三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊

三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊說明內(nèi)容概要1.檢查人員、時間及范圍2.時間安排與人員分工3.檢查內(nèi)容4.檢查方法5.檢查要求檢查人員、時間及范圍檢查人員及時間共2人檢查共需3天（檢查兩天半，評估總結(jié)半天）檢查范圍

藥學(xué)部（辦公室、中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學(xué)室、質(zhì)量監(jiān)控室、藥學(xué)信息維護室等）、臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、感染辦、檢驗科、信息中心、護理部、醫(yī)務(wù)處、教育處等。時間安排與人員分工第一天上午：甲、乙兩人共同集中聽取匯報對“（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況”進行檢查。第一天下午：2人分頭檢查

甲檢查“（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理情況、（五）醫(yī)院制劑管理情況”。

乙檢查“（三）藥品調(diào)劑管理情況、（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理”。按“四、檢查方法”第二天全天：2人分頭檢查甲檢查：（六）臨床藥學(xué)工作開展情況（七）抗菌藥物監(jiān)測管理乙檢查：（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（十）藥學(xué)信息管理（十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理”時間安排與人員分工時間安排與人員分工第三天上午

甲、乙各自補缺補差對照標(biāo)準(zhǔn)完成所有項目檢查第三天下午

集中匯報檢查情況進行評分撰寫檢查總結(jié)檢查內(nèi)容：（一）第三章患者安全第五節(jié)、特殊藥物的管理，提高用藥安全：2條（3款）第一條（3.5.1）：對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。第1款（3.5.1.1）：嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。第2款（3.5.1.2）：有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。第二條（3.5.2）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。第1款（3.5.2.1）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。檢查內(nèi)容:(二)第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第十五節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進:8條（31款），其中核心條款共3條（9款）第一條（4.15.1）：醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。第1款（4.15.1.1）：醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，健全藥事管理體系。第2款（4.15.1.2）：有藥事管理工作制度。第3款（4.15.1.3）：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。

第二條（4.15.2）：加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。檢查內(nèi)容:(二)第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第1款（4.15.2.1）：有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。第2款（4.15.2.2）：建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。第3款（4.15.2.3）：有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。第4款（4.15.2.4）：執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。第5款（4.15.2.5）：對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全。第6款（4.15.2.6）：落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。第7款（4.15.2.7）：制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。第8款（4.15.2.8）：有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。第9款（4.15.2.9）：有藥品召回管理制度。第10款（4.15.2.10）：建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行第三條（（4.15.3）：執(zhí)行行《處方管理理辦法》，開展處處方點評評，促進進合理用用藥。檢查內(nèi)容容:(二)第四章醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進第1款（4.15.3.1）：臨床床藥物治治療執(zhí)行行有關(guān)法法規(guī)、規(guī)規(guī)章制度度，遵循循相關(guān)技技術(shù)規(guī)范范。第2款（4.15.3.2）：醫(yī)師師開具處處方、應(yīng)應(yīng)按照《處方管理理辦法》的要求執(zhí)執(zhí)行。第3款（4.15.3.3）：護士士抄（轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)）錄用用藥醫(yī)囑囑及執(zhí)行行給藥醫(yī)醫(yī)囑應(yīng)遵遵守操作作規(guī)程，，必須經(jīng)經(jīng)過核對對，確保保準(zhǔn)確無無誤。第4款（4.15.3.4）：已開開具處方方，并遵遵醫(yī)囑使使用的藥藥品應(yīng)記記入病歷歷。第5款（4.15.3.5）：藥師師應(yīng)按照照《處方管理理辦法》對處方進進行適宜宜性審核核、調(diào)配配發(fā)藥，，對臨床床不合理理用藥進進行有效效干預(yù)。。醫(yī)院有有可行的的監(jiān)督機機制與措措施。第6款（（4.15.3.6）：：開開展展處處方方點點評評，，建建立立藥藥物物使使用用評評價價體體系系。。第四四條條（（4.15.4）：：醫(yī)醫(yī)師師、、藥藥師師按按照照《國家家基基本本藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用指指南南》、《國家家基基本本藥藥物物處處方方集集》，優(yōu)優(yōu)先先合合理理使使用用基基本本藥藥物物，，并并有有相相應(yīng)應(yīng)監(jiān)監(jiān)督督考考評評機機制制。。檢查查內(nèi)內(nèi)容容:(二)第四四章章醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進第1款（（4.15.4.1）：：醫(yī)醫(yī)師師、、藥藥師師按按照照《國家家基基本本藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用指指南南》、《國家家基基本本藥藥物物處處方方集集》，優(yōu)優(yōu)先先合合理理使使用用基基本本藥藥物物，，并并有有相相應(yīng)應(yīng)監(jiān)監(jiān)督督考考評評機機制制。。第五五條條（（4.15.5）：：醫(yī)醫(yī)師師、、藥藥師師、、護護理理人人員員按按照照《抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用指指導(dǎo)導(dǎo)原原則則》等要要求求，，合合理理使使用用藥藥品品，，并并有有監(jiān)監(jiān)督督機機制制。。檢查查內(nèi)內(nèi)容容:(二)第四四章章醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進第1款（（4.15.5.1）：：抗抗菌菌藥藥物物管管理理有有適適當(dāng)當(dāng)?shù)牡慕M組織織，，并并制制定定章章程程，，明明確確職職責(zé)責(zé)，，對對抗抗菌菌藥藥物物的的不不合合理理使使用用有有檢檢查查、、干干預(yù)預(yù)和和改改進進措措施施。。（★★重重點點））第2款（（4.15.5.2）：：根根據(jù)據(jù)《抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用指指導(dǎo)導(dǎo)原原則則》，結(jié)結(jié)合合本本院院實實際際情情況況制制定定““抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用和和管管理理實實施施細細則則””和和““抗抗菌菌藥藥物物分分級級管管理理制制度度””，，并并檢檢查查落落實實情情況況。。（（★★重重點點））第3款（（4.15.5.3）：：落落實實各各類類手手術(shù)術(shù)（（特特別別是是Ⅰ類清清潔潔切切口口））預(yù)預(yù)防防性性應(yīng)應(yīng)用用抗抗菌菌藥藥物物的的有有關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定。。（（★★重重點點））第4款（（4.15.5.4）：：加加強強抗抗菌菌藥藥物物購購用用管管理理。。（（★★重重點點））第五五條條（（4.15.5）：：醫(yī)醫(yī)師師、、藥藥師師、、護護理理人人員員按按照照《抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用指指導(dǎo)導(dǎo)原原則則》等要要求求，，合合理理使使用用藥藥品品，，并并有有監(jiān)監(jiān)督督機機制制。。檢查查內(nèi)內(nèi)容容:(二)第四四章章醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進第1款（（4.15.5.1）：：抗抗菌菌藥藥物物管管理理有有適適當(dāng)當(dāng)?shù)牡慕M組織織，，并并制制定定章章程程，，明明確確職職責(zé)責(zé)，，對對抗抗菌菌藥藥物物的的不不合合理理使使用用有有檢檢查查、、干干預(yù)預(yù)和和改改進進措措施施。。（★重點）第2款（4.15.5.2）：根據(jù)《抗菌藥物臨床床應(yīng)用指導(dǎo)原原則》，結(jié)合本院實實際情況制定定“抗菌藥物物臨床應(yīng)用和和管理實施細細則”和“抗抗菌藥物分級級管理制度””，并檢查落落實情況。（（★重點）第3款（4.15.5.3）：落實各類類手術(shù)（特別別是Ⅰ類清潔切口））預(yù)防性應(yīng)用用抗菌藥物的的有關(guān)規(guī)定。。（★重點））第4款（4.15.5.4）：加強抗菌菌藥物購用管管理。（★重重點）第六條（4.15.6）：有藥物安安全性監(jiān)測管管理制度，觀觀察用藥過程程，監(jiān)測用藥藥效果，按規(guī)規(guī)定報告藥物物嚴重不良反反應(yīng)，并將不不良反應(yīng)記錄錄在病歷之中中。檢查內(nèi)容:(二)第四章醫(yī)療療質(zhì)量管理與與持續(xù)改進第1款（4.15.6.1）：實施藥品品不良反應(yīng)和和用藥錯誤報報告制度，建建立有效的藥藥害事件調(diào)查查、處理程序序。（★重點點）第2款（4.15.6.2）：有完善的的突發(fā)事件藥藥事管理應(yīng)急急預(yù)案，藥學(xué)學(xué)人員可熟練練執(zhí)行。（★★重點）第七條（4.15.7）：配備臨床床藥師，參與與臨床藥物治治療，提供用用藥咨詢服務(wù)務(wù)，促進合理理用藥。檢查內(nèi)容:(二)第四章醫(yī)療療質(zhì)量管理與與持續(xù)改進第1款（4.15.7.1）：開展以病病人為中心、、以合理用藥藥為核心的臨臨床藥學(xué)工作作。（★重點點）第2款（4.15.7.2）：按規(guī)定配配置臨床專職職藥師。（★重點）第3款（4.15.7.3）：臨床藥師師按其職責(zé)、、任務(wù)和有關(guān)關(guān)規(guī)定參與臨臨床藥物治療療。（★重點點）第八條（4.15.8）：科主任與與具備資質(zhì)的的質(zhì)量控制人人員組成的質(zhì)質(zhì)量與安全管管理團隊，能能用質(zhì)量與安安全管理核心心制度、崗位位職責(zé)與質(zhì)量量安全指標(biāo)，，落實全面質(zhì)質(zhì)量管理與改改進制度，定定期通報醫(yī)院院藥物安全性性與抗菌藥物物耐藥性監(jiān)測測的結(jié)果。檢查內(nèi)容:(二)第四章醫(yī)療療質(zhì)量管理與與持續(xù)改進第1款（4.15.8.1）：由科主任任和具備資質(zhì)質(zhì)的人員組成成的質(zhì)量與安安全管理小組組負責(zé)質(zhì)量與與安全管理工工作。第2款（4.15.8.2）：對藥學(xué)部部門有明確的的質(zhì)量與安全全控制指標(biāo)，，科室能開展展定期評價活活動，解讀評評價結(jié)果，持持續(xù)改進藥事事管理工作。。檢查方法1、檢查醫(yī)院藥藥事管理相關(guān)關(guān)文件：（1）查看藥事管管理與藥物治治療學(xué)委員會會（下稱藥事事會）組織的的正式文件、、人員組成、、章程或組織織管理辦法，，醫(yī)務(wù)部門如如何進行藥物物治療相關(guān)的的行政事務(wù)管管理工作（包包括與藥學(xué)部部門間的協(xié)調(diào)調(diào)機制，各自自工作職責(zé)等等）。（2）查看藥事會會下設(shè)的特殊殊管理藥品、、處方點評、、藥物安全性性監(jiān)測、抗菌菌藥物管理等等相關(guān)藥事管管理組織的正正式文件、人人員組成，查查看相應(yīng)的工工作制度、職職責(zé)等。（一）醫(yī)院藥藥事管理相關(guān)關(guān)資料檔案情情況（檢查主主要涉及藥學(xué)學(xué)部、教育處處、醫(yī)務(wù)處等等部門）檢查方法2、檢查醫(yī)院院藥事管理及及藥學(xué)部相關(guān)關(guān)制度：（1）麻醉藥品、、精神藥品、、放射性藥品品、醫(yī)療用毒毒性藥品管理理制度，特殊殊藥品管理應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（2）藥品類易制制毒化學(xué)品的的使用管理制制度。（3）高危藥品管管理制度。（4）易混淆藥品品管理制度。。（5）藥品安全性性監(jiān)測管理制制度（包括ADR、假劣藥、用用藥錯誤等導(dǎo)導(dǎo)致人身損害害的藥害事件件的監(jiān)測報告告管理制度與與程序等）。。（6）抗腫瘤藥物物、血液制劑劑、生物制劑劑臨床使用管管理制度。（7）處方管理制制度（包括處處方管理實施施細則、處方方點評管理規(guī)規(guī)范）。（8）退藥管理制制度。（9）藥品召回管管理制度。（10）超說明書用用藥管理制度度。（一）醫(yī)院藥藥事管理相關(guān)關(guān)資料檔案情情況（檢查主主要涉及藥學(xué)學(xué)部、教育處處、醫(yī)務(wù)處等等部門）檢查方法2、檢查醫(yī)院院藥事管理及及藥學(xué)部相關(guān)關(guān)制度：（11）患者者使用用自備備藥品品管理理制度度。（12）抗菌菌藥物物臨床床應(yīng)用用監(jiān)測測與管管理相相關(guān)制制度（（包括括抗菌菌藥物物臨床床應(yīng)用用和管管理實實施細細則，，抗菌菌藥物物分級級管理理制度度，圍圍術(shù)術(shù)期預(yù)預(yù)防性性應(yīng)用用抗菌菌藥物物管理理相關(guān)關(guān)規(guī)定定，抗抗菌藥藥物臨臨時采采購管管理制制度等等）。。（13）藥品品遴選選管理理制度度（包包括優(yōu)優(yōu)先使使用國國家基基本藥藥物管管理的的條款款）。。（14）突發(fā)發(fā)事件件藥品品供應(yīng)應(yīng)與藥藥事管管理應(yīng)應(yīng)急管管理辦辦法及及其預(yù)預(yù)案。。（15）藥品品采購購供應(yīng)應(yīng)管理理制度度。（16）藥品品驗收收管理理制度度。（17）藥品品貯存存養(yǎng)護護管理理制度度。（18）藥品品效期期管理理制度度。（19）臨床床科室室（病病區(qū)））急救救藥品品、特特殊管管理藥藥品等等備用用藥品品管理理制(20)藥品拆拆零管管理制制度。。（一））醫(yī)院院藥事事管理理相關(guān)關(guān)資料料檔案案情況況（檢檢查主主要涉涉及藥藥學(xué)部部、教教育處處、醫(yī)醫(yī)務(wù)處處等部部門））檢查方方法2、檢檢查醫(yī)醫(yī)院藥藥事管管理及及藥學(xué)學(xué)部相相關(guān)制制度：：（21）藥品品分裝裝管理理制度度。（22）靜脈脈用藥藥集中中調(diào)配配管理理制度度。（23）調(diào)劑劑差錯錯管理理制度度。（24）中藥藥質(zhì)量量管理理的相相關(guān)制制度。。（25）自制制制劑劑質(zhì)量量管理理制度度。（26）臨床床藥師師制工工作相相關(guān)管管理制制度。。（27）藥學(xué)學(xué)部質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理制度度。（28）藥學(xué)學(xué)專業(yè)業(yè)技術(shù)術(shù)人員員培養(yǎng)養(yǎng)、考考核和和管理理制度度等。。（一））醫(yī)院院藥事事管理理相關(guān)關(guān)資料料檔案案情況況（檢檢查主主要涉涉及藥藥學(xué)部部、教教育處處、醫(yī)醫(yī)務(wù)處處等部部門））檢查方方法3、查查看相相關(guān)藥藥事管管理工工作操操作規(guī)規(guī)程。。4、檢查文字字材料及記錄錄：（1）藥事會會會議記錄；；查看藥事會會近1年的年年度工作總結(jié)結(jié)、年度工作作計劃。（2）“藥品品處方集”、、“基本用藥藥供應(yīng)目錄””。（3）宣傳、、教育、培訓(xùn)訓(xùn)資料和記錄錄：醫(yī)務(wù)人員員藥事管理法法律法規(guī)規(guī)章章及相關(guān)制度度的宣傳、教教育、培訓(xùn)資資料和記錄（（或由教育部部門等提供））；藥學(xué)專業(yè)業(yè)技術(shù)人員參參加畢業(yè)后規(guī)規(guī)范化培訓(xùn)和和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教教育培訓(xùn)資料料和記錄；臨臨床藥師參加加畢業(yè)后規(guī)范范化培訓(xùn)和繼繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育育培訓(xùn)資料和和記錄；調(diào)劑劑差錯防范培培訓(xùn)資料和記記錄；對藥師師進行針對性性的藥學(xué)技能能培訓(xùn)資料和和記錄；突發(fā)發(fā)事件藥事管管理應(yīng)急預(yù)案案執(zhí)行培訓(xùn)資資料和記錄；；質(zhì)量和安全全管理基本知知識和基本技技能培訓(xùn)教育育資料和記錄錄。（4）藥學(xué)部部負責(zé)人、藥藥學(xué)專業(yè)技術(shù)術(shù)人員和臨床床藥師資質(zhì)檔檔案（包括學(xué)學(xué)歷、職稱及及其比例構(gòu)成成、相關(guān)證書書等）。（5）藥學(xué)部部相關(guān)工作崗崗位職責(zé)和各各級藥學(xué)專業(yè)業(yè)技術(shù)人員崗崗位職責(zé)。（6）結(jié)合臨臨床開展藥學(xué)學(xué)科研工作的的記錄，是否否有計劃、檢檢查和總結(jié)。。（7）醫(yī)師處處方簽名或簽簽章式樣備案案情況。（8）醫(yī)院去去年用藥金額額排序前十位位的藥品與醫(yī)醫(yī)院性質(zhì)及承承擔(dān)的主要醫(yī)醫(yī)療任務(wù)是否否相符(9)醫(yī)醫(yī)院藥品遴選選的相關(guān)資料料與記錄。（一）醫(yī)院藥藥事管理相關(guān)關(guān)資料檔案情情況（檢查主主要涉及藥學(xué)學(xué)部、教育處處、醫(yī)務(wù)處等等部門）檢查方法5、現(xiàn)場查看與與考核：（1）查看藥學(xué)部部功能設(shè)置與與分區(qū)布局是是否符合《二、三級綜合合醫(yī)院藥學(xué)部部門基本標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事事管理規(guī)定》等規(guī)定。（2）隨機抽取初初級、中級、、高級專業(yè)技技術(shù)人員各1名藥學(xué)專業(yè)技技術(shù)人員對崗崗位職責(zé)的熟熟知程度，并并考核其履行行本崗位職責(zé)責(zé)情況（現(xiàn)場場或卷面、或或兩者相結(jié)合合）。（3）隨機抽查醫(yī)醫(yī)院管理、醫(yī)醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、、護理、醫(yī)師師等相關(guān)人員員各2名，考核相關(guān)關(guān)藥事管理法法律法規(guī)及相相關(guān)制度（一）醫(yī)院藥藥事管理相關(guān)關(guān)資料檔案情情況（檢查主主要涉及藥學(xué)學(xué)部、教育處處、醫(yī)務(wù)處等等部門）檢查方法6、追蹤檢查：：追蹤檢查之一一，藥事會工作開開展情況：抽查去年藥藥事會工作總總結(jié)中的1-2項工作內(nèi)容→→追溯前年有有無相應(yīng)工作作計劃→查看看去年是否有有相應(yīng)工作執(zhí)執(zhí)行的資料與與記錄→是否否體現(xiàn)持續(xù)改改進。抽查今今年藥事會工工作計劃中的的1-2項工作內(nèi)容→→查看今年工工作落實情況況的資料與記記錄→是否體體現(xiàn)持續(xù)改進進。（一）醫(yī)院藥藥事管理相關(guān)關(guān)資料檔案情情況（檢查主主要涉及藥學(xué)學(xué)部、教育處處、醫(yī)務(wù)處等等部門）檢查方法1、查看文字字材料與記錄錄：（1）藥品供應(yīng)企企業(yè)資質(zhì)檔案案。（2）列入“藥品品處方集”和和“基本用藥藥目錄”中的的藥品儲備情情況，查看增增減調(diào)整藥品品率的材料。。（3）HIS中自制制劑銷銷售和使用的的批準(zhǔn)證明文文件；（4）對照HIS中基本用藥供供應(yīng)目錄與床床位數(shù)，核查查西藥、中成成藥品規(guī)數(shù)。。（5）藥品（包括括中藥）采購購供應(yīng)制度執(zhí)執(zhí)行的相關(guān)資資料，包括藥藥品出入庫登登記本或HIS記錄等。（6）特殊管理藥藥品的驗收入入庫、出庫和和日常管理等等記錄。（7）藥品周轉(zhuǎn)率率情況（查看看藥品采購計計劃，抽查5個常用品種種出入庫記記錄），藥藥品儲備情情況的定期期評估分析析報告。（8）不合格藥藥品處理的的相關(guān)記錄錄，出庫藥藥品的合格格率。（9）藥品貯存存養(yǎng)護和質(zhì)質(zhì)量檢查記記錄。（10）藥品貯存存設(shè)施與設(shè)設(shè)備運行的的記錄（溫溫濕度記錄錄等）。（11）藥品效期期管理和不不適用藥品品及時處理理的相關(guān)記記錄。（12）高危藥品品目錄。（13）假劣藥召召回、上報報、原因分分析和責(zé)任任追究記錄錄。（14）“國家基基本藥物目目錄”品種種納入本院院“藥品處處方集”和和“基本用用藥供應(yīng)目目錄”的情情況。（15）《國家基本藥藥物目錄》品種和金額額比例。（16）促進《國家基本藥藥物目錄》優(yōu)先使用的的措施或辦辦法及其監(jiān)監(jiān)督考評機機制。（17）突發(fā)事件件醫(yī)療救治治藥品目錄錄。（二）藥品品采購供應(yīng)應(yīng)、儲存養(yǎng)養(yǎng)護等管理理情況（檢檢查主要涉涉及中西藥藥庫）檢查方法2、現(xiàn)場查看看：（1）中西藥庫庫面積，冷冷藏庫、陰陰涼庫、常常溫庫的設(shè)設(shè)置情況，，照明度，，藥品貯存存基本設(shè)施施與設(shè)備情情況。（2）藥品貯存存的區(qū)域、、貯存方法法、貯存條條件、分類類貯存等情情況，尤其其重點查看看：特殊管管理藥品、、藥品類易易制毒化學(xué)學(xué)品、高危危藥品、易易混淆、易易燃、易爆爆等藥品的的存放區(qū)域域、標(biāo)識和和貯存方法法等情況。。（3）特殊管理理藥品安全全設(shè)施，三三級管理和和五專管理理情況。（4）藥庫驗收收、退藥、、發(fā)藥等功功能區(qū)域設(shè)設(shè)置情況。。（5）藥品采購購、貯存、、供應(yīng)等計計算機管理理情況，賬賬務(wù)相符情情況。（6）藥庫管理理人員的資資質(zhì)。（7）應(yīng)急藥品品供應(yīng)及儲儲備情況。。（8）藥品管理理資料的完完整性及可可追溯的措措施。（9）抽查HIS基本用藥供供應(yīng)目錄中中10種藥品““一品兩規(guī)規(guī)”執(zhí)行情情況（二）藥品品采購供應(yīng)應(yīng)、儲存養(yǎng)養(yǎng)護等管理理情況（檢檢查主要涉涉及中西藥藥庫）檢查方法3、現(xiàn)場考核核：抽查藥庫工工作人員對對相關(guān)制度度和崗位職職責(zé)知曉與與執(zhí)行情況況，重點考考核：（1）特殊管理理藥品、藥藥品類易制制毒化學(xué)品品、高危藥藥品、易混混淆藥品、、中藥飲片片等管理。。（2）突發(fā)事件件藥事管理理應(yīng)急預(yù)案案流程和崗崗位職責(zé)。。（二）藥品采采購供應(yīng)、、儲存養(yǎng)護護等管理情情況（檢查查主要涉及及中西藥庫庫）檢查方法4、追蹤檢查查：追蹤檢查之之二，藥品采購供供應(yīng)管理：抽查中西西藥各1個品種→查查看采購計計劃→領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)審核情況況→藥品招招標(biāo)資料→→供應(yīng)商資資質(zhì)→入庫庫驗收記錄錄→藥品貯貯存養(yǎng)護記記錄和現(xiàn)場場情況→藥藥品出庫記記錄→調(diào)劑劑部門領(lǐng)用用情況。（二）藥品品采購供應(yīng)應(yīng)、儲存養(yǎng)養(yǎng)護等管理理情況（檢檢查主要涉涉及中西藥藥庫）檢查方法1、查看文字字材料與記記錄：（1）特殊管理理藥品的管管理記錄（（出入庫登登記、消耗耗登記、交交接班登記記等）。（2）本部門高高危藥品目目錄、易混混淆藥品目目錄。（3）藥品貯存存養(yǎng)護和質(zhì)質(zhì)量檢查記記錄。（4）藥品效期期管理記錄錄。（5）不合格藥藥品的管理理記錄。（6）不不適適用用藥藥品品及及時時處處理理的的相相關(guān)關(guān)記記錄錄。。（7）臨臨床床科科室室（（病病區(qū)區(qū)））特特殊殊管管理理藥藥品品、、急急救救等等備備用用藥藥品品的的目目錄錄、、數(shù)數(shù)量量清清單單及及領(lǐng)領(lǐng)用用、、補補充充等等工工作作記記錄錄。。（8）臨臨床床科科室室（（病病區(qū)區(qū)））不不需需要要使使用用的的藥藥品品退退藥藥記記錄錄。。（三三））藥藥品品調(diào)調(diào)劑劑管管理理情情況況（（檢檢查查主主要要涉涉及及門門診診藥藥房房、、急急診診藥藥房房、、住住院院藥藥房房等等））檢查查方方法法1、查查看看文文字字材材料料與與記記錄錄：：（9）藥藥品品拆拆零零、、分分裝裝記記錄錄。。（10）藥藥品品調(diào)調(diào)劑劑人人員員的的資資質(zhì)質(zhì)。。（11）1年內(nèi)內(nèi)用用藥藥咨咨詢詢服服務(wù)務(wù)記記錄錄。。（12）藥藥品品調(diào)調(diào)劑劑差差錯錯登登記記、、原原因因分分析析、、整整改改及及處處理理記記錄錄，，調(diào)調(diào)劑劑錯錯誤誤藥藥品品追追回回記記錄錄，，統(tǒng)統(tǒng)計計調(diào)調(diào)劑劑室室年年出出門門差差錯錯率率。。（13）假假劣劣藥藥召召回回、、上上報報和和原原因因分分析析、、責(zé)責(zé)任任追追究究記記錄錄。。（14）定定期期盤盤點點、、賬賬物物相相符符的的相相關(guān)關(guān)記記錄錄。。（三三））藥藥品品調(diào)調(diào)劑劑管管理理情情況況（（檢檢查查主主要要涉涉及及門門診診藥藥房房、、急急診診藥藥房房、、住住院院藥藥房房等等））檢查方方法2、現(xiàn)現(xiàn)場查查看：：（1）各調(diào)調(diào)劑部部門面面積、、照明明、環(huán)環(huán)境、、衛(wèi)生生等情情況，，門急急診藥藥房是是否實實行大大窗口口式或或者柜柜臺式式發(fā)藥藥。（2）藥品品貯存存設(shè)施施與設(shè)設(shè)備運運行情情況（（溫濕濕度記記錄等等）。。（3）藥品品貯存存的區(qū)區(qū)域、、貯存存方法法、貯貯存條條件、、分類類貯存存等情情況，，尤其其重點點查看看：特特殊管管理藥藥品、、藥品品類易易制毒毒化學(xué)學(xué)品、、高危危藥品品、易易混淆淆、易易燃、、易爆爆等藥藥品的的存放放區(qū)域域、標(biāo)標(biāo)識和和貯存存方法法等情情況。。（4）特殊殊管理理藥品品安全全設(shè)施施，三三級管管理和和五專專管理理情況況(5）藥品品拆零零、藥藥品分分裝的的環(huán)境境、條條件和和操作作過程程。（三））藥品品調(diào)劑劑管理理情況況（檢檢查主主要涉涉及門門診藥藥房、、急診診藥房房、住住院藥藥房等等）檢查方方法2、現(xiàn)現(xiàn)場查查看：：（6）處方方（醫(yī)醫(yī)囑））調(diào)劑劑情況況：是是否由由藥學(xué)學(xué)專業(yè)業(yè)技術(shù)術(shù)人員員完成成，藥藥師是是否按按規(guī)定定審核核處方方（用用藥醫(yī)醫(yī)囑）），是是否執(zhí)執(zhí)行““四查查十對對”，，是否否對不不規(guī)范范處方方、用用藥不不適宜宜處方方進行行有效效干預(yù)預(yù)，是是否在在藥品品計價價收費費和調(diào)調(diào)劑之之前進進行干干預(yù)，，發(fā)出出的藥藥品標(biāo)標(biāo)有用用法用用量和和特殊殊注意意事項項，是是否進進行用用藥交交代和和用藥藥指導(dǎo)導(dǎo)等；；病房房（區(qū)區(qū)）口口服制制劑藥藥品是是否實實行單單劑量量配發(fā)發(fā)、注注射劑劑是否否按日日劑量量發(fā)藥藥。（7）隨機機抽查查2名醫(yī)師師的門門診處處方，，考查查其簽簽字或或簽章章與留留樣是是否一一致；；所開開具藥藥品的的品規(guī)規(guī)和藥藥品生生產(chǎn)企企業(yè)與與“醫(yī)醫(yī)院基基本用用藥供供應(yīng)目目錄””是否否一致致。（8）藥品品進、、銷、、存、、使用用等計計算機機管理理情況況。（9）用藥藥咨詢詢窗口口設(shè)置置情況況。（10）急診診24小時調(diào)調(diào)劑服服務(wù)情情況。。（三））藥品品調(diào)劑劑管理理情況況（檢檢查主主要涉涉及門門診藥藥房、、急診診藥房房、住住院藥藥房等等）檢查方方法3、現(xiàn)現(xiàn)場考考核：：抽查調(diào)調(diào)劑部部門工工作人人員對對相關(guān)關(guān)制度度和崗崗位職職責(zé)知知曉與與執(zhí)行行情況況，重重點考考核：：（1）藥師師對特特殊管管理藥藥品、、高危危藥品品、易易混淆淆藥品品管理理要求求的知知曉情情況。。（2）藥師師對處處方（（醫(yī)囑囑）進進行審審核、、調(diào)配配、核核對、、用藥藥交代代等相相關(guān)規(guī)規(guī)定的的掌握握情況況。（三））藥品品調(diào)劑劑管理理情況況（檢檢查主主要涉涉及門門診藥藥房、、急診診藥房房、住住院藥藥房等等）檢查方方法4、追追蹤檢檢查：：追蹤檢檢查之之三，藥品調(diào)調(diào)劑管管理：抽查查1名門診診或出出院帶帶藥患患者→→查看看所取取藥品品→詢詢問是是否接接受用用藥交交代→→所取取藥品品是否否標(biāo)有有用法法用量量和/或特殊殊注意意事項項→調(diào)調(diào)閱該該患者者處方方→查查看處處方規(guī)規(guī)范性性→查查看調(diào)調(diào)劑核核對情情況→→查看看處方方調(diào)劑劑有無無差錯錯→查查看處處方是是否存存在用用藥不不適宜宜情形形→詢詢問藥藥師為為該患患者進進行用用藥交交代情情況→→追溯溯藥學(xué)學(xué)部門門對不不合理理處方方（尤尤其是是嚴重重的不不合理理用藥藥或用用藥錯錯誤））進行行處理理情況況→追追溯藥藥學(xué)部部對調(diào)調(diào)劑工工作督督導(dǎo)檢檢查、、追蹤蹤評價價、持持續(xù)改改進調(diào)調(diào)劑工工作情情況。。若是是出院院帶藥藥患者者，查查看其其用藥藥信息息在出出院或或轉(zhuǎn)院院時是是否歸歸入病病歷留留存，，病程程記錄錄中是是否有有明確確的用用藥依依據(jù)及及分析析。（三））藥品品調(diào)劑劑管理理情況況（檢檢查主主要涉涉及門門診藥藥房、、急診診藥房房、住住院藥藥房等等）檢查方方法4、追追蹤檢檢查：：追蹤檢檢查之之四，藥品調(diào)調(diào)劑差差錯管管理：抽查查1項調(diào)劑劑差錯錯記錄錄→追追溯該該調(diào)劑劑差錯錯上報報情況況→查查看差差錯分分析→→追溯溯責(zé)任任人的的處理理過程程→查查看改改進措措施記記錄→→必要要時追追溯藥藥學(xué)部部根據(jù)據(jù)調(diào)劑劑錯誤誤原因因分析析，修修訂相相關(guān)管管理制制度情情況→→查看看是否否有專專人負負責(zé)對對防范范差錯錯工作作進行行系統(tǒng)統(tǒng)檢驗驗情況況。（三））藥品品調(diào)劑劑管理理情況況（檢檢查主主要涉涉及門門診藥藥房、、急診診藥房房、住住院藥藥房等等）檢查方方法4、追追蹤檢檢查：：追蹤檢檢查之之五，特殊管管理藥藥品管管理：抽查查1張由麻麻醉科科或腫腫瘤科科醫(yī)師師開具具的麻麻醉藥藥品或或精一一藥品品處方方→查查看該該處方方開具具是否否符合合規(guī)定定→查查看調(diào)調(diào)劑部部門對對該品品種的的管理理情況況（三三級管管理、、五專專管理理、批批號管管理等等）→→核查查患者者、調(diào)調(diào)劑藥藥師、、處方方醫(yī)師師真實實性→→追溯溯該處處方醫(yī)醫(yī)師、、調(diào)劑劑藥師師麻精精藥品品相關(guān)關(guān)知識識培訓(xùn)訓(xùn)情況況→查查看該該處方方醫(yī)師師、調(diào)調(diào)劑藥藥師麻麻醉藥藥品的的處方方權(quán)、、調(diào)劑劑權(quán)文文件→→追溯溯藥庫庫和相相關(guān)臨臨床科科室（（病區(qū)區(qū)）麻麻醉藥藥品管管理制制度的的執(zhí)行行情況況→查查看藥藥學(xué)部部對特特殊管管理藥藥品的的督查查記錄錄、持持續(xù)改改進的的管理理措施施→追追溯醫(yī)醫(yī)院對對處方方質(zhì)量量的檢檢查與與干預(yù)預(yù)管理理情況況。（三））藥品品調(diào)劑劑管理理情況況（檢檢查主主要涉涉及門門診藥藥房、、急診診藥房房、住住院藥藥房等等）檢查方方法1、查看看文字字資料料和記記錄：：（1）工作作人員員崗位位培訓(xùn)訓(xùn)制度度和培培訓(xùn)計計劃。。（2）審核核處方方和參參與靜靜脈藥藥物臨臨床應(yīng)應(yīng)用監(jiān)監(jiān)管的的藥學(xué)學(xué)專業(yè)業(yè)技術(shù)術(shù)人員員資質(zhì)質(zhì)。（3）對不不適宜宜的靜靜脈用用藥定定期分分析、、總結(jié)結(jié)和有有效干干預(yù)的的記錄錄。（4）衛(wèi)生生行政政部門門頒發(fā)發(fā)的準(zhǔn)準(zhǔn)予集集中調(diào)調(diào)配的的許可可證或或批復(fù)復(fù)件。。2、現(xiàn)場場考查查：（1）抽查查1名工作作人員員對靜靜脈用用藥集集中調(diào)調(diào)配管管理制制度和和操作作規(guī)程程的知知曉情情況。。（2）考查查工作作人員員對靜靜脈用用藥集集中調(diào)調(diào)配管管理制制度和和操作作規(guī)程程的執(zhí)執(zhí)行情情況。。（3）隨機機抽查查靜脈脈用藥藥醫(yī)囑囑10份，考考查其其合格格率。。（4）隨機機抽查查靜脈脈用藥藥調(diào)配配中心心二級級庫中中的5種藥品品，考考查其其賬物物相符符率（四））腸外外營養(yǎng)養(yǎng)液和和危害害藥物物等靜靜脈用用藥的的集中中調(diào)配配管理理檢查方方法1、查查看文文字材材料和和記錄錄：（1））《醫(yī)醫(yī)院制制劑許許可證證》，，制劑劑品種種目錄錄、批批準(zhǔn)文文號及及制劑劑質(zhì)量量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)等。。（2））制劑劑批生生產(chǎn)記記錄是是否完完整。。（3））制劑劑原料料、制制劑成成品質(zhì)質(zhì)量檢檢驗記記錄，，原始始記錄錄及復(fù)復(fù)核記記錄是是否齊齊全。。（4））制劑劑在醫(yī)醫(yī)院之之間調(diào)調(diào)劑使使用的的合法法性證證明文文件。。（5））制劑劑質(zhì)量量改進進記錄錄，召召回記記錄等等。（6））相關(guān)關(guān)藥學(xué)學(xué)人員員的資資質(zhì)。。2、現(xiàn)現(xiàn)場查查看：：（1））制劑劑生產(chǎn)產(chǎn)的設(shè)設(shè)施、、設(shè)備備運行行情況況。（2））制劑劑室面面積、、布局局、照照明、、環(huán)境境、衛(wèi)衛(wèi)生等等情況況。（3））抽查查相關(guān)關(guān)制度度和崗崗位職職責(zé)執(zhí)執(zhí)行情情況。。（五））醫(yī)院院制劑劑管理理情況況（檢檢查主主要涉涉及制制劑室室、藥藥檢室室等部部門））檢查方方法1、查查看文文字材材料和和記錄錄：（1）臨床床藥學(xué)學(xué)室工工作制制度與與崗位位職責(zé)責(zé)。（2）進行行個體體化給給藥方方案的的研究究與監(jiān)監(jiān)測的的資料料，（3）臨床床藥師師的藥藥學(xué)查查房記記錄及及針對對重點點患者者建立立藥歷歷的記記錄。。（4）為醫(yī)醫(yī)師、、護士士提供供合理理用藥藥相關(guān)關(guān)知識識培訓(xùn)訓(xùn)和咨咨詢服服務(wù)的的資料料與記記錄（5）對患患者進進行用用藥教教育的的記錄錄。（6）臨床床藥師師專職職?？瓶茀⑴c與臨床床藥物物治療療的相相關(guān)工工作記記錄。。（7）臨床床藥師師參與與病例例討論論會相相關(guān)記記錄。。（8）臨床床藥師師參與與院內(nèi)內(nèi)疑難難重癥癥會診診和危危重患患者救救治相相關(guān)記記錄。。（9）臨床床藥師師參與與用藥藥醫(yī)囑囑審核核及干干預(yù)記記錄。。（10）臨床床藥師師參與與臨床床路徑徑與單單病種種質(zhì)控控工作作記錄錄及為為“實實施臨臨床路路徑與與單病病種質(zhì)質(zhì)控病病例、、重點點腫瘤瘤住院院患者者”建建立藥藥歷情情況。。（六））臨床床藥學(xué)學(xué)工作作開展展情況況（檢檢查主主要涉涉及臨臨床藥藥學(xué)室室、相相關(guān)臨臨床科科室、、醫(yī)務(wù)務(wù)處、、教育育處等等部門門）檢查方方法1、查查看文文字材材料和和記錄錄：（11）臨床床藥師師與醫(yī)醫(yī)師、、護士士等配配合，，對患患者用用藥安安全性性進行行監(jiān)測測的記記錄（12）臨床床藥師師培養(yǎng)養(yǎng)計劃劃是否否納入入醫(yī)院院醫(yī)療療技術(shù)術(shù)人員員培養(yǎng)養(yǎng)計劃劃。（13）臨床用藥藥監(jiān)控和超超常預(yù)警體體系建立情情況。（14）臨床用藥藥評價方法法，工作記記錄、改進進與干預(yù)措措施。（15）每月對門門急診和出出院處方進進行點評的的相關(guān)資料料與記錄。。（16）特定藥物物或特定疾疾病的藥物物使用情況況的專項點點評資料與與記錄。（17）感染科、、外科、呼呼吸科、心心內(nèi)科、腫腫瘤科、神神經(jīng)科、重重癥醫(yī)學(xué)科科等臨床科科室以及I類切口手術(shù)術(shù)和介入診診療病例抗抗菌藥物使使用專項點點評資料與與記錄（18）對處方點點評結(jié)果的的處理、對對不合理用用藥的干預(yù)預(yù)管理與持持續(xù)改進的的資料與記記錄。（19）醫(yī)院實施施多學(xué)科聯(lián)聯(lián)合診療管管理制度是是否有體現(xiàn)現(xiàn)臨床藥師師參與診療療管理的要要求與措施施。（六）臨床床藥學(xué)工作作開展情況況（檢查主主要涉及臨臨床藥學(xué)室室、相關(guān)臨臨床科室、、醫(yī)務(wù)處、、教育處等等部門）檢查方法2、現(xiàn)場查查看：（1）臨床藥師師按規(guī)定配配備與設(shè)崗崗情況是否否相符。（2）臨床藥師師參與臨床床藥物治療療工作情況況，考查其其相關(guān)工作作時間。（六）臨床床藥學(xué)工作作開展情況況（檢查主主要涉及臨臨床藥學(xué)室室、相關(guān)臨臨床科室、、醫(yī)務(wù)處、、教育處等等部門）檢查方法3、追蹤檢查查：追蹤檢查之之六，藥物安全性性監(jiān)測管理理：從嚴重的的藥品不良良反應(yīng)/不良事件（（ADR/ADE）報告中抽抽取1例住院患者者的ADR/ADE報告→調(diào)閱閱該患者的的住院病歷歷是否有相相應(yīng)醫(yī)療記記錄→核實實ADR/ADE逐級上報情情況以及醫(yī)醫(yī)療救治情情況→詢問問1名醫(yī)師和護護士對藥品品不良反應(yīng)應(yīng)與藥害事事件監(jiān)測報報告管理制制度與程序序的知曉率率，有無鼓鼓勵藥品不不良反應(yīng)與與藥害事件件報告的措措施→追溯溯護理部對對臨床出現(xiàn)現(xiàn)的輸液質(zhì)質(zhì)量問題和和患者用輸輸液后的嚴嚴重不良反反應(yīng)報告情情況→查看看藥學(xué)部對對臨床出現(xiàn)現(xiàn)的輸液質(zhì)質(zhì)量問題和和患者用輸輸液后的嚴嚴重不良反反應(yīng)分析報報告、改進進措施等相相關(guān)記錄→→查看藥品品不良事件件報告信息息平臺建設(shè)設(shè)情況。（六六））臨臨床床藥藥學(xué)學(xué)工工作作開開展展情情況況（（檢檢查查主主要要涉涉及及臨臨床床藥藥學(xué)學(xué)室室、、相相關(guān)關(guān)臨臨床床科科室室、、醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)處處、、教教育育處處等等部部門門））檢查查方方法法3、追追蹤蹤檢檢查查：：追蹤蹤檢檢查查之之七七，臨床床藥藥師師制制建建設(shè)設(shè)管管理理：選選取取實實施施臨臨床床藥藥師師工工作作的的臨臨床床科科室室→→查查看看該該專?？瓶婆R臨床床藥藥師師資資質(zhì)質(zhì)→→抽抽查查1名患者，，詢問該該臨床藥藥師為患患者提供供用藥教教育等情情況→調(diào)調(diào)閱該患患者病歷歷，查看看臨床藥藥師參與與醫(yī)囑審審核和干干預(yù)用藥藥情況；；同時詢詢問醫(yī)生生和護士士，了解解臨床藥藥師參與與藥學(xué)監(jiān)監(jiān)護以及及為其提提供合理理用藥培培訓(xùn)和咨咨詢服務(wù)務(wù)情況，，并調(diào)閱閱相關(guān)記記錄→查查看該臨臨床藥師師的藥學(xué)學(xué)查房記記錄、藥藥歷建立立情況→→追溯該該臨床藥藥師參與與本臨床床科室病病歷討論論、疑難難重癥會會診和危危重患者者的救治治的資料料與記錄錄。（六）臨臨床藥學(xué)學(xué)工作開開展情況況（檢查查主要涉涉及臨床床藥學(xué)室室、相關(guān)關(guān)臨床科科室、醫(yī)醫(yī)務(wù)處、、教育處處等部門門）檢查方法法3、追蹤檢檢查：追蹤檢查查之八，臨床用藥藥監(jiān)控管管理：抽取1例超常用用藥的品品種→追追溯醫(yī)院院是否曾曾對該品品種的臨臨床使用用情況進進行監(jiān)控控→查看看對該品品種用藥藥處方或或醫(yī)囑進進行點評評的記錄錄→查看看處方點點評的結(jié)結(jié)果是否否向相關(guān)關(guān)臨床科科室反饋饋并提出出改進措措施→查查看藥事事管理組組織和相相關(guān)部門門根據(jù)處處方點評評結(jié)果，，是否采采取干預(yù)預(yù)措施→→追溯該該品種在在下次的的點評中中是否取取得改進進成效→→查看醫(yī)醫(yī)院是否否定期發(fā)發(fā)布處方方評價指指標(biāo)與評評價結(jié)果果。（六）臨臨床藥學(xué)學(xué)工作開開展情況況（檢查查主要涉涉及臨床床藥學(xué)室室、相關(guān)關(guān)臨床科科室、醫(yī)醫(yī)務(wù)處、、教育處處等部門門）檢查方法法1、查看文文字資料料和記錄錄：（1）抗菌藥藥物管理理工作組組會議記記錄。（2）抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用的的監(jiān)測與與評價分分析報告告，是否否有干預(yù)預(yù)措施及及干預(yù)前前后分析析報告；；每月至至少要抽抽查使用用抗菌藥藥物的100份門診處處方、100份急診處處方和30份住院病病歷進行行點評，，發(fā)現(xiàn)問問題，及及時整改改，相關(guān)關(guān)資料與與記錄完完整。（3）對醫(yī)務(wù)務(wù)人員進進行抗菌菌藥物合合理應(yīng)用用與管理理相關(guān)知知識培訓(xùn)訓(xùn)記錄。。（4）參加地地區(qū)或全全國抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用監(jiān)測網(wǎng)網(wǎng)和細菌菌耐藥監(jiān)監(jiān)測網(wǎng)情情況。（5）當(dāng)年度度醫(yī)院門門急診患患者和住住院患者者抗菌藥藥物使用用率，住住院患者者抗菌藥藥物使用用強度。。（6）感染專專業(yè)醫(yī)師師、微生生物檢驗驗專業(yè)技技術(shù)人員員和臨床床藥師為為抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用提提供技術(shù)術(shù)支持情情況。（七）抗抗菌藥物物監(jiān)測管管理（檢檢查主要要涉及醫(yī)醫(yī)務(wù)處、、教育處處、手術(shù)術(shù)室、感感染辦、、檢驗科科、藥學(xué)學(xué)部、臨臨床科室室等部門門）檢查方法法1、查看文文字資料料和記錄錄：（7）檢驗、、院感、、藥學(xué)三三方聯(lián)合合完成細細菌耐藥藥監(jiān)測分分析與干干預(yù)管理理情況。。（8）“特殊殊管理的的抗菌藥藥物”臨臨床應(yīng)用用評價標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)監(jiān)控與干干預(yù)管理理情況。。（9）對外科科系統(tǒng)圍圍術(shù)期抗抗菌藥物物使用進進行常規(guī)規(guī)監(jiān)控與與管理情情況。（10）醫(yī)院抗抗菌藥物物采購目目錄向衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門備備案資料料。（11）特殊感感染患者者治療所所需抗菌菌藥物““臨時采采購”資資料。（12）對抗菌菌藥物購購用進行行專項監(jiān)監(jiān)督與干干預(yù)管理理的資料料。（七）抗抗菌藥物物監(jiān)測管管理（檢檢查主要要涉及醫(yī)醫(yī)務(wù)處、、教育處處、手術(shù)術(shù)室、感感染辦、、檢驗科科、藥學(xué)學(xué)部、臨臨床科室室等部門門）檢查方法法2、現(xiàn)場查查看：（1）隨機抽抽查當(dāng)年年某月門門急診處處方各100張、出院院病歷50份，考查查其門急急診和住住院患者者抗菌藥藥物使用用率情況況。（2）抽查當(dāng)當(dāng)年某月月接受限限制使用用級和特特殊使用用級抗菌菌藥物治治療的病病例各50份，考查查其微生生物檢驗驗樣本送送檢率。。（3）手術(shù)室室落實《外科手術(shù)術(shù)部位感感染預(yù)防防和控制制技術(shù)指指南（試試行）》，進行感感染預(yù)防防控制工工作的情情況。（4）抽查近近半年Ⅰ類切口（（手術(shù)時時間≤2小時））手術(shù)術(shù)病歷歷50份，考考查其其預(yù)防防性抗抗菌藥藥物使使用率率。（5）抽查查外科科手術(shù)術(shù)患者者運行行病歷歷2份，考考查其其圍術(shù)術(shù)期預(yù)預(yù)防感感染的的規(guī)范范管理理情況況。（七））抗菌菌藥物物監(jiān)測測管理理（檢檢查主主要涉涉及醫(yī)醫(yī)務(wù)處處、教教育處處、手手術(shù)室室、感感染辦辦、檢檢驗科科、藥藥學(xué)部部、臨臨床科科室等等部門門）檢查方方法3、追追蹤檢檢查：：追蹤檢檢查之之九，抗菌藥藥物分分級管管理：查看看醫(yī)院院抗菌菌藥物物分級級目錄錄，選選取一一種特特殊使使用級級抗菌菌藥物物→抽抽查1例該特特殊使使用級級抗菌菌藥歸歸檔病病例→→查看看該病病例使使用此此抗菌菌藥物物審批批程序序履行行情況況→追追溯該該用藥藥醫(yī)囑囑醫(yī)師師抗菌菌藥物物處方方權(quán)限限，同同時考考查其其對醫(yī)醫(yī)院抗抗菌藥藥物分分級管管理制制度的的知曉曉情況況→追追查會會診記記錄中中是否否確定定使用用該藥藥物→→查看看病程程記錄錄中是是否有有明確確用藥藥依據(jù)據(jù)與分分析→→考查查其臨臨床應(yīng)應(yīng)用是是否合合理→→追溯溯病歷歷中是是否有有患者者就診診前和和正在在使用用的所所有處處方及及醫(yī)囑囑用藥藥記錄錄，護護理人人員的的給藥藥記錄錄是否否完整整，其其用藥藥信息息在出出院或或轉(zhuǎn)院院時是是否歸歸入病病歷留留存。。（七））抗菌菌藥物物監(jiān)測測管理理（檢檢查主主要涉涉及醫(yī)醫(yī)務(wù)處處、教教育處處、手手術(shù)室室、感感染辦辦、檢檢驗科科、藥藥學(xué)部部、臨臨床科科室等等部門門）檢查方方法1、查看看文字字資料料和記記錄：：（1）腸外外營養(yǎng)養(yǎng)液和和危害害藥物物等靜靜脈用用藥在在病房房（區(qū)區(qū)）分分散調(diào)調(diào)配是是否參參照《靜脈用用藥集集中調(diào)調(diào)配質(zhì)質(zhì)量管管理規(guī)規(guī)范》和《靜脈用用藥集集中調(diào)調(diào)配操操作規(guī)規(guī)程》制定靜靜脈用用藥調(diào)調(diào)配與與使用用的相相關(guān)管管理制制度或或規(guī)范范。（2）輸液液反應(yīng)應(yīng)應(yīng)急急預(yù)案案。（3）轉(zhuǎn)抄抄和執(zhí)執(zhí)行處處方或或用藥藥醫(yī)囑囑的核核對制制度。。（4）給給藥藥差差錯錯防防范范、、分分析析與與管管理理的的相相關(guān)關(guān)制制度度與與工工作作記記錄錄。。（5）執(zhí)執(zhí)行行給給藥藥醫(yī)醫(yī)囑囑的的護護理理人人員員資資質(zhì)質(zhì)。。（6）特特殊殊管管理理藥藥品品、、急急救救等等備備用用藥藥品品的的目目錄錄、、數(shù)數(shù)量量清清單單及及補補充充記記錄錄。。（7）特特殊殊管管理理藥藥品品使使用用與與交交接接班班記記錄錄。。（8）患患者者自自帶帶藥藥品品使使用用與與知知情情告告知知的的相相關(guān)關(guān)記記錄錄。。（9）醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)處處、、護護理理部部等等職職能能部部門門對對臨臨床床科科室室（（病病區(qū)區(qū)））用用藥藥管管理理進進行行督督查查干干預(yù)預(yù)管管理理的的資資料料與與記記錄錄。。（八八））臨臨床床科科室室（（病病區(qū)區(qū)））用用藥藥管管理理（（檢檢查查主主要要涉涉及及臨臨床床科科室室（（病病區(qū)區(qū)））、、手手術(shù)術(shù)室室、、醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)處處、、護護理理部部等等。。任任意意抽抽查查1個病病房房（（區(qū)區(qū)））以以及及麻麻醉醉科科或或手手術(shù)術(shù)室室））檢查查方方法法2、、現(xiàn)現(xiàn)場場查查看看：：（1）抽抽查查手手術(shù)術(shù)室室及及至至少少2個臨臨床床科科室室（（病病區(qū)區(qū)）），，考考察察其其急急救救等等備備用用藥藥品品的的儲儲存存位位置置、、清清單單格格式式、、管管理理模模式式是是否否統(tǒng)統(tǒng)一一；；是是否否有有專專人人負負責(zé)責(zé)臨臨床床科科室室（（病病區(qū)區(qū)））備備用用藥藥品品的的管管理理。。（2）備用的特殊殊管理藥品、、藥品類易制制毒化學(xué)品、、高危藥品、、易混淆藥品品的存放區(qū)域域、貯存方法法是否符合要要求，是否有有警示標(biāo)志(3)抽查1名患者的用藥藥醫(yī)囑是否存存在配伍禁忌忌。（4）抽查臨床醫(yī)醫(yī)師或護理人人員1名，考查其在在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行行用藥醫(yī)囑時時執(zhí)行核對制制度的情況。。（5）隨機抽查1名護理人員，，考查其靜脈脈用藥調(diào)配與與使用是否按按操作規(guī)范執(zhí)執(zhí)行。（八）臨床科科室（病區(qū)））用藥管理（（檢查主要涉涉及臨床科室室（病區(qū)）、、手術(shù)室、醫(yī)醫(yī)務(wù)處、護理理部等。任意意抽查1個病房（區(qū)））以及麻醉科科或手術(shù)室））檢查方法3、現(xiàn)場詢問問：（1）抽查醫(yī)師、、護理人員各各1名，考查其對對特殊管理藥藥品、藥品類類易制毒化學(xué)學(xué)品、高危藥藥品、易混淆淆藥品等管理理要求以及對對患者自備藥藥品管理制度度的知曉情況況。（2）抽查2名護士對藥物物配伍禁忌表表掌握情況。。（3）詢問1-2名患者，了解解其用藥前對對所使用的藥藥物是否知情情；護士在為為其給藥前后后是否觀察用用藥過程中的的反應(yīng)，發(fā)生生異常及時與與醫(yī)師溝通；；護士是否按按照給藥時間間分次為其發(fā)發(fā)放口服藥，，并說明用法法。（八）臨床科科室（病區(qū)））用藥管理（（檢查主要涉涉及臨床科室室（病區(qū)）、、手術(shù)室、醫(yī)醫(yī)務(wù)處、護理理部等。任意意抽查1個病房（區(qū)））以及麻醉科科或手術(shù)室））檢查查方方法法1、查查看看文文字字資資料料與與記記錄錄：：（1）藥藥品品質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)控控人人員員資資質(zhì)質(zhì)及及其其工工作作的的獨獨立立性性。。（2）藥藥品品質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)督督管管理理組組織織定定期期對對藥藥庫庫、、調(diào)調(diào)劑劑部部門門、、臨臨床床科科室室（（病病區(qū)區(qū)））藥藥品品質(zhì)質(zhì)量量管管理理檢檢查查記記錄錄（（特特殊殊管管理理藥藥品品每每月月檢檢查查一一次次））。。（3）藥藥品品質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)控控人人員員定定期期對對藥藥庫庫、、調(diào)調(diào)劑劑部部門門藥藥品品質(zhì)質(zhì)量量進進行行抽抽檢檢的的記記錄錄及及抽抽檢檢合合格格率率。。（4）藥藥品品質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)督督管管理理組組織織對對藥藥品品質(zhì)質(zhì)量量檢