醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)第9.5節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷課件

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)第九章骨骼肌肉系統(tǒng)

第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)骨折的定義、骨折斷端移位與分類及疲勞骨折的定義常見關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的影像學(xué)表現(xiàn)難點(diǎn)骨折的愈合過程中骨痂的形成、骨折并發(fā)癥及后遺癥骨骺損傷的分型及X線表現(xiàn)第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷一、骨折（fracture）（一）骨折總論1.定義骨的連續(xù)性中斷，包括骨小梁和（或）骨皮質(zhì)的斷裂根據(jù)作用力的方式和骨本身的情況，分為創(chuàng)傷性骨折，最常見、明確外傷史疲勞骨折病理骨折骺板損傷第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折愈合過程的病理骨折后，骨內(nèi)、外膜及附近軟組織被撕裂，骨膜下、斷端之間、骨髓腔內(nèi)及附近軟組織間隙形成血腫約在骨折后2～3天，形成纖維骨痂約在1周后，骨性骨痂一般在骨折3周左右，臨床愈合期改建過程可達(dá)1～2年或更長第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷影像學(xué)表現(xiàn)

X線：主要根據(jù)骨折線和骨折斷端移位或斷段成角骨折線為銳利而透明的骨裂縫完全骨折：骨的完全中斷，見于成人撕脫骨折：肌腱、韌帶牽拉造成其與骨的附著點(diǎn)發(fā)生骨的撕裂粉碎性骨折：骨折斷裂3塊以上壓縮骨折：見于椎體骨折顱骨骨折：塌陷、線性或星芒狀骨折不完全骨折：只有部分骨皮質(zhì)、骨小梁斷裂，僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)的皺褶、成角、凹陷、裂痕和（或）骨小梁中斷兒童青枝骨折：見于四肢長骨骨干，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)皺褶、凹陷或隆起而不顯骨折線，似嫩枝折曲后的表現(xiàn)，屬于不完全骨折

第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷影像學(xué)表現(xiàn)

X線：主要根據(jù)骨折線和骨折斷端移位或斷段成角橫向移位：遠(yuǎn)側(cè)斷端向側(cè)方或前后方移位斷端嵌入：較細(xì)的斷端嵌入較寬大的斷端重疊移位：因肌肉收縮引起斷端重疊分離移位：斷端間距較大成角：遠(yuǎn)側(cè)斷端向一方傾斜，斷端中軸線交叉成角（成角方向：斷端成角尖端所指，成角的角度：遠(yuǎn)折段中軸線偏離近折段延長線的角度）旋轉(zhuǎn)移位：遠(yuǎn)側(cè)斷端圍繞骨縱軸向內(nèi)或向外旋轉(zhuǎn)對(duì)位指骨折兩斷端相互接觸的面積對(duì)線指骨折兩斷端軸線的相互關(guān)系第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷CT：CT是平片的重要補(bǔ)充MRI：隱匿骨折，骨挫傷第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷2.骨折的合并癥和后遺癥延遲愈合或不愈合外傷后骨質(zhì)疏松畸形愈合骨缺血性壞死創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病骨化性肌炎骨、關(guān)節(jié)感染神經(jīng)、血管損傷第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷3.骨骺損傷（epiphysealinjury）為干、骺愈合之前骨骺部發(fā)生的創(chuàng)傷，也稱骨骺分離Salter-Harris分型第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷脛腓骨骨骺損傷

男，10歲，CTMPR重建示脛腓骨遠(yuǎn)端骨骺移位，骺板局部增寬，骨折線累及骨骺及干骺端第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷4.疲勞骨折（fatiguefracture）長期、反復(fù)的外力作用于正常骨的某一部位，可逐漸發(fā)生慢性骨折，到臨床診斷時(shí)常已有骨痂形成，稱為疲勞骨折，是應(yīng)力骨折（stressfracture）的一種局部疼痛及壓痛和硬結(jié)節(jié)好發(fā)第二、三跖骨，其次為脛、腓骨等【影像學(xué)表現(xiàn)】骨折有一定好發(fā)部位骨折線是診斷疲勞骨折的可靠依據(jù)骨折多為不完全性骨折,X線表現(xiàn)為橫形骨折線，周圍有不規(guī)則硬化邊緣模糊的橫行帶狀密度增高影，局部有小丘狀骨膜反應(yīng)第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷5.病理性骨折（pathologicalfracture）由于先已存在骨的病變使其強(qiáng)度下降，即使輕微的外力也可引起的骨折，稱為病理性骨折根據(jù)骨質(zhì)病變和輕微外傷史，可以診斷為病理骨折【影像學(xué)表現(xiàn)】

除有骨折的征象外還有原有病變引起的骨質(zhì)改變。CT、MRI發(fā)現(xiàn)骨破壞較X線平片敏感第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病理骨折

男，20歲，右股骨近端不適，運(yùn)動(dòng)后致右股骨近端活動(dòng)受限。CT掃描示右股骨上段可見骨質(zhì)破壞，并可見骨質(zhì)斷裂。MRI平掃示右股骨上段可見多發(fā)骨質(zhì)破壞，局部骨質(zhì)斷裂，周圍軟組織腫脹（二）四肢骨折股骨頸骨折：多見于老年人，骨質(zhì)疏松是重要原因，多為單側(cè)，易并發(fā)股骨頭缺血性壞死。按是否穩(wěn)定分為無錯(cuò)位嵌入型骨折和錯(cuò)位型骨折，以錯(cuò)位型骨折多見。按外力作用方向和損傷機(jī)制，可分為內(nèi)收型和外展型。Pauwells角是骨折線與兩側(cè)髂棘聯(lián)線的夾角，①I型（外展型）：Pauwel角<30°。為穩(wěn)定骨折，多有嵌插，剪力小、較穩(wěn)定，愈合率高；②Ⅱ型：Pauwel角30°～50°。穩(wěn)定性界于外展型和內(nèi)收型之間；③Ⅲ型（內(nèi)收型）：Pauwel角>50°。為不穩(wěn)定骨折，常有移位，剪力大，固定困難，不連接率高。第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷柯萊斯骨折

女，46歲。腕關(guān)節(jié)正側(cè)位示，橈骨遠(yuǎn)端可見橫行骨質(zhì)斷裂，遠(yuǎn)側(cè)斷段向背側(cè)移位，橈骨前傾角減小第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（三）脊椎骨折1.壓縮或楔形骨折：胸腰椎最常見，占胸腰椎骨折的48％損傷機(jī)制：脊柱過屈，引起前柱的壓縮X線表現(xiàn)為椎體壓縮成楔形，前緣骨皮質(zhì)嵌壓，有時(shí)椎體有分離骨碎片，后柱正常2.爆裂骨折損傷機(jī)制：椎體軸向壓縮致上下終板粉碎骨折前中柱受累并有骨碎片突入椎管，椎弓間距加大CT可清楚顯示椎體碎裂及碎片突入椎管和附件的骨折第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷3.安全帶骨折損傷機(jī)制：以安全帶為支點(diǎn)上部軀干前屈后柱與中柱受到牽張力而破裂X線平片上骨折線橫形通過棘突、椎板、椎弓與椎體；或僅有棘上、棘間與黃韌帶斷裂，關(guān)節(jié)突分離，椎間盤后部破裂；或骨折與韌帶同時(shí)斷裂4.骨折-脫位損傷機(jī)制：為屈曲加旋轉(zhuǎn)和剪力，三柱都損傷主要示椎體脫位、關(guān)節(jié)突絞鎖，常伴骨折第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

（一）總論關(guān)節(jié)創(chuàng)傷應(yīng)包括關(guān)節(jié)脫位、韌帶與肌腱撕裂和波及關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)脫位：關(guān)節(jié)組成骨之間正常解剖關(guān)系的異常改變，分完全脫位、半脫位第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)脫位⑴創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)脫位占骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的7％,肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率最高，依次為肩、足、髖、踝、腕、膝等脫位超過3周者為陳舊性關(guān)節(jié)脫位X線:關(guān)節(jié)面對(duì)應(yīng)關(guān)系部分或完全脫離⑵病理性關(guān)節(jié)脫位:固定關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)被病變破壞多見于關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷2.關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷包括關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱等損傷韌帶損傷分為完全性和不完全性MRI可直接顯示韌帶、肌腱，不完全撕裂表現(xiàn)為T2WI上韌帶低信號(hào)影中出現(xiàn)散在高信號(hào)，外形增粗；完全性撕裂可見到斷端3.關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折多見于肘關(guān)節(jié)，其次為踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)波及關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)軟骨（股骨、橈骨頸除外）常引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎交叉韌帶損傷上圖：女，60歲。MRI平掃所示前交叉韌帶增粗，輪廓不規(guī)則，在T2WI上呈彌漫性高信號(hào)。下圖（另一病人）：男，16歲，MRI平掃所示后交叉韌帶增粗，輪廓不規(guī)則，局部中斷，在T2WI上呈彌漫性高信號(hào)二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（二）常見關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

1.肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷⑴肩關(guān)節(jié)脫位常見于青壯年和老年人分前脫位（包括喙突下脫位、鎖骨下脫位和盂下脫位）和后脫位，以前脫位多見占95％以上常伴有肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位（圖）二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（二）常見關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

2.肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷多因肘關(guān)節(jié)過伸引起，常為后脫位尺骨與橈骨同時(shí)向肱骨后方脫位尺骨鷹嘴半月切跡脫離肱骨滑車少數(shù)為側(cè)脫位肘關(guān)節(jié)脫位（圖）二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（二）常見關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

3.腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷腕骨骨折以舟骨最多見，舟骨骨折愈合緩慢，易發(fā)生缺血性壞死脫位以月骨最多見腕舟骨骨折（圖）二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（二）常見關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

4.髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（1）髖關(guān)節(jié)脫位在大關(guān)節(jié)脫位中居第三位分前脫位、后脫位及中心性脫位，以后脫位多見X線上股骨頭向后上方移位，僅與髖臼上部相重髖關(guān)節(jié)脫位（圖）脫位髖關(guān)節(jié)脫位（圖）髖關(guān)節(jié)中心性脫位

4.髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（2）髖臼骨折：多為股骨頭脫位時(shí)撞擊髖臼頂所致，偶發(fā)于骨盆骨折波及髖臼（二）常見關(guān)節(jié)創(chuàng)傷二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（二）常見關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

5.膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷⑴半月板撕裂⑵內(nèi)、外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷⑶前后交叉韌帶損傷1.膝關(guān)節(jié)半月板損傷：（1）MRI敏感性和特異性最好；（2）半月板在MRI各序列上均為低信號(hào)，T2WI抑脂顯示最好，診斷撕裂必須在冠狀位和矢狀位上都看到半月板內(nèi)線形高信號(hào)影延伸至表面。（3）關(guān)節(jié)鏡檢查是金標(biāo)準(zhǔn)半月板后角撕裂MRI半月板后角撕裂脂肪抑制序列顯示更佳右膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板撕裂（圖）2.膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷：（1）MRI敏感性和特異性好于其它影像方法；（2）韌帶和肌腱均為低信號(hào)，一旦出現(xiàn)高信號(hào)表示異常。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷T1T2外側(cè)副韌帶損傷：外側(cè)副韌帶松弛、股側(cè)端信號(hào)不均勻增高。外側(cè)副韌帶正常表