無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用陳雪芹課件

無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科陳雪芹概念特點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的比較適應(yīng)癥和禁忌癥模式使用流程及注意事項(xiàng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣無(wú)創(chuàng)通氣的概念什么是無(wú)創(chuàng)通氣（Non-invasiveVentilation，NIV）？除氣管插管、氣管切開(kāi)以外的、無(wú)創(chuàng)傷的機(jī)械通氣包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等無(wú)創(chuàng)通氣由來(lái)已久人工呼吸急救氣囊面罩麻醉BiPAP?呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通氣的概念無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通氣（Non-invasiveNegativePressureVentilation，NINPV）：體外連接能產(chǎn)生負(fù)壓的裝置，以負(fù)壓來(lái)引起胸廓的運(yùn)動(dòng)，模擬正常生理的呼吸方式僅少量用于神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎鐵肺

無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用范圍病人吸氣努力流速/容量正常病理ABCD早期介入無(wú)創(chuàng)通氣垂危有創(chuàng)通氣上機(jī)時(shí)機(jī)拔管脫機(jī)后無(wú)創(chuàng)通氣的生理影響改善氧合改善肺泡通氣,增大通氣量減少呼吸肌作功，避免呼吸肌疲勞改善呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性對(duì)抗內(nèi)源性PEEPi,防止肺泡萎陷無(wú)創(chuàng)通氣有什么副作用？

無(wú)創(chuàng)通氣的并發(fā)癥病人幽閉癥：緊張胃脹氣嘔吐---吸入性肺炎難于持續(xù)維持氣路的密閉性吸入氧濃度調(diào)節(jié)、監(jiān)測(cè)不精確鼻粘膜、鼻竇充血、干燥眼刺激氣道引流不充分容易面部壓傷、鼻破損目前有關(guān)NPPV的應(yīng)用指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),與呼吸衰竭的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、感染的嚴(yán)重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關(guān),也與應(yīng)用者的經(jīng)驗(yàn)和治療單位人力設(shè)備條件有關(guān)。

---中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組

無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥無(wú)創(chuàng)通氣用于哪些病人？

無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征臨床表現(xiàn)呼吸困難動(dòng)用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)血?dú)獗憩F(xiàn)PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHgCOPD急性加重期COPD穩(wěn)定期心源性肺水腫睡眠呼吸暫停免疫功能受損合并呼吸衰竭支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作（存在爭(zhēng)議）NPPV輔助撤機(jī)ARDS（不建議常規(guī)使用）胸部外傷拒絕氣管插管患者無(wú)創(chuàng)通氣用于哪些病人？無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)范圍未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸或縱膈氣腫嚴(yán)重肺大皰未經(jīng)治療的鼻出血未經(jīng)氣道通暢的大咯血急性鼻竇炎及中耳炎氣管食管瘺鼓膜穿孔無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥（補(bǔ)充）無(wú)創(chuàng)通氣的成功因素早期介入耐心訓(xùn)練病人仔細(xì)觀察，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置及時(shí)處置并發(fā)癥必要時(shí)使用濕化器全面的培訓(xùn)計(jì)劃怎樣判斷病人無(wú)創(chuàng)通氣做得不好？

無(wú)創(chuàng)通氣的失敗指征肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒(méi)有合適的鼻面罩血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合狀況惡化進(jìn)行性高碳酸血癥RespiratoryCare1997;42:364-367什么樣的病人可以撤離無(wú)創(chuàng)通氣？患者舒適原發(fā)病得到控制臨床穩(wěn)定>6小時(shí)1.逐漸撤機(jī)：延長(zhǎng)間隔時(shí)間，降低氧濃度，降低壓力支持PS2.馬上撤機(jī)：?jiǎn)渭兾魿PAP鼻罩或面罩持續(xù)氣道正壓通氣幫助病人打開(kāi)氣道耐受性好與使用PEEP相似減少呼吸作功改善肺塌陷區(qū)域的通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力CPAP

CPAP適應(yīng)癥心源性肺水腫阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征胸廓外傷導(dǎo)致低氧血癥重癥肺炎

BiPAP適應(yīng)癥COPD急性加重并呼吸性酸中毒胸廓畸形和神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的II型呼吸衰竭CPAP失敗肺炎伴呼吸性酸中毒ARDS,術(shù)后呼吸衰竭,插管前BiPAP呼吸機(jī)的常用參數(shù)IPAP吸氣相高壓EPAP呼氣末正壓BPM/RR后備通氣頻率Ti后備吸氣時(shí)間RiseTime壓力上升時(shí)間RAMP壓力延遲上升功能MinRAMPPre最小延遲上升壓力RAMPTime壓力延遲上升時(shí)間S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式BiPAP三種模式什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人什么是T模式?用于哪些病人?Timed時(shí)間控制模式病人無(wú)自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP呼吸機(jī)可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T(mén)模式自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T(mén)模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人BiPAP（S/T）使用及調(diào)整方法最初通氣設(shè)置:EPAP2cmH2O&IPAP5cmH20.給患者戴面罩增加壓力直到潮氣量為7ml/kg,RR<25/mt,患者舒適。調(diào)整FiO2使SpO2>90%.保持峰壓<25-30cmH2O床頭抬高根據(jù)病情調(diào)整通氣參數(shù)：IPAP設(shè)置為多少？每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以潮氣量足夠，病人舒適為準(zhǔn)；EPAP上調(diào)時(shí)，IPAP隨即上調(diào)；IPAP一般12-20cmH2OEPAP設(shè)置為多少？每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以氧飽和度90%以上，病人不覺(jué)呼氣困難為準(zhǔn)；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可達(dá)15cmH2OBPM如何工作？設(shè)置為多少？S/T模式的自動(dòng)切換點(diǎn)就根據(jù)BPM后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期根據(jù)病情調(diào)整通氣參數(shù)：

如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T(mén)模式一般8-12次/分，低于病人呼吸頻率4-6次/分Ti起什么作用？設(shè)置為多少？設(shè)置T模式機(jī)控呼吸的吸氣時(shí)間，實(shí)際為調(diào)節(jié)吸呼比計(jì)算后備呼吸周期，按1:1.5-21的吸呼比調(diào)節(jié)RiseTime、RAMP：以病人舒適為準(zhǔn)氧濃度：不能超過(guò)50-60%，以防氧中毒BiPAP呼吸機(jī)如何連接?選擇最合適病人的鼻/面罩類型：鼻罩：神志清楚、配合好優(yōu)點(diǎn)：死腔小，幽閉恐懼感小，清除痰液等分泌物面罩：神志模糊、不配合、易張口呼吸，

死腔大材料：如有皮膚刺激，可先用熱肥皂水清洗如仍存在刺激，換用其它材質(zhì)的鼻/面罩PositionofexhalationportandmaskdesignaffectCO2rebreathingduringNIVfacialmaskwithexhalationportwithinthemaskcomparedwithportintheventilatorcircuitsmallestmaskvolumelessrebreathedCO2inspiratoryloadCritCareMed.2003Aug;31AerosolbronchodilatordeliveryduringNIVoptimumnebulizerposition:betweentheleakportandpatientconnectionOptimumventilatorsettings:highinspiratorypressureandlowexpiratorypressure.OptimumRR20/mt.Ratherthan10/mt.25%ofsalbutamoldosemaybedeliveredCritCareMed.2002Nov;30BiPAP呼吸機(jī)如何設(shè)定潮氣量?

決定潮氣量的因素：支持壓力PSPS=+6PS=+12PS=+97508501000呼吸困難癥狀加重原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過(guò)度用力呼吸過(guò)早屏氣EPAP盲目過(guò)高，影響血流動(dòng)力學(xué)支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)濟(jì)）解決方法：加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細(xì)查體排除禁忌癥同步不良原因：

精神緊張漏氣過(guò)大管道積水過(guò)多機(jī)器故障解決方法：加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開(kāi)放、檢查管道是否漏氣及時(shí)清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修低氧血癥改善不明顯

原因：EPAP太高或太低氧源有問(wèn)題吸入氧濃度太低分泌物過(guò)多、排出不暢漏氣量過(guò)大治療時(shí)間不足其它措施？解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時(shí)提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時(shí)吸痰調(diào)整合適的漏氣量延長(zhǎng)治療時(shí)間調(diào)整其它治療措施CO