兒童肺部結(jié)核病的影像學(xué)表現(xiàn)課件

兒童結(jié)核病的影像學(xué)表現(xiàn)杭州市兒童醫(yī)院李光乾概述全世界每年死于結(jié)核病人數(shù)為2百萬(wàn)，每年新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人數(shù)為8百萬(wàn)。全球結(jié)核感染人數(shù)20億，約占三分之一。結(jié)核感染高發(fā)區(qū)：南亞、中國(guó)、印度、非洲、拉丁美洲。中國(guó)目前結(jié)核感染人數(shù)3.3億，現(xiàn)有結(jié)核病人數(shù)600萬(wàn)。0~14歲兒童結(jié)核感染率6%～9％。每年3月24日為世界結(jié)核病日。概述結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾??；結(jié)核病的早期診斷最為重要；原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見(jiàn)的結(jié)核病類型。流行病學(xué)結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見(jiàn)。常見(jiàn)的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開(kāi)放型肺結(jié)核。發(fā)

病

機(jī)

制抗酸桿菌致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4-8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）小兒結(jié)核病特點(diǎn)重癥感染多；組織與器官對(duì)結(jié)核桿菌高度敏感；

1.肺內(nèi)表現(xiàn)：原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反應(yīng)；

2.肺外表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性漿膜炎等；

3.PPD反應(yīng)大多呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。小兒結(jié)核病特點(diǎn)淋巴系統(tǒng)廣泛波及；全身播散傾向；肺部原發(fā)病灶部位特殊；大多數(shù)預(yù)后良好，以吸收鈣化痊愈；大多有明確的結(jié)核接觸史；年齡越小，PPD試驗(yàn)的價(jià)值越大。相關(guān)檢查病原學(xué)診斷：

結(jié)核菌檢（查痰液、胃液等）病理診斷：

淋巴結(jié)穿刺；組織活檢；纖維支氣管鏡。結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。診斷病史臨床表現(xiàn)體征免疫學(xué)檢查結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)胸部X線檢查纖維支氣管鏡檢查胸部X線檢查原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶；淋巴管炎；淋巴結(jié)炎。X線呈典型“啞鈴狀雙極影”。原發(fā)綜合征：?jiǎn)♀彔铍p極影原發(fā)綜合征：女，4歲左肺原發(fā)綜合征右肺原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）支氣管淋巴結(jié)結(jié)（結(jié)節(jié)型）原發(fā)肺結(jié)核—胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核女，9歲，咳嗽一周，痰中帶血，不發(fā)熱原發(fā)綜合癥胸部X線檢查胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：X線表現(xiàn)為肺門影增濃。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核干酪性肺炎男，1歲。陣發(fā)性哭鬧喘憋4、5天急性血行播散型肺結(jié)核男，12歲。發(fā)熱、咳嗽2月余無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)①有與成人結(jié)核、尤其開(kāi)放結(jié)核接觸史；②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無(wú)效；③結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性：無(wú)卡介苗接種史者>10mm；有卡介苗接種史者>15mm；④符合肺結(jié)核診斷的X線征象；⑤抗結(jié)核治療有效（兩個(gè)月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)）

--------具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件治療直接督導(dǎo)下的短程化療；原發(fā)性肺結(jié)核直接督導(dǎo)下的短程化療：標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR。最差的治療是單一用藥。潛伏結(jié)核感染由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性（除外卡介苗接種后反應(yīng)），X線胸片或臨床無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病證據(jù)者，稱為結(jié)核感染。兒童無(wú)癥狀性結(jié)核感染：結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，胸部影像學(xué)檢查正常，無(wú)明顯陽(yáng)性體征。結(jié)核性腦膜炎定義：結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型。多見(jiàn)于3歲以內(nèi)嬰幼兒，常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。病原：結(jié)核桿菌。感染途徑：血源性感染（主要方式）：上呼吸道感染/肺炎；皮膚感染：癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等；腸炎：如沙門氏菌感染。鄰近組織的感染：鼻：鼻炎，鼻竇炎；耳：中耳炎，乳突炎；顱骨損傷或腦膿腫破裂。血腦屏障血腦膜細(xì)菌發(fā)病機(jī)制和病理改變神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下；結(jié)腦常常是全身性粟粒性結(jié)核病的一部分；結(jié)核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等；腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋；軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累；炎癥滲出物易在腦底部積聚；血管病變；腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加。臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)一般癥候群：結(jié)核中毒癥狀。CNS癥候群：“兩顱、兩腦、一脊髓”。兩顱：顱內(nèi)壓增高，顱神經(jīng)受累（面神經(jīng)，其次是動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)）；兩腦：腦膜刺激征，腦實(shí)質(zhì)受累；一脊髓：脊髓受累。臨床表現(xiàn)結(jié)腦早期（前驅(qū)期）：約1-2周。主要癥狀：性格行為改變結(jié)腦中期（腦膜刺激期）：約1-2周。主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頸項(xiàng)強(qiáng)直：Kernig征或Brudzinski征陽(yáng)性定向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙、偏癱等；結(jié)腦晚期（昏迷期）：約1-3周。無(wú)反應(yīng)，角弓反張，去大腦強(qiáng)直，視神經(jīng)乳頭水腫。動(dòng)眼神經(jīng)自腳間窩出腦，緊貼小腦幕緣及后床突側(cè)方前行，進(jìn)入海綿竇側(cè)壁上部，再經(jīng)眶上裂眶，立即分為上、下兩支。上支細(xì)小，支配上直肌和上瞼提肌。下支粗大，支配下直、內(nèi)直和下斜肌。由下斜肌支分出一個(gè)小支叫睫狀神經(jīng)節(jié)短根，它由內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維（副交感）組成，進(jìn)入睫狀神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后，分布于睫狀肌和瞳孔括約肌，參與瞳孔對(duì)光反射和調(diào)節(jié)反射。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)、向上及向下活動(dòng)受限而出現(xiàn)外斜視和復(fù)視，并有瞳孔散大，調(diào)節(jié)和聚合反射消失。左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面神經(jīng)麻痹周圍型：為面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損時(shí)引起，出現(xiàn)病灶同側(cè)全部面肌癱瘓，從上到下表現(xiàn)為不能皺額、皺眉、閉目、角膜反射消失，鼻唇溝變淺，不能露齒、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或稱口角歪向病灶對(duì)側(cè)，即癱瘓面肌對(duì)側(cè)）。此外還可出現(xiàn)舌前2/3味覺(jué)障礙。常見(jiàn)腦膜炎的腦脊液比較壓力(Kpa)外觀WBC(×106/L)蛋白質(zhì)(g/L)葡萄糖(mmol/L)氯化物

(mmol/L)正常新生兒0.29-0.78；兒童0.69-1.9清亮小嬰兒0～0；兒童0～5新生兒0.2；兒童0.2～0.4嬰兒3.9～4.9；兒童2.8～4.5嬰兒110～122；兒童117～127化腦混濁膿樣數(shù)百～數(shù)萬(wàn)多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十～數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正常或升高清亮微混正?！珨?shù)百淋巴為主正常或稍高正常正常隱腦

高不太清數(shù)十～數(shù)百單核為主增高減低降低診斷常有結(jié)核接觸史；結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽(yáng)性；胸片可有結(jié)核病改變；腦脊液檢查對(duì)本病的診斷極為重要；腦脊液靜置幾小時(shí)可有薄