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文檔簡介
感染性心內(nèi)膜炎河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)一科張冀東概述感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis,IE)是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大動脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。IE被認為“致命的感染性疾病綜合征”之一,位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后,居第4位,屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為20%~25%,由于非法靜脈用藥所致死亡率為10%?;A心臟病變大多數(shù)IE發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者,據(jù)我國資料顯示,IE患者中半數(shù)以上有風濕性心臟病,8%~15%有先天性心臟病,其他如心肌病、肺源性心臟病、甲亢性心臟病以及二尖瓣脫垂癥等占10%,無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生IE近幾年呈明顯增加趨勢,約占10%,可能與各種內(nèi)鏡檢查和經(jīng)血管的有創(chuàng)檢查以及靜脈吸毒有關。病原學血培養(yǎng)陽性的IE:占85%,病原菌通常是葡萄球菌、鏈球菌和腸道球菌。由于之前使用了抗生素所致血培養(yǎng)陰性的IE:病原菌通常是口腔鏈球菌或凝固酶陰性的葡萄球菌。與血培養(yǎng)常陰性有關的IE:常由難養(yǎng)的微生物所致如營養(yǎng)變異性鏈球菌、需要復雜營養(yǎng)的某些革蘭氏陰性桿菌、布魯氏菌以及真菌等。與持續(xù)血培養(yǎng)陰性有關的IE:立克次氏體、衣原體等,診斷有賴于血清學試驗、細胞培養(yǎng)或基因擴增。鏈球菌葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎的分類傳統(tǒng)的分類依據(jù)病情和病程將IE分為急性感染性心內(nèi)膜炎(AIE)和亞急性(SIE)感染性心內(nèi)膜炎,AIE致病菌主要為金葡菌,病情重,有全身中毒癥狀,數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)瓣膜損壞,未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡;SIE病原體毒力低,病情較輕,病程較長,數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)瓣膜損壞,中毒癥狀少。感染性心內(nèi)膜炎的分類傳統(tǒng)分類依據(jù)瓣膜類型分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎(NVE)和人工瓣膜心內(nèi)膜炎(PVE)。也有依據(jù)感染的病原體和受累部位分為金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎以及右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。病理贅生物形成是本病的特征性病理改變發(fā)病機制心臟器質(zhì)性病變存在時,血流由正常的層流變?yōu)闇u流和噴射,從高壓腔室分流至低壓腔室,形成明顯的壓力差,沖擊血管內(nèi)膜使其受損,內(nèi)層膠原暴露,血小板、紅細胞、白細胞、纖維蛋白積聚,反復發(fā)生的菌血癥使機體產(chǎn)生抗體,介導病原體與損傷部位粘附形成贅生物,細菌包裹于贅生物中不受機體免疫系統(tǒng)作用,當贅生物不斷增大并破裂時易形成栓塞,其內(nèi)細菌產(chǎn)生菌血癥并形成轉(zhuǎn)移性播種病灶。瘀點petechiae指和趾甲下線狀出血splinterhemorrhageRoth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑,中央為白色Osler結節(jié)
指(趾)墊處紅紫色痛性結節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑常見并發(fā)癥
心臟:心衰(首位死亡原因),心肌膿腫,心包炎,心肌炎;動脈栓塞:約5%-30%,見于任何器官組織;細菌性動脈瘤:較少見,約3%-5%轉(zhuǎn)移性感染:可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見);神經(jīng)系統(tǒng):約30%;腦栓塞,腦膜炎,腦出血,細菌性動脈瘤,腦膿腫,癲癇樣發(fā)作;腎臟:腎動脈栓塞,腎炎,腎膿腫;診斷IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性,不同患者間差異很大,老年或免疫受損的患者甚至無明確發(fā)熱病史。IE及時被檢出依靠臨床醫(yī)師的診斷警覺性,以及“一旦懷疑立即求證”的較低實驗檢查門檻。超聲心動圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩塊基石。TTE/TEE的適應證一旦懷疑患者有IE可能,首選TTE,應盡早檢查;高度懷疑IE而TTE正常時,推薦TEE;TTE/TEE陰性但臨床仍高度懷疑IE者,應在7~10天后再行TTE/TEE檢查;IE治療中一旦懷疑出現(xiàn)新并發(fā)癥(新雜音、栓塞、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭、膿腫、房室傳導阻滯),應立即重復TTE/TEE檢查;抗生素治療結束時,推薦TTE檢查以評價心臟和瓣膜的形態(tài)學及功能。超聲心動圖
TTE/TEE結果陰性不能完全排除IE,因為在有嚴重瓣膜病變(二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜)、贅生物很?。?lt;2mm)、贅生物已脫落或未形成贅生物者中,超聲不易或不能檢出贅生物。
超聲心動圖也可能誤診IE,因為有多種疾病可顯示類似贅生物的圖像,如風濕性瓣膜病、瓣膜黏液樣變性、瓣膜血栓、腱索斷裂、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的利-薩病變(Libman-Sackslesions,一種非細菌性心內(nèi)膜炎,常累及二尖瓣)、心腔內(nèi)小腫瘤(如纖維彈性組織瘤)等。
此外,如何診斷局限于心腔內(nèi)器械表面的IE以及如何早期準確檢出小型膿腫,也是較棘手的難題。二尖瓣贅生物伴反流改良杜克(Duke)標準主要標準血培養(yǎng)陽性(符合下列至少一項標準)兩次不同時間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物(如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌)多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物(兩次至少間隔>12小時的血培養(yǎng)陽性、所有3次血培養(yǎng)均為陽性、或四次或四次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽性。)伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽性或第一相免疫球蛋白G(IgG)抗體滴度>1:800心內(nèi)膜受累的證據(jù)(符合以下至少一項標準)超聲心動圖異常(贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開)。新發(fā)瓣膜反流改良杜克(Duke)標準確診IE:符合2項主要標準或1項主要標準+3項次要標準或5項次要標準可能的IE:
1項主要標準+1項次要標準或3項次要標準在血培養(yǎng)陰性、感染累及人工瓣膜或起搏器導線、右心IE等情況下,杜克標準敏感性下降,主要依靠臨床判斷。感染性心內(nèi)膜炎–
治療藥物治療
抗菌素治療的原則:高血藥濃度;靜脈給藥;長療程;首選殺菌抗菌素;聯(lián)合用藥;早期治療。
手術治療抗感染治療IE患者自身抵抗能力極弱,戰(zhàn)勝疾病主要依靠有效的抗菌藥物??垢腥局委煹目傮w原則應首先選擇殺菌抗生素??咕貞貌〕桃銐蜷L,一般為4~6周,如血培養(yǎng)持續(xù)陽性,有并發(fā)癥者療程可延長至8周以上。通常維持的抗生素血清濃度應在殺菌水平的8倍以上。以血培養(yǎng)和藥敏結果指導選用抗生素,如結果未報或不能確定致病菌時可行經(jīng)驗給藥。一般情況下選用青霉索、氨芐西林、頭孢曲松或萬古霉素,并常合用1種氨基糖甙類抗生素。復發(fā)與再感染復發(fā):首次發(fā)病后<6個月由同一微生物(經(jīng)血培養(yǎng)證實)引起IE再次發(fā)作;再感染:不同微生物引起的感染,或首次發(fā)病后>6個月由同一微生物引起IE再次發(fā)作。預防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實踐均倡導通過預防性使用抗生素來預防IE,這種觀點在20世紀早期基于觀察性研究得出。理論依據(jù)是醫(yī)學操作過程中會發(fā)生一過性菌血癥,后者可引發(fā)IE,特別是對于有易患因素的患者。另外,預防性使用抗生素能通過減少或避免菌血癥或通過改變細菌的特性,使之不易附著于內(nèi)皮表面,從而預防IE。但是上述預防策略的有效性從未在臨床試驗中得到證實,因此不符合循證醫(yī)學的要求。預防性使用抗生素的有效性缺乏科學證據(jù)沒有任何研究顯示,在任何一種醫(yī)學操作后,減少菌血癥的持續(xù)時間或頻度能減少操作相關IE的危險;沒有足夠的病例-對照研究表明,預防性使用抗生素確有必要,即使嚴格遵循常規(guī)預防性使用建議,也對社區(qū)IE患者總數(shù)影響不大;抗生素預防有效的概念本身從未接受過前瞻性、隨機、對照臨床試驗的評價。
預防性使用抗生素策略2009版指南認為,預防IE的最有效措施是良好的口腔衛(wèi)生習慣和定期的牙科檢查,在任何靜脈導管插入或其他有創(chuàng)性操作過程中都必須嚴格無菌操作。預防性使用抗生素預防IE應較以往減少,僅限于最高?;颊?。最高?;颊呷斯ぐ昴ぜ鞍昴ば迯筒捎萌斯げ牧系幕颊呒韧蠭E病史者先天性心臟病高?;颊邇H在牙科操作下列情況考慮使用抗生素預防:涉及牙齦或牙根尖周圍組織的手術或需要口腔黏膜穿孔的手術。關于阿司匹林由加拿大18個中心和美國1個中心共同參與進行的一項隨機、雙盲、安慰劑對照的研究表明,對已經(jīng)接受抗生素治療的感染性心內(nèi)膜炎患者,給予阿司匹林治療(325mg/天),并不能降低栓塞事件發(fā)生率,反而會有增加出血的傾向。(JACC200342:775)關于抗凝治療除非發(fā)生大塊肺梗死,應禁忌應用肝素抗凝,因可增加致死性腦出血危險如有華法林應用指證(已置換機械瓣),調(diào)整INR在2.5~3.5出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀盡量不用抗凝劑如必須抗凝治療,避免肌肉注射手術治療對于抗生素治療預期療效不佳的高?;颊?,應考慮早期手術干預。約半數(shù)IE患者須接受手術治療。早期手術旨在通過切除感染物、引流膿腫和修復受損組織,避免心衰進行性惡化和不可逆性結構破壞,預防栓塞事件。但在疾病活動期進行手術的風險很大,因此須掌握適應證,盡早請心外科醫(yī)師會診,為患者確定最佳治療方案。手術治療IE患者早期手術的三大適應證是心衰、感染不能控制、預防栓塞。早期手術按其實施的時間可分為急診(24小時內(nèi))、次急診(幾天內(nèi))和擇期手術(抗生素治療1~2周后)。術后繼續(xù)抗感染治療,一般根據(jù)血培養(yǎng)情況,聯(lián)合應用大量有效抗生素4~6周,以防止復發(fā)。IE認識誤區(qū)誤認為無瓣膜病者發(fā)生IE罕見。事實上,2/3亞急性IE者有瓣膜病,尚有1/3患者并無瓣膜病。認為老年患者少見。然而,近年來,隨著老年人接受血液透析、牙科治療、靜脈內(nèi)置入導管等機會增多,IE發(fā)病年齡中位數(shù)已由過去的30~40歲增至40~69歲。認為IE必有發(fā)熱。事實上當患者心力衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭、極度衰弱、長期接受抗生素治療或細菌毒力較低時則患者未必發(fā)熱。IE認識誤區(qū)發(fā)熱伴腦梗死癥狀時認為系腦梗死伴普通感染或腦梗死并發(fā)中樞性發(fā)熱,然而65%的IE患者合并有腦栓塞,20%~40%IE患者同時有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。至于當患者發(fā)熱且有心肌梗死、腦膜/腦損害或心力衰竭加瓣膜雜音等表現(xiàn)時分別被誤診為心肌梗死合并普通感染、普通腦膜腦炎以及心臟瓣膜病因普通感染誘發(fā)心力衰竭等并不少見。誤認為右心IE少。此
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