2017版醫(yī)療工作制度與崗位職責(zé)

制度篇第一章醫(yī)療工作制度第一節(jié)關(guān)于修訂與廢除醫(yī)療規(guī)章制度的制度醫(yī)療規(guī)章制度是依據(jù)國家法律法規(guī)、部門規(guī)章、上級(jí)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)文件精神結(jié)合我院實(shí)際制定而成，是保證醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的前提，是全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為準(zhǔn)則.醫(yī)療規(guī)章制度一經(jīng)頒布實(shí)行，應(yīng)當(dāng)保持其較強(qiáng)的穩(wěn)定性。但任何制度的執(zhí)行不是一成不變的，其賴以生存的前提發(fā)生變化時(shí)，制度需要作相應(yīng)的調(diào)整，包括現(xiàn)行制度的修訂、廢除和新制度的制定。為此，現(xiàn)制定本制度，以切實(shí)體現(xiàn)我院“一切以病人為中心”的理念。以下情況，需要對(duì)我院醫(yī)療規(guī)章制度重新修訂：1、與醫(yī)院制度規(guī)范中有關(guān)的國家法令、政策有變化，原制度出現(xiàn)與國家法令、政策不一致的地方，相應(yīng)的醫(yī)療規(guī)章制度應(yīng)當(dāng)調(diào)整;2、醫(yī)院管理基本決策有大的變化，如醫(yī)院聯(lián)合、集團(tuán)化、產(chǎn)權(quán)調(diào)整、經(jīng)營范圍調(diào)整、人事分配制度改革等，需要制度體系的變更與之相適應(yīng);3、實(shí)施過程中，暴露出制度本身不合理、不完善時(shí)，需要對(duì)不合理、不完善的規(guī)定作修改和調(diào)整。二、以下情況，需要廢除醫(yī)療規(guī)章制度：1、單位解體，制度規(guī)范自然消除；2、由于某些基本法令、制度的廢除，使醫(yī)院相關(guān)制度、規(guī)范失去依據(jù)、失去意義；3、制度約束的事項(xiàng)已告結(jié)束;4、同一事項(xiàng)有了新的制度規(guī)范，原制度自然作廢.三、制度修訂與廢除的實(shí)施1、在新的制度正式推行之前，要繼續(xù)執(zhí)行原制度，避免出現(xiàn)無約束現(xiàn)象。2、醫(yī)療規(guī)章制度的調(diào)整不宜太頻繁，局部的、小的不合理出現(xiàn)時(shí)，不宜輕易修改規(guī)章制度，要維護(hù)制度規(guī)范的嚴(yán)肅性和穩(wěn)定性。3、制度修改的內(nèi)容與程度取決于具體情況。修改后不必經(jīng)過試行階段,修改審批后即可直接實(shí)行。4、修訂的醫(yī)療制度、操作常規(guī)應(yīng)及時(shí)組織全院醫(yī)師培訓(xùn)，并貫徹執(zhí)行.5、醫(yī)療制度、操作常規(guī)修訂與廢除由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)。第二節(jié)醫(yī)院急診室工作制度1、急診必須24小時(shí)開診，隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常就診。工作人員必須明確急救工作的性質(zhì)、任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和搶救規(guī)則、程序職責(zé)、制度及技術(shù)操作常規(guī),掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)，實(shí)施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、病歷書寫制度、查房會(huì)診制度、消毒隔離制度,嚴(yán)格履行各級(jí)各類人員職責(zé)。2、值班護(hù)士不得離開接診室。急診患者就診時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，同時(shí)予以一定處置（如測(cè)體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、地址、來院的準(zhǔn)確時(shí)間、單位等項(xiàng)目。3、臨床科室應(yīng)選派取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格三年以上且技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔(dān)任急診工作，每次任期不得少于3個(gè)月。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值急診班.4、急診科各類搶救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專人管理，放置固定位置,經(jīng)常檢查,及時(shí)補(bǔ)充更新、修理和消毒，保證搶救需要.5、對(duì)急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心,及時(shí)、正確、快速地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化,做好各項(xiàng)記錄。疑難、危、重癥患者應(yīng)在急診科就地組織搶救，當(dāng)班醫(yī)生相互配合。必要時(shí)第一時(shí)間請(qǐng)ICU醫(yī)師協(xié)助搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對(duì)需立即進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診并護(hù)送至手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或接口拒收急、重、危重患者。此外認(rèn)真做好醫(yī)患溝通工作.6、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷,開好醫(yī)囑，急診護(hù)士負(fù)責(zé)治療.對(duì)急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時(shí)有效地采取治療措施。觀察時(shí)間一般不超過3天，最多不超過一周。7、遇重大突發(fā)事件或其它特殊情況搶救，在積極救治的同時(shí)，值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)及時(shí)向科主任、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門匯報(bào)，非上班時(shí)間報(bào)告總值班.必要時(shí)，院領(lǐng)導(dǎo)親自參加現(xiàn)場(chǎng)指揮和搶救。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時(shí),要積極向有關(guān)部門報(bào)告。第三節(jié)醫(yī)院急診綠色通道制度1、醫(yī)院開設(shè)24小時(shí)急診。除普通急診按常規(guī)診治外,凡屬休克、昏迷、心跳驟停等生命體征危象的患者，以及符合我院急診?？铺厣娜缇窨苹颊邍?yán)重暴力，自殺自傷，急性藥物中毒,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即啟動(dòng)綠色通道進(jìn)行搶救。2、預(yù)檢分診護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即安排病人進(jìn)入搶救室進(jìn)行監(jiān)護(hù)；接診醫(yī)生迅速評(píng)估病情并實(shí)施搶救.患者陪同者辦理掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)。3、CT、磁共振、B超、心電圖等檢查科室，隨時(shí)做好檢查準(zhǔn)備，隨到隨做并迅速出具檢查報(bào)告。4、危重病人經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，屬于我院臨床疾病的，由醫(yī)生和護(hù)士護(hù)送至相關(guān)病區(qū)，同時(shí)患者的陪同者辦理入院手續(xù)；不屬于我院專科疾病的，經(jīng)主治以上醫(yī)師查看,決定是否轉(zhuǎn)院，如需轉(zhuǎn)院，由責(zé)任醫(yī)生，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、總值班（非上班時(shí)間）聯(lián)系接收醫(yī)院,并對(duì)病情記錄,途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等做好交代和妥善安排。5、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。嚴(yán)格執(zhí)行先搶救后付費(fèi)規(guī)定，杜絕因費(fèi)用等原因影響搶救。嚴(yán)格履行崗位責(zé)任制,嚴(yán)禁脫L-LJ崗.6、嚴(yán)密觀察生命體征，根據(jù)醫(yī)囑或口頭醫(yī)囑（口頭醫(yī)囑必須復(fù)述一遍）執(zhí)行各項(xiàng)搶救和治療措施，留取標(biāo)本,保留使用的各種物品（如空安培瓶等），做好各項(xiàng)記錄。因搶救未及時(shí)記錄,須在搶救結(jié)束后，據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。7、如遇重大搶救及突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí),在積極救治的同時(shí)，立即向科主任、院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，非上班時(shí)間向院總值班報(bào)告。8、如急診病人被疑似傳染病時(shí)，須將病人安置于單間隔離，醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定穿戴防護(hù)用具進(jìn)行搶救。并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、感染科、保健科，填寫傳染病登記簿和傳染病報(bào)告表。9、如遇身份不明急診病人，按公安、民政、政府部門有關(guān)無名氏救治的規(guī)定進(jìn)行登記,記錄護(hù)送者身份和電話,并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，非上班時(shí)間向院總值班報(bào)告。第四節(jié)急診醫(yī)師管理制度1、在急診科主任領(lǐng)導(dǎo)下,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院及急診科各項(xiàng)規(guī)章制度。2、對(duì)待病人文明禮貌，服務(wù)周到,遵守職業(yè)道德,嚴(yán)禁收受病人及家屬的紅包。3、急診醫(yī)師必須嚴(yán)格按照排班表值班,遇特殊情況需要調(diào)班的，必須報(bào)急診科備案。4、值班醫(yī)師應(yīng)提早10分鐘到崗,接受交班,做到每班職責(zé)分明。5、值班醫(yī)師接班后須全面巡視病人，了解病人的病情，尤其對(duì)危重病人巡查，并檢查各種搶救器械是否完好，處于使用狀態(tài)。6、認(rèn)真觀察班內(nèi)病員的病情變化，正確作出處理并做好記錄。7、首診醫(yī)師對(duì)就診患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，仔細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體，做必要的輔助檢查，在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要救治。8、如果首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)就診患者的病情涉及其它專科或確系它科診治范圍時(shí),在完成各項(xiàng)檢查并做必要處置、寫好病歷后，再請(qǐng)有關(guān)?？茣?huì)診。9、病情較重的患者，值班醫(yī)師應(yīng)決定是否急診留觀或收住院,經(jīng)搶救后的患者，如病情穩(wěn)定或允許移動(dòng)時(shí)，應(yīng)迅速送入病房或手術(shù)室.10、對(duì)于留觀患者，急診醫(yī)師必須不定期巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)修改診斷,調(diào)整治療方案，并及時(shí)寫好留觀病歷及觀察記錄，做好交接班工作。11、對(duì)傳染病患者或疑似傳染病患者應(yīng)做好登記及報(bào)告工作。遇有交通事故、吸毒、自殺或有傷情異議等患者，以及涉及公安、司法情況時(shí)，由值班人員報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科，非正常工作時(shí)間報(bào)告總值班，通知有關(guān)單位。12、值班醫(yī)師不得擅自離崗.確需離開的,應(yīng)向科主任報(bào)告，說明去向。在有人代崗后方可離開。并保證通訊通暢，接到呼叫后立即到崗。13、當(dāng)遇有特殊情況時(shí)，值班醫(yī)師要及時(shí)、如實(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,白天應(yīng)向急診科主任及醫(yī)務(wù)科報(bào)告，夜間報(bào)告醫(yī)院總值班，請(qǐng)求處理意見，避免造成不良影響或后果.第五節(jié)精神科急診工作制度精神科急診服務(wù)對(duì)象具有與其他各科完全不同的特點(diǎn)，參加精神科急診的醫(yī)生不但要遵守精神科門診醫(yī)療工作制度以外，還應(yīng)做到如下要求：1、在值班期間不得脫崗。如因處理緊急事物而不在急診值班區(qū)域，必須保持聯(lián)絡(luò)通暢，以便隨時(shí)了解急診的動(dòng)態(tài)情況。2、精神科急診的范圍是指：病員（包括初診）服毒自殺；突發(fā)沖動(dòng);不能自我控制的行為（包括暴力行為）而導(dǎo)致危及自身或他人的生命安全、危及社會(huì)秩序等情況。3、除上述范圍外，其他精神科情況均作為照顧急診處理。精神科值班醫(yī)生不得推諉，應(yīng)予悉心診治。并告知病員及家屬在門診時(shí)間內(nèi)看專家門診。4、對(duì)急診病員存在危及生命的其他軀體情況，值班醫(yī)生應(yīng)首先對(duì)病員實(shí)施搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告，向病員及家屬詳細(xì)介紹病員的情況。對(duì)本院限于技術(shù)力量和設(shè)備無法搶救的病員及時(shí)轉(zhuǎn)院治療，在綜合性醫(yī)院獲得處理并在病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回本院處理精神科問題。5、精神科急診值班醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄病史.對(duì)需要搶救的病員的基礎(chǔ)生命體征（血壓、脈搏、呼吸等）,應(yīng)當(dāng)及時(shí)、正確記錄,直至收入病房或轉(zhuǎn)院治療。其他如搶救過程中使用藥物、采取的急救措施（如洗胃、吸氧等）、病員是否出現(xiàn)嘔吐、昏迷等情況均應(yīng)有詳細(xì)記錄。當(dāng)病員及家屬拒絕醫(yī)生提出的醫(yī)療建議，值班醫(yī)生務(wù)必將所有細(xì)節(jié)都記錄在案,并請(qǐng)病員及家屬簽名確認(rèn)。第六節(jié)急診留觀制度急診患者，病情危重、診斷不明或有生命危險(xiǎn)、必須醫(yī)療監(jiān)護(hù)者，可由值班醫(yī)師酌情決定留院觀察。留觀具體要求:1、診斷一時(shí)難以明確,離院后病情可能突然變化趨于嚴(yán)重者；病情需要住院,但無床位且一時(shí)不能轉(zhuǎn)院者；腦震蕩、癲癇等經(jīng)治療后需暫時(shí)觀察療效者；其它特殊情況需要留觀者.2、疑似傳染病以及血壓、呼吸、心率等生命體征不平穩(wěn)，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的患者不得留觀.3、留觀的病員，應(yīng)留一名家屬照顧；且留觀一般不超過72小時(shí)。4、決定留觀的患者，急診值班醫(yī)師應(yīng)通知觀察室護(hù)士，同時(shí)查看病人,及時(shí)開出醫(yī)囑，規(guī)范地書寫好留觀病歷.5、值班醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并做好病程記錄和護(hù)理記錄。6、凡留觀患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)，并及時(shí)書寫留觀病歷，給予及時(shí)、持續(xù)有效的醫(yī)療處置，遇其他科疾患問題以會(huì)診形式進(jìn)行.7、急診護(hù)士有責(zé)任督促值班醫(yī)師及時(shí)處理留觀患者。急診科醫(yī)師應(yīng)每早、晚到急診留觀室查房，做好床旁交班，寫好交班記錄.8、對(duì)于危重患者，值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向病人家屬交待病情，取得家屬的理解，必要時(shí)需家屬簽字。第七節(jié)急診關(guān)于涉及多學(xué)科癥狀的患者收治規(guī)定1、急診病重?fù)尵然颊撸自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救患者，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。2、病重?fù)尵然颊呤自\醫(yī)師請(qǐng)其他科室會(huì)診，必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看患者并同意。3、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任.若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決，不得推諉。4、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院；對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師對(duì)病情記錄，途中注意事項(xiàng)等均須作好交代和安排.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查.5、以精神癥狀首發(fā)，目前無明確陽性檢查結(jié)果,同時(shí)尚不能完全排除器質(zhì)性精神障礙的患者,首先收住精神科，完善相關(guān)檢查明確診斷.6、既往有精神病史，由外院轉(zhuǎn)來的患者，由精神科醫(yī)生首診，完善必要急診檢查,待檢查結(jié)果回報(bào)后請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看病人，決定患者的去向.7、精神病人合并嚴(yán)重軀體疾患,且非我院醫(yī)療處置能力所及者，應(yīng)盡早安排轉(zhuǎn)院。8、精神病人伴發(fā)軀體疾患留觀病人，由精神科醫(yī)生主管，其他科醫(yī)生配合。9、參加診治的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情及時(shí)與家屬溝通，取得患者家屬的理解。同時(shí)采取合理的治療方案，不能因患者病情危重推諉病人。第八節(jié)急診科與相關(guān)科室轉(zhuǎn)接制度1、急診的急危重病人待病情基本穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)收入相關(guān)科室住院治療，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)核對(duì)病人的住院手續(xù)和科室，填寫《急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單》，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意事項(xiàng)或可能發(fā)生的意外應(yīng)由主管醫(yī)生向病人和（或）其家屬交代清楚，必要時(shí)由患者本人或其家屬簽字同意轉(zhuǎn)送病房。急診危重病人入病房前，由急診科護(hù)士護(hù)送檢查后送入病房，與病房值班護(hù)士交接簽字。一般病人的檢查與入院，急診科護(hù)士應(yīng)給與熱情指導(dǎo)，由導(dǎo)診予以護(hù)送。2、為保障危重病人綠色通道暢通，急診科護(hù)士先電話通知相關(guān)科室做好優(yōu)先檢查的準(zhǔn)備，必要時(shí)立即電話通知相關(guān)科室，并告知入院病人的姓名、性別、年齡、診斷、簡(jiǎn)要病情與護(hù)理措施,以便提前做好接待危重病人的搶救準(zhǔn)備.向手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)病人前，遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備。3、病房接到電話后，立即通知值班醫(yī)生，并做好接待準(zhǔn)備，根據(jù)病人情況準(zhǔn)備好床單位及搶救用物(心電監(jiān)護(hù)儀、輸氧用物、吸痰用物等)并檢查設(shè)備的性能情況，主動(dòng)迎接新病人。4、急診科護(hù)士護(hù)送危重病人到相關(guān)科室時(shí)，主動(dòng)協(xié)助科室護(hù)士安排病人,交接病人急診病歷及相關(guān)資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡(jiǎn)要病史及病情，包括神志、瞳孔、生命體征、搶救經(jīng)過、所做檢查及結(jié)果、目前用藥情況、穿刺部位、各種管道、到院時(shí)間。5、病房護(hù)士要認(rèn)真聽取、接、查急診科醫(yī)生或急診護(hù)士所交內(nèi)容，并在《急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單》上雙方簽字,急診護(hù)士將用物整理帶回急診科。第九節(jié)急診轉(zhuǎn)診制度1、急診轉(zhuǎn)診適用于以下情況：患者患其它合并癥我院無法救治；因設(shè)備條件或技術(shù)條件限制不能診治的危重疑難病人；肺結(jié)核活動(dòng)期或其它傳染性疾病無法收治的患者；由于患者及家屬自身不愿留我院治療的病人。2、一般情況下建議患者轉(zhuǎn)向綜合性醫(yī)院，傳染疾病轉(zhuǎn)至傳染病醫(yī)院。并同時(shí)報(bào)感染科或總值班3、凡轉(zhuǎn)診的患者值班醫(yī)師均應(yīng)詳細(xì)書寫急診病歷，對(duì)病情作出初步判斷，對(duì)診斷不清楚或因病情危重我院技術(shù)無法治療的危重病人,需經(jīng)所在科室主任同意，方可轉(zhuǎn)診.4、凡轉(zhuǎn)診的患者均需向患者家屬詳細(xì)交代病情，并簽字。5、急診值班醫(yī)生需在急診病歷上記載離開我院時(shí)患者的一般情況，危重病人記錄各項(xiàng)生命體征，時(shí)間準(zhǔn)確到分。6、患者在我院檢查的各項(xiàng)結(jié)果交患者家屬保管，必要時(shí)告訴家屬急診電話號(hào)碼，以備接診醫(yī)院來電詢問,保證患者得到最佳的治療。7、特殊情況下，如遇外國人、臺(tái)胞或住院雙方因發(fā)生嚴(yán)重矛盾可能造成嚴(yán)重治安問題需分院而住的病人等情況下，由科主任及時(shí)上報(bào)業(yè)務(wù)副院長根據(jù)情況確定是否轉(zhuǎn)診?？浦魅我蚴鲁霾罨蛐菁贂r(shí),由科主任指定主任助理或高年資醫(yī)師同意。第十節(jié)危重癥病例急診救治管理規(guī)定為了更好地加強(qiáng)危重癥病例急診救治的管理，切實(shí)落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療核心制度,保證患者安全，體現(xiàn)出我院診療程序的合理和科室間協(xié)同工作的效率，現(xiàn)就我院的危重病例院內(nèi)急救接診、診療管理工作做出以下幾個(gè)方面的規(guī)定。1、急診科的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度中有關(guān)首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度和急診科工作制度、急診搶救工作制度之規(guī)定，認(rèn)真做好危重病例的救治工作。2、急診科首診醫(yī)師對(duì)就診的危重患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，認(rèn)真采集病史、仔細(xì)查體，作必要的輔助檢查，在最短時(shí)間內(nèi)就地進(jìn)行救治,不得以任何理由回避急診救治程序,導(dǎo)致延誤搶救時(shí)機(jī)和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3、病情較重的患者,值班醫(yī)師應(yīng)決定是否急診留觀；當(dāng)遇有特殊情況時(shí)，值班醫(yī)師要及時(shí)、如實(shí)向急診科主任報(bào)告。經(jīng)搶救后的患者，如病情穩(wěn)定或允許移動(dòng)時(shí)，在與相關(guān)科室（病區(qū)）值班醫(yī)師取得聯(lián)系后,應(yīng)迅速送入病房或手術(shù)室。4、在搶救中應(yīng)由當(dāng)班負(fù)責(zé)人（如急診科主任、護(hù)士長、高年資醫(yī)護(hù)人員等）在場(chǎng)組織搶救工作，參加搶救的相關(guān)人員（包括相關(guān)?？迫藛T）應(yīng)服從指揮，準(zhǔn)確地完成各項(xiàng)工作。5、多部位傷的患者或多種（兩種以上）疾病共存的患者就診時(shí)，應(yīng)由病情最危重的科室首先負(fù)責(zé)診治，其他科室密切配合。6、當(dāng)出現(xiàn)危重病例收治科室（病區(qū)）不能確定，科室間協(xié)調(diào)無果的情況下,醫(yī)務(wù)科有權(quán)指定科室（病區(qū)）接收患者入住.7、醫(yī)院將根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度對(duì)在危重病例救治過程中相互推諉或不能依據(jù)相應(yīng)指令而使危重病例救治工作出現(xiàn)不利后果的科室負(fù)責(zé)人或個(gè)人給予相應(yīng)的處罰。第十一節(jié)疾病應(yīng)急救助制度根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見》,為進(jìn)一步做好我院疾病應(yīng)急救助工作,現(xiàn)制定制度如下：1、應(yīng)急救助的對(duì)象：需要緊急救治（主要針對(duì)急診患者中的危重癥，包括分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的一級(jí)和二級(jí)）患者，且無法查明身份或身份明確但無力繳費(fèi)的患者。2、嚴(yán)格按照《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》進(jìn)行及時(shí)救治.如所遇情況未納入此診療規(guī)范，請(qǐng)參考相關(guān)治療指南或規(guī)范。3、治療藥物應(yīng)從《國家基本藥物目錄》中選擇,治療手段應(yīng)從最基本措施開始，不超出所在地醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄。病情危重，需要使用超出以上標(biāo)準(zhǔn)的藥物，由急診科主任或負(fù)責(zé)醫(yī)生提出，救治后及時(shí)到醫(yī)務(wù)科備案。4、危重病患者先安排在急診搶救室搶救.5、經(jīng)過救治患者診斷明確、生命體征穩(wěn)定但仍需進(jìn)一步治療的患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室治療。第十二節(jié)患者入院、出院工作管理制度1、由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷決定住院。2、醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）的承受能力來決定是否收住入院。3、每一個(gè)患者從門診或急診到收入院的過程應(yīng)有完整的記錄，包含入院時(shí)的患者軀體狀況、精神狀況的評(píng)價(jià)，向患者本人或家屬說明病情，取得理解與同意。4、對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房的，應(yīng)當(dāng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意?；颊哌\(yùn)送途中要保障其安全。5、危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能出現(xiàn)的意外，取得理解與同意。6、患者出院應(yīng)當(dāng)由本科室的主治及以上醫(yī)師查房決定。病房護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)依結(jié)賬單發(fā)票交予患者或家屬出院證明、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。7、醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥、康復(fù)等健康指導(dǎo)。8、每一位出院患者都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)等。9、逐步做到由負(fù)責(zé)治療患者的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪,并叮囑患者進(jìn)行長期門診就診隨訪，以保持醫(yī)療服務(wù)的連貫性。10、病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果。如說服無效者，應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。第十三節(jié)沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度為了在科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)，及時(shí)為患者解決入院、診療等問題，特制定此制度.1、做到提前告知，避免產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。門診醫(yī)生收入患者時(shí)，所收的科室無空床，所收科室主任及護(hù)士長立即啟動(dòng)加床方案。對(duì)于加床患者，要詳細(xì)告知加床條件,采取自愿原則，取得患者的諒解，嚴(yán)禁強(qiáng)制入院或不告知就收入院的情況發(fā)生.2、合理加床根據(jù)臨床各加床科室的醫(yī)務(wù)人員配備、醫(yī)療備品儲(chǔ)備、搶救設(shè)施配備等情況，依據(jù)科室自身加床潛力，由科室酌情處理，醫(yī)務(wù)科監(jiān)督管理.各科室在不推諉病人的情況下,為保證患者的醫(yī)療安全及診治質(zhì)量，盡力保證加床數(shù)量在安全范圍以內(nèi).3、妥善安排好加床患者需要的各種物品。各科室對(duì)于加床患者要有足夠的重視,甚至要比普通患者更多的關(guān)照和方便,準(zhǔn)備好患者需要的各種生活物品,以及監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶等各種必備搶救設(shè)施，對(duì)于無法達(dá)到此要求的科室,要求向相關(guān)科室申領(lǐng),嚴(yán)禁在無法達(dá)到監(jiān)護(hù)基本要求的情況下,盲目加床。4、保證好加床患者的醫(yī)生及護(hù)士的配備情況.要求各科室負(fù)責(zé)人安排好醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)加床患者的臨床診治,及時(shí)安排接診，處置.5、做好在院患者周轉(zhuǎn)工作，及時(shí)進(jìn)行床位調(diào)整，保護(hù)好患者的醫(yī)療就診權(quán)利。6、提高責(zé)任心嚴(yán)格遵守三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制及首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格遵守查對(duì)制度,避免產(chǎn)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故.7、患者行輔助檢查時(shí)，由于我院醫(yī)療設(shè)施有限無法滿足需要時(shí)，相關(guān)科室立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，求助外院相關(guān)科室完成檢查。第十四節(jié)轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度一、轉(zhuǎn)科病情病歷資料交接制度1、轉(zhuǎn)科前，由主管醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成本科所有處置記錄,并書寫轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)科病歷記錄應(yīng)隨病人同時(shí)轉(zhuǎn)移，按照預(yù)定時(shí)間轉(zhuǎn)科。普通病人由本科室護(hù)士陪送到轉(zhuǎn)入科室，危重病人由本科室醫(yī)生陪送轉(zhuǎn)運(yùn)。2、轉(zhuǎn)科后,雙方科室醫(yī)護(hù)人員要對(duì)病人的病情進(jìn)行交接。接診后醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)立即察看病人，評(píng)估病情，進(jìn)行相應(yīng)的的醫(yī)療處置，并按照《病歷書寫規(guī)范》要求寫好轉(zhuǎn)入記錄。3、如果病情危重，應(yīng)在本科按疾病診療規(guī)范及時(shí)搶救治療，不要轉(zhuǎn)診,并請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診。4、病人一旦入院均由轉(zhuǎn)出科醫(yī)生寫“住院病歷”、“首次病程記錄”、相應(yīng)的“病程記錄"及“轉(zhuǎn)科記錄"。除特別緊急情況外，轉(zhuǎn)科前必須完成“轉(zhuǎn)科記錄”。住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄。住院3天（含3天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫副主任醫(yī)師查房記錄.5、轉(zhuǎn)科途中的任何病情變化及與轉(zhuǎn)科過程有關(guān)的任何特別情況，應(yīng)記錄在《患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單》中。二、轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，無法滿足病人的醫(yī)療需求者，在征求病人及家屬意見，并按照“患者知情同意”的要求溝通、簽字后，主管醫(yī)生準(zhǔn)備好出院小結(jié),方可轉(zhuǎn)院。2、出院小結(jié)的內(nèi)容包括：病人的病情、治療經(jīng)過、有關(guān)檢查的情況、診斷、轉(zhuǎn)院理由等。3、病人在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)病情波動(dòng)或加重者,應(yīng)當(dāng)聯(lián)系救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，根據(jù)病人情況安排相應(yīng)的醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)并與救護(hù)車醫(yī)護(hù)人員做好病情交接.第十五節(jié)出院患者隨訪制度為使出院患者的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo),了解患者住院期間的感受和對(duì)醫(yī)院的意見建議,進(jìn)一步做好醫(yī)療服務(wù)工作，特制訂出院患者隨訪制度。1、凡在我院住院出院后的患者均需進(jìn)行出院后隨訪，隨訪由我院院辦公室或患者經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。原則上出院1月內(nèi)進(jìn)行第一次隨訪，可選擇電話隨訪、門診隨訪、家庭隨訪等。2、隨訪的內(nèi)容包括：了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診等.3、各病區(qū)必須建立隨訪登記本，隨時(shí)記錄隨訪情況，對(duì)隨訪中患者有意見或建議時(shí),必須事實(shí)記錄.4、隨訪時(shí)，隨訪醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)聽取患者或家屬意見，采納合理化建議，做好隨訪記錄.隨訪中對(duì)患者的詢問、意見，如不能當(dāng)即答復(fù)，應(yīng)在隨訪后及時(shí)與相關(guān)部門進(jìn)行有效溝通后給予明確答復(fù)。5、科主任應(yīng)對(duì)本科室出院患者隨訪情況每月至少檢查一次。對(duì)沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行督促。院辦公室負(fù)責(zé)對(duì)全院隨訪情況進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果納入科室考核。第十六節(jié)核心制度培訓(xùn)及考核制度為有效落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度,建立規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)與不斷提高，制定本制度。1、我院的核心制度的培訓(xùn)和考核工作由分管院長領(lǐng)導(dǎo),醫(yī)務(wù)科聯(lián)合護(hù)理部等部門具體規(guī)劃、督查、組織培訓(xùn)及考核。醫(yī)院各科室，由科主任負(fù)責(zé),具體制訂本科室計(jì)劃和對(duì)科內(nèi)成員的考核。2、醫(yī)院不定期組織全院醫(yī)護(hù)技人員核心制度培訓(xùn)。培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科牽頭，其它部門配合,形式以講座、培訓(xùn)為主。3、對(duì)于每年新入院職工的崗前培訓(xùn)，加入核心制度的內(nèi)容。保證每位新職工對(duì)于核心制度良好掌握.4、對(duì)于醫(yī)院或上級(jí)部門督察中發(fā)現(xiàn)的問題,醫(yī)務(wù)科不定期在醫(yī)療例會(huì)上給予公示，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的認(rèn)識(shí)；各科室針對(duì)各自科室存在的問題，進(jìn)行核心制度的培訓(xùn)。5、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部不定期的在全院范圍內(nèi),組織核心制度考核;各科室安排科室內(nèi)的核心制度檢查和考核辦法。6、利用病案檢查和現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的方式，查找核心制度落實(shí)方面的問題。7、對(duì)于上級(jí)部門檢查或醫(yī)院自查發(fā)現(xiàn)的各種核心制度落實(shí)方面的問題，給予100?500元不等的處罰。所有考核結(jié)果與綜合目標(biāo)測(cè)評(píng)及科主任測(cè)評(píng)掛鉤.第十七節(jié)首診負(fù)責(zé)制度1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。2、診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診.若屬危重?fù)尵炔∪耍自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。3、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。4、首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意.被邀科室須有主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診.5、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任.若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉.6、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須參照危重病人搶救制度執(zhí)行，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。7、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī).8、首診醫(yī)師搶救急、危重癥病人，在病人病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由負(fù)責(zé)醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由負(fù)責(zé)醫(yī)師（必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。9、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查.10、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。第十八節(jié)三級(jí)醫(yī)師查房制度1、科主任、主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅危ǜ敝魅危┽t(yī)師查房每周1~2次，主治醫(yī)師查房每日1次,查房一般在上午進(jìn)行.住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房2次.2、對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任（副主任）醫(yī)師檢查病員.3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé).經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題.主任（副主任）或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、查房的內(nèi)容（1）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（2）主治醫(yī)生查房,要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院事項(xiàng).（3）住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見.（4）院領(lǐng)導(dǎo)以及醫(yī)務(wù)科不定期督查各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。第十九節(jié)病例討論制度一、臨床病例（病理）討論1、醫(yī)院應(yīng)選擇在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì).2、臨床病例（病理）討論會(huì)，可以科室單獨(dú)舉行,也可以幾個(gè)科室聯(lián)合舉行。與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。3、醫(yī)院臨床病例（病理）討論會(huì)時(shí),應(yīng)當(dāng)事先做好準(zhǔn)備。負(fù)責(zé)病例討論的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)先做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、討論時(shí)由病例準(zhǔn)備科室的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病例由住院醫(yī)師報(bào)告）。討論結(jié)束由主持人總結(jié)。5、臨床病例（病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄,可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。二、出院病例討論1、各科室應(yīng)定期（每月1?2次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查.2、出院病例討論會(huì)可以分科室舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持)或分病區(qū)(組)舉行(由主任(副主任)醫(yī)師或主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。3、出院病例討論會(huì)應(yīng)對(duì)出院的病歷依次進(jìn)行審查。記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。是否按規(guī)律順序排列。確定出院診斷和治療結(jié)果。是否存在問題,取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。三、疑難病例討論1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重的病例，由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加.2、認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷，提出治療方案。四、術(shù)前病例討論參照我院《手術(shù)前討論制度》執(zhí)行.五、死亡病例討論1、凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后1周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論.尸檢病例，待病理報(bào)告做出后1周內(nèi)進(jìn)行.2、由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。3、討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，4、要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。第二十節(jié)危急值報(bào)告制度一、“危急值”定義“危急值”(CriticalValues)是指某項(xiàng)檢驗(yàn)或檢查異常結(jié)果，當(dāng)這種檢驗(yàn)或檢查異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到相關(guān)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。二、“危急值”報(bào)告制度的目的1、“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人意外發(fā)生,出現(xiàn)嚴(yán)重后果。2、“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平,增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診療的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作.3、醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù).三、危急值的確定1、由多部門共同制定本院臨床檢驗(yàn)檢查危急值報(bào)告項(xiàng)目與范圍。2、對(duì)危急值報(bào)告項(xiàng)目與范圍進(jìn)行定期總結(jié)分析，及時(shí)修訂,以適合于本院患者群體的需要（特別關(guān)注來自急診室、手術(shù)室等危重患者集中部門的標(biāo)本）。四、危急值報(bào)告全程負(fù)責(zé)制1、全體醫(yī)護(hù)人員包括檢驗(yàn)科、放射科、功能科工作人員必須熟知本院危急值項(xiàng)目和危急值參考范圍.2、檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)患者標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)危急值時(shí)，在確認(rèn)檢測(cè)儀器設(shè)備正常，室內(nèi)質(zhì)控合格的情況下酌情復(fù)查所測(cè)標(biāo)本。確保檢測(cè)結(jié)果無誤差后，立即將結(jié)果電話通知送檢標(biāo)本的臨床科室的值班醫(yī)生或值班護(hù)士。出現(xiàn)危急值檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)本,報(bào)告后要進(jìn)行妥善保存以備復(fù)檢。3、放射科、功能科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常,操作是否正確，圖像傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查過程各環(huán)節(jié)無異常情況下，需立即將“危急值”結(jié)果電話通知臨床科室的值班醫(yī)生或值班護(hù)士。4、值班護(hù)士接到危急值報(bào)告后負(fù)責(zé)報(bào)告管床或值班醫(yī)生。并同時(shí)在“危急值報(bào)告"登記本上詳細(xì)記錄。5、危急值報(bào)告遵循全程負(fù)責(zé)制，即誰檢查誰報(bào)告誰記錄。如果在向相關(guān)科室報(bào)告危急值電話五分鐘內(nèi)無人接聽和應(yīng)答，應(yīng)迅速向醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告。五、“危急值”報(bào)告程序和登記制度1、“危急值”由臨床科室和檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、功能檢查科等共同確定“危急值"項(xiàng)目及警戒值范圍。并根據(jù)臨床工作的實(shí)際,逐步調(diào)整“危急值”項(xiàng)目。2、各檢查科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)“危急值”項(xiàng)目的檢查并進(jìn)行質(zhì)量控制，應(yīng)確保檢查結(jié)果的正確性，并及時(shí)報(bào)告相關(guān)臨床科室。3、各相關(guān)檢查科室和臨床科室應(yīng)建立“危急值報(bào)告登記制度”，設(shè)立統(tǒng)一專用的《“危急值”報(bào)告登記本》。檢查科室除登記檢驗(yàn)結(jié)果外,還需重點(diǎn)登記患者姓名、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、電話通知科室時(shí)間、病區(qū)接電話人員姓名及身份、報(bào)告者姓名及時(shí)間等.報(bào)告者及相關(guān)人員均應(yīng)記錄并署名備查.各臨床科室《“危急值”報(bào)告登記本》重點(diǎn)記錄日期、床號(hào)、患者姓名、住院號(hào)、危急值項(xiàng)目及數(shù)值、獲得信息時(shí)間、提供者科室和姓名、接受者姓名、報(bào)告醫(yī)生時(shí)間、醫(yī)生簽名。如重新采集標(biāo)本復(fù)檢，也應(yīng)做好上述記錄。4、住院部、急診科“危急值"報(bào)告流程(1)檢查科室人員發(fā)現(xiàn)危急值情況后,在確認(rèn)檢查過程各環(huán)節(jié)無異常、結(jié)果可靠的情況下，應(yīng)立即電話通知病區(qū),嚴(yán)格按危急值登記本上的內(nèi)容報(bào)，報(bào)告需及時(shí)放至方便工作人員去取的地方。若5分鐘內(nèi)相關(guān)病區(qū)電話無應(yīng)答，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部或醫(yī)療總值班。(2)病區(qū)接到檢查科室電話通知后，接聽電話人員需認(rèn)真登記在危急值登記本上，并當(dāng)時(shí)復(fù)訴，確認(rèn)無誤后，及時(shí)(10分鐘內(nèi))報(bào)告管床或值班醫(yī)生;臨床醫(yī)生接到危急值的電話報(bào)告后應(yīng)立即安排取報(bào)告或與網(wǎng)絡(luò)結(jié)果核對(duì)，要求醫(yī)生親眼看到報(bào)告(紙質(zhì)或電子)，結(jié)合病史和臨床癥狀，必要時(shí)再復(fù)查,確認(rèn)無誤的情況下及時(shí)下醫(yī)囑救治病人;必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任。若與臨床癥狀不符，應(yīng)與護(hù)理部門一起確認(rèn)標(biāo)本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)范要求,關(guān)注樣本的留取存在缺陷,如有需要，應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。接報(bào)告醫(yī)生需及時(shí)在病程記錄中記錄收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。5、門診檢查“危急值”報(bào)告程序(1)檢查科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況后，應(yīng)及時(shí)通知門診部辦公室，同時(shí)網(wǎng)上發(fā)布報(bào)告，由門診部及時(shí)通知主診醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬到服務(wù)臺(tái)或檢查科室取報(bào)告。節(jié)假日或值班期間直接通知門診或急診醫(yī)生，必要時(shí)通知總值班。(2)門診醫(yī)生在診療過程中，如遇患者檢查結(jié)果可能存在“危急值”時(shí)，在采取相關(guān)治療措施前，結(jié)合臨床情況，將診治措施記錄在門診病歷中。并應(yīng)留有患方的聯(lián)系方式.六、質(zhì)控與考核1、臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序。科室要有專人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)施情況的督查，確保制度落實(shí)到位。2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門須對(duì)各臨床和醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并將執(zhí)行情況，納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容.第二十一節(jié)會(huì)診制度會(huì)診是臨床醫(yī)療工作中集思廣益,發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，共同解決病人診療問題的重要措施.病人在診斷、治療上有困難或涉及其他專業(yè)問題需要?？茀f(xié)助解決時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。醫(yī)生外出，為其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的病人開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng),必須經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn).醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。為了使我院會(huì)診工作更加規(guī)范,現(xiàn)在原會(huì)診制度與流程的基礎(chǔ)上,加以修訂與完善,以加強(qiáng)會(huì)診管理和規(guī)范會(huì)診行為。一、科內(nèi)會(huì)診本病區(qū)或本科內(nèi)的會(huì)診由經(jīng)治（床位）醫(yī)師提出，經(jīng)病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)生或科主任同意后，召集本病區(qū)或本科室的醫(yī)護(hù)人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行）.二、科間會(huì)診1、在本?？祁I(lǐng)域內(nèi)對(duì)病人的診治有困難，需要相關(guān)學(xué)科協(xié)助的，可提出科間會(huì)診.2、急會(huì)診：應(yīng)邀科室醫(yī)師應(yīng)在接到會(huì)診邀請(qǐng)后10分鐘內(nèi)前往會(huì)診；普通會(huì)診：應(yīng)邀科室醫(yī)師應(yīng)在接到會(huì)診邀請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診；應(yīng)邀醫(yī)師必須親自診察病人，嚴(yán)禁未查看病人而直接行電話會(huì)診.3、科間會(huì)診原則上由各科主班醫(yī)師（或由科主任指定人員）負(fù)責(zé)完成,并做好會(huì)診的登記工作.如碰到較為疑難的會(huì)診，或同一病人經(jīng)兩次會(huì)診后仍未明確診治意見的，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)立即如實(shí)地匯報(bào)科主任，由科主任安排醫(yī)師處理.4、住院病人的普通會(huì)診由經(jīng)治（床位）醫(yī)師提出，病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)生或科主任同意后，由經(jīng)治（床位）醫(yī)師填寫會(huì)診邀請(qǐng)單.會(huì)診單上應(yīng)載明病人的病情、會(huì)診的目的和要求，由主治醫(yī)師簽字確認(rèn)后送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室醫(yī)師前來會(huì)診時(shí)，經(jīng)治（床位）醫(yī)師必須陪同，以便共同討論.會(huì)診結(jié)束后會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見記錄在會(huì)診單上。經(jīng)治（床位）醫(yī)師應(yīng)及時(shí)按照會(huì)診意見酌情給予相應(yīng)處理，同時(shí)將會(huì)診意見和處理情況記錄在病程錄中。如遇到對(duì)會(huì)診意見有異議或執(zhí)行困難時(shí)，聯(lián)系病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)生或科主任商討并作出相應(yīng)的決定。5、住院病人的急會(huì)診由經(jīng)治（床位）醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師提出，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后,可直接電話聯(lián)系被邀請(qǐng)科室，后補(bǔ)填寫會(huì)診邀請(qǐng)單。會(huì)診結(jié)束后會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見記錄在會(huì)診單上。經(jīng)治（床位）醫(yī)師也應(yīng)及時(shí)按照會(huì)診意見酌情給予相應(yīng)處理，同時(shí)將會(huì)診意見和處理情況記錄在病程錄中.6、急診科病人的急會(huì)診由急診當(dāng)班醫(yī)師提出,可直接電話聯(lián)系被邀請(qǐng)科室，后補(bǔ)填寫會(huì)診邀請(qǐng)單。三、多科疑難、危重病例會(huì)診1、住院病人病情診斷有困難或病情危重需要多科協(xié)助診治的，可提出多學(xué)科會(huì)診。由經(jīng)治（床位）醫(yī)師提出,經(jīng)科主任同意后，由經(jīng)治（床位）醫(yī)師填寫會(huì)診邀請(qǐng)單.會(huì)診單上除詳細(xì)寫明病人病情、會(huì)診的目的和要求外，應(yīng)在會(huì)診單右上角標(biāo)明“多學(xué)科會(huì)診”字樣，并明確寫明會(huì)診的時(shí)間、地點(diǎn)、邀請(qǐng)會(huì)診的專家，經(jīng)科主任確認(rèn)簽字后送至被邀請(qǐng)科室，并報(bào)醫(yī)務(wù)科.多學(xué)科會(huì)診可實(shí)行點(diǎn)名會(huì)診，未點(diǎn)名者應(yīng)邀科室應(yīng)安排主治以上醫(yī)師參加,必要時(shí)可邀請(qǐng)分管院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科人員一起參加。多學(xué)科會(huì)診由科主任主持，并指定專人記錄。會(huì)診結(jié)束后由經(jīng)治（床位）醫(yī)師及時(shí)將會(huì)診意見和處理記錄在病程錄中，并及時(shí)與病人或其授權(quán)委托人溝通。2、門診病人經(jīng)兩次就診仍不能明確診斷者，門診醫(yī)師可向門診部主任提出會(huì)診申請(qǐng)，流程參照住院病人.會(huì)診結(jié)束后應(yīng)及時(shí)將會(huì)診意見記錄在門診病歷上，供門診醫(yī)師參考。四、院外會(huì)診或遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診1、本院解決有困難的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治問題時(shí),可提出院外會(huì)診。經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向病人或其授權(quán)委托人說明會(huì)診、費(fèi)用等情況，征得病人或其授權(quán)委托人同意后，由經(jīng)治科室或病區(qū)主任提出,書面報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；當(dāng)病人不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。2、院外會(huì)診由經(jīng)治（床位）醫(yī)師提出，經(jīng)科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)生同意后，由經(jīng)治（床位）醫(yī)師填寫院外會(huì)診邀請(qǐng)單，內(nèi)容包括擬邀請(qǐng)醫(yī)院、會(huì)診科室或會(huì)診醫(yī)師姓名、會(huì)診病人病歷摘要、會(huì)診的目的等情況,經(jīng)審核后加蓋醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日及夜間為總值班）公章后向被邀請(qǐng)醫(yī)院發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng).3、院外會(huì)診應(yīng)由主治醫(yī)師、病區(qū)主任或科主任負(fù)責(zé)接待會(huì)診專家，必要時(shí)可邀請(qǐng)分管院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科人員一起參加，指定專人記錄。會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治（床位）醫(yī)師應(yīng)及時(shí)按照會(huì)診意見酌情給予相應(yīng)處理,并及時(shí)與病人或其授權(quán)委托人溝通、同時(shí)將會(huì)診意見、處理和溝通情況記錄在病程錄中。五、會(huì)診費(fèi)用的收取科間會(huì)診與全院疑難、危重病例會(huì)診的會(huì)診費(fèi)用由提出邀請(qǐng)的科室按醫(yī)院規(guī)定支付會(huì)診費(fèi)。外院專家的會(huì)診費(fèi)、差旅費(fèi)等均由患方承擔(dān)。六、質(zhì)量控制與考核1、臨床各科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)會(huì)診制度，人人掌握.2、會(huì)診制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科將對(duì)各臨床科室會(huì)診制度的執(zhí)行情況進(jìn)行不定期檢查，同時(shí)在病歷質(zhì)量檢查中,加入該項(xiàng)檢查.定期統(tǒng)計(jì)我院院內(nèi)和申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的情況,并根據(jù)統(tǒng)計(jì)和抽查情況分析，以促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。第二十二節(jié)多學(xué)科綜合診療制度為提高我院多學(xué)科會(huì)診的質(zhì)量,加強(qiáng)多學(xué)科會(huì)診的管理,特在醫(yī)院會(huì)診制度下對(duì)全院多學(xué)科會(huì)診做出以下補(bǔ)充規(guī)定，請(qǐng)各臨床、醫(yī)技科室即日起參照?qǐng)?zhí)行,并在實(shí)際執(zhí)行中廣泛征求意見，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善細(xì)節(jié).1、對(duì)需要多學(xué)科會(huì)診的患者，首先科室進(jìn)行相關(guān)檢查，積極治療,對(duì)效果做出評(píng)價(jià),科室討論后認(rèn)為診治方面還需要多學(xué)科會(huì)診，向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)備案，醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室提出的問題，協(xié)助組織相關(guān)科室專家進(jìn)行會(huì)診，“疑難、高危"患者必要時(shí)需邀請(qǐng)臨床藥師等一起參加會(huì)診。2、討論內(nèi)容包括：患者目前的診斷、治療方案是否準(zhǔn)確、適宜，需要進(jìn)一步進(jìn)行的相關(guān)檢查，目前患者最需要緊急解決的問題,并發(fā)癥的處理，預(yù)后分析,確定今后診療方案,最后討論結(jié)果記錄于病歷中。3、受邀請(qǐng)參加會(huì)診的學(xué)科必須仔細(xì)閱讀會(huì)診材料,了解本次討論內(nèi)容，對(duì)診斷、臨床分期、病理診斷、預(yù)后評(píng)估、治療方案等做出判斷。應(yīng)盡可能派出具有副主任醫(yī)師以上職稱人員參加會(huì)診.4、組織討論科室必須按照討論結(jié)果意見，認(rèn)真執(zhí)行，書寫全院多學(xué)科會(huì)診記錄，并及時(shí)將診治情況反饋相關(guān)科室,以便評(píng)價(jià)治療效果.5、部分科室實(shí)行單病種多學(xué)科聯(lián)合查房的，科室根據(jù)患者病情決定需要由多學(xué)科聯(lián)合查房時(shí)，將患者病歷資料發(fā)送至相關(guān)科室。醫(yī)務(wù)科備案。相關(guān)科室專家參加查房，做好記錄。查房時(shí)按照三級(jí)醫(yī)師查房標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，查房后認(rèn)真討論，得出下一步診療方案。6、受邀請(qǐng)學(xué)科嚴(yán)格按照邀請(qǐng)學(xué)科確定的時(shí)間、地點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)參加,對(duì)于緊急情況下發(fā)出的多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診,按照急會(huì)診時(shí)限要求（10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)）。第二十三節(jié)患者病情評(píng)估制度（暫行）為加強(qiáng)對(duì)患者的病情評(píng)估工作，提高診療水平,保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，本院依據(jù)江蘇省《病歷書寫規(guī)范（第二版）》以及國家衛(wèi)計(jì)委《二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求特制定本制度。一、目的和要求：保障患者從入院到出院的全程診療中，能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評(píng)估,醫(yī)務(wù)人員能夠依據(jù)評(píng)估結(jié)果做出及時(shí)科學(xué)的診療和護(hù)理計(jì)劃.對(duì)患者病情評(píng)估工作應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)醫(yī)師和護(hù)理人員實(shí)施。病情評(píng)估應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成。二、評(píng)估的范圍:醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，包括入院時(shí)、手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。1、門診病人評(píng)估：綜合評(píng)估門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)（精神科應(yīng)按照《精神衛(wèi)生法》的要求執(zhí)行）。病情評(píng)估的結(jié)果，以及因?yàn)榧膊】赡苊媾R的風(fēng)險(xiǎn)，必須充分告知患方,并在門診病歷中客觀真實(shí)的記錄，患方簽字確認(rèn)。2、對(duì)新入院患者要有首次病情評(píng)估.主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、預(yù)計(jì)的轉(zhuǎn)歸等做出初步的評(píng)估和診斷，參照疾病診治指南,制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的檢查和治療方案。具體內(nèi)容必須在首次病程記錄中體現(xiàn)。3、首次上級(jí)醫(yī)師查房也應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。4、手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評(píng)估。5、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后。6、應(yīng)用新的診療技術(shù)診療的前后。7、階段小結(jié)以及長期住院病人科室大查房時(shí).8、出院前必須病情評(píng)估，包括一般患者出院前一天、自動(dòng)出院的出院當(dāng)天.9、特殊科室根據(jù)本科室的特點(diǎn)和重點(diǎn)病種，應(yīng)當(dāng)有對(duì)病情評(píng)估的具體要求.（如：精神科等）三、評(píng)估的記錄患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。記錄文件格式：門診患者評(píng)估（包括評(píng)估方式及結(jié)論）應(yīng)直接記錄于門診病歷中;住院患者評(píng)估（包括有關(guān)量表的評(píng)估）應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)。在病程記錄中記錄時(shí)應(yīng)有“病情評(píng)估如下：”字樣。四、告知要求：所有評(píng)估結(jié)果和下一步的診療計(jì)劃均應(yīng)告知患者或委托人.五、注意事項(xiàng)：病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。六、督查：各科室應(yīng)將病情評(píng)估制度的執(zhí)行情況作為病歷質(zhì)量檢查的一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行督促檢查,在科室質(zhì)量控制內(nèi)容中體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)科定期對(duì)患者病情評(píng)估工作落實(shí)情況實(shí)施檢查評(píng)價(jià)和考核，并將其作為各科室醫(yī)療質(zhì)量和安全的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以促進(jìn)此項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)。第二十四節(jié)急危重患者搶救制度1、各臨床科室、醫(yī)技科室、導(dǎo)管室等均須按照有關(guān)規(guī)定配齊搶救藥品和搶救器材。臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設(shè)備和器材應(yīng)處于良好備用狀態(tài)。所有搶救藥品和器材有專人負(fù)責(zé)。2、急危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師（或二線值班人員）組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織參加,所有參加搶救人員要聽從指揮,分工協(xié)作，嚴(yán)肅認(rèn)真。3、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。4、醫(yī)護(hù)人員要密切配合,對(duì)口頭醫(yī)囑，護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。5、各種急救藥物的安瓿、輸血袋、輸液空瓶等使用后要集中一處，以便查對(duì)。6、搶救物品使用后應(yīng)及時(shí)歸還原處,清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。7、對(duì)新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向科主任報(bào)告。8、管床（或值班）醫(yī)師對(duì)病危病人的病情應(yīng)隨時(shí)向病人家屬交代，詳細(xì)介紹病情發(fā)展規(guī)律和趨勢(shì)、已采取和即將采取的搶救措施、可能的轉(zhuǎn)歸等,以取得病人家屬的理解。9、及時(shí)開具《病危通知單》?！恫∥Ｍㄖ獑巍芬皇饺?一份交病人家屬，一份貼病案，一份在發(fā)出《病危通知單》次日?qǐng)?bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科做好記錄，對(duì)特殊的病危病人及時(shí)下病區(qū)了解情況，必要時(shí)組織討論、搶救。10、病危病人每天應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員查房。主任根據(jù)需要隨時(shí)查房，及時(shí)組織科內(nèi)或全院相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行病例討論，制定恰當(dāng)?shù)脑\治搶救方案并記錄。管床（或值班）醫(yī)師按江蘇省衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫規(guī)范》要求，隨時(shí)做好各種記錄并注明搶救時(shí)間。11、病區(qū)對(duì)危重病人搶救告一段落后，將搶救結(jié)果及時(shí)報(bào)告科主任。12、凡急需手術(shù)治療的危重病人，其家屬或單位無人在場(chǎng)時(shí)，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)科、總值班或院領(lǐng)導(dǎo)同意并備案后及時(shí)手術(shù)，并且盡快通知家屬或其單位。有行為能力者需有病人本人簽名同意后進(jìn)行。第二十五節(jié)手術(shù)分級(jí)、審批和動(dòng)態(tài)管理制度第一章總則第一條為規(guī)范我院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的準(zhǔn)入與管理工作，嚴(yán)格落實(shí)《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》（2010）和《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中有關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)行動(dòng)態(tài)管理文件要求，保證手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量,預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，經(jīng)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)討論決定，制定本制度。第二條手術(shù)權(quán)限認(rèn)定的對(duì)象為在本院已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，按見習(xí)醫(yī)師管理，必須在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)與監(jiān)督下開展各項(xiàng)診療活動(dòng)。第三條手術(shù)權(quán)限的認(rèn)定工作，遵循“各級(jí)醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)的范圍"的原則。第二章手術(shù)分級(jí)與授權(quán)第四條手術(shù)的分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡和介入手術(shù)（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。四級(jí)手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。手術(shù)分級(jí)目錄參照《江蘇省手術(shù)分級(jí)目錄》第五條手術(shù)醫(yī)師級(jí)別原則上依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級(jí)別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、主治醫(yī)師(1)低年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。(2)高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。(2)高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者.4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。第六條各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級(jí)手術(shù).5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù).6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù),亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。7、主任醫(yī)師：熟練完成四級(jí)手術(shù)，開展新的手術(shù)，或經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。8、對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外,手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。第七條手術(shù)權(quán)限申報(bào)程序?qū)τ谏陥?bào)權(quán)限的手術(shù)項(xiàng)目，外科醫(yī)師必須能夠獨(dú)立開展，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成5例以上該項(xiàng)手術(shù)，效果良好的，視為能夠獨(dú)立開展。其他手術(shù)由各科室自行規(guī)定并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)執(zhí)行。第八條外科醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申報(bào)核準(zhǔn)的具體程序1、各級(jí)醫(yī)師需遵從各自可擔(dān)任的手術(shù)范圍,認(rèn)真填寫《南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表》；新申請(qǐng)或變更權(quán)限的醫(yī)生并附《南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申報(bào)病歷材料表》。2、《南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表》經(jīng)科室集體討論、初步審查,須負(fù)責(zé)醫(yī)生、科室主任簽署意見，報(bào)送醫(yī)務(wù)科。3、醫(yī)務(wù)科將查閱病歷,核定各手術(shù)醫(yī)生開展手術(shù)的情況.經(jīng)核實(shí)后，院醫(yī)療技術(shù)臨床管理辦公室將各科室上報(bào)的《南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表》報(bào)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)討論，討論通過后由院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)對(duì)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限進(jìn)行授權(quán)；未經(jīng)授權(quán)，該醫(yī)師將不得獨(dú)自開展各項(xiàng)手術(shù)。4、院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)將審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)匯總表下發(fā)各手術(shù)科室并及時(shí)送達(dá)麻醉科和相關(guān)科室。第三章手術(shù)審批第九條手術(shù)審批程序1、手術(shù)科室?guī)ЫM醫(yī)師必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，帶組醫(yī)師按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會(huì)診的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。2、科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分類相對(duì)應(yīng),簽字生效。3、患者選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提.第十條手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限?？浦魅渭皫ЫM醫(yī)師的書面簽字應(yīng)落實(shí)在術(shù)前小結(jié)的審批經(jīng)過欄目中。常規(guī)手術(shù)：1、一級(jí)手術(shù):帶組醫(yī)師審批，主管的主治及以上醫(yī)師或相應(yīng)手術(shù)級(jí)別的醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單.2、二級(jí)手術(shù)：科主任審批,高年資主治及以上醫(yī)師或相應(yīng)手術(shù)級(jí)別的醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單.3、三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任及以上醫(yī)師或相應(yīng)手術(shù)級(jí)別的醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門備案。4、科主任審批，由高年資副主任及以上醫(yī)師或相應(yīng)手術(shù)級(jí)別的醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單,報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門備案.第十一條特殊手術(shù)審批1、屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)：(1)手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞，特殊保健對(duì)象等。特殊保健對(duì)象包括高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等；(2)各種原因?qū)е職莼蛑職埖?涉及法律風(fēng)險(xiǎn),可能引起司法糾紛的；同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù);邀請(qǐng)外院醫(yī)師參加手術(shù)者的；人體器官移植手術(shù)；雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)；重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)；國家或省衛(wèi)計(jì)委有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。2、特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論,填寫《手術(shù)審批申請(qǐng)單》，經(jīng)科主任簽署意見,報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。3、第(4)種情形的特殊手術(shù)，如在非正常工作時(shí)間或病情危急的情況下，先組織科內(nèi)討論，經(jīng)科主任簽署意見并向醫(yī)務(wù)管理部門、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)同意后先行手術(shù)，術(shù)畢24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。4、由外院專家指導(dǎo)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù),必須由外院專家擔(dān)任術(shù)者。本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手，其必須在完成一定手術(shù)量的基礎(chǔ)上,方可申請(qǐng)相應(yīng)手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入。5、第(8)種情形的特殊手術(shù)，須組織科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批申請(qǐng)單》，經(jīng)科主任簽署意見,報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批并報(bào)登記機(jī)關(guān)備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。6、第(9)種情形的特殊手術(shù),需報(bào)經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的論證,并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。7、急診手術(shù)在需緊急搶救生命的情況下，值班醫(yī)生資質(zhì)不夠，實(shí)施手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限時(shí),應(yīng)立即口頭請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，并在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，有權(quán)主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù),不得延誤搶救時(shí)機(jī)。上級(jí)醫(yī)生應(yīng)在接到報(bào)告后及時(shí)參加手術(shù)。第四章手術(shù)權(quán)限的動(dòng)態(tài)管理第十二條外科醫(yī)師必須在各自被授予的手術(shù)權(quán)限范圍內(nèi)開展手術(shù)工作?？浦魅伟才攀中g(shù)時(shí)應(yīng)按手術(shù)準(zhǔn)入制安排手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。違反規(guī)定的相關(guān)人員延遲半年審定其手術(shù)資質(zhì)。若麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和相應(yīng)責(zé)任人負(fù)責(zé)。第十三條因技術(shù)問題出現(xiàn)與該項(xiàng)手術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的醫(yī)療差錯(cuò)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科調(diào)查核實(shí)情況后,報(bào)院醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)討論，暫停該醫(yī)生該項(xiàng)手術(shù)權(quán)限.暫停期限視醫(yī)療差錯(cuò)性質(zhì)或嚴(yán)重程度情況由科室和醫(yī)務(wù)科共同決定。對(duì)于被暫停的手術(shù)權(quán)限，醫(yī)師可自暫停期限到期之日起，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成8例該級(jí)別手術(shù)，效果良好的，可再次填寫《南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表》科室同意后交醫(yī)務(wù)科，重新申請(qǐng)?jiān)摷?jí)別手術(shù)權(quán)限。若再次發(fā)生同類手術(shù)技術(shù)事故對(duì)相應(yīng)責(zé)任人進(jìn)行手術(shù)資質(zhì)降級(jí)處理。第十四條外科醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批的程序性工作由醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)，手術(shù)權(quán)限的申請(qǐng)審批材料納入醫(yī)師考核檔案進(jìn)行管理。第十五條醫(yī)院將根據(jù)上級(jí)部門相關(guān)文件實(shí)時(shí)調(diào)整更新手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),各科室對(duì)手術(shù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)認(rèn)定和再授權(quán),由醫(yī)務(wù)科將調(diào)整后的資質(zhì)表下發(fā)各手術(shù)科室并及時(shí)送交麻醉科等相關(guān)科室。第二十六節(jié)圍手術(shù)期管理制度（試行）一、術(shù)前管理:1、凡需手術(shù)治療的病人,各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）.2、手術(shù)前,術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括:病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容,征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在場(chǎng)不能及時(shí)簽字時(shí),按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門,在病歷詳細(xì)記錄。3、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。三、四級(jí)手術(shù)均需行術(shù)前討論.重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。4、手術(shù)醫(yī)師的確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行.重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。5、手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室,檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況.所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。6、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。7、I類切口手術(shù)，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，選擇預(yù)防性抗菌藥物，于術(shù)前（切皮前）0。5-2小時(shí)使用。二、手術(shù)當(dāng)日管理:1、醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等.病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。3、手術(shù)過程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù).手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。4、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。5、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí),要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或分管院長報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。6、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)識(shí)上的信息及有效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)紗布、器械等物品并記錄。7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí),切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。8、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情.術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。9、手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)以及術(shù)中出血量大于1500毫升時(shí)，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)當(dāng)加用一次。三、術(shù)后管理：1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。2、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）.并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接。3、凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作.術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。4、I類切口手術(shù)預(yù)防性使用的抗菌藥物，原則上應(yīng)在手術(shù)后24-72小時(shí)停止使用。5、手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防應(yīng)措施到位,大型手術(shù)要關(guān)注“深靜脈栓塞”的預(yù)防。四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。2、對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十七節(jié)手術(shù)安全核查制度為加強(qiáng)圍手術(shù)期的安全管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》（2010）和《江蘇省病歷書寫規(guī)范（第二版）》的要求，制定我院的《手術(shù)安全核查制度》。1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。3、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度》以便核查。4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》（參照《病歷書寫規(guī)范》要求）.5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容?手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用品確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名.6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手