抗腫瘤藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)的防治課件

抗腫瘤藥物常見(jiàn)

不良反應(yīng)的防治藥物不良反應(yīng)定義WHO國(guó)際藥物監(jiān)測(cè)中心ADR是指：在疾病的預(yù)防、診斷、治療或人體的功能恢復(fù)期、人接受正常劑量藥物時(shí)出現(xiàn)的有害且非期望的反應(yīng)。我國(guó)SFDAADR是指：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)，包括副作用、不良反應(yīng)、后遺效應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異性遺傳體質(zhì)等。ADR通常按其與藥理作用有無(wú)關(guān)聯(lián)分兩類：A型：劑量相關(guān)，為藥理作用增強(qiáng)所致可預(yù)測(cè)，發(fā)生率高而死亡率低。B型：與劑量不相關(guān)，與正常藥理作用無(wú)關(guān)的異常反應(yīng)，難預(yù)測(cè)、發(fā)生率低而死亡率高。ADR分類2、抗腫瘤藥物的種類很多，由于每一種藥物的藥理作用不同，它們的不良反應(yīng)也是多種多樣的，對(duì)體內(nèi)不同的系統(tǒng)和器官造成不同的影響，因而也有著不同的臨床表現(xiàn)。抗腫瘤藥物發(fā)生不良反應(yīng)的原因2抗腫瘤藥物ADR防治

關(guān)鍵注重全程管理●了解和掌握抗腫瘤藥物常見(jiàn)的尤其是嚴(yán)重的不良反應(yīng)；●有針對(duì)性地為腫瘤患者選擇適宜的化療方案；●尤其是在聯(lián)合化療時(shí)選用毒性不重復(fù)和互不交叉耐藥的藥物聯(lián)合應(yīng)用；●既可以增加療效，也可以減少藥物的不良反應(yīng)；●重視新的、嚴(yán)重的ADR監(jiān)測(cè)、分享提高控、防能力。如：近年來(lái)分子靶向治療中的不良反應(yīng)，靶向藥物“新的ADR不時(shí)有報(bào)道，針對(duì)不良反應(yīng)的教育和認(rèn)識(shí)是必需的（不僅包括患者，也包括醫(yī)生），針對(duì)不良反應(yīng)，適當(dāng)?shù)摹爸委煷胧笨色@得最大臨床益處，不會(huì)導(dǎo)致治療中斷或推遲。

全程管理：

●治療前應(yīng)評(píng)估危險(xiǎn)因素、合并疾病，耐心進(jìn)行患者教育，積極治療合并癥；

●治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)、皮膚反應(yīng)、心血管不良事件、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、血液系統(tǒng)毒性、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，合理劑量調(diào)整，關(guān)注合并用藥，注意甲狀腺功能；

●治療后應(yīng)隨訪血液系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)的長(zhǎng)期毒性。一、骨髓抑制：

●絕大多數(shù)抗腫瘤藥物對(duì)造血系統(tǒng)都有不同程度的毒性作用。

●骨髓中各種血細(xì)胞對(duì)化療藥的敏感性決定于它們半衰期的長(zhǎng)短：

白細(xì)胞的半衰期僅6h；

血小板的半衰期為5～7d，較易引起減少；

紅細(xì)胞的半衰期長(zhǎng)達(dá)120d?？鼓[瘤藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及防治骨髓抑制防治：

目前對(duì)抗腫瘤藥引起的骨髓抑制尚無(wú)很有效的防治方法。

臨床觀察很重要，化療前后查白細(xì)胞總數(shù)和粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，每周至少檢查1次白細(xì)胞和血小板，當(dāng)白細(xì)胞低于3×109/L、血小板低于50×109/L時(shí)應(yīng)暫停治療，并適當(dāng)隔離、避免感染及注意出血情況，若有出血傾向，應(yīng)及時(shí)輸新鮮血。

1、對(duì)粒細(xì)胞減少發(fā)熱性粒細(xì)胞缺乏患者，應(yīng)立即收治病人作感染檢查及藥敏試驗(yàn)，立即廣譜三代頭孢經(jīng)驗(yàn)用藥。2、血小板減少●化療藥物引起的血小板減少多為抑制性?！衩芮凶⒁獬鲅獌A向，防止出血發(fā)生●避免使用抗凝血藥●應(yīng)用具升高血小板藥物，如血小板生成素（TPO）、白介素Ⅱ等。●血小板減少和骨髓巨核細(xì)胞缺乏時(shí)，白介素Ⅱ無(wú)效，可用TPO、白介素-3和干細(xì)胞因子（SCF）2、惡心、嘔吐的防治：

接受高度致吐化療藥物者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用地塞米松20mg和5－HT3受體拮抗劑昂丹司瓊32mg或格拉司瓊10μg/kg靜脈注射；

接受中度致吐化療藥者，可采用昂丹司瓊8－24mg或格拉斯瓊10μg/kg加地塞米松20mg靜脈注射，療效好，但價(jià)格貴，多數(shù)患者可用的較經(jīng)濟(jì)的方案是甲氧氯普胺（滅吐靈）3mg/kg靜脈注射，每日4次，2d后，改用滅吐靈40mg口服，每日4次，并加用地塞米松20mg靜脈注射。

接受輕度致吐藥者，可口服氯丙嗪10－20mg或甲哌氯丙嗪10－20mg。三、過(guò)敏反應(yīng)

1、臨床主要表現(xiàn)：

皮疹、血管性水腫、呼吸困難、低血壓、過(guò)敏性休克等。引起變態(tài)反應(yīng)的常見(jiàn)藥物有：門冬酰胺酶、平陽(yáng)霉素、博萊霉素、紫杉醇、蒽環(huán)類藥物、鬼臼毒類藥物等。2、過(guò)敏反應(yīng)分級(jí)分級(jí)定義1蕁麻疹范圍<6cm的局限性反應(yīng)2全身性反應(yīng)蕁麻疹多發(fā)、廣布，每處>6cm或重度局限性反應(yīng)蕁麻疹范圍>6cm3嚴(yán)重支氣管痙攣、呼吸困難、胸部緊迫感、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、不安、血清病4過(guò)敏嚴(yán)重低血壓、休克或任何上述癥狀低血壓和休克3、過(guò)敏反應(yīng)的防治：

①使用中應(yīng)有護(hù)士監(jiān)護(hù)，白天給藥為宜

②預(yù)防性使用抗過(guò)敏藥物

如應(yīng)用紫杉醇，給藥前：

●12和6小時(shí)分別給予地塞米松20mg口服

●給藥前30分鐘苯海拉明50mg肌注

●給藥前30分鐘西咪替丁300mg靜脈推注

③治療：

1、2級(jí)：抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素處理

2、3級(jí)：腎上腺素、甲潑尼龍、抗組胺藥搶救處理四、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)

1、臨床主要表現(xiàn)：

外周神經(jīng)包括肢體麻木和感覺(jué)異常、可逆性末梢神經(jīng)炎、深腱反應(yīng)消失、下肢無(wú)力。中樞神經(jīng)包括短暫語(yǔ)言障礙、意識(shí)混亂、昏睡、罕見(jiàn)驚厥和意識(shí)喪失。植物神經(jīng)包括小腸麻痹引起的便秘、腹脹。聽(tīng)神經(jīng)包括耳鳴、耳聾、頭暈，嚴(yán)重者有高頻聽(tīng)力喪失。引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性的常見(jiàn)藥物有：紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、丙卡巴肼、長(zhǎng)春新堿、鉑類等，且神經(jīng)毒性多與藥物劑量相關(guān)。五、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)

1、臨床主要表現(xiàn)：

心電圖改變、心律失常、非特異性ST－T異常，少數(shù)患者可出現(xiàn)延遲性進(jìn)行性心肌病變。蒽環(huán)類藥物心臟毒性反應(yīng)較為突出。蒽環(huán)類藥物的心臟毒性表現(xiàn)為兩種類型:

(1)急性:用藥后數(shù)小時(shí)或數(shù)天之內(nèi)即可發(fā)生,主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、心律失常、傳導(dǎo)阻滯、心電圖ST段下移、T波低平等,這類毒性與藥物劑量無(wú)關(guān),多可恢復(fù);

(2)慢性毒性:與藥物的累積總量有關(guān),一般在末次用藥后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn),以充血性心肌病為主要表現(xiàn),癥狀包括:心動(dòng)過(guò)速、心律失常、呼吸困難、心臟擴(kuò)大等。2、心血管毒性的防治：

對(duì)抗腫瘤藥引起的遲發(fā)性心臟毒性的治療、預(yù)防藥物，主要有自由基清除劑，如輔酶Q10、維生素C、維生素E及鋅離子鰲合劑右丙亞胺，有一定預(yù)防阿霉素等抗腫瘤藥心臟毒性的作用。

輔酶Q10

是細(xì)胞代謝劑和細(xì)胞呼吸劑，還具有重要抗氧化和非特異性免疫增強(qiáng)作用，能促進(jìn)氧化磷酸化反應(yīng)，保護(hù)生物膜結(jié)構(gòu)完整。

用法為每次口服10－15mg，每日3次，2－4周為1個(gè)療程，適當(dāng)增大劑量、延長(zhǎng)療程可提高療效。

六、呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)

1、臨床主要表現(xiàn)：

肺毒性包括間質(zhì)性肺炎、肺水腫、肺纖維化、急性呼吸衰竭等。

●急性型可發(fā)生在治療期間的任何劑量之間，初期發(fā)生干咳，X線檢查陰性，幾天到幾周X線顯示快速進(jìn)行性改變，血氧值降低而需要給氧。急性肺毒性作用不可逆。

●慢性型主要與劑量有關(guān)，開(kāi)始時(shí)患者出現(xiàn)干咳但不發(fā)熱，當(dāng)X線顯示進(jìn)行彌漫性浸潤(rùn)性改變時(shí)，應(yīng)進(jìn)行肺活檢并停止治療。

●主要藥物有博萊霉素、卡莫司汀、絲裂霉素、甲氨蝶呤、吉非替尼等。七、肝臟毒性反應(yīng)

1、臨床表現(xiàn)許多抗腫瘤藥均能不同程度的引起肝臟損害影響肝臟功能。肝臟的毒性反應(yīng)主要為肝細(xì)胞功能障礙、靜脈阻塞性肝病和慢性肝纖維化。(1)肝細(xì)胞功能障礙：藥物或其代謝產(chǎn)物直接作用引起,多為一過(guò)性的轉(zhuǎn)氨酶升高,如病情進(jìn)展可產(chǎn)生脂肪浸潤(rùn)和膽汁淤積。導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的藥物有甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、巰嘌呤、阿糖胞苷、依托泊苷、長(zhǎng)春新堿、L-ASP等；

(2)靜脈阻塞性肝?。菏怯捎诟戊o脈內(nèi)皮細(xì)胞受損所致,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶顯著升高、腹水、肝腫大等。可致肝靜脈阻塞的藥物有氮烯咪胺、硫嘌呤、長(zhǎng)春新堿等；

(3)慢性肝纖維化：抗腫瘤藥長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)可引起肝纖維化。2、肝臟毒性防治

化療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能同時(shí)給予保護(hù)肝臟的藥可減輕抗腫瘤藥物對(duì)肝臟的損害:抗氧化劑如硫普羅寧、還原型谷胱甘肽;內(nèi)源性保護(hù)因子如腺苷蛋氨酸、輔酶A、果糖二磷酸鈉、三磷酸腺苷、肌苷;其他保肝藥還有水飛薊素、葡醛內(nèi)酯、聯(lián)苯雙酯、甘草酸二銨、復(fù)方甘草甜素、復(fù)合維生素B等。

2、泌尿系統(tǒng)毒性反應(yīng)防治：

●對(duì)抗腫瘤藥引起的泌尿系統(tǒng)毒性反應(yīng)，除一般處理外，如順鉑主要為充分水化利尿；采用聯(lián)合化療，減少單藥劑量；甲氨喋呤即大量補(bǔ)液和堿化尿液；環(huán)磷酰胺用藥時(shí)即應(yīng)大量攝取水分等。

●現(xiàn)發(fā)現(xiàn)氨福?。ˋmifostine）有明顯的保護(hù)作用。它不僅能保護(hù)腎臟，對(duì)神經(jīng)、耳及骨髓亦有一定的保護(hù)作用；它是一種放射保護(hù)劑，亦能保護(hù)細(xì)胞毒抗腫瘤藥引起的毒性。氨福汀是半胱氨酸的衍生物，是一個(gè)有機(jī)磷酸化的氨硫基前體藥，在體內(nèi)被細(xì)胞膜結(jié)合的堿性磷酸酶（ALP）催化成活性代謝物WR－1605后，由細(xì)胞攝入而發(fā)揮其對(duì)化療藥或放療毒性的保護(hù)作用。安福汀可選擇性地保護(hù)由順鉑引起的腎毒性而不影響其抗腫瘤效應(yīng)，臨床應(yīng)用一般在使用細(xì)胞毒抗腫瘤藥或放療前15－30min，單次應(yīng)用安福汀740mg/m2或910mg/m2靜脈滴注15min，可明顯降低前者引起的血液學(xué)毒性和順鉑引起的腎毒性、耳毒性和神經(jīng)毒性，亦可減輕放療對(duì)正常組織的損害，但不降低它們的抗腫瘤療效。氨福汀的不良反應(yīng)易為患者忍受，主要有暫時(shí)性惡心、嘔吐、熱感、輕度嗜睡，靜脈滴注期間口腔內(nèi)有金屬異味，偶有過(guò)敏反應(yīng)、暫時(shí)性低血鈣，但臨床最明顯的是出現(xiàn)劑量限制性的低血壓，以上不良反應(yīng)與劑量有關(guān)，量大副反應(yīng)重，可對(duì)癥處理，輔以聯(lián)合用藥，如地塞米松、滅吐靈、樞復(fù)寧可止吐。九、局部組織刺激反應(yīng)：

局部組織刺激反應(yīng)給藥部位靜脈炎。靜脈滴注時(shí)漏出血管外造成疼痛、引起局部皮膚組織潰瘍，甚至壞死。外滲引起不同程度的局部損害藥物：常見(jiàn)藥物有胺苯吖啶、蒽環(huán)類、放線菌素D、絲裂霉素、長(zhǎng)春堿類、鬼臼