手術(shù)部位感染的危險因素與手術(shù)室環(huán)節(jié)管理 王 菲課件

手術(shù)部位感染的危險因素

與手術(shù)室環(huán)節(jié)管理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院手術(shù)室王菲目錄

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手術(shù)室的發(fā)展歷史

2手術(shù)部位感染的危險因素3手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理手術(shù)室的發(fā)展歷史

第一代手術(shù)室（19世紀）：簡易型手術(shù)室

第二代手術(shù)室（20世紀初期）：分散型手術(shù)室

第三代手術(shù)室（20世紀中期）：集中型手術(shù)室世界上第一間層流潔凈手術(shù)室在美國的巴頓紀念醫(yī)院設(shè)立

第四代手術(shù)室（21世紀）：一體化手術(shù)室

手術(shù)部位感染的危險因素

“19世紀中期之前，手術(shù)患者通常都會出現(xiàn)“刺激熱”、然后出現(xiàn)手術(shù)切口流膿、全身敗血癥，經(jīng)常會造成患者死亡”

——美國CDC外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南

外科醫(yī)生的苦惱

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手術(shù)很成功，病人已死亡？？?。?/p>

背景手術(shù)部位感染的危險因素(cont.)1886年—細菌的發(fā)現(xiàn)、蒸氣滅菌法的誕生；1887年—外科洗手法；術(shù)中口罩的使用；1898年—滅菌手術(shù)衣的開始使用；手術(shù)感染率下降手術(shù)部位感染的危險因素(cont.)

1992年，美國CDC修改“傷口感染”的定義，提出“手術(shù)部位感染（SSI）的概念”，以區(qū)分手術(shù)切口感染和創(chuàng)傷性傷口感染。手術(shù)部位感染的危險因素(cont.)

（Surgical

Site

Infection）—手術(shù)部位感染SSI定義SSI

：

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生僅累及皮膚及皮下組織、切口深部筋膜及肌層、手術(shù)部位的器官或腔隙的感染。

分類：切口淺部組織感染切口深部組織感染器官/腔隙感染手術(shù)部位感染的危險因素(cont.)SSIS

19世紀中葉以前，70-80%病人發(fā)生感染。美國：0.9-10%（APIC2006）英國：感染率4.22%

（1997-2001對152所醫(yī)院調(diào)查）中國：對193所醫(yī)院調(diào)查顯示，院內(nèi)感染率為5.22%，SSI列第3位吳安華,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志..2002;12(8):561-3手術(shù)部位感染的危險因素(cont.)“臨床操作基于SSI指南，可預(yù)防40-60%SSI發(fā)生”

——中華外科學(xué)分會，中國醫(yī)師協(xié)會任建安2009-3“據(jù)估計，有40-60%的外科手術(shù)部位感染是可以預(yù)防的”—醫(yī)院手術(shù)安全管理工作研討會，衛(wèi)生部醫(yī)政司孟莉2010-12手術(shù)部位感染的危險因素(cont.)手術(shù)部位感染常見病原菌：葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）腸道桿菌科細菌腸球菌和綠膿桿菌前三位：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及綠膿桿菌。手術(shù)部位感染的危險因素(cont.)細菌種植的途徑:

內(nèi)源性途徑：皮膚、消化道、呼吸道、泌尿生殖道遠處感染灶外源性途徑：空氣塵埃及飛沫直接接觸污染手術(shù)部位感染的危險因素(cont.)SSI的危險因素

不可控因素（病人相關(guān)因素）

可控因素（非病人相關(guān)因素）手術(shù)部位感染的危險因素(cont.)年齡肥胖（＞20%理想體重）吸煙遠處感染灶營養(yǎng)不良糖尿病全身應(yīng)用激素術(shù)前住院天數(shù)手術(shù)切口分類病人相關(guān)因素手術(shù)部位感染的危險因素(cont.)手術(shù)切口分類：1.清潔切口手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽位。2.清潔-污染切口

手術(shù)進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。3.污染切口

手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。4.感染切口

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。手術(shù)部位感染的危險因素(cont.)術(shù)前皮膚準備抗生素預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)室環(huán)境（空氣、物體表面、人員）無菌技術(shù)（外科洗手、無菌操作）手術(shù)器械、物品滅菌術(shù)中體溫手術(shù)技術(shù)（止血、縫合、異物）手術(shù)相關(guān)因素目錄

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手術(shù)室的發(fā)展歷史

2手術(shù)部位感染的危險因素3手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理(cont.)環(huán)節(jié)管理

手術(shù)室環(huán)境管理手術(shù)物品管理手術(shù)人員管理手術(shù)技術(shù)管理手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理(cont.)

手術(shù)室環(huán)境管理目標：

手術(shù)室設(shè)計布局、流程合理，降低交叉感染的風(fēng)險。

保證空氣凈化程度及物體表面清潔，減少浮游菌落的數(shù)量。手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理(cont.)雙通道：工作人員、病人、無菌手術(shù)物品與手術(shù)后的污染器械及廢棄物經(jīng)二條通道通行和運輸。單通道：工作人員、病人、無菌物品及術(shù)后污染器械及廢棄物經(jīng)一條通道進出。原則：分區(qū)明確，潔污嚴格分開！手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理(cont.)（二）手術(shù)室空氣質(zhì)量控制1.潔凈手術(shù)室空氣凈化裝置（初、中、高效過濾器）清潔及維護、監(jiān)測、更換2.

專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)手術(shù)室空氣質(zhì)量的日常管理3.手術(shù)間地面、臺面的清潔度、回風(fēng)口的清潔4.手術(shù)人員服裝、帽子、口罩，手術(shù)鋪單5.手術(shù)間的人流控制手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理(cont.)

手術(shù)物品管理目標：

保證和維持手術(shù)物品的無菌程度（一）耐高溫手術(shù)器械滅菌和使用監(jiān)測標準：六項指標（鍋號、鍋次、名稱、滅菌日期、包裝人、操作人）

植入物器械生物培養(yǎng)監(jiān)測金標準手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理(cont.)手術(shù)人員管理目標：

培訓(xùn)指導(dǎo)，規(guī)范行為培訓(xùn)管理對象：

手術(shù)醫(yī)生（進修生、實習(xí)生）

手術(shù)室護士

手術(shù)輔助人員手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理(cont.)“安全文化”理念不以懲罰為手段的護理“不良事件”自愿報告機制——實現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理(cont.)手術(shù)技術(shù)管理（一）病人皮膚的準備

手術(shù)區(qū)域備皮的風(fēng)險：1.皮膚劃傷：破壞皮膚和粘膜的防御功能2.有助于細菌的繁殖3.備皮間隔時間越長，感染率越高皮膚消毒劑的選擇：快速起效、持久活性、皮膚過敏小

手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理(cont.)（二）術(shù)前抗生素預(yù)防性使用

抗生素使用目的不是對組織進行殺菌，而是為了減少術(shù)中可能出現(xiàn)的細菌污染給患者帶來的感染危險。

抗生素使用時機：保證在手術(shù)開始時在組織和血漿中達到最佳藥物濃度。

抗生素使用方法：術(shù)前半小時靜脈輸入手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理(cont.)（三）外科手消毒：目的：

（1）清除皮膚上的暫住菌

（2）將常住菌減少到最低程度

（3）抑制微生物的快速繁殖。手消毒劑的選擇原則：

作用快速、廣譜抗菌、持久活性、不刺激皮膚免刷式外科手消毒手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理(cont.)（四）術(shù)中操作：正確執(zhí)行術(shù)中隔離技術(shù)：避免空腔臟器腔內(nèi)細菌污染手術(shù)野。

手術(shù)切口保護膜手術(shù)切口保護器

手術(shù)鋪單及器械隔離技術(shù)無菌手套更換技術(shù)手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理(cont.)仔細止血、縫合避免存留死腔

防止異物遺留：嚴格執(zhí)行手術(shù)物品清點制度盡量縮短手術(shù)時間：

手術(shù)物品準備齊全

醫(yī)護手術(shù)配合默契手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理(cont.)（五）術(shù)中保溫技術(shù)：

術(shù)中低體溫增加感染的風(fēng)險：

減少皮膚血流，降低血循環(huán)、抑制組織對氧的攝取，加重組織缺氧，損害機體的免疫功能。低體溫：核心溫度低于36℃即為低體溫。核心溫度：在人體的肺動脈、鼓膜、食道、鼻咽部、直腸和膀胱等部位的溫度。手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理(cont.)術(shù)中影響體溫的因素：麻醉劑的應(yīng)用：擴張血管、抑制體溫調(diào)節(jié)。室溫：室溫低于22℃。皮膚裸露：麻醉、擺體位、皮膚消毒。消毒：皮膚消毒劑揮發(fā)。沖洗體腔：沖洗液未加溫。體腔長時間暴露：手術(shù)切口的蒸發(fā)。輸液和輸血：輸入大量室溫的液體和血液。呼吸道熱量丟失：吸入冷空氣及未加溫的麻醉氣體。失血：手術(shù)室的環(huán)節(jié)管理(cont.)術(shù)中預(yù)防低體溫：監(jiān)測體溫：維持核心體溫在36℃以上。