心血管病例5課件

病例分析五

廣州醫(yī)科大學YannisG主訴：患者，女，72歲，因間歇胸悶2月余，持續(xù)胸痛8小時入院?，F(xiàn)病史：患者于2月前丈夫去世后出現(xiàn)反復(fù)胸悶、部位在心前區(qū)為主，無向他處放射，呈悶壓痛，程度尚輕，持續(xù)時間較長，約十分鐘至數(shù)小時不等，未予重視診治。8小時前于凌晨3時左右突發(fā)胸骨中下段后壓榨樣痛，可向背部放射，持續(xù)不能緩解，伴出冷汗。即來我院急診，行心電圖示ST段V1~4弓背向上抬高，CK-MB39U/L，給與“思凱通（r-sk）溶栓及杜冷丁，異舒吉，合貝爽”等治療，胸痛有減輕，遂收入院進一步治療。平素可步行上6樓，無氣促、下肢浮腫，夜可平臥。實驗室及輔助檢查（急診）：生化：GLU：11.98/mmol/L，CO2：21.7mmol/L，

CK-MB：39u/L，LDH：334u/L，CTnI定性：（-）EKG：V1-V4，V3RST段弓背上抬高急性溶栓處理：見指導(dǎo)！入院后檢查：

血常規(guī)：WBC：10.9×109/L（4-10×109/L）

RBC：4.96×1012/L

PLT：181×109/LHB：139g/L

大細胞比例：80.7%（50%—75%）

尿常規(guī)：PRO（+），GLU（+++），

RBC（++）入院后檢查：生化檢查：肌鈣蛋白：弱陽性，BNP：1576.22ng/L，

AST:58U/L（0-40U/L），

CK:765U/L（24-194u/L），

CK-MB89U/L（0-25u/L），

LDH322U/L（100-240u/L）,

CTnI-ADV：9.27ug/L(0-0.6μg/L)EKG：V1-V4，V3RST段弓背上抬高，有病理性Q波。B超：雙側(cè)少量胸腔積液。診斷：1、冠心病:Ⅰ、急性廣泛前壁ST段抬高型透壁型心肌

梗死，KillipI級（尚無心力衰竭）Ⅱ、竇性心律診斷依據(jù)：心電圖改變：

Ⅰ、急診ECG見V1-V4、V3RST段弓背向上抬高，提示相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)正對的心肌發(fā)生損傷。Ⅱ、入院后ECG除急診ECG表現(xiàn)外還存在病理性Q波，說明心肌進一步的缺血損傷后出現(xiàn)了心肌細胞的變性壞死。診斷2、高血壓2級診斷依據(jù)：既往有血壓升高數(shù)年，最高為170/90mmHg,無規(guī)律用藥；體格檢查：BP145/80mmHg鑒別診斷：STEMI應(yīng)與心絞痛、主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞等引起的胸痛相鑒別。鑒別診斷：心絞痛鑒別診斷：主動脈夾層Ⅰ、胸痛突發(fā)、急起、劇烈而持久且不能耐受（心肌梗死的疼痛是逐漸加重且不如其劇烈），一開始即達到高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢（提示撕裂口的部位）。Ⅱ、患者多有高血壓，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別。Ⅲ、無血清心肌壞死標記物升高Ⅳ、心電圖無ST段異常抬高或壓低及異常Q波，而心梗有異常ST抬高或壓低或有異常Q波。鑒別診斷：急性肺動脈栓塞Ⅰ、常表現(xiàn)為胸痛，呼吸困難，咯血，低氧血癥Ⅱ、右心負荷增加的表現(xiàn)：發(fā)紺、肺動脈瓣第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。Ⅲ、心電圖表現(xiàn)：Ⅳ、肺動脈CTA可檢出肺動脈大分支血管的栓塞。鑒別診斷：急性心包炎Ⅰ、急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛（疼痛性質(zhì)可尖銳，也可呈壓榨樣）。Ⅱ、心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)。Ⅲ、疼痛與呼吸運動有關(guān)，常因深呼吸、咳嗽、變換體位和吞咽時加重，早期即有心包摩擦音，心包摩擦音和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時均消失Ⅳ、心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。Ⅴ、超聲心動圖對診斷心包積液簡單易行，迅速可靠。治療方法：1、監(jiān)測和一般治療：Ⅰ、休息；Ⅱ、監(jiān)測；Ⅲ、吸氧；Ⅳ、護理；Ⅴ、建立靜脈通道。治療方法：

2、再灌注心肌治療：Ⅰ、溶栓療法（適應(yīng)癥，禁忌癥）Ⅱ、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療Ⅲ、緊急冠狀動脈旁路搭橋術(shù)禁忌癥：（1）既往發(fā)生過出血性腦卒中，6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形；（3）近期（2~4）周有活動性內(nèi)臟出血；（4）未排除主動脈夾層；（5）入院時嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；（6）目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；（7）近期（2~4周）有創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（>10分鐘）的心肺

復(fù)蘇；（8）近期（<3周）外科大手術(shù)；（9）近期（<2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。

治療方法：3、抗血小板治療：

聯(lián)合使用阿司匹林+ADP受體拮抗劑等抗血

小板藥物。4、抗凝治療：

肝素，可作為溶栓治療的輔助用藥。治療方法：患者高血壓2級伴腎損害，合并糖尿病，危險程度為“很高?！保瑧?yīng)給與多種藥物聯(lián)合治療：Ⅰ、利尿藥。如：呋塞米、依他尼酸等。在臨床應(yīng)用中可擴張血管，降低外周阻力，減輕心臟負荷。Ⅱ、β受體阻滯劑。Ⅲ、鈣通道阻滯劑。如異搏定，氮唑酮。Ⅳ、ACEI/ARB治療方法：糖尿病：五架馬車：Ⅰ、糖尿病健康教育;Ⅱ、醫(yī)學營養(yǎng)治療;Ⅲ、運動治療;Ⅳ、血糖監(jiān)測;Ⅴ、藥物治療!參考文獻

[1].王依屹,張玨與王曉樂,缺血修飾白蛋白、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶檢