感染性疾病 結(jié)核病概述 (兒科學(xué)課件)

結(jié)

核

病概

述

結(jié)核病（tuberculosis，TB）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。

全身各個臟器均可受累，兒童以原發(fā)型肺結(jié)核最常見

屬分枝桿菌，需氧菌，革蘭染色陽性，抗酸染色紅色生長緩慢，固體培養(yǎng)基4-6周才見菌落菌型：人型、牛型、鼠型、鳥型病原學(xué)流行病學(xué)傳染源

開放性肺結(jié)核患者是主要的傳染源，尤其是家庭中排菌的肺結(jié)核病人是兒童結(jié)核病的傳染源流行病學(xué)傳染途徑呼吸道傳播為主要傳播途徑少數(shù)經(jīng)消化道傳染皮膚或胎盤傳染（少見）流行病學(xué)易感人群人類普遍易感是否發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌數(shù)量、毒力、機(jī)體的特異性和非特異性免疫力有關(guān)

結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫。結(jié)核菌引起人體的發(fā)病不僅取決于細(xì)菌的數(shù)量、菌群和毒力，尤其與細(xì)胞免疫力強(qiáng)弱有關(guān)。發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4～8周）釋放cytokines/lymphkines激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌肉芽腫干酪樣物質(zhì)感染播散、局部組織破壞發(fā)病機(jī)制兒童結(jié)核病的特點(diǎn)兒童原發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)年齡越小，發(fā)病越急易出現(xiàn)結(jié)核高度過敏表現(xiàn)易發(fā)生全身血道播散淋巴系統(tǒng)波及廣泛兒童結(jié)核病的特點(diǎn)兒童原發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)原發(fā)病灶部位特殊多數(shù)預(yù)后良好結(jié)核患者接觸史兒童結(jié)核病的特點(diǎn)兒童繼發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)病變多位于肺尖部病灶多局限于肺部病灶易引起溶解崩潰形成空洞呼吸道播散診斷病史⒈中毒癥狀⒉結(jié)核病接觸史⒋卡介苗接種史⒊有無急性傳染病史病

史⒈中毒癥狀

有無長期低熱、輕咳、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等病史⒉結(jié)核病接觸史

應(yīng)特別注意家庭病史，肯定的開放性結(jié)核病接觸史對診斷有重要意義，年齡越小，意義越大病史3.有無急性傳染病史如麻疹、百日咳等

⒋卡介苗接種史

接種時間、次數(shù)及是否成功結(jié)核菌素試驗（1）常用的抗原制品：①舊結(jié)核菌素（OT）②結(jié)核菌純蛋白衍化物（PPD）

（2）試驗方法：①試劑1：20000.1ml②注射部位左前臂掌側(cè)中、下1/3交界處③注射方法皮內(nèi)注射④觀測結(jié)果48-72小時

硬結(jié)橫、縱兩徑的平均值反應(yīng)結(jié)果記錄局部反應(yīng)硬結(jié)直徑陰性-紅暈、硬結(jié)＜5㎜陽性（弱）＋紅暈、硬結(jié)5~9㎜陽性（中）＋＋紅暈、硬結(jié)10~19㎜陽性（強(qiáng)）＋＋＋紅暈、硬結(jié)≥20㎜陽性（極強(qiáng)）＋＋＋＋局部除硬結(jié)外，水泡或局部壞死＞20㎜結(jié)核菌素試驗反應(yīng)分度表（3）臨床意義

1）.陽性反應(yīng)：接種卡介苗后4-8周后，人工免疫所致一般陽性無明顯癥狀者，曾感染過結(jié)核桿菌3歲以下，尤其1歲以內(nèi)未接種過卡介苗者陽性提示體內(nèi)有新結(jié)核病灶，年齡愈小，活動性結(jié)核的可能性越大強(qiáng)陽性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病由陰性轉(zhuǎn)陽性者，或反應(yīng)強(qiáng)度增幅>6mm，表示有新近感染2）.陰性反應(yīng)：未感染過結(jié)核結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染4-8周內(nèi)）假陰性反應(yīng)（重癥結(jié)核病、急性傳染病、體質(zhì)極度衰弱、免疫缺陷病、免疫抑制劑使用期間等）技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效22X線檢查：早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶判斷病灶范圍、部位、性質(zhì)、類型、病灶活動或進(jìn)展情況、治療效果必要時可作CT掃描實驗室檢查⒈結(jié)核桿菌檢查痰液、胃液（嬰幼兒可抽取空腹胃液）、腦脊液、漿膜腔液及病變組織中是結(jié)核分枝桿菌確診重要的手段實驗室檢查2.血沉血沉增高3.免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷ELISE、酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)、DNA探針、PCR纖維支氣管鏡檢查：支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查判斷兒童結(jié)核病活動性的指標(biāo)PPD試驗≥20mm<3歲，尤其<1歲嬰兒未接種卡介苗而PPD試驗呈陽性者有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者排出物中找到結(jié)合桿菌判斷兒童結(jié)核病活動性的指標(biāo)胸部X線檢查示活動性原發(fā)型肺結(jié)核改變者血沉加快而無其他原因解釋者纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管病變者治療一般治療抗結(jié)核治療一般治療⒈注意營養(yǎng)，選用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物⒉有明顯結(jié)核中毒癥狀及高度衰弱者應(yīng)臥床休息⒊居住環(huán)境應(yīng)陽光充足，空氣流通⒋避免傳染麻疹、百日咳等疾病抗結(jié)核藥物治療1.治療目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌防止血行播散防止耐藥菌的產(chǎn)生2.抗結(jié)核藥物的化療原則早期治療適宜劑量聯(lián)合用藥規(guī)律用藥堅持全程分段治療3.常用抗結(jié)核藥物全殺菌藥物異煙肼（INH）、利福平（RFP）半殺菌藥物鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）抑菌藥物乙胺丁醇（EMB）、乙硫異煙胺（ETH）新型抗結(jié)核藥利福噴丁、衛(wèi)非特、力排肺疾鏈霉素（SM）副作用：第八對顱神經(jīng)損害、可逆性腎功能障礙化療方案短程療法0201標(biāo)準(zhǔn)療法03兩階段療法化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核療程：9-12個月方案：INH，RFP和（或）EMB短程療法直接督導(dǎo)下服藥治療（DOT）作用機(jī)制：快速殺滅機(jī)體內(nèi)不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核菌，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性療程：6-9個月2HRZ/4HR2EHRZ/4HR兩階段療法

適應(yīng)癥：活動性原發(fā)型肺結(jié)核急性粟粒型結(jié)核結(jié)核性腦膜炎強(qiáng)化治療階段鞏固治療階段強(qiáng)化治療階段：目的：迅速殺滅敏感菌及生長繁殖活躍與代謝低下的細(xì)菌常用藥物：

3-4種殺菌藥物（長程：3-4月；短程：2月）兩階段療法鞏固治療階段：目的：殺滅持續(xù)存在的結(jié)核菌常用藥物：兩種藥物（長程：12-18月；短程：4月）兩階段療法預(yù)防1.控制傳染源（關(guān)鍵）

早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療結(jié)核桿菌陽性的開放性肺結(jié)核2.普及卡介苗接種以下情況禁止接種卡介苗：先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者急性