針藥聯(lián)合對腎虛肝郁型卵巢功能低下影響的臨床研究

針藥聯(lián)合對腎虛肝郁型卵巢功能低下影響的臨床研究對卵巢功能低下的認識

卵巢儲備(ovarianreserve,OR)是婦女卵巢內(nèi)的卵母細胞的數(shù)量和質(zhì)量的反映，對卵巢的潛在能力進行描述。卵巢的儲備功能低下(declineinovarianreserve,DOR)，也就是指女性激素分泌不足、產(chǎn)生卵子及排卵的能力下降而出現(xiàn)排卵障礙，自然會出現(xiàn)生育能力的下降，不孕、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等病癥隨之出現(xiàn)，卵巢功能低下繼續(xù)惡化則發(fā)展為卵巢早衰(prematureovarianfailure,POF)。據(jù)統(tǒng)計卵巢儲備功能低下在人群中的發(fā)生率約為10%。卵巢功能衰退一般會經(jīng)歷一段逐漸發(fā)展的過程，從下降開始發(fā)展到衰竭大約需要1～6年。

研究意義婦女的孕育能力影響因素很多，卵巢儲備功能是其中一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。卵巢儲備功能下降是導(dǎo)致卵巢反應(yīng)不良發(fā)生的重要原因。如能提升卵巢儲備功能，降低卵巢反應(yīng)不良的發(fā)生，必然能有效提高女性生殖功能。卵巢儲備功能的評價方法基礎(chǔ)激素水平：這是臨床評價卵巢儲備功能的最常見方法，醫(yī)生會在婦女月經(jīng)第3天測定其女性激素的水平，主要評價標準有基礎(chǔ)FSH、E2、FSH/LH細胞因子：抑制素B(INHB)、抗苗勒管激素(AMH)、性腺激素峰衰減因子（GnSAF）、卵泡液中的細胞因子超聲檢查：卵巢體積、竇卵泡數(shù)、卵巢間質(zhì)血流刺激試驗：克羅米芬興奮實驗（CCT）、外源性FSH刺激試驗（EFORT）、促性腺激素釋放激素激動劑GnRH-a刺激試驗、自身免疫指標的檢測基因方面抗苗勒管激素(AMH)AMH主要由竇前和早期竇狀卵泡顆粒細胞分泌，隨著卵泡生長成熟或閉鎖而減少。研究證實，血清AMH水平下降提示卵巢儲備降低。AMH水平在月經(jīng)周期中維持穩(wěn)定，且不受外源性避孕藥等類固醇激素影響。目前，美國和歐洲專利局批準了將血清AMH蛋白檢測作為卵巢儲備功能及卵巢反應(yīng)性的指標，認為血清AMH能準確提示卵巢竇卵泡數(shù)，是預(yù)測卵巢儲備功能和卵巢反應(yīng)性可靠指標。卵巢功能低下的發(fā)病機制遺傳因素及基因突變免疫因素醫(yī)源性損傷心理因素其它因素卵巢功能低下西醫(yī)治療媽富隆降調(diào)補佳樂+黃體酮人工周期克齡蒙周期療法脫氫表雄酮(DehydroepinadrosteroneDHEA)中醫(yī)病因病機以腎虛為本與多臟器功能失調(diào)密切相關(guān)中醫(yī)治療中藥治療中藥序貫療法針刺治療艾灸治療針藥聯(lián)合對腎虛肝郁型卵巢功能低下影響臨床研究臨床資料治療方法觀察指標療效判定標準治療結(jié)果臨床資料一般資料

觀察病例共60例，均為2014年10月至2015年3月在荔灣區(qū)中醫(yī)院使用補腎調(diào)肝合劑結(jié)合針灸治療的腎虛肝郁型卵巢功能低下患者。隨機分為治療組(針藥組)和對照組(單純中藥組)，每組均30例。臨床資料病例納入標準符合西醫(yī)診斷標準，中醫(yī)癥候診斷標準，以腎虛肝郁為主證近三個月內(nèi)未使用激素者年齡在18-45歲研究對象必須知情同意具備隨訪條件臨床資料診斷標準

西醫(yī)診斷標準：臨床表現(xiàn)：月經(jīng)失調(diào)，或閉經(jīng)，或伴有不孕不育；上述其中一項。生化參數(shù)：血清FSH值：卵泡期波動在，＞10IU/L視為卵巢功能開始衰退；血清AMH：參照文獻，取1.26ng/ml為界點，＜1.26ng/ml視為卵巢功能衰退。臨床資料診斷標準

中醫(yī)證候診斷標準：腎虛肝郁證：主癥：月經(jīng)失調(diào)或不孕，腰骶酸痛，經(jīng)前乳脹。次癥：耳鳴或耳聾，性欲減退，失眠健忘，頭目眩暈，急躁易怒，小腹脹痛，胸脅脹滿，噯氣不舒。舌脈象：舌暗紅，苔薄白，脈弦細，或數(shù)。以上主癥必見，次癥見二癥以上，參照舌脈即可確診。治療方法治療組（針藥組）

中藥：補腎調(diào)肝合劑。主要成分：菟絲子、枸杞子、女貞子、淫羊藿、熟地黃、山萸肉、鹿茸、柴胡、枳殼、白芍等藥物組成。具有補腎生精、疏肝解郁之功效。用法用量：口服，一次40ml，一日3次，服時搖勻。針灸：選百會、水溝、天樞、關(guān)元、氣海、中極、陽陵泉、足三里、三陰交、太溪、太沖、合谷、內(nèi)關(guān)。百會穴平刺0.5寸、水溝穴向上斜刺0.3寸，留針20分鐘，其余穴直刺0.5寸，提插至局部出現(xiàn)酸麻脹痛，得氣后留針20分鐘，每周2次，經(jīng)期不避。治療方法對照組（單純中藥組)單純口服補腎調(diào)肝合劑，方法如治療組。觀察指標中醫(yī)證候評分（月經(jīng)積分、癥狀積分）卵巢功能檢查在卵泡早期(月經(jīng)周期的第3-7天；對于閉經(jīng)患者，應(yīng)在B超檢測未見優(yōu)勢卵泡及子宮內(nèi)膜厚度≤5mm時取血，或于黃體酮撤藥性出血第3-7天取靜脈血。)檢測FSH、LH、FSH/LH、抗苗勒管激素（AMH）療效判定標準卵巢功能低下療效判定標準（采用KuPPerman評分法，尼莫地平法）痊愈：治療后月經(jīng)周期恢復(fù)正常，各臨床癥狀基本消失，癥狀積分值減少≥95%。顯效：治療后月經(jīng)周期較前縮短，各臨床癥狀明顯減輕，癥狀積分值減少70%-95%（包括70%）。有效：治療后月經(jīng)周期較前縮短，但停藥后不能維持3個月以上，各臨床癥狀有所減輕，證候積分值減少30%-70%（包括30%）。無效：治療后月經(jīng)周期未見好轉(zhuǎn)，各癥狀無減輕或有加重，證候積分值減少＜30%。療效判定標準生化參數(shù)指標療效標準若治療前血清FSH＞10IU/L，治療后恢復(fù)到5-10IU/L視為卵巢功能恢復(fù)。若治療前血清FSH/LH大于3.6，治療后恢復(fù)＜3.6視為卵巢功能恢復(fù)。若治療前血清AMH小于1.26ng/ml，治療后大于1.26ng/ml視為卵巢功能恢復(fù)。療效判定標準中醫(yī)證侯療效評定標準：疾病療效評定（尼莫地平法）痊愈：月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量恢復(fù)正常，其他癥狀消失，積分減少≥95%。顯效：月經(jīng)周期21-35天，經(jīng)量恢復(fù)正常，經(jīng)期在7天以內(nèi)，其他癥狀消失或減輕。積分減少70%-95%（包括70%）。有效：治療后月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期較治療前改善，其他癥狀較治療前減輕。積分減少30%-70%（包括30%）。無效：治療后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量無改善。積分減少＜30%。療效判定標準月經(jīng)失調(diào)療效判定痊愈：治療后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均正常。顯效：治療后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量基本正常。有效：治療后經(jīng)期縮短，周期、經(jīng)量有所改變。無效：治療后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均無改變。療效判定標準總有效率的判定有效：治療后以上4項指標中一項指標有所改善，視為有效；若為不孕癥患者，成功妊娠視為有效。無效：治療后以上4項指標中無一項指標有所改善，視為無效。治療結(jié)果基本情況治療組（針藥組）年齡在27歲～43歲對照組（單純中藥組）在25歲～43歲兩組在年齡、孕墮史、治療前FSH、LH、癥狀積分、中醫(yī)證候評分的比較，經(jīng)獨立樣本校正t檢驗及成對卡方檢驗，P＞0．05，具有可比性治療結(jié)果分組例數(shù)有效例數(shù)（例）有效率（%）X2p針藥組3027904.9410.03單純中藥組301757

把兩組數(shù)據(jù)配對，經(jīng)成對卡法檢驗，結(jié)果提示兩組在有效率比較上有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）?？梢?，針藥組的有效率明顯高于單純中藥組的有效率。

表1兩組有效率的比較治療效果兩組有效率、妊娠率、療程的比較治療結(jié)果治療效果兩組有效率、妊娠率、療程的比較分組例數(shù)妊娠例數(shù)（例）妊娠率（%）X2P針藥組307235.1920.023單純中藥組3013表2兩組妊娠率的比較把兩組數(shù)據(jù)配對，經(jīng)成對卡法檢驗，結(jié)果提示兩組在妊娠率比較上有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）?？梢?，針藥組的妊娠率明顯高于單純中藥組的妊娠率。治療結(jié)果治療效果兩組有效率、妊娠率、療程的比較分組例數(shù)療程t

P

針藥組303.31±1.640.0280.008單純中藥組305.25±1.48表3兩組療程比較（月，）把兩組數(shù)據(jù)配對，經(jīng)獨立樣本t檢驗，結(jié)果提示兩組在療程比較上有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）?？梢?，針藥組的療程明顯少于單純中藥組的療程。治療結(jié)果治療效果兩組癥狀積分、中醫(yī)證候評分的比較

將兩組治療前癥狀積分（Kupperman癥狀評分）、中醫(yī)證候評分（月經(jīng)積分、癥狀積分）、癥狀積分差及中醫(yī)證候評分差進行數(shù)據(jù)配對，經(jīng)獨立樣本t檢驗，結(jié)果提示兩組治療前癥狀積分及中醫(yī)癥候積分在比較上無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05），有可比性。治療結(jié)果治療效果兩組癥狀積分、中醫(yī)證候評分的比較

積分針藥組單純中藥組tP癥狀積分8.440±4.66814.000±6.8618.9900.004月經(jīng)積分4.000±3.9854.740±3.8590.3880.537中醫(yī)癥狀積分18.170±9.84122.670±10.2692.1430.151表4治療3月后兩組癥狀積分及中醫(yī)癥候積分比較

把兩組數(shù)據(jù)配對，經(jīng)獨立樣本t檢驗，結(jié)果提示治療3月后兩組癥狀積分在比較上有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05），兩組中醫(yī)癥候積分（月經(jīng)積分、中醫(yī)癥狀積分）在比較上無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）。治療結(jié)果治療效果兩組癥狀積分、中醫(yī)證候評分的比較

積分針藥組單純中藥組tP癥狀積分5.330±3.7084.300±2.9590.7310.399月經(jīng)積分3.670±5.3622.330±2.2531.1270.296中醫(yī)癥狀積分15.670±10.36817.110±10.7460.1240.727表5治療半年后兩組癥狀積分及中醫(yī)癥候積分比較

把兩組數(shù)據(jù)配對，經(jīng)獨立樣本t檢驗，結(jié)果提示治療半年后兩組癥狀積分及中醫(yī)癥候積分（月經(jīng)積分、中醫(yī)癥狀積分）在比較上無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）。治療結(jié)果治療效果兩組癥狀積分、中醫(yī)證候評分的比較

積分針藥組單純中藥組tP癥狀積分3.889±3.3051.407±3.0292.5960.013月經(jīng)積分2.333±4.0580.666±2.0941.6060.122中醫(yī)癥狀積分7.889±6.3994.000±5.247-2.1410.038表6治療3月后兩組癥狀積分差及中醫(yī)癥候積分差比較把兩組數(shù)據(jù)配對，經(jīng)獨立樣本t檢驗，結(jié)果提示治療3月后兩組癥狀積分差及中醫(yī)癥狀積分差在比較上有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05），兩組月經(jīng)積分差在比較上無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）。治療結(jié)果治療效果兩組癥狀積分、中醫(yī)證候評分的比較

積分針藥組單純中藥組tP癥狀積分7.555±4.39111.111±6.098-1.6090.117月經(jīng)積分3.000±3.7413.074±3.6150.0550.957中醫(yī)癥狀積分7.500±6.6717.889±6.399-0.1620.872表7治療半年后兩組癥狀積分差及中醫(yī)癥候積分差比較把兩組數(shù)據(jù)配對，經(jīng)獨立樣本t檢驗，結(jié)果提示治療半年后兩組癥狀積分差及中醫(yī)癥候積分差（月經(jīng)積分差、中醫(yī)癥狀積分差）在比較上無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）。結(jié)果及討論補腎調(diào)肝合劑聯(lián)合針灸治療優(yōu)于單純口服中藥治療本研究中，治療腎虛肝郁型卵巢功能低下患者60例，觀察6個月后，針藥組有效27例，有效率90%，平均療程3.3個月，妊娠7例，妊娠率23%；單純中藥組有效17例，有效率57%，平均療程5.25個月，妊娠1例，妊娠率3%（P＜0.05）?？梢娧a腎調(diào)肝合劑聯(lián)合針灸治療，在療效及療程上明顯優(yōu)于單純口服中藥治療。討論補腎調(diào)肝合劑配合針刺治療的優(yōu)勢分析祖國醫(yī)學(xué)有關(guān)月經(jīng)的理論“腎-天癸-沖任-胞宮”調(diào)節(jié)體系，

腎氣的盛衰決定了天癸的盈虧，腎氣化生的天癸是月經(jīng)來潮的關(guān)鍵腎氣充盛是月經(jīng)規(guī)律、孕育的前提和關(guān)鍵肝藏血，司血海同時肝主疏泄，肝既為陰陽之樞，亦為氣機升降出入之樞，氣血運行自然與肝非常密切。女子以血為用，女性在生理上更有賴于肝血充養(yǎng)，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，加之現(xiàn)代婦女工作、生活壓力高，長期熬夜，肝郁不舒癥狀明顯增多，經(jīng)常出現(xiàn)“氣常有余，血常不足”的狀態(tài)討論補腎調(diào)肝合劑配合針刺治療的優(yōu)勢分析廣東省名中醫(yī)沈堅華教授根據(jù)現(xiàn)代女性腎虛肝郁的發(fā)病特點，經(jīng)臨床40余年經(jīng)驗總結(jié)，制成了補腎調(diào)