女性生殖系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理 女性生殖系統(tǒng)其他疾病患者的護(hù)理 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的護(hù)理

任務(wù)一妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的護(hù)理

案例導(dǎo)入：

張女士，34歲，因葡萄胎清宮術(shù)后陰道不規(guī)則流血2個(gè)月入院。近日有時(shí)咳嗽、咯血。婦科檢查：陰道前壁有直徑1cm的紫蘭色結(jié)節(jié)，子宮約2個(gè)月妊娠大、質(zhì)軟，雙側(cè)卵巢約40天妊娠大，囊性，活動(dòng)好。該患者可能發(fā)生了什么問題？妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestationaltrophoblastictumor，GTT）是滋養(yǎng)細(xì)胞的惡性病變，包括侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌，多繼發(fā)于良性葡萄胎之后。葡萄胎清除后半年內(nèi)惡變者多為侵蝕性葡萄胎，1年以上惡變者多為絨癌，半年至1年間惡變者二者皆有可能。侵蝕性葡萄胎

（invasivehydalidiformmole，IHM）指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外。僅繼發(fā)于葡萄胎之后，具有惡性腫瘤行為，但惡性程度較低，僅4％病人并發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。鏡下檢查可見絨毛結(jié)構(gòu)以及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良。（choriocarcinoma，CC）是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。常繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月妊娠和異位妊娠之后。鏡下檢查絨毛結(jié)構(gòu)消失、滋養(yǎng)細(xì)胞極度不規(guī)則增生。絨毛膜癌滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的三種病變之間的關(guān)系胚胎、足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠絨毛膜癌葡萄胎侵蝕性葡萄胎【護(hù)理評估】（一）健康史1．了解患者的月經(jīng)史、生育史和既往史。2．有葡萄胎病史者，了解葡萄胎清宮術(shù)的時(shí)間、吸出組織的量和水泡大小，術(shù)后陰道流血和子宮復(fù)舊情況，是否作過預(yù)防性化療，評估隨訪資料如hCG變化等。1．原發(fā)灶癥狀

（1）陰道流血：是最常見癥狀，表現(xiàn)為葡萄胎清宮術(shù)后或者流產(chǎn)、足月產(chǎn)及異位妊娠后陰道不規(guī)則流血，或月經(jīng)恢復(fù)數(shù)月后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，量多少不定。（二）臨床表現(xiàn)（2）婦科檢查：子宮復(fù)舊不良或不規(guī)則增大，卵巢黃素化囊腫持續(xù)存在。（3）腹痛：一般無腹痛。腫瘤組織侵蝕穿破子宮或卵巢黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)時(shí)可引起急性腹痛。（4）假孕癥狀：可能與滋養(yǎng)細(xì)胞分泌HCG有關(guān)，表現(xiàn)為乳房增大，乳頭、乳暈著色，子宮變軟等。2．轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)易發(fā)生早期血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最常見。（1）肺轉(zhuǎn)移：常見癥狀為咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難，常急性發(fā)作。（2）陰道、宮頸轉(zhuǎn)移：局部表現(xiàn)為紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰后可大出血。（3）腦轉(zhuǎn)移：為主要死亡原因。按病情進(jìn)展分3期，瘤栓期表現(xiàn)為一過性腦缺血癥狀，如短暫失語、失明、突然跌倒等；腦瘤期出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、偏癱、抽搐和昏迷；腦疝期表現(xiàn)為顱內(nèi)壓明顯升高，腦疝形成，壓迫呼吸中樞而死亡。侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的鑒別

侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌病史只發(fā)生于葡萄胎后發(fā)生于葡萄胎或者流產(chǎn)、足月產(chǎn)和異位妊娠后病理檢查有絨毛結(jié)構(gòu)無絨毛結(jié)構(gòu)病程葡萄胎排出后半年內(nèi)葡萄胎排出后1年以上惡性程度低高（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查

1．血β-HCG是葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的主要診斷依據(jù)。葡萄胎排空后9周以上，或流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠4周以上，血、尿HCG測定持續(xù)高水平或一度下降后有升高，排除妊娠物殘留或再次妊娠，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查

2．B超檢查有助于判斷子宮大小、肌層有無浸潤和卵巢黃素化囊腫情況。3．影像學(xué)檢查胸部X線攝片可發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移灶，表現(xiàn)為棉球狀或團(tuán)塊狀陰影。CT和MRI檢查可用于肺、腦、肝轉(zhuǎn)移和盆腔病灶的診斷。4．病理學(xué)檢查在子宮肌層或轉(zhuǎn)移灶中見到絨毛結(jié)構(gòu)為侵蝕性葡萄胎，無絨毛結(jié)構(gòu)者為絨毛膜癌。（四）心理-社會狀況患者和家屬擔(dān)心疾病的預(yù)后、化療的副作用以及多次化療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為焦慮和憂郁；需手術(shù)治療者，擔(dān)心手術(shù)影響女性特征、生活質(zhì)量或因不能生育而抑郁，迫切希望得到關(guān)心和理解。最敏感滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對化療（五）治療要點(diǎn)以化療為主，手術(shù)為輔。腦轉(zhuǎn)移者可加用放射治療?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】

1．焦慮與惡性病變、病程長有關(guān)。2．潛在的并發(fā)癥肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移。3．有感染的危險(xiǎn)與陰道流血及化療有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】

1．患者焦慮緩解或消失。2．未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。3．能說出引起感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，感染未發(fā)生?！咀o(hù)理措施】

（一）緩解焦慮鼓勵(lì)患者訴說痛苦及失落感，介紹疾病相關(guān)知識，告知患者滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對化療敏感，通過化療可能完全治愈，減輕其心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。（二）配合治療，防止并發(fā)癥

1．嚴(yán)密觀察病情注意患者有無陰道流血、咳嗽、咯血、腹痛以及頭痛、嘔吐、偏癱、抽搐和昏迷等表現(xiàn)。協(xié)助患者HCG測定、胸部X線攝片、B超等檢查，有助于判斷病情。2．配合治療化療療程結(jié)束后，每周測一次血β-HCG，有助于判斷療效和化療的療效。手術(shù)治療者按婦科腹部手術(shù)常規(guī)護(hù)理。3．轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理

（1）肺轉(zhuǎn)移：①臥床休息，呼吸困難者取半臥位并吸氧。②遵醫(yī)囑應(yīng)用化療藥物。③大咯血病人，取頭低患側(cè)臥位，輕擊背部，及時(shí)清除積血，保持呼吸道通暢，協(xié)助醫(yī)生搶救。（2）陰道轉(zhuǎn)移：①臥床休息，保持外陰清潔。禁止性生活，禁止不必要的陰道沖洗和檢查，以免引起結(jié)節(jié)潰破大出血。②轉(zhuǎn)移灶破潰出血時(shí)，遵醫(yī)囑輸液、輸血，配合醫(yī)生用消毒紗布條填塞壓迫止血，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化。填塞紗布條于24～48小時(shí)內(nèi)取出。（3）腦轉(zhuǎn)移：①臥床休息，專人護(hù)理，防止瘤栓期一過性腦缺血造成意外損傷，注意觀察顱內(nèi)壓增高的癥狀。②吸氧，遵醫(yī)囑用藥，給予化療、止血?jiǎng)┘敖档惋B內(nèi)壓的藥物。③抽搐及昏迷病人，應(yīng)專人護(hù)理，預(yù)防發(fā)生墜地摔傷、口舌咬傷及吸入性肺炎等。1．鼓勵(lì)進(jìn)食高營養(yǎng)、高蛋白和高維生素飲食，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2．注意觀察陰道流血和體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗生素。3．對化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少的患者，遵醫(yī)囑少量多次輸新鮮血并進(jìn)行保護(hù)性隔離，限制探視和陪護(hù)人員，避免去公共場所。（三）預(yù)防感染1．指導(dǎo)患者規(guī)范性化療，注意休息，避免疲勞及受涼，預(yù)防感冒。2．隨訪治療結(jié)束后嚴(yán)密隨訪。出院后3個(gè)月第1次隨訪，以后每6個(gè)