2022年醫(yī)學專題-護肝藥的分類和應用

藥學(yàoxué)部王旭峰201602保肝藥物分類

及其臨床(línchuánɡ)合理應用第一頁，共六十五頁。保肝藥物(yàowù)的概念

保肝藥是指具有肝臟(gānzàng)保護功能、促進肝細胞再生、增強肝臟(gānzàng)解毒功能、提高機體免疫力等功效的藥物。2第二頁，共六十五頁。保肝藥物(yàowù)的分類解毒類藥物肝細胞再促生類藥物促能量代謝類藥物利膽類藥物促進(cùjìn)蛋白質(zhì)合成類藥物中藥制劑（抗炎類，降酶類）3第三頁，共六十五頁。解毒類藥物還原性谷胱甘肽硫普羅寧葡醛內(nèi)酯青霉胺4第四頁，共六十五頁。1，還原性谷胱甘肽還原型谷胱甘肽（GSH）是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸結(jié)合而成的三肽，含有巰基（－SH）。t1/2約24小時，在肝、腎、肌肉分布最多。它是甘油醛磷酸脫氫酶的輔基，又是乙二醛酶及丙糖脫氫酶的輔酶，參與(cānyù)體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝。5第五頁，共六十五頁。還原性谷胱甘肽適應癥:化療患者：包括用順氯銨鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素、紅比霉素、博來霉素化療，尤其是大劑量化療時；放射治療患者；各種低氧血癥：如急性貧血，成人呼吸窘迫綜合癥，敗血癥等；肝臟疾?。喊ú《拘浴⑺幬锒拘?、酒精毒性及其他化學物質(zhì)毒性引起的肝臟損害(sǔnhài)。亦可用于有機磷、胺基或硝基化合物中毒的輔助治療。6第六頁，共六十五頁。還原性谷胱甘肽不得與VB12、VK3、甲萘醌、泛酸鈣、乳清酸、抗組胺藥、磺胺藥及四環(huán)素混合使用,與泮托拉唑鈉接觸產(chǎn)生(chǎnshēng)乳白色沉淀。溶解后室溫下可保存2小時,0-5℃保存8小時。7第七頁，共六十五頁。2、硫普羅寧新型(xīnxíng)含游離巰基的甘氨酸衍生物降低ATP酶活性，增高肝細胞線粒體內(nèi)的ATP含量，保護肝線粒體，改善肝功能通過巰基與自由基的可逆結(jié)合，清除自由基8第八頁，共六十五頁。硫普羅寧適應癥：1）改善各類急慢性肝炎(ɡānyán)的肝功能；2）用于脂肪肝、酒精肝、藥物性肝損傷及重金屬的解毒；3）用于降低放化療的不良反應，并可預防放化療所致的外周白細胞減少；4）用于老年性早期白內(nèi)障和玻璃體渾濁9第九頁，共六十五頁。硫普羅寧禁忌：1）對本品成份過敏的患者。2）重癥肝炎并伴有高度黃疸、頑固性腹水、消化道出血(chūxiě)等并發(fā)癥的肝病患者。3）腎功能不全合并糖尿病者。4）孕婦及哺乳婦女、兒童。5）急性重癥鉛、汞中毒患者。6）既往使用本藥時發(fā)生過粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血、血小板減少或其他嚴重不良反應者。10第十頁，共六十五頁。3，葡醛內(nèi)酯在酶的催化下內(nèi)酯環(huán)被打開，轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟侨┧岫l(fā)揮作用。

葡萄糖醛酸是體內(nèi)重要的解毒物質(zhì)之一，能與肝內(nèi)和腸內(nèi)含酚基羥基羧基和氨基的代謝產(chǎn)物毒物和藥物結(jié)合，形成無毒的葡萄糖醛酸結(jié)合物隨尿和膽汁排出(páichū)體外，起到解毒的作用。11第十一頁，共六十五頁。4，青霉胺青霉胺能絡合銅鐵汞鉛砷等重金屬，形成穩(wěn)定的可溶性的復合物由尿排出體外，避免(bìmiǎn)大量的重金屬在肝臟沉積，保護肝細胞12第十二頁，共六十五頁。促肝細胞再生(zàishēng)類藥物促肝細胞生長素多烯磷脂(línzhī)酰膽堿注射液13第十三頁，共六十五頁。

此類保肝藥物能加速(jiāsù)修復肝細胞，使受損的肝功能和酶活力恢復正常，從而促進肝細胞再生14第十四頁，共六十五頁。1，促肝細胞生長素刺激新生肝細胞的DNA合成；促進損傷的肝細胞線粒體粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)恢復；促進肝細胞再生，加速肝細胞的修復，恢復肝功能，改善肝臟枯萎細胞的吞噬功能，防止來自腸道的進一步損害；抑制腫瘤壞死因子（TNF）活性和Na+k+-ATP酶活性抑制因子活性，同時具有降轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素和縮短凝血酶原時間(shíjiān)、抗肝臟纖維化等作用。15第十五頁，共六十五頁。促肝細胞生長素適應癥：用于各種重型病毒性肝炎(ɡānyán)（急性、亞急性、慢性重癥肝炎(ɡānyán)的早期或中期）的輔助治療。促肝細胞生長素研究進展：用于晚期血吸蟲病重度腹水16第十六頁，共六十五頁。2，多烯磷脂(línzhī)酰膽堿注射液提供高劑量的多烯磷脂酰膽堿，在化學結(jié)構(gòu)上與重要(zhòngyào)的內(nèi)源性的磷脂一致。以完整的分子與肝細胞膜及細胞器膜相結(jié)合，修復細胞膜。緩解肝臟的能量失調(diào)，從而促進肝細胞的再生。17第十七頁，共六十五頁。多烯磷脂(línzhī)酰膽堿注射液生理功能通過(tōngguò)直接影響膜結(jié)構(gòu)使受損的肝功能和酶活力恢復正常；調(diào)節(jié)肝臟的能量平衡；促進肝組織再生；將中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化成容易代謝的形式；穩(wěn)定膽汁。

18第十八頁，共六十五頁。多烯磷脂(línzhī)酰膽堿注射液適應癥：各種類型的肝病，如脂肪肝、肝硬化、肝中毒、急慢性肝炎、肝昏迷(hūnmí)，肝壞死，膽汁堵塞，預防膽結(jié)石復發(fā)，中毒，妊娠中毒，包括嘔吐，銀屑病，神經(jīng)性皮炎，放射綜合征，肝膽手術(shù)。禁忌：由于注射液中含有苯甲醇，新生兒和早產(chǎn)兒禁用。19第十九頁，共六十五頁。多烯磷脂(línzhī)酰膽堿注射液

注射液嚴禁與電解質(zhì)溶液（生理鹽水，林格氏液）合用，只有(zhǐyǒu)葡萄糖注射液可用來稀釋本藥，緩慢靜脈注射。20第二十頁，共六十五頁。促進(cùjìn)能量代謝類藥物維生素類輔酶(fǔméi)類降血氨類21第二十一頁，共六十五頁。1,維生素類水溶性維生素C復合(fùhé)維生素B（VB1，VB2，VB6，煙酰胺，泛酸鈣）脂溶性

維生素E22第二十二頁，共六十五頁。維生素類：

維生素C具有還原性，能減輕(jiǎnqīng)肝細胞的脂肪變性，促進肝細胞再生和肝糖原合成，而復合維生素B則參與糖、脂肪和蛋白質(zhì)在機體的代謝;23第二十三頁，共六十五頁。2，輔酶(fǔméi)類輔酶A激發(fā)三羧酸循環(huán)(xúnhuán)，促進糖脂肪和蛋白質(zhì)代謝輔酶Q10使肝臟組織超氧化歧化酶的活性升高，增強肝臟組織對自由基的清除能力從而起到保護肝臟的作用。24第二十四頁，共六十五頁。25第二十五頁，共六十五頁。

谷氨酰胺是氨的解毒產(chǎn)物，同時也是氨的儲存及運輸形式(xíngshì)；門冬氨酸參與肝細胞內(nèi)核酸的合成，以利于修復被損壞的肝細胞。門冬氨酸對肝細胞內(nèi)三羧酸循環(huán)代謝過程的間接促進作用，促進了肝細胞內(nèi)的能量生成，使得被損傷的肝細胞的各項功能得以恢復。26第二十六頁，共六十五頁。門冬氨酸鳥氨酸

產(chǎn)生倆種氨基酸-鳥氨酸和門冬氨酸，作用于倆個主要的氨解毒(jiědú)途徑-尿素合成和谷氨酰胺合成門冬氨酸鉀鎂

參與三羧酸循環(huán)和鳥氨酸循環(huán)；補充電解質(zhì)谷氨酸鉀

與血中過多的氨結(jié)合，形成無害的谷氨酰胺；補鉀27第二十七頁，共六十五頁。門冬氨酸鳥氨酸適應癥：因急、慢性肝病(如各型肝炎，肝硬化，脂肪肝，肝炎后綜合癥)引發(fā)的血氨升高及肝性腦病。禁忌癥：對氨基酸類藥物過敏及嚴重的腎功能衰竭(shuāijié)（血清肌酐﹥3mg/dL）患者禁用。28第二十八頁，共六十五頁。利膽類藥物熊去氧膽酸腺苷蛋氨酸茴三硫托尼耐酸(naisuān)29第二十九頁，共六十五頁。1，熊去氧膽酸親水性有細胞保護作用(zuòyòng)無細胞毒性30第三十頁，共六十五頁。熊去氧膽酸刺激肝細胞及膽管上皮細胞分泌膽汁，并抑制其重吸收，減輕肝臟膽汁淤積清除自由基抑制炎性反應，改善中毒(zhòngdú)肝受損癥狀注：不應與考來烯胺（消膽胺）、考來替泊（降膽寧）以及含有氫氧化鋁和/或蒙脫石（氧化鋁）等抗酸藥同時服用。31第三十一頁，共六十五頁。下列情況(qíngkuàng)下禁用熊去氧膽酸膠囊：急性膽囊炎和膽管炎；膽道阻塞（膽總管和膽囊管）：如果膽囊不能在X射線下被看到、膽結(jié)石鈣化、膽囊不能正常收縮以及經(jīng)常性的膽絞痛等不能使用熊去氧膽酸膠囊。32第三十二頁，共六十五頁。33第三十三頁，共六十五頁。腺苷蛋氨酸

腺苷蛋氨酸可使巰基化合物合成增加(zēngjiā)，但不增加(zēngjiā)血循環(huán)中蛋氨酸的濃度，34第三十四頁，共六十五頁。腺苷蛋氨酸抗膽汁(dǎnzhī)淤積的活性歸結(jié)于：1）轉(zhuǎn)甲基作用→調(diào)節(jié)細胞膜流動性→抗膽汁淤積。

2）轉(zhuǎn)巰基作用→促進解毒→抗膽汁淤積。35第三十五頁，共六十五頁。腺苷蛋氨酸不良反應：晝夜節(jié)律紊亂（安眠藥），有血氨增高病人應注意血氨水平,抑郁癥患者使用本品出現(xiàn)自殺(zìshā)意識/觀念或行為者極為罕見。配伍禁忌：注射劑不可與堿性液體（如碳酸氫鈉液）或含鈣離子液體（如林格氏液）混合，不可與高滲溶液（如10%GS、50%GS）配伍。36第三十六頁，共六十五頁。3，茴三硫能促進膽汁的排出，使膽酸、膽色素、膽固醇等固體量的分泌量顯著增加，特別是增加膽色素的分泌；參與體內(nèi)重要的生化反應，有效地促進微循環(huán)，增加血流量改善功能，促進受損肝細胞的恢復具有保護(bǎohù)肝細胞膜，促進肝細胞代謝解毒消除自由基及膽汁排泄等功能37第三十七頁，共六十五頁。4.托尼耐酸(naisuān)復方利膽藥，促進膽汁分泌，抗炎及護肝

抑制酒精中毒引起的肝細胞壞死(huàisǐ)，與煙酸的酯化可緩解伴有炎癥的膽道痙攣所致的疼痛α-萘乙酸

肝內(nèi)脂肪經(jīng)血轉(zhuǎn)移到肝外脂肪庫內(nèi)，對酒精中毒所致的肝細胞破壞有明顯的抑制作用38第三十八頁，共六十五頁。促進(cùjìn)蛋白質(zhì)合成類藥物人血白蛋白增加血容量和維持血漿膠體滲透壓；運輸(yùnshū)及解毒；營養(yǎng)供給支鏈氨基酸復合氨基酸膠囊甲硫氨酸維B139第三十九頁，共六十五頁。甲硫氨酸維B1甲硫氨酸是構(gòu)成人體的必需氨基酸之一，參與蛋白質(zhì)合成甲硫氨酸在體內(nèi)與腺苷三磷酸（ATP）結(jié)合生成(shēnɡchénɡ)S-腺苷甲硫氨酸可以促進肝細胞膜磷脂甲基化，減少肝內(nèi)膽汁淤積，轉(zhuǎn)硫基作用加強通過提供甲基，促進膽堿合成、肝脂肪代謝，具有保肝及解毒作用40第四十頁，共六十五頁。甲硫氨酸維B1維生素B1在體內(nèi)與焦磷酸結(jié)合成輔羧酶，參與(cānyù)糖代謝中丙酮酸和α-酮戊二酸的氧化脫羧反應，是糖類代謝所必需。有利于肝細胞恢復正常生理功能，促進黃疸消退和肝功能恢復41第四十一頁，共六十五頁。甲硫氨酸維B1適應癥：改善肝臟功能(gōngnéng)，對多數(shù)的肝臟疾病，如急、慢性肝炎、肝硬化，尤其是對脂肪肝有較明顯的療效，能改善肝內(nèi)膽汁淤積；可用于乙醇、巴比妥類、磺胺類藥物中毒時的輔助治療。42第四十二頁，共六十五頁。甲硫氨酸維B1配伍禁忌：不可與堿性液體（如碳酸氫鈉液）或含鈣離子液體（如林格氏液）混合。禁忌：1.肝昏迷患者禁用(jìnyònɡ)2.對維生素B1過敏的患者禁用。43第四十三頁，共六十五頁。中藥制劑抗炎類苦參(kǔcān)、甘草酸類、水飛薊素、降酶類

聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇44第四十四頁，共六十五頁。中藥(zhōngyào)抗炎藥1.苦參抑制肝星狀細胞(xìbāo)的增值而起到抗肝纖維化保護肝、免疫調(diào)節(jié)、抑制癌細胞、抗病毒苦參堿氧化苦參堿45第四十五頁，共六十五頁。中藥(zhōngyào)抗炎藥苦參

苦參素主要成分即氧化苦參堿，用于慢性乙型病毒性肝炎，以及(yǐjí)腫瘤放療、化療引起的白細胞低或其他原因引起的白細胞低下癥46第四十六頁，共六十五頁。中藥(zhōngyào)抗炎藥2.甘草酸類

主要是通過抑制肝臟的炎癥反應通過抑制磷脂酶A2，抑制花生四烯酸水解，從而抑制PGs的合成和釋放(shìfàng)復方甘草酸苷甘草酸二胺異甘草酸鎂47第四十七頁，共六十五頁。中藥(zhōngyào)抗炎藥甘草酸類禁忌：1）醛固酮癥患者，肌病患者，低血鉀癥患者（可加重低血鉀癥和高血壓癥）。2）有血氨升高傾向的末期肝硬化患者（該制劑中所含有的蛋氨酸的代謝物可以抑制尿素合成，而使對氨的處理(chǔlǐ)能力低下）。48第四十八頁，共六十五頁。中藥(zhōngyào)抗炎藥3.水飛薊賓1）抗氧化：清除氧自由基，增強生理性抗氧化物質(zhì)活性，減輕有毒物質(zhì)引起的過氧化物及肝細胞損害；

2）抗炎癥(yánzhèng)反應：抑制由酶介導產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)（LTB4、PGE2等）

3）對肝細胞膜的保護作用:抗脂質(zhì)過氧化反應

49第四十九頁，共六十五頁。中藥(zhōngyào)抗炎藥水飛薊賓4）促進肝細胞的修復和再生：與雌二醇受體結(jié)合并激活,增強肝細胞核內(nèi)RNA聚合酶Ⅰ的活性,促進酶及結(jié)構(gòu)蛋白等的合成,并間接促進細胞DNA的合成。5）雙重抗肝纖維化作用:抗氧化和直接抑制各種細胞因子對HSC的激活實現(xiàn)抗纖維化作用。既可逆轉(zhuǎn)肝纖維化，又可延緩肝硬化的進程水飛薊賓還能抑制肝星狀細胞的活性和癌壞死(huàisǐ)因子（TNF）等的表達，而具有抗炎抗纖維化的作用50第五十頁，共六十五頁。中藥(zhōngyào)抗炎藥適應癥：(1)各種類型的急性(jíxìng)或慢性肝炎；(2)肝硬化早期治療；(3)酒精性肝損傷；(4)脂肪肝。51第五十一頁，共六十五頁。中藥(zhōngyào)降酶類保肝藥1.聯(lián)苯雙酯合成五味子丙素的一種中間體降酶迅速，應用方便，罕有不良反應用于遷延(qiānyán)性肝炎的主要癥狀如：肝區(qū)痛、乏力、腹脹等改善及長期ALT異常者

其治療病毒性肝炎的療效與病人的病情有關(guān)，急性肝炎的療效最佳，其次是輕度慢性肝炎，對中度慢性肝炎和肝硬化患者無效，甚至加重肝損傷。52第五十二頁，共六十五頁。中藥(zhōngyào)降酶類保肝藥2.雙環(huán)醇降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶的作用，且能不同程度地減輕(jiǎnqīng)肝臟組織病理形態(tài)學損傷。改善血清白蛋白/球蛋白比值及肝臟脯氨酸含量，從而減輕肝纖維化的作用53第五十三頁，共六十五頁。保肝藥物(yàowù)的選擇54第五十四頁，共六十五頁。一、病毒性肝炎(ɡānyán)1、急性病毒性肝炎(ɡānyán)多為自限性肝炎(ɡānyán)。

若能在早期得到及時休息，合理營養(yǎng)及一般支持療法，大多數(shù)病例能在3-6個月內(nèi)臨床治愈。

保肝藥物一般給予維生素，可再選用一種保肝藥物。

55第五十五頁，共六十五頁。一、病毒性肝炎(ɡānyán)2、慢性病毒性肝炎病程遷延，病毒難于清除，肝臟損傷與自體免疫(miǎnyì)反應相關(guān)，抗病毒治療為主，保肝治療為鋪。

選用抗炎保肝藥物，適當輔以營養(yǎng)補充類藥物和中草藥。比如予復方甘草酸苷、維生素類、多烯磷脂酰膽堿等，可選一種中藥方劑輔助治療。56第五十六頁，共六十五頁。二、自身(zìshēn)免疫性肝病1、首選激素和免疫(miǎnyì)抑制劑，保肝藥物選用類激素作用的抗炎類為佳，如甘草酸二胺和甘草酸胺等；

2、本類疾病多有膽汁淤積表現(xiàn)，須加用利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。

3、中藥有輔助治療作用。57第五十七頁，共六十五頁。三、藥物(yàowù)性肝炎發(fā)病機理包括藥物直接損傷肝細胞和過敏反應等，往往伴肝內(nèi)膽汁淤積，重癥須應用糖皮質(zhì)激素。

較輕者選抗炎類藥物如甘草酸胺等和利膽類藥物為主，同時可加用解毒(jiědú)類藥物如谷胱甘肽、硫普羅寧、肝泰樂等，減輕藥物毒性，促進藥物排出。58第五十八頁，共六十五頁。四、脂肪肝，酒精肝肝細胞內(nèi)脂肪堆積，或酒精攝入過多造成肝損傷(sǔnshāng)，多因不良飲食生活方式導致

以低脂肪飲食、戒酒等為主肝