢性心心衰使使造血血系統(tǒng)統(tǒng)受抑抑制，，進(jìn)食食差營(yíng)營(yíng)養(yǎng)不不良降低利利尿劑劑療效效的機(jī)機(jī)制：：高動(dòng)力力循環(huán)環(huán)，腎腎血管管收縮縮糾正方方法：：及時(shí)輸輸紅細(xì)細(xì)胞速力菲菲，促促紅細(xì)細(xì)胞生生成素素注意事事項(xiàng)：：輸血過過程中中注意意心功功能狀狀態(tài)：：輸紅紅細(xì)胞胞前或或輸血血同時(shí)時(shí)給靜靜脈利利尿劑劑，預(yù)預(yù)防急急性左左心衰衰使用攀攀利尿尿劑的的注意意事項(xiàng)項(xiàng)之4：糾正低低蛋白白血癥癥形成原原因：：一般情情況差差，長(zhǎng)長(zhǎng)期進(jìn)進(jìn)食不不好；；心源源性肝肝硬化化低蛋白白血癥癥加重重心衰衰的機(jī)機(jī)制：：降低血血液膠膠體滲滲透壓壓，患患者多多有腹腹腔或或胸腔腔積液液，同同時(shí)利利尿效效應(yīng)差差糾正：：消化道道補(bǔ)充充，靜靜脈輸輸白蛋蛋白，，新鮮鮮血漿漿注意事事項(xiàng)：：靜脈輸輸白蛋蛋白，，新鮮鮮血漿漿時(shí)注注意心心功能能狀態(tài)態(tài)，適適時(shí)給給利尿尿劑預(yù)預(yù)防急急性左左心衰衰使用攀攀利尿尿劑的的注意意事項(xiàng)項(xiàng)之5：控制合合并的的急性性感染染多為呼呼吸道道急性性感染染急性感感染導(dǎo)導(dǎo)致心心衰加加重的的機(jī)制制：感染、、發(fā)熱熱加重重體循循環(huán)負(fù)負(fù)擔(dān)急性呼呼吸道道感染染加重重基礎(chǔ)礎(chǔ)心臟臟病原原有的的肺動(dòng)動(dòng)脈高高壓急性感感染使使治療療重癥癥心衰衰容量量負(fù)荷荷調(diào)整整更趨趨困難難抗菌素素選用用原則則：首選中中強(qiáng)效效廣譜譜抗菌菌素，，以期期盡快快控制制感染染，為為治療療重癥癥心衰衰爭(zhēng)取取時(shí)間間使用攀攀利尿尿劑的的注意意事項(xiàng)項(xiàng)之6：糾正低低血壓壓在重癥癥心衰衰治療療過程程中，，注意意避免免并及及時(shí)糾糾正低低血壓壓，低低血壓壓會(huì)使使腎小小球有有效濾濾過壓壓降低低，使使靜脈脈利尿尿劑利利尿效效應(yīng)降降低影響靜靜脈利利尿劑劑的絕絕對(duì)低低血壓壓：動(dòng)脈血血壓<80mmHg，有效效濾過過壓降降低，，腎小小球?yàn)V濾過率率減少少，動(dòng)動(dòng)脈血血壓<40-50mmHg時(shí)，腎腎小球球?yàn)V過過率將將降到到零，，因而而無尿尿影響靜靜脈利利尿劑劑的相相對(duì)低低血壓壓：長(zhǎng)期高高血壓壓、糖糖尿病病使腎腎臟入入球小小動(dòng)脈脈發(fā)生生器質(zhì)質(zhì)性病病變，，腎小小球?yàn)V濾過率率減少少。如如因合合并重重癥心心衰需需用袢袢利尿尿劑時(shí)時(shí)，注注意避避免相相對(duì)性性低血血壓進(jìn)進(jìn)一步步降低低腎小小球?yàn)V濾過率率而導(dǎo)導(dǎo)致少少尿使用攀攀利尿尿劑的的注意意事項(xiàng)項(xiàng)之8：注意避避免過過渡利利尿重癥心心衰鈉鈉水儲(chǔ)儲(chǔ)留體體征消消除后后，判判斷病病人已已開始始進(jìn)入入長(zhǎng)期期慢性性心力力衰竭竭（心心力衰衰竭C期、））治療療階段段，要要適時(shí)時(shí)換用用適量量口服服袢利利尿劑劑，出出人量量平衡衡即可可，避避免過過渡負(fù)負(fù)平衡衡可能能導(dǎo)致致的心心衰合合并低低容量量，低低血壓壓。心力衰衰竭病病人容容量調(diào)調(diào)節(jié)的的基本本要求求：D期心力力衰竭竭（重重癥心心力衰衰竭，，急性性左心心衰））強(qiáng)化化治療療階段段要出出入量量負(fù)平平衡C期、B期心力力衰竭竭治療療階段段要用用口服服袢利利尿劑劑，出出入量量平衡衡心衰合合并低低容量量、低低血壓壓的識(shí)識(shí)別有近期期過度度利尿尿的治治療過過程：：出入量量，體體重同時(shí)有有下列列之一一的心心衰合合并低低容量量的客客觀現(xiàn)現(xiàn)象：：不能用用心功功能狀狀態(tài)解解釋的的新出出現(xiàn)的的低血血壓心功能能改善善過程程中，，血肌肌酐升升高口渴，，皮膚膚干皺皺使用靜靜脈袢袢利尿尿劑治治療過過程中中，血血清鈉鈉高于于正常常低限限，或或血紅紅蛋白白濃度度增加加心力衰衰竭病病人的的X光胸片片沒有有或僅僅有與與基礎(chǔ)礎(chǔ)心臟臟病不不匹配配的輕輕度肺肺淤血血床旁超超聲：：左心心室、、左心心房?jī)?nèi)內(nèi)徑絕絕對(duì)或或相對(duì)對(duì)減小小中心靜靜脈壓壓絕對(duì)對(duì)或相相對(duì)降降低心衰合合并低低容量量、低低血壓壓的糾糾正糾正方法：首先用多巴胺胺提升血壓≥≥90/60mmHg減少靜脈利尿尿劑劑量，強(qiáng)強(qiáng)度少量、多次增增加消化道飲飲水在嚴(yán)密觀察下下，選用等滲滲晶體液，如如5%糖鹽水，0.9%氯化鈉，林格格氏液，以適適當(dāng)速度靜脈脈補(bǔ)容，同時(shí)時(shí)注意邊補(bǔ)容容量邊利尿，，以預(yù)防可能能發(fā)生的左心心衰心衰病人即使使發(fā)生低容量量，也不應(yīng)該該用容量負(fù)荷荷試驗(yàn)的方式式補(bǔ)充容量新型利尿劑：：凍干重組人人腦利鈉肽作用機(jī)制：擴(kuò)張血管；對(duì)對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮使用方法：負(fù)荷量+維持量與袢利尿劑的的比較作用機(jī)制不同同。生物制劑劑，更類同于于生理性排尿尿，利尿?qū)﹄婋娊赓|(zhì)無影響響對(duì)袢利尿劑療療效差的患者者，對(duì)重組人人腦利鈉肽仍仍有效價(jià)格相對(duì)較貴貴二、血管緊張張素轉(zhuǎn)換酶抑抑制劑ACEI抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，，主要改善重重癥心衰病人人的長(zhǎng)期預(yù)后后對(duì)不合并血壓壓高的重癥心心衰患者，建建議選用短效效制劑，可起起效快，劑量量易調(diào)節(jié)控制制從小劑量開始始，根據(jù)血壓壓增減劑量血壓偏低的重重癥心衰患者者，可暫不用用ACEI，待重癥心衰衰治療緩解，，換用口服袢袢利尿劑時(shí)，，從小劑量開開始，逐漸增增量ACEI三、β受體阻滯劑在在不同病因的的重重癥心力衰衰竭中的應(yīng)用用對(duì)β受體阻滯劑治治療心力衰竭竭的再認(rèn)識(shí)：：β受體阻滯劑引引人心力衰竭竭的治療，是是心衰治療理理念里程碑式式的進(jìn)步。但但是，在應(yīng)用用中要全面理理解首先不應(yīng)以偏偏慨全：因?yàn)樗窃杏兄委熇砟畹牡倪M(jìn)步和完善善，但不是對(duì)對(duì)原有治療理理念的全盤否否定，它并不不能代替其它它抗心衰治療療藥物的作用用其次應(yīng)用要細(xì)細(xì)化：用同一個(gè)使用用模式治療不不同病因、不不同狀態(tài)的心心力衰竭，顯顯然不合理使用β受體阻滯劑治治療

重癥心心力衰竭應(yīng)注注意的共性問問題不忘禁忌癥：：沒有糾正的低低血壓或心源源性休克狀態(tài)態(tài)合并沒有起搏搏器保障的緩緩慢性心律失失常選用有循證醫(yī)醫(yī)學(xué)支持的β受體阻滯劑：：倍他樂克（緩緩釋片、平片片），比索洛洛爾，卡維地地洛根據(jù)不同病因因、不同病情情，個(gè)體化安安全用藥因心肌病變導(dǎo)導(dǎo)致的心力衰衰竭，在心臟臟功能和形態(tài)態(tài)恢復(fù)后仍應(yīng)應(yīng)終身服用β受體阻滯劑，，以阻止基礎(chǔ)礎(chǔ)心臟病再次次導(dǎo)致心力衰衰竭三、β受體阻滯劑在在不同病因的的重重癥心力衰衰竭中的應(yīng)用用急性冠脈綜合合癥合并重癥癥心力衰竭高血壓病合并并重癥心力衰衰竭擴(kuò)張型心肌病病合并重癥心心力衰竭肥厚型心肌病病合并重癥心心力衰竭限制型心肌病病合并重癥心心力衰竭二尖瓣病變合合并重癥心力力衰竭主動(dòng)脈瓣病變變合并重癥心心力衰竭心包疾病合并并重癥心力衰衰竭1、β受體阻滯劑在在急性冠脈綜綜合癥合合并重癥癥左心衰中的的應(yīng)用ACS合并重癥心力力衰竭的基本病變是冠狀動(dòng)脈急急性血栓性堵堵塞，導(dǎo)致心心肌梗死及缺缺血，使得心心臟收縮功能能顯著受損。。及時(shí)的血管重重建是改善這這部分患者預(yù)預(yù)后的重要措措施對(duì)急性期未能能及時(shí)或成功功血管重建的的ACS合并重癥心力力衰竭患者，，在強(qiáng)化抗缺缺血，抗心衰衰藥物治療的的基礎(chǔ)上及時(shí)時(shí)使用β受體阻滯劑，，其抑制過度度增強(qiáng)的交感感神經(jīng)張力，，減慢心率的的作用，可降降低心肌耗氧氧量；其延長(zhǎng)長(zhǎng)舒張期，增增加冠狀動(dòng)脈脈灌注時(shí)間的的效應(yīng)，有助助改善缺血心心肌灌注；從從而改善心功功能ACS合并重癥左心心衰

使用β受體阻滯的注注意事項(xiàng)ACS合并嚴(yán)重左心心衰竭使用β受體阻滯劑的的前提是保障血血流動(dòng)力學(xué)狀狀態(tài)的穩(wěn)定和和動(dòng)脈血壓可可滿足重要臟器的灌灌注從小劑量開始始，按照個(gè)體體化的原則，逐日根據(jù)患患者血壓，心心率的反應(yīng)增增加劑量達(dá)到到充分的β1受體阻滯效應(yīng)應(yīng)，控制靜息息竇性心律60次/分鐘左右為避免低血壓壓，應(yīng)選用無無α受體阻滯效應(yīng)應(yīng)的倍他樂克克，比索洛爾爾；當(dāng)需大劑劑量β受體阻滯劑治治療時(shí)，應(yīng)選選用不通過血血腦屏障的比比索洛爾β受體阻滯劑在在急性冠脈綜綜合癥

合并并重癥心力衰衰竭不合并低低血壓的病人人中的應(yīng)用對(duì)血壓穩(wěn)定的的ACS合并重癥心力力衰竭患者，，在強(qiáng)化抗缺缺血，抗心衰衰綜合藥物治治療的基礎(chǔ)上上，給予初始始小劑量的β受體阻滯劑，，并根據(jù)患者者的血壓，心心率對(duì)治療的的反應(yīng)，逐日日增量。隨著著β受體阻滯劑劑劑量的增加，，患者心率趨趨于下降，隨隨著缺血心肌肌功能的改善善，血壓趨于于升高或穩(wěn)定定，心臟超聲聲可見LVEF改善β受體阻滯劑在在ACS合并低心排，，低血壓時(shí)的的應(yīng)用治療ACS導(dǎo)致的缺血性性低心排，低低血壓患者，，首先要用多多巴胺或多巴巴胺+IABP提升動(dòng)脈血壓壓至能穩(wěn)定維維持重要臟器器灌注的水平平；同時(shí)給予予強(qiáng)化抗缺血血，抗心衰的的綜合藥物治治療，在此基基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑可以理解為：：沒有條件用用，要?jiǎng)?chuàng)造條條件用病例4男，60歲。因“反復(fù)復(fù)胸痛11年，加重1月”于2008-10-30以冠心病，陳陳舊性前壁心心肌梗死收入入院。曾做冠冠狀動(dòng)脈造影影：前降支完完全閉塞，未未做血管重建建。入院時(shí)心心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)QS波形入院第6天查心臟磁共共振成像：左左室橫徑68mm，左室射血血分?jǐn)?shù)16.4%，心排血量2.48L/min。當(dāng)日晚餐后患患者出現(xiàn)胸部部壓迫感，心心率70次/分增至90次/分、血壓110/70mmHg降至85/60mmHg，心電圖STV1-V4抬高0.1mv，STⅡ、Ⅲ、aVF壓低0.1mv病例4（續(xù)）當(dāng)即給予硝酸酸甘油0.5mg舌下含化，硝硝酸異山梨酯酯注射液50ug/分、多巴胺注注射液500ug/分、持續(xù)靜脈脈泵入。治療療后血壓維持持在110/70mmHg,心率90次/分。次日轉(zhuǎn)入入HFCU。發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)TNI和肌酸激酶同同工酶均正常常；在持續(xù)靜脈泵泵入多巴胺400ug/分，，穩(wěn)穩(wěn)定定維維持持血血壓壓100-110/60-70mmHg前提提下下；；在在皮皮下下注注射射低低分分子子肝肝素素鈉鈉，，口口服服阿阿司司匹匹林林腸腸溶溶片片、、硫硫酸酸氫氫氯氯吡吡格格雷雷、、辛辛伐伐他他汀汀及及呋呋塞塞米米、、地地高高辛辛、、螺螺內(nèi)內(nèi)酯酯、、硝硝酸酸異異山山梨梨酯酯等等治治療療的的同同時(shí)時(shí)，，給給予予美美托托洛洛爾爾6.25mg/次，，每每天天兩兩次次，，逐逐日日增增加加病例例4（續(xù)續(xù)））在HFCU治療療第第4天：：美美托托洛洛爾爾25mg/次，，每每天天三三次次，，血血壓壓124/80mmHg，心心率率78次/分；；停停用用多多巴巴胺胺，，加加用用卡卡托托普普利利6.25mg/次，，每每天天二二次次在HFCU治療療第第6天：：美美托托洛洛爾爾37.5mg/次，，每每天天三三次次，，患患者者血血壓壓115/70mmHg，心心率率78次/分鐘鐘在HFCU治療療2周后后：：病病情情穩(wěn)穩(wěn)定定出出院院，，出出院院時(shí)時(shí)血血壓壓110/65mmHg，心心率率70次/分鐘鐘2、β受體體阻阻滯滯劑劑在在高高血血壓壓合合并并心心力力衰衰竭竭中中的的應(yīng)應(yīng)用用高血血壓壓合合并并重重癥癥心心力力衰衰竭竭的的病病理理生生理理機(jī)機(jī)制制是是高高血血壓壓使使左左心心室室收收縮縮期期后后負(fù)負(fù)荷荷增增加加，，左左室室心心肌肌細(xì)細(xì)胞胞代代償償性性肥肥厚厚，，晚晚期期心心臟臟擴(kuò)擴(kuò)大大，，左左室室射射血血分分?jǐn)?shù)數(shù)降降低低。。其其繼繼發(fā)發(fā)性性心心肌肌病病變變和和擴(kuò)擴(kuò)張張型型心心肌肌病病的的原原發(fā)發(fā)性性心心肌肌細(xì)細(xì)胞胞變變性性、、壞壞死死及及纖纖維維化化有有本本質(zhì)質(zhì)區(qū)區(qū)別別β受體體阻阻滯滯劑劑是是治治療療高高血血壓壓合合并并重重癥癥心心力力衰衰竭竭的的主主要要藥藥物物之之一一，，但但仍仍然然要要在在重重癥癥心心衰衰綜綜合合治治療療的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上應(yīng)應(yīng)用用，，初初次次用用藥藥劑劑量量及及增增加加劑劑量量的的節(jié)節(jié)奏奏要要視視病病人人基基礎(chǔ)礎(chǔ)血血壓壓，，心心率率及及其其他他心心功功能能指指標(biāo)標(biāo)而而個(gè)個(gè)體體化化掌掌握握高血血壓壓合合并并重重癥癥心心力力衰衰竭竭的的短短期期治治療療效效果果較較好好，，隨隨著著心心功功能能改改善善，，患患者者血血壓壓會(huì)會(huì)逐逐步步增增高高，，這這不不僅僅有有助助于于明明確確高高血血壓壓病病的的診診斷斷，，也也是是β受體阻滯滯劑個(gè)體體化增加加劑量的的基礎(chǔ)3、β受體阻滯滯劑在擴(kuò)擴(kuò)張型型心肌病病中的應(yīng)應(yīng)用準(zhǔn)確了解解近期β受體阻滯滯劑的使使用品種種，劑量量，盡可可能保持持原有劑劑量，以以避免β受體阻滯滯劑劑量量的突然然減少導(dǎo)導(dǎo)致的交交感神經(jīng)經(jīng)張力反反射性增增強(qiáng)，加加重心衰衰初次使用用時(shí)要選選用心衰衰治療指指南推薦薦的β受體阻滯滯劑，從從小劑量量開始原發(fā)病變變?cè)谛募〖。恿苛抗?jié)奏每每?jī)芍芤灰淮?，不不能快治療心衰衰，抑制制交感系系統(tǒng)過渡渡增強(qiáng)的的張力更更重要，，β受體阻滯滯劑的作作用重于于ACEI類，所以以，當(dāng)兩兩類藥增增量時(shí)，，應(yīng)優(yōu)先先考慮β受體阻滯滯劑4、β受體阻滯滯劑在肥肥厚型心心肌病合合并重癥癥心力衰衰竭中的的應(yīng)用肥厚型心心肌病合合并重癥癥心力衰衰竭的發(fā)發(fā)病機(jī)制制是心肌肌細(xì)胞異異常增生生和排列列，心臟臟舒張功功能嚴(yán)重重受損，，β受體阻滯滯劑是主主要治療療藥物之之一在肥厚型型心肌病病合并重重癥心力力衰竭的的病程中中，絕大大多數(shù)病病人的左左心室收收縮功能能基本不不受影響響，β受體阻滯滯劑可以以在血壓壓可耐受受的前提提下，較較快增加加劑量，，控制靜靜息心率率至60次/分鐘肥厚型心心肌病合合并重癥癥心衰如如合并持持續(xù)房顫顫，建議議選用美美托洛爾爾緩釋片片、比索索洛爾，，控制房房顫心室室率相對(duì)對(duì)穩(wěn)定5、β受體阻滯滯劑在限限制型心心肌病合合并重重癥心力力衰竭中中的應(yīng)用用限制型心心肌病的的基本病病變是心心內(nèi)膜彈彈力纖維維增生或或異形物物質(zhì)在心心肌層的的浸潤(rùn)、、增生。。首先損損傷的是是心臟的的舒張功功能；部部分病人人晚期心心臟收縮縮功能受受損。β受體阻滯滯劑是主主要治療療藥物之之一如病人心心臟收縮縮功能基基本未受受損傷，，在袢利利尿劑治治療基礎(chǔ)礎(chǔ)上，在在血壓可可耐受的的前提下下，可較較快增加加β受體阻滯滯劑劑量量，控制制靜息竇竇性心率率至60次/分鐘，或或房顫平平均心室室率70次/分鐘6、（1）β受體阻滯滯劑在二二尖瓣狹狹窄合合并重癥癥心力衰衰竭中的的應(yīng)用二尖瓣狹狹窄合并并重癥心心力衰竭竭：血流流動(dòng)力學(xué)學(xué)的異常常改變是是狹窄的的二尖瓣瓣口限制制了左心心室在舒舒張期的的充盈量量，使左左心房擴(kuò)擴(kuò)大，肺肺循環(huán)容容量負(fù)荷荷增加，，導(dǎo)致肺肺循環(huán)高高壓，晚晚期合并并右心衰衰。左室室心肌無無病變?chǔ)率荏w阻滯滯劑延長(zhǎng)長(zhǎng)舒張期期，改善善上述異異常的血血流動(dòng)力力學(xué)，是是主要的的治療藥藥物之一一。應(yīng)在在袢利尿尿劑治療療基礎(chǔ)上上早用，，并較快快增加劑劑量控制制房顫平平均心室室率70次/分鐘左右右，或靜靜息竇性性心律60次/分鐘6、（2）β受體阻滯滯劑在二二尖瓣關(guān)關(guān)閉不全全合合并重癥癥心力衰衰竭中的的應(yīng)用二尖瓣關(guān)關(guān)閉不全全合并重重癥心衰衰的異常常血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)改改變是：：收縮期期左心房房接受左左心室返返流血液液，左房房前負(fù)荷荷增加，，導(dǎo)致舒舒張期左左室前負(fù)負(fù)荷也增增加，左左房、左左室擴(kuò)大大。超聲聲的LVEF不能反映映體循環(huán)環(huán)的心輸輸出量。。左室心心肌細(xì)胞胞沒有原原發(fā)性損損傷晚期重度度的心臟臟擴(kuò)大，，可能導(dǎo)導(dǎo)致左室室心肌繼繼發(fā)性病病變?chǔ)率荏w阻滯滯劑的負(fù)負(fù)性肌力力作用可可減少二二尖瓣返返流，減減輕上述述異常血血流動(dòng)力力學(xué)改變變；β受體阻滯滯劑可有有效控制制合并的的室性心心律失常常，是二二尖瓣關(guān)關(guān)閉不全全合并重重癥心衰衰的主要要治療藥藥物之一一。應(yīng)在在袢利尿尿劑治療療的基礎(chǔ)礎(chǔ)上早期期應(yīng)用；；在血壓壓能耐受受前提下下較快增增加劑量量，控制制靜息竇竇性心率率60次/分、或或房顫顫平均均心率率70次/分7、（1）β受體阻阻滯劑劑在主主動(dòng)脈脈瓣狹狹窄合合并并重癥癥心力力衰竭竭中的的應(yīng)用用主動(dòng)脈脈瓣狹狹窄的的異常常血流流動(dòng)力力學(xué)改改變是是：狹狹窄的的主動(dòng)動(dòng)脈瓣瓣口使使左室室收縮縮期射射血阻阻力增增加，，左室室心肌肌代償償性增增厚，，晚期期心臟臟擴(kuò)大大，心心輸出出量減減少，，易發(fā)發(fā)生低低血壓壓。所所以，，要謹(jǐn)謹(jǐn)慎使使用β受體阻阻滯劑劑7、(2)β受體阻阻滯劑劑在主主動(dòng)脈脈瓣關(guān)關(guān)閉不不全合合并并重癥癥心力力衰竭竭中的的應(yīng)用用主動(dòng)脈脈瓣關(guān)關(guān)閉不不全合合并重重癥心心力衰衰竭的的異常常血流流動(dòng)力力學(xué)改改變是是：舒舒張期期左室室接受受了從從主動(dòng)動(dòng)脈瓣瓣返流流的血血液，，左室室前負(fù)負(fù)荷增增加，，導(dǎo)致致左室室擴(kuò)大大。隨隨著病病程進(jìn)進(jìn)展，，LVEF從代償償性增增加，，到相相對(duì)降降低至至絕對(duì)對(duì)降低低。心心臟超超聲顯顯示的的LVEF不能反反映到到體循循環(huán)的的心輸輸出量量β受體阻阻滯劑劑延長(zhǎng)長(zhǎng)舒張張期，，增加加舒張張期主主動(dòng)脈脈瓣的的返流流，謹(jǐn)謹(jǐn)慎應(yīng)應(yīng)用8、β受體阻阻滯劑劑在心心包疾疾病合合并并重癥癥心力力衰竭竭中的的應(yīng)用用心包疾疾病限限制了了心臟臟舒張張，左左心室室舒張張期充充盈不不足，，每搏搏輸出出量降降低，，機(jī)體體通過過交感感神經(jīng)經(jīng)張力力增強(qiáng)強(qiáng)，增增加心心率以以代償償每分分鐘心心輸出出量滿滿足機(jī)機(jī)體代代謝的的需要要β受體阻阻滯劑劑延長(zhǎng)長(zhǎng)舒張張期，，改善善上述述異常常血流流動(dòng)力力學(xué)，，是心心包疾疾病合合并重重癥心心力衰衰竭的的主要要治療療藥物物之一一基本病病變不不在心心肌，，應(yīng)在在袢利利尿劑劑治療療的基基礎(chǔ)上上，較較快增增加β受體阻阻滯劑劑劑量量至靜靜息竇竇性心心率60次/分鐘，，或房房顫平平均心心室率率70次/分鐘四、地地高辛辛及西西地蘭蘭洋地黃黃類藥藥物治治療重重癥心心力衰衰竭有有其局局限性性，也也有其其不可可替代代性任何病病因?qū)?dǎo)致的的心臟臟擴(kuò)大大，同同時(shí)有有LVEF降低，，都應(yīng)應(yīng)給予予維持持量地地高辛辛。以以改善善活動(dòng)動(dòng)耐量量并對(duì)對(duì)抗β受體阻阻滯劑劑的負(fù)負(fù)性肌肌力作作用除外了了ACS或左室室流出出道梗梗阻的的低心心排，，低血血壓應(yīng)應(yīng)考慮慮使用用西地地蘭，，并洋洋地黃黃化除外了了ACS或左室室流出出道梗梗阻的的重癥癥心力力衰竭竭合并并快速速房顫顫，房房撲，，都都可考考慮在在使用用西地地蘭的的基礎(chǔ)礎(chǔ)上合合用β受體阻阻滯劑劑五、醛醛固酮酮受體體拮抗抗劑：：螺內(nèi)內(nèi)酯螺內(nèi)酯酯是醛醛固酮酮的競(jìng)競(jìng)爭(zhēng)性性抑制制劑。。通過過抑制制腎素素-血管緊緊張素素-醛固酮酮系統(tǒng)統(tǒng)的活活性而而改善善重癥癥心衰衰患者者的長(zhǎng)長(zhǎng)期預(yù)預(yù)后。。推薦薦劑量量20mg/天在重癥癥心衰衰強(qiáng)化化治療療階段段需用用袢利利尿劑劑，在在服用用氯化化鉀緩緩釋片片基礎(chǔ)礎(chǔ)上合合用螺螺內(nèi)酯酯，可可有效效避免免發(fā)生生嚴(yán)重重低鉀鉀血癥癥，從從而避避免發(fā)發(fā)生重重癥心心衰合合并嚴(yán)嚴(yán)重室室性心心律失失常螺內(nèi)酯酯的生生物利利用度度>90%，重癥癥心衰衰發(fā)生生低鉀鉀血癥癥時(shí)，，臨時(shí)時(shí)加量量使用用螺內(nèi)內(nèi)酯，，可有有效提提高血血鉀濃濃度，，注意意使用用此法法糾正正低鉀鉀血癥癥需及及時(shí)復(fù)復(fù)查電電解質(zhì)質(zhì)六、血血管緊緊張素素Ⅱ受體拮拮抗劑劑(ARB)替代治治療：：因咳咳嗽而而不能能耐受受ACEI類藥物物的重重癥心心力衰衰竭患患者，，可換換用ARB類藥ARB類藥均均為長(zhǎng)長(zhǎng)效制制劑，，對(duì)不不合并并高血血壓的的重癥癥心力力衰竭竭患者者，換換用口口服利利尿劑劑后，，從小小劑量量開始始七、常常用血血管活活性藥藥多巴胺胺：小劑量量100-200ug/分鐘，，作用用于腎腎球旁旁的多多巴胺胺受體體，改改善腎腎灌注注，從從而增增強(qiáng)或或改善善靜脈脈利尿尿劑的的利尿尿效應(yīng)應(yīng)中-大劑量量，有有ɑ受體興興奮作作用，，用于于即刻刻糾正正低血血壓狀狀態(tài)或或心源源性休休克狀狀態(tài)，，并可可在一一定時(shí)時(shí)間內(nèi)內(nèi)穩(wěn)定定維持持血壓壓，為為尋找找和糾糾正導(dǎo)導(dǎo)致低低血壓壓的病病因，，誘因因爭(zhēng)取取時(shí)間間七、常常用血血管活活性藥藥硝普鈉鈉：降降低體體循環(huán)環(huán)及肺肺循環(huán)環(huán)壓力力常用劑劑量：：12.5-25ug/分鐘持持續(xù)續(xù)靜脈脈泵人人常與小小劑量量多巴巴胺聯(lián)聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用治治療重重癥心心力衰衰竭0.9%氯化鈉鈉50ml硝普鈉鈉12.5-25mg/3ml/小時(shí)持持續(xù)泵泵人救治臨臨床表表現(xiàn)為為心源源性休休克的的低心心排