呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 肺源性心臟病病人的護(hù)理

肺和心臟的關(guān)系概述慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱慢性肺心病，是由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。概述支氣管－肺、肺血管或胸廓↓組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異?！蝿?dòng)脈壓力增高↓右心室擴(kuò)張、肥大（或右心衰竭）（排除其他原因所致的右心病變）流行病學(xué)患病率：4‰住院率：占住院心臟病的38.5～46%地區(qū)：北方>南方，農(nóng)村>城市年齡：>40歲，隨年齡增高而增加性別：男女無(wú)明顯差異季節(jié)：冬、春季節(jié)氣候驟變是肺心病急性發(fā)作的重要因素急性呼吸道感染是急性發(fā)作的主要誘因支氣管、肺疾?。篊OPD胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾病其他：病因1、支氣管、肺疾病慢支并發(fā)肺氣腫（COPD）占80-90%;其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫型肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫。2、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病較少見嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊柱畸形；神經(jīng)-肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎。病因3、肺血管疾病甚少見累計(jì)肺A的過(guò)敏性肉芽腫；廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小A拴塞及肺小A炎；原因不明的原發(fā)性肺A高壓癥。4、其他原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停綜合癥。肺動(dòng)脈高壓三、疾病過(guò)程病因肺血管阻力增高低氧血癥反復(fù)氣道感染右心功能不足（代償期）右心衰竭并發(fā)癥肺的功能和結(jié)構(gòu)改變發(fā)病機(jī)制與病理肺動(dòng)脈高壓形成心臟病變和心力衰竭其他重要臟器的損害發(fā)病機(jī)制與病理肺動(dòng)脈高壓形成缺氧（功能性）發(fā)病機(jī)制與病理肺動(dòng)脈高壓形成缺氧解剖因素發(fā)病機(jī)制與病理肺動(dòng)脈高壓形成缺氧解剖因素血液因素發(fā)病機(jī)制與病理肺動(dòng)脈高壓形成心臟病變和心衰右心后負(fù)荷加重右心肥大右心衰左心衰發(fā)病機(jī)制與病理肺動(dòng)脈高壓形成心臟病變和心衰其他重要臟器的損害循環(huán)、呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期（1）癥狀：咳嗽、咳痰、氣促（2）體征：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)提示肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下見心尖搏動(dòng)，提示右心室肥大。臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期呼衰:常因感染誘發(fā)，是失代償期最突出表現(xiàn)。心衰:以右心衰竭為主肺、心功能失代償期原發(fā)病的癥狀+肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，劍突下心臟搏動(dòng)肺動(dòng)脈高壓（右心衰代償期）心悸、氣短、食欲不振、腹脹、惡心發(fā)紺、頸靜脈怒張、心率增快，劍突下收縮期雜音，肝大+壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫嚴(yán)重者腹水右心衰竭（失代償期）臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期肺、心功能失代償期并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血、DIC等并發(fā)癥1、肺性腦病：為晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率30%死亡率40.1%2、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3、心律失常4、休克：發(fā)生率為7.4%，預(yù)后不良1、感染性休克2、失血性休克3、心源性休克 5、消化道出血：發(fā)生率為5.7%，死亡率為 92.3%6、DIc實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：電解質(zhì)：鉀↑，鈉、氯、鈣、鎂↓肝、腎功能改變動(dòng)脈血?dú)夥治鲇跋駥W(xué)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)：X線肺動(dòng)脈高壓征右心室增大征肺紋理粗亂，肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑﹥15mm，橫徑與氣管比值≧1.07；肺動(dòng)脈明顯突出或高度﹥3mm，有心增大。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)：X線心電圖右室大（心電軸右偏）右房大（肺型P波）肺型P波實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)：X線心電圖心超治療要點(diǎn)治療原則積極控制感染，是治療的關(guān)鍵通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺O(jiān)2和CO2潴留控制呼吸衰竭和心衰防治并發(fā)癥治肺為主、治心為輔治療要點(diǎn)治療原則措施急性加重期緩解期控制感染：治療呼衰：治療心衰：

敏感抗生素/經(jīng)驗(yàn)用藥用藥原則10～14天暢通呼吸道糾正缺氧和二氧化碳潴留強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜（慎）控制心律失常治療肺性腦病治療要點(diǎn)治療原則措施急性加重期緩解期控制原發(fā)病避免誘因積極控制感染良好的生活方式增強(qiáng)免疫1．氣體交換受損與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高等有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力與心肺功能減退有關(guān)。3．體液過(guò)多與心輸出量減少、腎血流灌注減少有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥肺性腦病。5．知識(shí)缺乏缺乏慢性肺心病的預(yù)防保健知識(shí)。護(hù)理診斷：6．睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難有關(guān)7．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。8．清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染，分泌物過(guò)多、痰液黏稠有關(guān)?！咀o(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．休息與體位肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。保證病人充分睡眠，限制夜間液體攝入量呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。肺、心功能代償期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。長(zhǎng)期臥床病人做好皮膚護(hù)理防止褥瘡2．飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入。鹽＜3g/d，水分＜1500ml。（二）病情觀察監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。有無(wú)心悸、胸悶、水腫及少尿。定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?。密切觀察病人有無(wú)頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)。（三）吸氧護(hù)理遵醫(yī)囑給予氧療。對(duì)COPD病人提倡長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT)。呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧。防止高濃度氧抑制呼吸，觀察治療效果。

（四）潛在并發(fā)癥肺性腦病(1)病情觀察觀察呼吸困難、發(fā)紺、心悸、胸悶或下肢水腫，定期監(jiān)測(cè)和記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量。失眠、精神錯(cuò)亂、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性腦病的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助搶救。(2)休息和安全保護(hù)對(duì)有肺性腦病先兆癥狀者，予床檔或約束肢體。必要時(shí)專人護(hù)理。

（五）用藥護(hù)理①鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸興奮劑：觀察有無(wú)惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。③使用排鉀利尿劑：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。④洋地黃類藥物：肺心病右心衰竭時(shí)使用洋地黃應(yīng)持慎重態(tài)度，注意糾正缺氧和低鉀血癥。⑤血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)注意觀察血壓、心率變化。⑥抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。（六）心理護(hù)理肺心病是一種反復(fù)發(fā)作性疾病，護(hù)士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的過(guò)程，提高應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會(huì)的支持，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒?！咀o(hù)理措施】（七）健康指導(dǎo)1．疾病知識(shí)的介紹：向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及導(dǎo)致疾病加重的因素。盡量減少發(fā)作次數(shù)。2．提高防范意識(shí)和應(yīng)對(duì)能力。戒煙是防治本病的重要措施；囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響；在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場(chǎng)所。3．加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)4．適當(dāng)體育鍛煉5．采取有利于體體交換又節(jié)能的姿勢(shì)。6．定期隨訪典型病例：患者，男性，70歲。因咳嗽、咳痰、氣急20余年，加劇、咳痰不暢伴意識(shí)障礙二天入院。查體：T37.8℃，P120bpm，R35次/分，BP100/70mmHg。意識(shí)模糊，唇紺，皮膚潮紅多汗。頸靜脈怒張。桶狀胸，兩肺散在干濕羅音。心率120次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)軟，肝頸返流征（+），脾未觸及，兩下肢輕度凹陷性水腫。血常規(guī)：WBC13.2×109/L，中性0.83。血?dú)夥治觯篜aO245mmHg，PaCO275mmHg初步診斷：慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢┓涡阅X病護(hù)理診斷：急性意識(shí)障礙／與呼吸衰竭導(dǎo)致缺氧與CO2潴留有關(guān)氣體交換受損／與肺泡及毛細(xì)血管大量喪失、彌散面積減少，導(dǎo)致通氣與血流比例失調(diào)有關(guān)清理呼吸道無(wú)效／與意識(shí)模糊、咳嗽無(wú)力、痰多粘稠、咳痰不暢有關(guān)心輸出量減少／與心功能不全有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力／與肺部原發(fā)病及肺、心功能下降引起慢性缺氧有關(guān)體液過(guò)多／與右心衰竭體循環(huán)淤血有關(guān)1、抗感染：氨芐青霉素、丁胺卡那霉素靜脈滴注2、解痙平喘：氨茶堿靜脈注射3、利尿：速尿4、呼吸興奮劑：尼可剎米5、祛痰：必嗽平6