單病種質(zhì)量控制表單

婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制PAGE3PAGE3頁(yè)腳內(nèi)容1、單病種急性心梗質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：*第一診斷（主要診斷）

*告時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分AICD-10前壁急性透壁性心肌梗死BICD-10下壁急性透壁性心肌梗死CICD-10其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10未特指的急性心肌梗死患者信息第二診斷（次要診斷）*住院號(hào)：

（三位碼（三位碼*出生日期：年月日

診斷名稱(chēng)：診斷名稱(chēng)：姓名：*費(fèi)用

AB

*入院途徑

ABC院內(nèi)臨床科室支付方式CCDE其他到院交通工具 A救護(hù)車(chē)B出租車(chē)或自家車(chē)C其他交通工

轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分

到達(dá)急診科或門(mén)診時(shí)間：年月日時(shí)分入院日期： 年月日時(shí)分診療時(shí)間

確診或新發(fā)B的時(shí)間： 年月日時(shí)確診I的時(shí)間： 年月日時(shí)分溶栓開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)分未執(zhí)行溶栓PCI開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)分未執(zhí)行PCIPCI完成時(shí)間：年月日時(shí)分PCI完成時(shí)間：年月日時(shí)分出院日期： 年月日時(shí)分過(guò)程質(zhì)量

AMI-1：到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)AMI-2：實(shí)施左心室功能評(píng)

即服首劑阿斯匹林：年月日時(shí)分未執(zhí)行阿司匹林禁忌A阿司匹林過(guò)敏 B到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血C使用華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因或使用氯吡格雷首劑時(shí)間： 年月日時(shí)分或使用其他抗血小板首劑時(shí)間： 年月日時(shí)分X胸片（首次）AB否CDFA評(píng)價(jià)（首次）價(jià) 2.2.1測(cè)量值：% 2.2.2 左室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值：毫米2.2.3左室室壁瘤AB否2.2.4肺動(dòng)脈高壓AB否肺動(dòng)脈收縮壓： mmHgA入院48小時(shí)內(nèi)B入院48小時(shí)后C未執(zhí)行分請(qǐng)選擇（8小時(shí)內(nèi)最高值）A2分：年齡歲 B3 分：年齡歲C1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史D3分：入院時(shí)收縮壓＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)E2分：心率/min F2 分：心功(Killip分級(jí)G1分：體重H1 分：前壁心肌梗塞LBBBI 1分：從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間總分值： 請(qǐng)輸入數(shù)字7分請(qǐng)選擇（8小時(shí)內(nèi)最高值）A1分：年齡≥65歲B1分個(gè)CAD危險(xiǎn)因素家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙C1分：近7天使用阿司匹林 D1分：近24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛次E1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高F1分段偏離基線G1分：先前冠脈狹窄總分值： 請(qǐng)輸入數(shù)字危險(xiǎn)分層－－請(qǐng)選擇－－BC高危險(xiǎn)組30分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥）2個(gè)或2T段抬高（21，或提示I病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（T段分析<2<5歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（<100或心率增快次／分鐘）患者治療意義更大。AMI-3：再灌注治療（用于ST段抬高型心肌梗死）

a類(lèi)T>75歲。對(duì)這類(lèi)患者，無(wú)論是否溶栓治療I大。Ⅱb-1和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。Ⅱb-2類(lèi)：高危心肌梗死，就診時(shí)收縮>180和（或）>110應(yīng)鎮(zhèn)（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注β受體阻滯劑等0時(shí)再直接PTCA或支架置入術(shù)。ST>24ST張溶栓治療。1-13（A既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中1B顱內(nèi)腫瘤。C近期周）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（D可疑主動(dòng)脈夾層。E入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓>0）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比G近期4周）10）蘇。H近期（<3周）外科大手術(shù)。I近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。J曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。K妊?。 L活動(dòng)性消化性潰瘍。 M 其他溶栓治療適應(yīng)禁忌癥判定醫(yī)師職稱(chēng)：－－請(qǐng)選擇醫(yī)師主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師實(shí)施溶栓（治療性操作A是B否再灌注治療延遲主要原因－－請(qǐng)選擇－－A全身情況 B 技術(shù)、設(shè)備 C經(jīng)濟(jì) D知情同意E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程）F其他（>30分鐘）效果判定（720分）－－請(qǐng)選擇－－A段顯著回落B段抬高無(wú)顯著回落AMI-3.2：PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥）直接PCI其他補(bǔ)救性PCI－－請(qǐng)選擇－－A對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。B建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛T段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，TMI血流0~2級(jí)，應(yīng)立即行補(bǔ)救使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x大。 C 其他LCXRCALM婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制3.2.3.2主要血管狹窄程度－－請(qǐng)選擇－－<50%50-75%75-99%完全閉塞主施PCI醫(yī)師－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師實(shí)施PCI情況－－請(qǐng)選擇－－36.03,00.04單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓,00.04,單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，使用溶栓由冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解劑直接由冠狀動(dòng)脈注射、輸注或?qū)Ч懿迦?0.66單支冠脈球囊血管成形術(shù)12支冠脈球囊血管成形術(shù)2根23支冠脈球囊血管成形術(shù)3根34支冠脈球囊血管成形術(shù)4根或更多非藥物洗脫冠脈支架置入其他LM LM-LAD LM-LCX LM-中間支LCX RCA LAD 中間支術(shù)畢TIMI1級(jí)2級(jí)3級(jí)(>90全身情況技術(shù)、設(shè)備經(jīng)濟(jì)知情同意醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程其他腦出血腦栓塞消化道大出血腦梗后出血/血腫肌肉內(nèi)大出血/血腫血腫動(dòng)脈栓塞深靜脈血栓形成急性肺動(dòng)脈栓塞其他并發(fā)癥升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療抗機(jī)械并發(fā)癥治療心肺復(fù)蘇治療其他并發(fā)癥治療：需要急診PCI（本院PCI的醫(yī)院A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)B無(wú)床位CD系統(tǒng)（包含制度、流程）E其他4A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院B醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范圍差異C費(fèi)用支付問(wèn)題D其他4頁(yè)腳內(nèi)容婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制PAGE13PAGE13頁(yè)腳內(nèi)容AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滯劑、

實(shí)際轉(zhuǎn)院時(shí)間 年月日時(shí)分（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時(shí)間后，本報(bào)告信息至此中止，即可結(jié)束）阿司匹林（無(wú)禁忌癥者）（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）住院24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林A是B否住院24A是B否住院后未使用A是B否阿司匹林過(guò)敏 2.到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血3.華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥4.醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因住院24A是B否住院24A是B否阻滯劑應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）住院24小時(shí)內(nèi)使用阻滯劑A是B否βA心<60次／分鐘 B 動(dòng)脈收縮<100C中重度左心衰KillipⅢ)D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒、 E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘他汀類(lèi)藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）

F末梢循環(huán)灌注不良 G 其他相對(duì)禁忌證為請(qǐng)選擇A哮喘病史B周?chē)芗膊胰島素依賴(lài)性糖尿病D其他（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）住院24小時(shí)內(nèi)使用ACEI/ARB A是B否住院24小時(shí)之后使ACEI/ARB A是B否住院后未使用A是B否AAMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHg臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（>265有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者EACEIF妊?、哺乳婦女等他汀類(lèi)藥物住院24小時(shí)內(nèi)使用 A是B否住院24小時(shí)之后使用：A是B否住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑、

阿司匹林（無(wú)禁忌癥者有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 A是B否（無(wú)禁忌癥者有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否阻滯劑（無(wú)禁忌癥者有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 A是B否、5.4無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 A是B否他汀類(lèi)藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）AMI-6：出院

5.5他汀類(lèi)藥物（無(wú)禁忌癥者有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否后使用阿司匹6.1A是B否林β6.2A是B、6.3A是B否他汀類(lèi)藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）ACEI/ARBA是B否A是B否健康輔導(dǎo)（戒煙、運(yùn)動(dòng)量、飲食、體重監(jiān)測(cè)、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等A是B否控制危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制A是B否堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防（病歷出院記錄中有實(shí)施“冠心病的二級(jí)預(yù)A)阿司匹林：如無(wú)禁忌，開(kāi)始并長(zhǎng)期連續(xù)阿司匹AMI-7：為患者提供健康教育

A)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑：所有心肌梗死后的長(zhǎng)期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功Ⅱ級(jí)；B)β（B)血壓控制del<140/90mmH以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者h(yuǎn)>1000m）就控制到；C)降低膽固醇l：首要目標(biāo))

次要目標(biāo)：),降低L后，考慮貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物、鼓勵(lì)增加)貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物治療后，再考慮降；C戒煙e；DslGc；D限制飲食：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類(lèi)食品；E運(yùn)動(dòng)4次，每次0分鐘（）E方案(2)健康教育（Education）結(jié)果質(zhì)量 8.1住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用： 元藥費(fèi)： 元住院天數(shù)住院 天AMI-8：平均住院日/住院費(fèi)用

A痊愈B好轉(zhuǎn)C無(wú)效DE呼吸循環(huán)衰竭F猝死G心源性休克H腦梗死I冠狀動(dòng)脈破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室間隔穿孔L心臟破裂M其他A生命體征穩(wěn)定B血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定C心電學(xué)穩(wěn)定D心功能穩(wěn)定E心肌缺血控制F心肺復(fù)蘇G擇期PCI H擇期CABG I其他狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）A年齡65歲以上 B 糖尿病和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 F 急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析 H 腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病 J 偏癱，截癱，癱瘓K血液病 L 嚴(yán)重心律失常MM轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病O褥瘡或慢性皮膚潰瘍R癡呆和衰老N 癌癥P嚴(yán)重哮喘S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T精神病U 腦血管疾病V肺炎W冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X陳舊性心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出院時(shí)去向－－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療Y 曾有前壁心肌梗死C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療E回家休養(yǎng)B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療D 轉(zhuǎn)入護(hù)理院F其他2、單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格報(bào)告醫(yī)生： * 報(bào)告時(shí)間： 年月日時(shí)分*第一診斷（主要診斷）患者

－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見(jiàn)《單病種質(zhì)量管理手AICD-10慢性風(fēng)濕心臟+心力衰竭BICD-10高血壓病+心力衰竭CICD-10缺血性心臟病+心力衰竭信 第二診斷息 （次要診斷*住院號(hào)：*費(fèi)用支付方式

（三位碼：（三位碼：*出生日期：年月日ABCCDE其他

診斷名稱(chēng)：診斷名稱(chēng)：姓名：ABC院內(nèi)臨床科室*入院途徑轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入到院交通工具 A救護(hù)車(chē)B出租車(chē)或自家車(chē)C其他交通工具D不明診 發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)療 入院日期： 年月日時(shí) 出院日期： 年月日

到達(dá)急診科或門(mén)診時(shí)間：年月日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分心臟再同步化治療： 年月日時(shí)分間ICD的時(shí)間： 年月日時(shí)分（埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）1.1X胸片（首次）肺瘀或肺水腫 A是B否過(guò) 1.2CDFA評(píng)價(jià)（首次）程 1.2.1測(cè)量值：%請(qǐng)輸入數(shù)字質(zhì) 1.2.2左室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值： 毫米請(qǐng)輸入數(shù)字量 1.2.3左室室壁瘤A是B否肺動(dòng)脈高壓A是B否HF-1：實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)

肺動(dòng)脈收縮壓： mmHg 請(qǐng)輸入數(shù)字入院48小時(shí)內(nèi)B入院48小時(shí)后C未執(zhí)行NYHAⅠ級(jí)，日常活動(dòng)無(wú)心衰癥狀 Ⅱ級(jí)，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力Ⅲ級(jí)，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀6距離為重度心衰 150～450m為中重度心衰 ＞450m為輕度心衰利尿鉀劑禁忌癥 是 否（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)HF-2：到達(dá)醫(yī)院后盡早使用利尿劑+鉀劑

A入院24B入院24C未用藥A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他3.1ACE/ARB治療禁忌癥－－請(qǐng)選擇－－（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF-4）AAMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHg：到達(dá)醫(yī)院后即B臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（>265刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)CDACEIE妊?、哺乳婦女等F換酶抑制劑或3.2A入院24B入院24C未用藥血管緊張素Ⅱ受體拮3.3延遲治療原因－－請(qǐng)選擇－－抗劑A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他HF-4：到達(dá)醫(yī)院后盡早使用β-阻滯劑（有

β－－（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)A<60次／分鐘B<100mmHgC中重度左心衰竭Ⅲ級(jí)）D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯PR間>0.24秒 E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良 G 其他受體阻滯劑治療的相對(duì)禁忌證－－請(qǐng)選擇－－適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）ABC胰島素依賴(lài)性糖尿病D其他A入院24B入院24C未用藥A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他適用－－請(qǐng)選擇－－A中、重度心衰BNYHAⅢ或Ⅳ級(jí)患者CAMI后并發(fā)心衰D的患者亦可應(yīng)用E其他（在確認(rèn)有主要風(fēng)險(xiǎn)因素存在后，可直接進(jìn)HF-5：醛固酮拮抗劑（重度心衰）

A血肌酐濃度應(yīng)女性男性以下B血鉀低于5.1mmol/L C其他A入院24B入院24C未用藥A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他6.1利尿劑+鉀劑A是B否、和醛固酮拮6.2禁忌證A是B否抗劑（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）6.3阻滯劑A是B否示 6.4醛固酮拮抗劑A是B否7.1利尿劑+鉀劑A是B否、和醛固酮拮7.2A是B否抗劑（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）7.3阻滯劑A是B否示 7.4醛固酮拮抗劑A是B否心臟再同步化治療－－請(qǐng)選擇－－ALVEF≤35%，竇性節(jié)律左心室舒張末期內(nèi)徑），盡管使用了優(yōu)化藥物治療A心功能仍為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，心臟不同步（S>120m（ⅠA級(jí)。HF-9ICD適應(yīng)癥－－請(qǐng)選擇－－A心衰伴低F者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)、或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性D作為二級(jí)預(yù)防心延長(zhǎng)生（Ⅰ）B缺后至少40NYHA心功能Ⅱ或HF-8：非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥）（在確認(rèn)未執(zhí)行后以直接進(jìn)入HF-9：為患者提供心力衰竭（HF）健康教育

ICD從而降低總死亡率（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)紋別）CNYHAICD總死亡率（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)紋別）患者獲得治療日期編碼－－請(qǐng)選擇－－ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3 患者實(shí)際獲得治療日期： 年月日8.3.4操入院評(píng)估內(nèi)容有記錄正確評(píng)估患者心功能情況和自理程度評(píng)估患者體液潴留程度評(píng)估患者煙酒嗜好，可從入院就開(kāi)始進(jìn)行健康指導(dǎo)住院期間控制危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素的宣教實(shí)施有記錄控制危險(xiǎn)因素如冠狀動(dòng)脈疾病或心臟負(fù)荷過(guò)重心臟病如血壓高、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血限鹽、適量飲食、控制液體入量3.戒煙★、戒酒★、適量運(yùn)動(dòng)，防治呼吸道感染住院期間非藥物治療前后指導(dǎo)實(shí)施有記錄CRT治療的目的和方法CRT方面的指導(dǎo)在植入ICDCD的有效性、安ICD放電相關(guān)事件的發(fā)生定期隨診和密切觀察指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，并告知常見(jiàn)的藥物副作用教育患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)采取治療措施防止病情惡化結(jié)果質(zhì)量 10.1住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用： 元藥費(fèi)： 元住院天數(shù)住院 天診療結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－痊愈好轉(zhuǎn)無(wú)效死亡心源性死亡)請(qǐng)選擇A年齡65歲以上 B 糖尿病和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 F 急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析 H 腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病 J 偏癱，截癱，癱瘓住院日 K血液病 L 嚴(yán)重心律失常住院費(fèi)用 M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病 N 癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍 P 嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老 S 血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥酒精濫依精神病 U 腦血管疾病V肺炎 W 冠狀動(dòng)脈粥樣硬其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞陳舊性心肌梗死 Y 曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他3、單病種肺炎質(zhì)量控制表格報(bào)告醫(yī)生： *報(bào)告時(shí)間： 年月日時(shí)分患者信息 第一診斷（主要診斷）

－－請(qǐng)選擇－－（》AICD-10J13 鏈球菌性肺炎BICD-10J14 流感嗜血桿菌性肺炎CICD-10J15 細(xì)菌性肺炎，不可歸類(lèi)在他處DICD-10J18 肺炎，病原體未特指第二診斷（次要診斷）*住院號(hào)：*費(fèi)用

（三位碼（三位碼*出生日期：年月日A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)

診斷名稱(chēng)：診斷名稱(chēng)：姓名：ABC院內(nèi)臨床科室*入院途徑支付方式CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他 轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入到院交通工具 A救護(hù)車(chē)B出租車(chē)或自家車(chē)C其他交通工具診療時(shí)間

到達(dá)急診科或門(mén)診時(shí)間：年月日時(shí)分*或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分

入院日期： 年月日出院日期： 年月日過(guò)程質(zhì)量 1.1重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)選擇A意識(shí)障礙。 B 呼吸頻率。C需行機(jī)械通氣治療。D動(dòng)脈收縮。 D并發(fā)膿毒性休克。EX線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。否符合入院標(biāo)準(zhǔn)估

FICU標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)選擇A收縮壓。B 多葉肺炎。 CPaO2/FiO2<250。D需要進(jìn)行機(jī)械通氣。E 膿毒性休克。嚴(yán)重度評(píng)估評(píng)分 請(qǐng)輸入數(shù)年>65歲分呼吸頻率/min意識(shí)障礙血肌酐或血尿素氮分）或嚴(yán)重指數(shù)PSI評(píng)分 請(qǐng)輸入數(shù)字動(dòng)脈血?dú)夥治鰉mHg 請(qǐng)輸入數(shù)字未查指氧儀檢查% 請(qǐng)輸入數(shù)字 未查氧合指計(jì)算值） 未查婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制/A首劑抗菌藥物治療前采集“血”標(biāo)本首劑抗菌藥物治療前采集“痰”標(biāo)本C首劑抗菌藥物治療之后采集“血”標(biāo)本D首劑抗菌藥物治療之后采集“痰”標(biāo)本入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療 查CAP-3診斷

住院24ICU患者在住院前或住院后24小時(shí)內(nèi)采集痰、血培養(yǎng)痰培養(yǎng)A住ICU患者24小時(shí)以?xún)?nèi)采集“痰”標(biāo)本ICU患者24C住ICU患者24小時(shí)以?xún)?nèi)采集“血”標(biāo)本 住ICU患者24小時(shí)之后采集“血”標(biāo)查合并胸腔積液（診斷性胸腔穿刺A經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物治療一次以上時(shí)B懷疑特殊病原體感染，面采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)D需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者E其他 F需檢查（若選此項(xiàng)，可直接進(jìn)CAP-4）1測(cè)項(xiàng)目請(qǐng)選擇 胸液常規(guī) 生化 病原學(xué)檢查CAP-4物時(shí)機(jī)

患者接受首劑抗菌藥物治療時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A入院以?xún)?nèi)使用首劑抗菌藥物 入院以?xún)?nèi)使用首劑抗菌藥C入院以?xún)?nèi)使用首劑抗菌藥物 入院之前己經(jīng)使用了抗菌藥物1用抗菌藥（注射劑）日期 年月日時(shí)分使用首劑抗菌藥物治療途徑－－請(qǐng)選擇－－Aim Biv Cgtt Dpo5aICU)15a-至2項(xiàng)中選其中之一后2CAP-5、或、或）5a-1無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請(qǐng)選擇（肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素A頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)CAP-5起始抗 靜脈注射無(wú)抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西/克拉維酸菌藥物選擇 氨芐西/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 其E抗菌藥5a-2有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請(qǐng)選擇（常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌）A具有抗假單胞菌活性的（/他唑巴坦、/舒巴坦、?胺培南、美羅培南等）氨基糖苷類(lèi)B具有抗假單胞菌活性的頁(yè)腳內(nèi)容14婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制PAGE18PAGE18頁(yè)腳內(nèi)容C靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類(lèi) D其他抗菌藥5b非重癥患者起始抗菌藥物選可先在5c-114未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過(guò)直接進(jìn)、或）5b-1青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者（肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等）A青霉素類(lèi)（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)D第一代或第二代頭孢菌素E呼吸喹諾酮業(yè)（如左氧氟沙星、莫西沙星F其他抗菌素5b-2老年人或有基礎(chǔ)疾病患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等）A第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑（舒巴坦）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)C呼吸喹諾酮類(lèi)D個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療E其他抗菌藥5b-3ICU患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等）A靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)C靜脈注射內(nèi)酰胺酶抑制劑（舒巴坦）用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)D頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)E其他抗菌藥c目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇可先在1至4項(xiàng)其中之一后，再作其他選擇未執(zhí)行目、或）5c-1肺炎鏈球菌－－請(qǐng)選擇－－A首選青霉素 BPISP- 首選大劑量青霉素或阿莫西林C首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素D其他5c-2流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌請(qǐng)選擇A首選阿莫西林/克拉維酸B氨芐西林/舒巴坦C備選第2～3代頭孢菌素D新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) E其他5c-3葡萄球菌（MSSA、MSCNS）－－請(qǐng)選擇－－A首選苯唑青霉素、氯唑青霉素B備選第代頭孢菌素5c-4葡萄球菌（MRSA、MRCNS）－－請(qǐng)選擇－－A首選萬(wàn)古霉素B或聯(lián)合用利福平C其他72效者，重復(fù)病原學(xué)檢查（天數(shù)

5c-5ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）AB克拉維酸C三唑巴坦其他5c-6ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南B其他5c-7腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)AmpC酶者（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A可首選頭孢吡肟B其他5c-8銅綠假單胞菌（輕度者）－－請(qǐng)選擇－－A舒巴坦B頭孢吡肟C三唑巴坦D其他5c-9銅綠假單胞菌－－請(qǐng)選擇－－（危重者宜抗生素聯(lián)合治療）A可選擇第3代頭孢菌素B或碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合喹諾酮C或丁胺卡那D其他5c-10B組鏈球菌請(qǐng)選擇－－A首選大劑量青霉素B阿莫西林C氨芐西林D其他5c-11厭氧菌－－請(qǐng)選擇－－A首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑B或阿莫西林、氨芐西林C其他5c-12單核細(xì)胞增多性李司特菌－－請(qǐng)選擇－－A首選按阿莫西林、氨芐西林B其他5c-13嗜肺軍團(tuán)菌－－請(qǐng)選擇－－A首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B聯(lián)用利福平、氨芐西林C其他5c-14百日咳桿菌/肺炎支原體/衣原體－－請(qǐng)選擇－－A首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B其他初始治療72A有效繼續(xù)治療（CAP-7項(xiàng)）B無(wú)效者重復(fù)病原學(xué)檢查常見(jiàn)原因－－請(qǐng)選擇－－A藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查B特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包SARS各人禽流感在內(nèi)的病毒或地方C出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶等）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理DCAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)PN的診斷，明確是否為非感染性疾病E其他原因和處理重復(fù)病原學(xué)檢查病原學(xué)名稱(chēng)：選用抗感染藥物名稱(chēng)：抗菌藥物療程（天數(shù)）停用抗菌藥（注射劑日期 年月日抗菌藥物療程天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字改用抗菌藥（口服劑日期 年月日1健康輔導(dǎo)請(qǐng)選擇結(jié)果質(zhì)量

提供戒煙咨詢(xún)/健康輔導(dǎo)院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院

A為有吸煙、有酗酒史記錄的患者提供戒B健康輔導(dǎo)9.1符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院請(qǐng)選擇A體溫正常超24h B平靜時(shí)心率/min C平靜時(shí)呼吸D收縮壓E不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常F可以接受口服藥物治療G無(wú)精神障礙等情況住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用： 元藥費(fèi)： 元住院天數(shù)住院 天診療結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－痊愈好轉(zhuǎn)無(wú)效死亡)請(qǐng)選擇A年齡65歲以上 B 糖尿病和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 F 急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析 H 腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病 J 偏癱，截癱，癱瘓住院 K血液病 L 嚴(yán)重心律失住院費(fèi)用 M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病 N 癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍 P 嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老 S 血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥酒精濫依精神病 U 腦血管疾病V肺炎 W 冠狀動(dòng)脈粥樣硬其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞陳舊性心肌梗死 Y 曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療 D轉(zhuǎn)入護(hù)理院 E回家休養(yǎng) F其他4、單病種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制表格報(bào)告醫(yī)生： * 報(bào)告時(shí)間： 年月日時(shí)分患者信息 第一診斷（置換術(shù)適用病種與ICD-11編碼）Hip髖-0.2：第一診斷（翻修術(shù)適用病種與ICD-11編碼）

AM16.001 原發(fā)性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病BM16.101 原發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病CM16.201 發(fā)育異常性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)DM16.302 發(fā)育異常性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病EM16.401 創(chuàng)傷后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病FM16.501 創(chuàng)傷后單側(cè)髖關(guān)節(jié)病GM16.601 繼發(fā)性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病HM16.602 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎IM16.701 繼發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病JM16.901 髖骨關(guān)節(jié)病KT93.102 陳舊性股骨頸骨折 LS72.001 股骨頸骨折MS72.011 股骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折 NS72.023 股骨頭骨骺滑脫OS72.031 股骨頸頭下骨折AT84.001 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體功能障礙BT84.005人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼松動(dòng)CT84.006人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)松動(dòng)DT84.007人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化ET84.010人工股骨頭置換術(shù)后斷裂FT84.011人工股骨頭置換術(shù)后髖臼磨損GT84.012人工股骨頭置換術(shù)后假體松動(dòng)*住院號(hào)：*費(fèi)用

*出生日期：年月日A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)

*入院途徑

姓名：ABC院內(nèi)臨床科室支付方式CCDE其他診療時(shí)間 發(fā)病日期：年月日手術(shù)日期：年月日過(guò)程質(zhì)量 1.1肢體功能評(píng)估

轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入入院日期： 年月日出院日期： 年月日Hip手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）

1.1.1右髖：Harris評(píng)分分請(qǐng)輸入數(shù)字1.1.2左髖：Harris評(píng)分分請(qǐng)輸入數(shù)字A首次手術(shù)B屬二次手術(shù)C雙側(cè)同時(shí)手術(shù)D或翻修手術(shù)E或高難復(fù)雜全髖手術(shù)A81.51003 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)B81.52002 髖臼置換術(shù)C81.52003 人工股骨頭置換術(shù)D81.53002 髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)術(shù)者資質(zhì)－－請(qǐng)選擇－－主任醫(yī)師副主任醫(yī)師高年主治醫(yī)師手術(shù)部位－－請(qǐng)選擇－－左側(cè)右側(cè)雙側(cè)手術(shù)入路－－請(qǐng)選擇－－前方入路前外側(cè)入路后方入路假體類(lèi)型－－請(qǐng)選擇－－生物型混合型骨水泥其他婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制Hip性抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)Hip性抗凝藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)Hip量小于400mlHip專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療

假體生產(chǎn)廠家1.9.1廠名： 1.9.2 產(chǎn)品編碼：手術(shù)時(shí)間1.10.1時(shí)間：年月日時(shí)分1.10.2術(shù)終時(shí)間： 年月日時(shí)分預(yù)防性抗菌藥物的選擇－－請(qǐng)選擇－－A青霉素類(lèi)（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)D第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）Eβ-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）F其他術(shù)前使用首劑抗菌藥物時(shí)間 年月日時(shí)分使用首劑抗菌藥物治療途徑－－請(qǐng)選擇iv gtt poA手術(shù)時(shí)間＞3h追加一次B術(shù)中出血量≥1500ml追加一次C術(shù)中未追加用藥A術(shù)后24小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用B術(shù)后2天內(nèi)結(jié)束使用C術(shù)后3D4天內(nèi)結(jié)束使用E術(shù)后5天內(nèi)結(jié)束使用F術(shù)后5天之后繼續(xù)使用3天之后繼續(xù)使用的原因－－請(qǐng)選擇－－AB術(shù)前小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用C在手術(shù)兩天后，被確認(rèn)為感染者并行治療的患者DE病程記錄中有上級(jí)醫(yī)師認(rèn)定繼續(xù)用藥的其他原因DVT的藥物預(yù)防方案選擇－－請(qǐng)選擇－－A低分子肝素B戊聚糖鈉C維生素K拮抗劑D其他方案A術(shù)前12h B術(shù)后8h內(nèi)使用C術(shù)后12h內(nèi)使用D術(shù)后24h內(nèi)使用E術(shù)后2天內(nèi)使用F術(shù)后3天內(nèi)使用單側(cè)手術(shù)術(shù)中輸血量： ml 請(qǐng)輸入數(shù)字4.1.2術(shù)后輸血量： ml 請(qǐng)輸入數(shù)字雙側(cè)手術(shù)術(shù)中輸血量： ml 請(qǐng)輸入數(shù)字4.2.2術(shù)后輸血量： ml 請(qǐng)輸入數(shù)字全血B成分血C血漿D自體血不適宜康復(fù)治療B適宜康復(fù)治療首次接受康復(fù)時(shí)距手術(shù)后 天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字康復(fù)醫(yī)師BCCPMD人工手法頁(yè)腳內(nèi)容婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制PAGE21PAGE21頁(yè)腳內(nèi)容Hip：內(nèi)科6.1A心血管系統(tǒng)疾病B神經(jīng)系統(tǒng)疾病C糖尿病D其他系統(tǒng)疾病原有疾病治療6.2按時(shí)出院BC轉(zhuǎn)科治療D死亡Hip7.1手術(shù)后并發(fā)癥A深靜栓塞B肺栓塞C感染D生理和代謝紊亂E其他后出現(xiàn)并發(fā)癥7.2按時(shí)出院BC轉(zhuǎn)科治療D死亡入院宣教選擇A病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教B術(shù)前檢查及注意事項(xiàng)宣教包括飲食指導(dǎo)C術(shù)前宣教包括皮試、配血、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備及術(shù)日晨注意事項(xiàng)等預(yù)防性應(yīng)用抗生素、藥物療效及副作用健康指導(dǎo)對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理術(shù)后6hA對(duì)病人進(jìn)行麻醉復(fù)蘇后注意事項(xiàng)宣教B對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后體位擺放及預(yù)防壓瘡宣教C各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、輸液管Hip者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育

在護(hù)理記錄中有對(duì)病人進(jìn)行早期功能鍛煉宣教的記錄術(shù)后6-12hAB護(hù)理記錄中有術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)的記錄C患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導(dǎo)D飲食及活動(dòng)的健康教育E抗凝藥物用藥指導(dǎo)術(shù)后一周內(nèi)健康教育請(qǐng)選擇AB近期并發(fā)癥預(yù)防的健康教育記錄，包括血栓形成、感染、神經(jīng)與血管的損傷等術(shù)后一周后健康教育請(qǐng)選擇A按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉、禁忌活動(dòng)宣B 預(yù)防中晚期并發(fā)癥預(yù)防健康宣教出院宣教包括正確的姿勢(shì)及活動(dòng)方法，注意日常生活安全預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染健康教育C飲食指導(dǎo)包括合理飲食，控制體重Hip髖-9：手術(shù)9.1手術(shù)切口愈合情況－－請(qǐng)選擇－－切口Ｉ甲 A手術(shù)切口Ｉ甲愈合B手術(shù)切口Ｉ乙愈合C手術(shù)切口Ｉ丙愈合D深部感染10.1診療結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－A好轉(zhuǎn)出院B轉(zhuǎn)科治療C死亡p住院總住院 天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字21天內(nèi)出院 10.2出院時(shí)去向－－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院 E 回家休養(yǎng) F 其他結(jié)果質(zhì)量

p

總計(jì)住院費(fèi)用 元請(qǐng)輸入數(shù)字其中：藥費(fèi) 元請(qǐng)輸入數(shù)字其中：關(guān)節(jié)假體費(fèi)用 元請(qǐng)輸入數(shù)字5、單病種膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制表格報(bào)告醫(yī)生： * 報(bào)告時(shí)間： 年月日時(shí)分患者信息 Knee第一診斷（置換術(shù)適用病種與ICD-11編碼）Knee（翻修術(shù)適用病種與ICD-11編碼）

AM17.001 原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病BM17.101 原發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病CM17.201 創(chuàng)傷后雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病DM17.301 創(chuàng)傷后單側(cè)膝關(guān)節(jié)病EM17.401 繼發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病FM17.402 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)GM17.501 繼發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病HM17.503 獨(dú)眼膝CYCLOPS形)IM17.901 膝骨關(guān)節(jié)病 JM17.902 膝關(guān)節(jié)退行性病變AT84.006人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)松動(dòng)BT84.008人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)CT84.009 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體功能障礙*住院號(hào)：*費(fèi)用

*出生日期：年月日A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)

*入院途徑

姓名：ABC院內(nèi)臨床科室支付方式CCDE其他診療時(shí)間 發(fā)病日期：年月日手術(shù)日期：年月日

轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入入院日期： 年月日出院日期： 年月日過(guò)程質(zhì)量

Knee手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）

肢體功能評(píng)估1.1.1右膝評(píng)分 分請(qǐng)輸入數(shù)字1.1.2左膝評(píng)分 分請(qǐng)輸入數(shù)字A首次手術(shù)B屬二次手術(shù)C雙側(cè)同時(shí)手術(shù)D或翻修手術(shù)E或高難復(fù)雜全髖手術(shù)A81.54002 膝關(guān)節(jié)三間室置換術(shù)B81.54004 膝關(guān)節(jié)單間室置換術(shù)C81.54005 膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)D81.54007 膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)E81.55001 膝關(guān)節(jié)修正術(shù)術(shù)者資質(zhì)－－請(qǐng)選擇－－主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 高年主治醫(yī)師麻醉方式－－請(qǐng)選擇－－連續(xù)硬膜外 全身麻醉手術(shù)部位－－請(qǐng)選擇－－左側(cè) 右側(cè) 雙側(cè)止血帶－－請(qǐng)選擇－－一小時(shí) 大于一小時(shí) 放松半小時(shí)后再次使用B活動(dòng)平臺(tái)CDPCL：不保留婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制E股骨髓腔：封閉 Ｆ股骨髓腔：不封閉假體生產(chǎn)廠家廠名： 產(chǎn)品編碼：手術(shù)時(shí)間手術(shù)起切時(shí)間： 年月日時(shí)分術(shù)終時(shí)間： 年月日時(shí)分預(yù)防性抗菌藥物的選擇－－請(qǐng)選擇－－A青霉素類(lèi)（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)D第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）Eβ-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）F其他術(shù)前使用首劑抗菌藥物時(shí)間 年月日時(shí)分使用首劑抗菌藥物治療途徑－－請(qǐng)選擇iv gtt poKnee膝-2：預(yù)防A手術(shù)時(shí)間＞3h追加一次B術(shù)中出血量≥1500ml追加一次C術(shù)中未追加用藥性抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)

A術(shù)后24小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用B術(shù)后2天內(nèi)結(jié)束使用C術(shù)后3D4天內(nèi)結(jié)束使用E術(shù)后5天內(nèi)結(jié)束使用F術(shù)后5天之后繼續(xù)使用3天之后繼續(xù)使用的原因－－請(qǐng)選擇－－AB術(shù)前小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用C在手術(shù)兩天后，被確認(rèn)為感染者并行治療的患者DE病程記錄中有上級(jí)醫(yī)師認(rèn)定繼續(xù)用藥的其他原因DVT的藥物預(yù)防方案選擇－－請(qǐng)選擇－－Knee：預(yù)防A低分子肝素B戊聚糖鈉C維生素K拮抗劑D其他方案性抗凝藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)Knee量小于400ml

A術(shù)前12h B術(shù)后8h內(nèi)使用C術(shù)后12h內(nèi)使用D術(shù)后24h內(nèi)使用E術(shù)后2天內(nèi)使用F術(shù)后3天內(nèi)使用單側(cè)手術(shù)術(shù)中輸血量： ml 請(qǐng)輸入數(shù)字4.1.2術(shù)后輸血量： ml 請(qǐng)輸入數(shù)字雙側(cè)手術(shù)術(shù)中輸血量： ml 請(qǐng)輸入數(shù)字4.2.2術(shù)后輸血量： ml 請(qǐng)輸入數(shù)字全血B成分血C血漿D自體血Knee術(shù)后5.1康復(fù)治療前評(píng)估－－請(qǐng)選擇不適宜康復(fù)治療B適宜康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療5.2首次接受康復(fù)時(shí)距手術(shù)后 天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字頁(yè)腳內(nèi)容婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制PAGE24PAGE24頁(yè)腳內(nèi)容5.3手術(shù)后康復(fù)方式－－請(qǐng)選擇－－A康復(fù)醫(yī)師B康復(fù)護(hù)士CCPMD人工手法Knee膝-6：內(nèi)科6.1伴隨內(nèi)科疾患A心血管系統(tǒng)疾病B神經(jīng)系統(tǒng)疾病C糖尿病D其他系統(tǒng)疾病原有疾病治療6.2影響程度－－請(qǐng)選擇－－A按時(shí)出院B延遲出院C轉(zhuǎn)科治療D死亡Knee膝-7：手術(shù)7.1手術(shù)后并發(fā)癥A深靜栓塞B肺栓塞C感染D生理和代謝紊亂E其他后出現(xiàn)并發(fā)癥7.2影響程度－－請(qǐng)選擇－－A按時(shí)出院B延遲出院C轉(zhuǎn)科治療D死亡入院宣教選擇A病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教B術(shù)前檢查及注意事項(xiàng)宣教包括飲食指導(dǎo)C術(shù)前宣教包括皮試、配血、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備及術(shù)日晨注意事項(xiàng)等預(yù)防性應(yīng)用抗生素、藥物療效及副作用健康指導(dǎo)C 對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理術(shù)后6hA對(duì)病人進(jìn)行麻醉復(fù)蘇后注意事項(xiàng)宣教B對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后體位擺放及預(yù)防壓瘡宣教C各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、輸液管Knee：為患D在護(hù)理記錄中有對(duì)病人進(jìn)行早期功能鍛煉宣教的記錄者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育

術(shù)后6-12hAB護(hù)理記錄中有術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)的記錄C患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導(dǎo)D飲食及活動(dòng)的健康教育E抗凝藥物用藥指導(dǎo)術(shù)后一周內(nèi)健康教育請(qǐng)選擇AB近期并發(fā)癥預(yù)防的健康教育記錄，包括血栓形成、感染、神經(jīng)與血管的損傷等術(shù)后一周后健康教育請(qǐng)選擇A按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉、禁忌活動(dòng)宣B 預(yù)防中晚期并發(fā)癥預(yù)防健康宣教出院宣教包括正確的姿勢(shì)及活動(dòng)方法，注意日常生活安全預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染健康教育C飲食指導(dǎo)包括合理飲食，控制體重Knee：手術(shù)9.1切口Ｉ甲 A手術(shù)切口Ｉ甲愈合B手術(shù)切口Ｉ乙愈合C手術(shù)切口Ｉ丙愈合D深部感染10.1診療結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－A好轉(zhuǎn)出院B轉(zhuǎn)科治療C死亡Knee住 總住院 天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字21天內(nèi)出院10.2A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院 E 回家休養(yǎng) F 其他結(jié)果質(zhì)量 Knee平均住院日與費(fèi)用

總計(jì)住院費(fèi)用 元請(qǐng)輸入數(shù)字其中：藥費(fèi) 元請(qǐng)輸入數(shù)字其中：關(guān)節(jié)假體費(fèi)用 元請(qǐng)輸入數(shù)字婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制PAGE25PAGE25頁(yè)腳內(nèi)容6、單病種腦梗死質(zhì)量控制表格報(bào)告醫(yī)生： * 報(bào)告時(shí)間： 年月日時(shí)分患者信息 第一診斷（主要診斷）

－－請(qǐng)選擇－－（》AICD-10入腦前動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死BICD-10入腦前動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死CICD-10I63.2入腦前動(dòng)脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死DICD-10I63.3大腦動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死EICD-10I63.4大腦動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死FICD-10GICD-10大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死HICD-10I63.8其他腦梗死 IICD-10I63.9未特指的腦梗死第二診斷（次要診斷）*住院號(hào)：

（三位碼（三位碼*出生日期：年月日

診斷名稱(chēng)：診斷名稱(chēng)：姓名：*費(fèi)用

AB

*入院途徑

ABC院內(nèi)臨床科室支付方式CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他 轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入到院交通工具 A救護(hù)車(chē)B出租車(chē)或自家車(chē)C其他交通工具診療時(shí)間

發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)入科時(shí)間：年月日時(shí)分出院日期： 年月日

到達(dá)急診科或門(mén)診時(shí)間：年月日時(shí)分入院日期： 年月日時(shí)分過(guò)程質(zhì)量 1.1醫(yī)師接診時(shí)間神經(jīng)內(nèi)科、或急診科醫(yī)師接診時(shí)間：年月日時(shí)分神經(jīng)功能缺NIHSS評(píng)估急診首次評(píng)估值： 分（評(píng)估值）請(qǐng)輸入數(shù)入院后首次評(píng)估： 分（評(píng)估值）請(qǐng)輸入數(shù)字 未檢查：A是B否STK-1：卒中接診流程

或選用：格拉斯哥）昏迷量表評(píng)急診首次評(píng)估： 分（評(píng)估值）入院后次評(píng)估： 分（評(píng)估值）請(qǐng)輸入數(shù)字未檢查：A是B否頭顱CT檢查A45分鐘之內(nèi)接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查A45分鐘之內(nèi)接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查ECG檢查 A45分鐘之內(nèi)接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查：組織2.1纖溶酶激活劑A發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間小3小時(shí)的評(píng)估

B發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間小6小時(shí)C發(fā)病（出現(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間大6小時(shí)D或發(fā)病時(shí)間不明婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制婦產(chǎn)科單病種質(zhì)量控制PAGE32PAGE32頁(yè)腳內(nèi)容A年齡18-80歲 B發(fā)病4.5h以?xún)?nèi)C或發(fā)病6h內(nèi)（尿激酶）D腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重E腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變F患者或家屬簽署知情同意書(shū)禁忌證請(qǐng)選擇（2.7-EA既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血B3個(gè)月有頭顱外傷史C323止血部位的動(dòng)脈穿刺D近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù) E近5周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺F3G嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；h內(nèi)接受過(guò)肝素治療T超出正常范圍）J<2.7mmol/LK血壓：收縮>180或舒張>100mmhg L妊?M 不合作（若選擇EA3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)證據(jù)）和級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給rtPA溶栓治療。B發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者（ⅡB級(jí)證據(jù)。C發(fā)病6h后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)。D發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)。E有禁忌癥時(shí)原因不適宜溶栓。溶栓藥選擇－－請(qǐng)選擇rt-PA B尿激酶C其他實(shí)施溶栓（治療性操作）時(shí)間年月日時(shí)分A靜脈途徑B動(dòng)脈途徑3小時(shí)主要的原因－－請(qǐng)選擇－－ACT掃描/報(bào)告延誤BCT判讀延誤C藥品供給延誤D服務(wù)流程延誤 E知情同意 F其他原因延誤溶栓治療醫(yī)囑未能執(zhí)行的原因A醫(yī)院管理與支持系統(tǒng)的缺陷B癥狀過(guò)于輕微或嚴(yán)重C患者本人或家屬拒絕D其他原因STK-3：房顫患者的抗凝治療STK-4：入院48小時(shí)內(nèi)阿司匹林或氯吡咯雷治療

患者有房顫史醫(yī)師在病歷中有明確的記錄是否（抗凝治療有禁忌癥醫(yī)師在病歷中有明確的記錄是否（若有禁忌癥，則直接進(jìn)入STK-4）入院前在用抗凝治療A華發(fā)林（香豆素氯吡格雷C噻氯匹啶D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重組水蛭素其他A華發(fā)林（香豆素氯吡格雷C噻氯匹啶D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重組水蛭素其他出院時(shí)帶藥繼續(xù)抗凝治療A華發(fā)林（香豆素氯吡格雷C噻氯匹啶D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重組水蛭素其他治療禁忌癥（A年齡歲BCT證據(jù)表明有顱內(nèi)出血CCT發(fā)現(xiàn)大面積顱內(nèi)梗死的早期征像D卒中發(fā)作時(shí)出現(xiàn)癲癇發(fā)作 E 既往3月內(nèi)曾患卒中或嚴(yán)重頭部外傷F積極降壓治療后高血壓仍未控制G發(fā)病時(shí)至前6個(gè)月內(nèi)有顯著的出血性疾病，或已有知出血體質(zhì)H3個(gè)月內(nèi)有急性胰腺炎、或潰瘍性胃腸疾病I近期進(jìn)行過(guò)有創(chuàng)心肺復(fù)蘇、或分泌、或非壓力性血管穿刺J血糖、或K 血小板LPT或或M其他A24小時(shí)內(nèi)給予抗血栓治療B48小時(shí)內(nèi)給予抗血栓治療C8小時(shí)之后給予抗血栓治療）抗血栓治療藥物選擇－－請(qǐng)選擇－－A阿斯匹林）B/潘生丁（阿斯匹林和緩釋雙嘧達(dá)莫制劑）C華發(fā)林（香豆素）D氯吡格雷噻氯匹啶E普通肝素Ⅳ其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F其他5.1評(píng)估時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A入院前30天內(nèi)已經(jīng)做過(guò)血脂水平評(píng)估B入院后48小時(shí)內(nèi)給予血脂水平評(píng)估C入院后72小時(shí)內(nèi)給予血脂水平評(píng)估D入院后72小時(shí)之后2給予血脂水平評(píng)估STK-5：血脂5.2血脂水平評(píng)估項(xiàng)目－－請(qǐng)選擇－－水平評(píng)估 A總膽固醇B甘油三脂CHDL D LDL E 糖化血紅蛋白（糖尿病患者）A正常B LDLmol/L C伴有高血壓病、糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者不需要做降脂治療B48小時(shí)內(nèi)給予他汀類(lèi)藥C72小時(shí)內(nèi)給予他汀類(lèi)藥D72小時(shí)之后給予他汀類(lèi)藥E使用非他汀類(lèi)藥降脂治療1（）A入院時(shí)正常進(jìn)食與飲水 B24小時(shí)內(nèi)給予吞咽困難評(píng)價(jià)C48小時(shí)內(nèi)給予吞咽困難評(píng)價(jià)D48小時(shí)之后給予吞咽困難評(píng)價(jià)STK-6：吞咽6.2評(píng)價(jià)方法選擇－－請(qǐng)選擇－－A臨床床旁檢查B床旁吞咽評(píng)估困難評(píng)價(jià) C床旁吞咽功能評(píng)估的簡(jiǎn)單標(biāo)準(zhǔn)化）D減壓吞水試驗(yàn)E簡(jiǎn)單的吞水試驗(yàn)FX線視頻透視G食管鏡雙重對(duì)比H內(nèi)窺鏡檢查I測(cè)壓法J放射核素研究K其他6.3未進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)－－請(qǐng)選擇－－A癥狀緩解B患者禁食C吞咽困難無(wú)法評(píng)價(jià)，昏迷D其他入院后病情判定－－請(qǐng)選擇－－（）A入院時(shí)下地行走 B 入院48小時(shí)內(nèi)出院C入院第二天末，患者能下地行走D入院第二天末，患者不能下地行走STK-7：預(yù)防深靜脈血栓（DVT）STK-8：出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡咯雷STK-9：卒中健康教育

DVT不需要做預(yù)防DVT治療B48小時(shí)內(nèi)給予預(yù)防DVT治療 C72小時(shí)內(nèi)預(yù)防DVT治療D72小時(shí)之后預(yù)DVT治療預(yù)防性地給予藥物治療A普通肝素B低分子肝素C肝素類(lèi)似藥D血栓泵B彈力襪肢體主動(dòng)B被動(dòng)活動(dòng)其他（請(qǐng)注明）8.1出院時(shí)帶藥選擇－－請(qǐng)選擇－－A阿斯匹林）B/潘生丁（阿斯匹林和緩釋雙嘧達(dá)莫制劑）C華發(fā)林（香豆素）D氯吡格雷 E噻氯匹啶F普通肝素ⅣG其他全量低分子肝素（重組水蛭素）H他汀類(lèi)藥IJ其他（危險(xiǎn)因素的控制和預(yù)防并發(fā)癥）A并發(fā)癥等相關(guān)方面記錄的信息B危險(xiǎn)因素的控制：例如高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙、飲食、體重超重等C預(yù)防卒中后的并發(fā)癥：例如吸入性肺炎、壓力性潰瘍、癇性發(fā)作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困難和喂食等戒煙治療－－請(qǐng)選擇－－B