急性腎損傷診斷標準進展

急性腎損傷(AKI)的診斷標準進展輪轉醫(yī)師：劉曉玲指導老師：李紅鵬

Theprogressofdignosticcriteriaforacutekidneyinjury(AKI)運城市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科前言急性腎衰竭（ARF）:古老而常新的話題1802：ischuriarenalis（閉尿性腎炎）1909：AcuteBright’sdiseasetheFirstWorldWar：warnephritis（戰(zhàn)爭腎炎）theSecondWorldWar1551：ARF正式提出……急性腎小管壞死Acutetubularnecrosis(ATN)ANT在臨床上的應用受到嚴重質疑ARF的病理生理過程ARF缺陷ARF為疾病的最終結果，不能反映病情進展全貌研究顯示輕度腎功能損傷可導致嚴重的不良后果嚴重的妨礙了早期診斷與早期干預臨床與研究呼喚新的命名與診斷標準FarleySJr提出：精確的命名是準確定義的第一步。

ARF→急性腎損傷（AKI）2005年，國際腎臟病和危重病醫(yī)學建議動態(tài)反映ARF的病理生理過程為早期診斷與干預提供可能AKI的定義因此，統(tǒng)一急性腎損傷臨床診斷標準非常重要！AKI的定義和診斷標準尚不統(tǒng)一，據(jù)不完全統(tǒng)計，AKI的定義在文獻中報道有30余種；AKI是指短期腎功能急劇下降并持續(xù)一段時間的狀態(tài)，但“短期是多久”“腎功能下降多少”“持續(xù)多長時間”并沒有統(tǒng)一標準；AKIN定義由導致腎臟結構或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48h以內）下降，表現(xiàn)為Scr絕對值增加≧0.3mg/ml（≧26.4umol/L），或者增加≧50%（達到基線值的1.5倍），或者尿量<0.5ml/kg.h，持續(xù)超過6小時。歷史上第一次明確定義了AKI，具有里程碑式的意義KDIGO定義48h以內血Scr增高≧26.5umol/L，或者增加到基線值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在7d之內；或者尿量<0.5ml/kg.h，持續(xù)6小時。國際危重病醫(yī)學會以及其他重要學會共識意見2002年，ADQI第二次會議提出了AKI/ARF的RIFLE分級診斷標準，并與2004年在Criticalcare雜志正式發(fā)表3個急性功能不全級別危險（Risk）損傷（Injury）衰竭（Failure）2個預后級別腎功能喪失（Loss）終末期腎病（Endstagerenaldisease，ESRD）RIFLE分級診斷標準在AKI統(tǒng)一診斷上邁開了第一步。RIFLE分級診斷標準的提出腎損傷臨床指標的選擇腎損傷診斷指標的選擇血肌酐和尿量是臨床上交交易獲得的指標可在一定程度上反映GFR目前多數(shù)文獻用兩者進行行研究AKI早期診斷標記物物的研究。主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、、IL-18、Cyr61等，尚屬于研究究階段，臨床應用尚不成成熟Scr、UOandGFR優(yōu)點：血肌酐并非一個敏感的指指標，受其分布及排泌等等綜合作用的影響尿量易受到容量狀態(tài)、藥藥物等因素影響缺點：2004年ADQI提出RIFLE分級診斷標準RIFLE的驗證研究及及不足2010年初，美國、歐歐洲和澳大利亞數(shù)千例病病人研究得到一致結果：：RIFLE分期程度越越嚴重，死亡率越高。Uchico等進行為期期3年研究，納入20126教學醫(yī)院病人，REFLE分級與住院死死亡率幾乎線性相關。Chertow等發(fā)現(xiàn)血血清肌酐增加>0.3mg/dl，與死亡率獨獨立相關。Lassnigg等在心臟手術病人人中也有類似發(fā)現(xiàn)。文獻報道：Scr增加26.4umol/L，，病死率上升4.1倍，，且增加住院時間和費用用。RIFLE在輕度腎損傷傷診斷上敏感性較差。2004年，來自ASN(美國腎臟病學會)、、ISN（國際腎臟病學學會）和NFK（美國腎腎臟病基金會）,ADQI,歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會會（ESICM）在意大大利Vicenza召開開會議成立急性腎臟損傷傷網(wǎng)絡（AKIN)。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行第一一次會議，在RIFLE基礎上對AKI的診斷斷和分級進行了修訂。并將AKI分成1、2、、3期，對應于RIFLE標準的Risk,Injury和Failure。AKIN診斷標準提出AKI的AKIN診斷標標準RavindraLMetal.AcuteKidneyInjuryNetwork:reportofaninitiativetoimproveoutcomesinacutekidneyinjury.CriticalCare2007,11:R31REFLE和AKIN標標準比較應用REFLE和AKIN標準交叉診斷AKI結果比較TheoriginalRIFLEcriteriafailedtodetect9%ofcasesthatweredetectedbyAKINcriteria.AKINcriteriamissed26.9%ofcasesdetectedbyRIFLE.Examinationofthecasesmissedbyeithercriteria.Casesidenti?edbyAKINbutmissedbyRIFLEwerealmostexclusivelyStage1(90.7%).WhilecasesmissedbyAKINbutidenti?edbyRIFLEincluded30%withRIFLE-Iand18%RIFLE-F;Thesecaseshadhospitalmortalitysimilartocasesidenti?edbybothcriteria(37%forIand41%forF).However,casesmissedbyRIFLEbutidenti?edasStage1byAKINalsohadhospitalmortalityratesnearlytwicethatofpatientswhohadnoevidenceofAKIbyeithercriteria(25%vs.13%).ThesedataprovidestrongrationaleforuseofbothRIFLEandAKINcriteriatoidentifypatientswithAKIREFLE和AKIN診診斷效能比較RIFLE及AKIN標標準的不足針對平均體型的成年人，，對小體重的兒科患者不不合適。嬰兒及兒童肌肉容積小，，SCr水平可能達不到到4.0mg/dl，針針對兒科修訂的REFLEAKI標準規(guī)定GFR<35ml/min.1.73m2判定定為3期AKI。3期中SCr>354.6umol/L，要求求SCr增加大于44.2umol/L，未限限定具體的時間范圍。2012年，國際改善全全球腎臟病預后組織（KDIGO）發(fā)表了新的的AKI指南。KDIGO指南分為引言言和方法學、AKI定義義、AKI防治、對比劑劑AKI、AKI治療的的透析干預5個部分。指南推薦血清肌酐和尿量量仍然作為AKI最好的的標志物。AKI定義：48h以內血Scr增增高≧26.5umol/L，或者增加到基線值的的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在在之前7d之內；或者尿量<0.5ml/kg.h，持續(xù)6小小時。AKI的KDIGO臨床實踐指指南KDIGO指南關于AKI分期診斷標準KDIGO指南關于AKI分期診斷標準結合了RIFLE與AKIN各自的優(yōu)勢更加明確與簡化增加臨床床實用性可能需要進一步的臨床評評估ExamplesofapplicationofAKIdefinitionsEstimatingbaselineScrBaselineSCrcanbeestimatedusingthemodificationofDietinRenalDisease(MDRD)StudyequationassumingthatbaselineeGFRis75ml/minper1.73m2ExamplesofapplicationofAKIstages鑒別診斷OverviewofAKI,CKD,andAKDAKD,acutekidneydiseasesanddisorders;AKI,acutekidneyinjury;CKD,chronickidneydisease.KDIGO指南關于AKI、CKD和AKD定定義功能標準結構標準AKI7d內Scr增高50%,，或2d內Scr增高26.5umol/L，或少尿無標準CKDGFR<60ml/min，持續(xù)>3個月腎臟損傷持續(xù)>3個月AKDAKI,或GFR<60ml/min，或GFR減少≥35%或Scr增加>50%持續(xù)<3個月腎臟損傷持續(xù)<3個月NKDGFR<60ml/min，穩(wěn)定的Scr無損傷基于GFR和Scr升高高的AKI、CKD和AKD舉例GFR/Scr對急慢性性腎臟病的診斷流程總結腎功能的變化包括多個方方面如：小球、小管、血血管、內皮的改變。近來出現(xiàn)了一些新的評估估腎功能變化的指標，如如Ichimura和Han證實腎臟損傷分子子-1（KIM-1）可可能是早期腎小管損傷的的標記。Star和Muramatsu發(fā)現(xiàn)了了一種富含半胱氨酸的蛋蛋白CYP61，可在缺缺血/再灌注腎損傷后的的尿中檢測到。其他的研研究也用一些新的標記來來評估腎損傷的發(fā)生，然然而都無法在大多數(shù)的患患者中找到一個共同的標標記而應用于臨床。對于GFR，目前用菊粉粉清除率、放射性同位素素清除率、肌酐清除率等等用來檢測GFR的變化化，然而似乎每種方法都都有其局限性。一項薈萃萃分析表明血清CystatinC可以比血肌肌酐更好地反映腎功能。。血CystatinC的一個優(yōu)點是與年齡、、性別和肌肉容量無關，，而且是腎功能受損的早早期敏感指標。因此，AKI的診斷標準準有待研究更有特異性的的指標。展望謝謝！9、靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉樹，燈下白頭頭人。。22:08:2322:08:2322:0812/8/202210:08:23PM11、以我獨沈久，愧君相見見頻。。12月-2222:08:2322:08Dec-2208-Dec-2212、故人江海別，幾度隔山山川。。22:08:2322:08:2322:08Thursday,December8,202213、乍見翻疑夢，相悲各問問年。。12月-2212月-2222:08:2322:08:23December8,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青青山。。08十二月202210:08:23下午午22:08:2312月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、行動出成果，工作出財財富。。2022/12/822:08:2322:08:2308December202217、做前，能夠環(huán)視四周；；做時，你只能或者最好好沿著以腳為起點的射線線向前。。10:08:23下午午10:08下午22:08:2312月-229、沒有失敗，只有暫時停停止成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努力了未必有有結果，但是不努力卻什什么改變也沒有。。22:08:2322:08:2322:0812/8/202210:08:23PM11、成功就是日復一日那一一點點小小努力的積累。。。12月-2222:08:2322:08Dec-2208-Dec-2212、世間成事，不求其絕對對圓滿，留一份不足，可可得無限完美。。22:08:2322:08:2322:08Thursday,December8,202213、不知香積寺，數(shù)里入云云峰。。12月-2212月-2222:08:2322:08:23December8,202214、意志堅強的人能把世界界放在手中像泥塊一樣任任意揉捏。08十二月202210:08:23下午午22:08:2312月-2215、楚塞三湘接，荊門九派派通。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、少年十五二十時，步行行奪得胡馬騎。。2022/12/822:08:2322:08:2308December202217、空山新雨后，天氣晚來來秋。。10:08:23下午午10:08下午22:08:2312月-229、楊柳散和風，青山澹吾吾慮。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、閱讀一切好書如同和過過去最杰出的人談話。22:08:2322:08:2322:0812/8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