三查七對制度在護理記錄中的應用

三查七對〞制度在護理記錄中的應用【內(nèi)容摘要】［目的］將護理記錄缺陷消滅于萌芽狀況，使護理記錄愈加規(guī)范，真正到達客觀、真實、精確、及時、完好。［方法］將藥療中的“三查七對〞制度引申到護理記錄中去，構成護理記錄中的“三查七對〞制度，并于2008年1月起開始施行，將所查的護理記錄缺陷進行歸類分項統(tǒng)計。［結果］“三查七對〞制度施行后護理記錄缺陷明顯減少，經(jīng)比較差別具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。［結論］護理記錄中應用“三查七對〞制度是保證護理記錄和醫(yī)療護理質(zhì)量安全行之有效的制度。【本文關鍵詞語】三查七對;護理記錄；護理質(zhì)量；應用臨床護理記錄對疾病的診斷、治療、護理科研、經(jīng)歷體驗總結、臨床教學、分析醫(yī)療事故等起到直接的影響作用［1］，十分是最高人民法院關于“舉證責任倒置〞及〔醫(yī)療事故處理條例〕頒布后，作為可復印的客觀性病歷資料的護理記錄就顯著尤為主要。護理管理者在這方面下了很大的工夫，護士對護理記錄法律主要性的認知也逐步提升，護理記錄缺陷仍存在不少問題，為了使護理記錄缺陷降低到最低限度，外科于2008年1月始將藥療原則中的“三查七對〞制度［2］貫穿到護理記錄中去，使護理記錄質(zhì)量明顯提升。1資料及方法1.1一般資料本研究采取回首性研究的方法。首先把施行后〔2008年〕全年出院未歸檔病歷515份所查出的護理記錄缺陷與施行前〔2007年〕全年520份所查出的護理記錄缺陷進行比照，再隨機抽取2008年及2007年全年歸檔病歷各200份進行對照比較，其中危宿疾人護理記錄及一般病人護理記錄各100份。1.2方法1.2.1歸類分項統(tǒng)計按衛(wèi)生部制訂的〔病歷書寫基本規(guī)范(試行)〕第3條要求“病歷書寫應當客觀、真實、精確、及時、完好〞進行歸類分項統(tǒng)計。檢查的標準均以護理部統(tǒng)一的規(guī)范書寫標準和要求。1.2.2施行方案護理記錄質(zhì)控三查要求分層負責，層層把關。成立科室護理文書質(zhì)控小組，護士長總負責；入院及住院經(jīng)過的護理文書質(zhì)控由責任護士、護理文書質(zhì)控小構成員負責；轉(zhuǎn)科病歷由終末履行者及質(zhì)控人員核對，如遇急轉(zhuǎn)科，先轉(zhuǎn)病人，保證病人的搶救不延誤，后核對病歷，需要時由質(zhì)控小組人員到所轉(zhuǎn)科室再進行核對；出院未歸檔病歷由護理文書質(zhì)控成員。最初護士長及質(zhì)控人員先討論，繼而組織全科護士學習“三查七對〞制度內(nèi)容及施行方法，然后發(fā)給每人1本隨身帶小本子，以便在巡視病房及詢問病人等搜集資料時隨時記錄，另在搶救車上備小本子或紙張、筆，以便搶救時隨時記錄病人病情、用藥、時間等情況，以克制回首性記錄時的遺漏。①建立科室護理記錄核對登記本(見表1)。②核對登記要求：上午由護士長、質(zhì)控小組長及責任護士對前1d的新記錄進行總核對；其他班次下一班由責任核對上一班記錄；轉(zhuǎn)科病人在病人轉(zhuǎn)之前無法完成終末核對的應登記，然后由質(zhì)控人員到所轉(zhuǎn)向科室進行再核對；天天護士上班時都要求翻閱護理記錄核對登記本，以便及時發(fā)現(xiàn)本身存在的問題，借鑒別人的缺點改正自己，發(fā)現(xiàn)有問題的及時重寫，以保證病歷在運行中的質(zhì)量；每月由小組長對本月存在的問題進行匯總、討論，制定整改辦法。③采用以人為本的管理方法，對于班班核對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正，不與賞罰掛鉤，這樣能力避免相互包庇，但假如被護士長或終末質(zhì)控組查到的與賞罰掛鉤。表1科室護理記錄核對登記本〔略〕1.2.3護理記錄的“三查〞要求記錄前查：要求護士先全面具體評估病情、查閱門診及住院病歷施行的辦法及其他情況〔病人逃跑、墜床、外出檢查、請假等〕，需要時把搜集的資料與主管醫(yī)生溝通，查閱相關書籍，然后歸納、理順思路、分清重要和次要。記錄時查：記錄時根據(jù)記錄前搜集的資料，再進行“七對〞：床號、姓名、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)生的病程記錄、化驗單及檢查單、上一班的護理記錄，需要時與之前的護理記錄對照，以堅持一致，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，保證記錄的精確性，需要時先擬稿再寫。記錄后查：記錄完要求護士從新回憶、核對一遍，確保無誤后再合上病歷本，以防止記錄時的再次遺漏及筆誤，久而久之養(yǎng)成細心核對的習慣。與科主任協(xié)調(diào)，鼓勵醫(yī)生記錄時也應用“三查七對〞，發(fā)現(xiàn)不一致的、有疑問的、毛病的護理記錄及時找護士溝通，或也登記在護理記錄核對登記本備注欄上，發(fā)揮群體力量，共同提升病歷的整體質(zhì)量。2結果(見表2)表2“三查七對〞制度施行前后護理記錄缺陷比照〔略〕3討論3.1“三查七對〞是避免工作誤差的主要辦法長期以來，臨床護士習慣在藥療操作中使用這一慣例，而在臨應護理記錄方面經(jīng)常是忙完治療護理后就翻起護理記錄單寫。固然護理部及科室都已有完善的護理文書規(guī)范及護理記錄模板，但護理記錄仍存在許多問題，而且經(jīng)常出現(xiàn)一班錯，班班錯的現(xiàn)象。導致終末檢查時為了病歷的完好性，只好憑主觀需要調(diào)改、重抄，導致原始資料失真，使護士在記錄方面變得很被動。因而，怎樣把護理記錄缺陷消滅于萌芽狀況，消除不安全因素，是一個不可忽視的問題。為此，把藥療操作中的“三查七對〞制度引申到護理記錄中去，構成了護理記錄工作中“三查七對〞制度。3.2護士從被動變?yōu)樽詣?，減少了護理工作量1份護理病歷需要多個護士共同完成，有時1張護理記錄會有多個護士記錄，病歷規(guī)范要求病歷應客觀、真實，不得刮、涂，所以假如沒認真核對，有1個護士寫錯了，整張護理護錄人人都得重抄，弄得護士很被動。在護理記錄“三查七對〞制度施行經(jīng)過中，發(fā)現(xiàn)固然核對途徑增長了一點工作量，但由于記錄前、中、后都能履行核對，使護理記錄一步到位，班班核對等，使運轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)中的護理記錄天天都能及時完成，終末護理文書質(zhì)控者核對病歷時很少能挑出缺點，再次核對的偏差也減少了，從新修改、轉(zhuǎn)抄的現(xiàn)象也較少見，護理工作量也減少了，護士從被動變?yōu)樽詣?，而且歸檔病歷質(zhì)量也明顯提升。3.3“三查七對〞使護理記錄愈加規(guī)范，真正到達客觀、真實、精確、及時、完好。護理記錄“三查七對〞制度的應用捉住了問題的源頭，應經(jīng)觀察、檢測、分析后才做記錄，對病情變化、護理辦法、特殊檢查治療、用藥、手術前后、分娩、護理級別改變、飲食改變、轉(zhuǎn)科、出院、針對性的健康指點等情況能隨時發(fā)現(xiàn)問題，隨時記錄，并進行“七對〞。若沒有時間馬上記錄時〔搶救或出去詢問較多病人，以及巡視病房中發(fā)現(xiàn)的問題等〕，就暫記在小本子上，后再核對記錄，進而克制回憶性記錄的缺陷和偏差，避免隨心所欲記錄，避免筆誤、忽略大意造成的記錄缺陷，如缺空、缺頁、張冠李戴、錯別字、順序混亂、時間不一致、寫錯行等，有利于護理記錄的有效銜接，有利于減少醫(yī)護記錄不一致現(xiàn)象等，使護理記錄愈加規(guī)范，真正到達客觀、真實、精確、及時、完好。3.4“三查七對〞的運用減少了護理錯誤過失的發(fā)生，維護了護患雙方的利益“三查七對〞的運用，改變了以往記錄隨意的現(xiàn)象，改變了以往大部分依靠終末護理文書質(zhì)控習慣，進行自己核對、班班核對、質(zhì)控核對，進而環(huán)環(huán)相扣，層層把關，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，將不安全因素消滅于萌芽中，減少了護理錯誤過失的發(fā)生，保證了護理病歷的完好性，避免了法庭上舉證晦氣的為難場面，維護了護患雙方的利益。3.5“三查七對〞的運用可及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄中的錯誤過失，促進病歷的規(guī)范性在護理記錄中履行“三查七對〞時，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄中的錯誤過失，如病情描繪敘述毛病、性別年齡毛病、醫(yī)囑毛病、眉欄缺空、化驗檢查單張冠李戴等。“三查七對〞的運用既糾正了醫(yī)生的毛病，又促進醫(yī)護記錄的統(tǒng)一，促進病歷的規(guī)范性。3.6“三查七對〞的運用及時發(fā)現(xiàn)了易忽略的病情，為診療失誤的糾正提供根據(jù)記錄前要細心詢問病情、體格檢查等，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)生忽略的問題。例如1例病人入院診斷為麻木性腸梗阻，當護士去做記錄前評估時，病人訴在基層衛(wèi)生院已灌腸了5次，每次排出稀黃樣大便20g～50g，無排出水分，腹脹無緩解且漸加劇，腹部膨隆明顯，分析為5次灌腸進去的水分很少排出，故腹部膨隆漸加劇，腹部更明顯，后醫(yī)生按慣例又開出肥皂水灌腸，護士馬上建議醫(yī)生不要灌腸，應予肛管排氣。醫(yī)生采用了護士的意見，改為肛管排氣，結果引出大量的糞便和水分，病人腹部膨隆很快消退了，腹脹減輕了。1例病人60歲，能自己行走，生活自理，入院診斷為左下肢麻木待查、壓瘡。護士去做記錄前評估時，發(fā)現(xiàn)該病人壓瘡部位在臀裂左側，部分已破潰、化膿，四周有散在的皮膚起水皰，水皰邊沿潮紅，臀裂右側皮膚正常。追問病史，病人未曾受過持久的壓力及大小便刺激，且如為大小便刺激所致，臀裂左右側都應潮紅、糜爛等，于是可排除壓瘡，疑心為皰疹所致，即建議醫(yī)生請皮膚科會診，會診結果為帶狀皰疹，醫(yī)生馬上糾正診斷及治療方案。3.7“三查七對〞的運用可構建和諧的醫(yī)護、護患關系“三查七對〞的施行有利于醫(yī)生的診療及記錄的精確性，醫(yī)生也配合“三查七對〞，醫(yī)護雙方發(fā)現(xiàn)問題相互溝通，促進了醫(yī)護間的互相信賴。由于履行護士必需自動巡視病房，與病人及家屬溝通，能力夠了解病情，病人對護士愈加信任了，護患關系也愈加和諧。3.8完善護理記錄核對制度為護理科研打下了基礎臨床護理科研和臨床護理技術經(jīng)歷體驗總結，開始整理觀察，觀察記錄為科研和總結積累了豐富的第一手資料，為客觀、精確、真實、及時、完好的護理記錄打下了基礎。4小結“三查七對〞制度是保證病人醫(yī)療護理安全行之有效的方法和途徑，護理記錄是臨床觀察的詳細具體表現(xiàn)出，記錄質(zhì)量的