水、電解質(zhì)、酸堿失衡患者的護理 水和鈉代謝紊亂

第二章

水電解質(zhì)酸堿代謝失衡患者的護理主講人：XXX第二節(jié)水和鈉代謝紊亂張先生，45歲，門診擬“急性腸梗阻”收入院。張先生自述不口渴，尿少。查體：皮膚彈性差，眼窩內(nèi)陷，P100次/分，BP110/75mmHg。實驗室檢查結(jié)果顯示：Hb170g/L,RBC6.2×1012/L,鉀離子3.8mmol/L,[Na+]142mmol/l,尿比重1.028。你是普外科護士，今天是你值班，需按醫(yī)囑輸入好幾種液體。請思考：1.張先生存在的主要護理問題是什么？2.應(yīng)該先給張先生輸入何種液體？案例分析一、水和鈉代謝紊亂病人的護理水和鈉既可按比例丟失，也可失水多于失鈉，或失水少于失鈉。根據(jù)病理變化和臨床表現(xiàn)不同，水和鈉代謝紊亂可分為可分為：①等滲性缺水②低滲性缺水③高滲性缺水④水中毒水、電解質(zhì)和酸堿失衡是一種臨床綜合征，表現(xiàn)為：1.容量失調(diào)：等滲性體液減少或增加2.濃度失調(diào)：細胞外液量增加或減少3.成分失調(diào)：細胞外液中離子成分改變一、水和鈉代謝紊亂病人的護理（一）等滲性缺水等滲性缺水（isotonicdehydration）又稱急性缺水或混合性缺水外科最常見的缺水類型水與鈉等比例丟失血清鈉仍在正常范圍內(nèi)135～145mmol/L細胞外液的滲透壓也保持正常病因①消化液急性丟失：如大量嘔吐、腸瘺等②體液大量丟失：如急性腸梗阻、急性腹膜炎、大面積燒傷早期等（一）等滲性缺水病理生理：（一）等滲性缺水細胞外液容量↓ADH釋放↑腎對水的重吸收↑細胞外液等滲細胞內(nèi)液變化不大醛固酮釋放↑少尿臨床表現(xiàn)缺水癥狀、體征：口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性下降、少尿，但不口渴缺鈉、血容量下降癥狀：厭食、惡心嘔吐、乏力等短時間喪失5%：血容量不足癥狀；繼續(xù)喪失6-7%，休克表現(xiàn)明顯、血壓下降（一）等滲性缺水輔助檢查（1）實驗室檢查：①尿液檢查：尿比重增高；②血液檢查-血清鈉，氯在正常范圍。紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量和紅細胞壓積增高（血液濃縮現(xiàn)象）③血清鈉離子，氯離子含量一般無明顯降低，在正常范圍內(nèi)（2）中心靜脈壓（CVP）正常值為5～10cmH2O，低于5cmH2O，提示容血量不足（一）等滲性缺水處理原則1.補充血容量大量補充等滲鹽水時，應(yīng)警惕高氯性酸中毒平衡鹽溶液：常用乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液，優(yōu)選2.補鉀尿量達40ml/h后開始補鉀（一）等滲性缺水護理評估1.健康史年齡、體重、生活習(xí)慣等，了解各種因素：嘔吐、失血、腹瀉、腸漏2.身體狀況有無等滲性缺水的臨床表現(xiàn)等癥狀（一）等滲性缺水護理診斷1.體液不足與體液丟失有關(guān)2.有受傷的危險與意識障礙、低血壓有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與禁食、嘔吐、腹瀉及創(chuàng)面感染等應(yīng)激導(dǎo)致的攝入減少和分解代謝有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：休克（一）等滲性缺水護理措施1.維持正常體液量（1）去除病因（2）實施液體療法嚴遵循定量、定性、定時的原則原則：先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、種類交替、尿暢補鉀（一）等滲性缺水護理措施1.維持正常體液量：定量原則1)生理需要量：正常成人每日2000～2500ml.2)已喪失量：血細胞比容上升值/血細胞比容正常值×體重（Kg）×0.253)繼續(xù)喪失量：出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失體液1000ml（一）等滲性缺水護理措施1.維持正常體液量：定量原則第1天補液量＝生理需要量＋1/2已喪失量第2天補液量＝生理需要量＋1/2已喪失量＋前1天繼續(xù)喪失量第3天補液量＝生理需要量＋前1天繼續(xù)喪失量（一）等滲性缺水護理措施1.維持正常體液量：定性原則：補液性質(zhì)原則上是“缺什么，補什么”。等滲性脫水1/2張含鈉溶液（3:2:1液）定時原則：應(yīng)按照先快后慢的原則進行補液，即第一個8小時補充總量的1/2,剩余1/2總量在后16小時內(nèi)均勻輸入（一）等滲性缺水護理措施2.密切觀察病情：①生命體征②精神狀態(tài)③缺水征象④尿量、尿比重⑤中心靜脈壓⑥出入量記錄（一）等滲性缺水護理措施3.減少受傷的危險：防止直立性低血壓4.心理護理5.改善營養(yǎng)狀況攝入含有豐富蛋白質(zhì)、能量、維生素和膳食纖維的食物（一）等滲性缺水（二）低滲性缺水低滲性缺水（hypotonicdehydration）又稱慢性或繼發(fā)性缺水失水＜失鈉[Na+]＜135mmol/L血漿滲透壓＜290mmol/L病因①消化液大量持續(xù)性丟失：嘔吐、腹瀉、慢性胃腸梗阻②大面積創(chuàng)面的慢性滲出③從尿中排出大量水：尿崩、利尿④補鈉不足：治療等滲性缺水時過多補水而未補鈉⑤其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水（二）低滲性缺水病理生理血漿滲透壓↓滲透壓感受器抑制ADH釋放↓腎對水的重吸收↓多尿，尿比重↓細胞外液低滲口渴中樞抑制飲水少細胞外水分移入細胞內(nèi)細胞外失水加重(休克)，細胞水腫，尿少，尿比重增加①②③（二）低滲性缺水臨床表現(xiàn)一般無口渴感，以周圍循環(huán)衰竭為特點，根據(jù)缺鈉程度分為三度：輕度缺鈉：[Na+]＜135mmol/L，自感軟弱、乏力、頭暈、手足麻木，但口渴不明顯，尿中Na+減少。0.5g/Kg中度缺鈉：[Na+]＜130mmol/L，除以上癥狀外，還有惡心、嘔吐、脈細速，血壓下降、視力模糊、站立性暈倒，尿量明顯減少、尿比重明顯升高、尿中Na+和氯幾乎沒有。0.5-0.75g/kg重度缺鈉：[Na+]＜120mmol/L，神志不清，四肢發(fā)涼，抽搐、腱發(fā)射減弱或消失，常伴休克。0.75-1.25g/kg（二）低滲性缺水輔助檢查實驗室檢查1）[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜290mmol/L2)尿比重在1.010以下，尿鈉和氯明顯減少（二）低滲性缺水處理原則1.輕中度病人可補充5%糖鹽水即可2.重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以補足血容量，最后輸入高滲鹽水補鈉公式：1g鈉=17mmol鈉離子補鈉量：補鈉（mmol）=（正常值—測得值）×體重×0.6（女性0.5）補鈉速度：當天補1/2鈉量+日需鈉量4.5g,其余量第二日補給（二）低滲性缺水護理診斷體液不足與水鈉丟失過多與攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：低鈉性休克知識缺乏：缺乏低滲性缺水方面的知識（二）低滲性缺水護理措施1）維持體液平衡密切觀察并記錄意識、生命體征、每日測體重、出入量、尿比重，監(jiān)測血鈉值；合理應(yīng)用利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應(yīng)限液；口服含鈉液體2）避免受傷及減輕頭痛3）提供信息支持（二）低滲性缺水（三）高滲性缺水高滲性缺水（hypertonicdehydration）又稱原發(fā)性缺水，以水的丟失為主失水＞失鈉，細胞外液呈高滲狀態(tài)[Na+]＞150mmol/L滲透壓濃度＞310mmol/L1.病因：①水攝入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。②水排出過多：高熱、大量出汗、大面積燒傷暴露療法、大面積開放性損傷經(jīng)創(chuàng)面蒸發(fā)大量水分、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等。（三）高滲性缺水2.病理生理血漿滲透壓↑滲透壓感受器興奮ADH釋放↑腎對水的重吸收↑少尿，尿比重↑細胞外液高滲口渴中樞興奮飲水多細胞內(nèi)水分移出細胞外細胞外失水不明顯，細胞內(nèi)脫水血〔Na+〕↑醛固酮分泌↓①②③④（三）高滲性缺水臨床表現(xiàn)口渴非常明顯，根據(jù)缺水程度分為三度：輕度缺水：失水量為體重的2%～4%，口渴中度缺水：失水量為體重的4%～6%，極度口渴，乏力、尿少、尿比重升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄甚至昏迷（三）高滲性缺水輔助檢查實驗室檢查：[Na+]＞150mmol/l血漿滲透壓＞310mmol/l尿比重、Hb、血細胞比容輕度升高（三）高滲性缺水處理原則治療原發(fā)?。汗膭铒嬎?，不能飲水者經(jīng)靜脈補充液體種類：5%葡萄糖溶液、0.45%低滲鹽水補水量（ml）=（測得血鈉值—正常血鈉）值×體重×4還要補充每日生理需要量約2000ml補液速度：第一日補給計算量的一半+需要量，3-5d補足補水同時適當補鈉（三）高滲性缺水護理評估1.健康史了解是否存在水分丟失過多、攝取不足等各種危險因素2.身體狀況是否有高滲性缺水的臨床表現(xiàn)等情況（三）高滲性缺水護理問題體液不足與大量喪失體液或攝入不足有關(guān)皮膚完整性受損與體液缺乏及不適當?shù)慕M織灌流引起皮膚粘膜干燥、彈性降低有關(guān)潛在并發(fā)癥：體位性低血壓和腦損傷（三）高滲性缺水護理措施1.維持正常液體量1）密切觀察并記錄意識、生命體征、體重、出入量、尿比重2）當出現(xiàn)T增高、BP低、HR快、皮膚彈性降低、尿量增多，常提示病情加重3）尿量＜30ml→發(fā)熱、休克、腎衰、昏迷等并發(fā)癥4）補液過程中，注意體循環(huán)負荷過重、肺水腫發(fā)生5）補充5%GS時要監(jiān)測血糖6）應(yīng)用利尿劑時注意補鉀（三）高滲性缺水護理措施2.維持皮膚粘膜的完整性保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生，每日觀察并記錄皮膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生3.防止意外損傷監(jiān)測情緒狀態(tài)，以確定意識狀態(tài)；血壓低者輔助緩慢坐起，避免直立性低血壓；有意識障礙的應(yīng)采取適當?shù)谋Ｗo措施（三）高滲性缺水（四）水中毒定義：攝水＞排水，水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱稀釋性低鈉血癥病因：1）各種原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌過多2）腎衰，排尿減少3）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過多病理生理攝水＞排水→細胞外液量驟增→血鈉降低→滲透壓降低→細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移→細胞內(nèi)液增加→細胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低細胞外液量驟增→抑制醛固酮分泌→遠曲小管→水、鈉再吸收減少→尿中排鈉增加→血鈉進一步減少（四）水中毒臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急，水過多引起腦細胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴重者會發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無凹陷性水腫（四）水中毒輔助檢查實驗室檢查：1）[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜290mmol/L2)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容、血漿滲透壓均降低（四）水中毒處理原則1.輕癥病人可只限水分攝入即可2.嚴重者禁食水，并輸入高滲鹽水或利尿劑以促進水分排除。20%甘露醇或25%山梨醇200ml靜脈快速滴注（30分鐘內(nèi)滴完）（四）水中毒比較類型高滲性脫水等滲