腸外營養(yǎng)配方

（優(yōu)選）愛愛醫(yī)資源腸外營養(yǎng)配方第一頁，共六十五頁。發(fā)熱,應(yīng)激,放化療…吐、瀉、瘺、引流…食欲不振,惡心,嘔吐需要增加丟失增加進食吸收消化不良、胃腸道損傷營養(yǎng)不良的危險因素第二頁，共六十五頁。營養(yǎng)不良的評價腸外營養(yǎng)配方腸外營養(yǎng)制品及選擇腸外營養(yǎng)配制與并發(fā)癥第三頁，共六十五頁。常用營養(yǎng)狀況評定方法體重體重指數(shù)(BMI)Detsky主觀全面營養(yǎng)評定(SGA)三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、內(nèi)臟蛋白測定、免疫功能測定第四頁，共六十五頁。Detsky主觀全面營養(yǎng)評定(SGA)指標(biāo)A級B級C級近2周體重不變/增加減少<5%減少>5%飲食量不變/增加減少無/低熱量流質(zhì)近2周食欲同常惡心/嘔吐(輕)惡心/嘔吐(重)活動能力正常能下床走動臥床應(yīng)激無中度高度肌肉消耗無輕度重度三頭肌皮褶正常輕度減少重度減少踝部水腫無輕度重度B或C級超過5項分別為中度或重度營養(yǎng)不良第五頁，共六十五頁。體重營養(yǎng)不良輕中重理想體重80-90%70-79%<69%日常體重85-95%75-84%<74%

TheASPENNutritionSupportPracticeManual2005營養(yǎng)不良BMI無18.5-23.0輕

17-18.4中

16-16.9重

<16BMI=體重(kg)/身高

(m

)2理想體重=(身高cm-100)x0.9(kg)（女性再減2.5kg）第六頁，共六十五頁。臨床營養(yǎng)支持如何實現(xiàn)？臨床營養(yǎng)支持目標(biāo)提供全面充足的營養(yǎng)物質(zhì)，防治熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良分類腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)腸外營養(yǎng)(ParenteralNutrition,PN)第七頁，共六十五頁。腸外營養(yǎng)絕對適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙短腸綜合征小腸疾病放射性腸炎嚴重腹瀉、頑固性嘔吐SAP無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)嚴重外科情況及感染高分解代謝狀態(tài)第八頁，共六十五頁。腸外營養(yǎng)相對適應(yīng)證炎癥性腸病或腸結(jié)核病變活動并腹腔膿腫腸瘺出血嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人重要臟器功能不全大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期第九頁，共六十五頁。營養(yǎng)不良的評價腸外營養(yǎng)配方腸外營養(yǎng)制品及選擇腸外營養(yǎng)配制與并發(fā)癥第十頁，共六十五頁。能量需求的估計公式計算法簡易估計法第十一頁，共六十五頁。Harris-Benedict公式BEE(男)=66.47＋13.75W＋5.0033H－6.755ABEE(女)=655.1＋9.563W＋1.85H－4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)Ｗ=體重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年齡(歲)第十二頁，共六十五頁。臨床校正系數(shù)因素能量需求增加T>37℃,每1℃12%嚴重感染/敗血癥10%~30%近期大手術(shù)10%~30%燒傷50%~150%ARDS20%第十三頁，共六十五頁。營養(yǎng)需求的簡易估計：總熱量一般：20~25kcal/kg/d應(yīng)激：30~35kcal/kg/d中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華外科雜志,2006,:1167.第十四頁，共六十五頁。1g氮＝6.25g蛋白質(zhì)基礎(chǔ)需要：氮需求的估計第十五頁，共六十五頁。熱量(kcal/kg.d)氮量(g/kg.d)蛋白質(zhì)(g/kg.d)熱氮比基礎(chǔ)需要20~250.10-0.160.6~1.0150~190:1中等應(yīng)激25~300.16-0.241.0~1.5150:1重度應(yīng)激30~350.24-0.321.5~2.0120~150:1營養(yǎng)需求的簡易估計第十六頁，共六十五頁。腸外營養(yǎng)配方簡則總能量20~35kcal/kg/d蛋白質(zhì)1~1.5g/kg/d熱氮比100~150:1糖脂比2:1~1:1第十七頁，共六十五頁?？偀崃康鞍踪|(zhì)熱量(kcal)=氮量g×25非蛋白質(zhì)熱量(糖脂各半)氮量=總熱量kcal/100-150(熱氮比)脂肪(g)=脂類熱量kcal/9kcal糖(g)=糖類熱量kcal/4kcal腸外營養(yǎng)的熱氮量分配總能量20~35kcal/kg/d蛋白質(zhì)1~1.5g/kg/d熱氮比100~150:1糖脂比2:1~1:1第十八頁，共六十五頁。第十九頁，共六十五頁。第二十頁，共六十五頁。第二十一頁，共六十五頁。營養(yǎng)不良的評價腸外營養(yǎng)配方腸外營養(yǎng)制品及選擇腸外營養(yǎng)配制與并發(fā)癥第二十二頁，共六十五頁。腸外營養(yǎng)七種武器水氨基酸碳水化合物脂肪維生素：水溶性、脂溶性6種電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂和磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻和錳等

非蛋白質(zhì)熱量第二十三頁，共六十五頁。氨基酸的選擇配方價格雜質(zhì)第二十四頁，共六十五頁。AA中的抗氧化劑：利與弊抗氧化劑（亞硫酸鹽）患者在幾分鐘內(nèi)即可發(fā)生過敏反應(yīng)，引發(fā)支氣管痙攣、哮喘、胸悶、呼吸困難、蕁麻疹、過敏性休克等影響加入氨基酸中的維生素：VitB1,VitC,VitB12,VitK,葉酸影響肝功能，升高轉(zhuǎn)氨酶，嚴重的可致肝細胞壞死第二十五頁，共六十五頁。第二十六頁，共六十五頁。谷氨酰胺與腸屏障維持應(yīng)激狀態(tài)下腸粘膜Gln含量：降低腸道通透性和預(yù)防細菌移位Gln不穩(wěn)定，不適合用于TPN，丙氨酰-Gln比單體穩(wěn)定第二十七頁，共六十五頁。聯(lián)用VM及IL促膽囊收縮、單用GNS致膽汁潴留

季峰,等.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng).2010,8:199.分組FCV(cm3)PCV(cm3)MGER(%)CNS27.34±6.6324.59±7.829.04±6.82VM26.20±4.8714.21±3.1742.02±8.58IL30.80±5.7321.83±4.8715.76±6.18VM+IL28.80±5.3112.95±3.9850.85±4.57FCV:空腹膽囊體積;PCV:用藥后最小膽囊體積;MGER:最大膽囊排空率CNS:葡萄糖;VM:凡命;IL:脂肪乳劑同時靜滴VM及IL可協(xié)同促膽囊收縮;長期單純靜滴GNS可致膽汁潴留第二十八頁，共六十五頁。腸外營養(yǎng)的脂質(zhì)要求基本要求提供替代糖的能量提供組織修復(fù)原料補充必需脂肪酸較高要求最少的代謝負擔(dān)至少不加重炎癥反應(yīng)最好能改善預(yù)后第二十九頁，共六十五頁。脂肪酸的分類及來源碳鏈長度短鏈脂肪酸–(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸–不含雙鍵–椰子油單不飽和脂肪酸–含有一個雙鍵–橄欖油多不飽和脂肪酸–含有2個以上雙鍵–魚油不飽和AA第一個雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–油酸;–存在于植物或動物脂肪ω-6脂肪酸,(n-6)–亞油酸（AA）；–主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸,(n-3)–α-亞麻酸,廿碳五烯酸(EPA)和廿二碳六烯酸(DHA);–主要存在于深海魚油第三十頁，共六十五頁。MCT/LCT更適合重癥、肝功受損患者第三十一頁，共六十五頁。MCT/LCT與機體免疫功能與LCT相比，使用MCT/LCT時CD4+/CD8+不下降NK細胞活性更高對胃腸術(shù)后淋巴細胞增殖和IL-2產(chǎn)生無差別GogosCA,etal.AmJClinNutr,1990,51:119.SedmanPC,etal.BrJSurg,1991,78:1396.第三十二頁，共六十五頁。結(jié)構(gòu)性脂乳：新型中長鏈普通MCT/LCT物理混合，MCT在脂肪表面供能過快結(jié)構(gòu)性脂乳MCT/LCT在體外共同水解后再酯化中長鏈重組于同一甘油分子血漿清除快，不易蓄積第三十三頁，共六十五頁。脂肪酸的分類及來源碳鏈長度短鏈脂肪酸–(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸–不含雙鍵–椰子油單不飽和脂肪酸–含有一個雙鍵–橄欖油多不飽和脂肪酸–含有2個以上雙鍵–魚油不飽和AA第一個雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–油酸;–存在于植物或動物脂肪ω-6脂肪酸,(n-6)–亞油酸（AA）；–主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸,(n-3)–α-亞麻酸,廿碳五烯酸(EPA)和廿二碳六烯酸(DHA);–主要存在于深海魚油第三十四頁，共六十五頁。脂肪乳劑：大豆油與魚油大豆油為基礎(chǔ)的脂肪乳劑：富含亞油酸(w-6)：花生四烯酸前體產(chǎn)生PGE、TXA和LT：促凝、產(chǎn)生炎癥因子魚油(w-3)第三十五頁，共六十五頁。魚油成分二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid，EPA)和二十二碳六烯酸(docosahenxamoicacid，DHA)深海魚(鮭魚、金槍魚)和海藻中含量豐富第三十六頁，共六十五頁。w-3脂肪酸與AA：下游代謝產(chǎn)物不同EPA與AA競爭：參與二十烷類合成的AA減少AA：PGE2和LTB4，炎性介質(zhì)w-3脂肪酸:PGE3和LTB5，無促炎作用第三十七頁，共六十五頁。參與細胞膜組成調(diào)節(jié)前列腺素、白三烯等的代謝魚油脂乳：富含-3

脂肪酸第三十八頁，共六十五頁。魚油的神話愛斯基摩人和日本北海道的低癌癥發(fā)生率防前列腺癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌？超過50%的臨床流行病學(xué)研究不支持AugustssonK，etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev,2003,12:64．MaillardV，eta1.IntJCancer，2002,98:7883．TerryP，eta1．CancerEpidemiolBiomarkersPrev，2002,11:143．LarssonSC,eta1.AmJClinNutr，2004,79:935．第三十九頁，共六十五頁?？诜~油與UC維持緩解TurnerD,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2007,3:CD006443.第四十頁，共六十五頁。矛盾的結(jié)論攝入量未標(biāo)化：太低無保護作用w-3脂肪酸主要只在深海魚其他致癌因素的影響w-6是否同時增加：w-3/w-6比例改變了嗎？第四十一頁，共六十五頁。易氧化的魚油也不是越多越好食物分組正常脂肪組高大豆油組高魚油組大豆/魚油組n-6/n-312：111：11：42：1第四十二頁，共六十五頁。單純高魚油：并不防止DNA損傷高脂飲食：可致細胞因子不平衡釋放單純魚油或大豆油均可促進急性炎癥，可能與皮質(zhì)醇水平改變有關(guān)促炎和抗炎因子的平衡更為重要MaX,etal.ClinicalandExperimentalImmunology2007;151:130.第四十三頁，共六十五頁。ω-3脂肪酸:腸內(nèi)還是腸外？TPN：迅速發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)：受胃腸道轉(zhuǎn)運功能、粘膜攝取功能影響第四十四頁，共六十五頁。來自德國的前瞻性多中心開放研究(n=661)SAPSII評分：32.2±13.6，預(yù)期死亡率18.9%HellerAR,etal.CritCareMed2006,34:972腹腔源性膿毒血癥276腹部大手術(shù)255多發(fā)傷59其他37重度顱腦外傷18非腹腔源性膿毒血癥16ω-3脂肪酸改善臨床預(yù)后平均年齡(y)63BMI25住院時間(d)29ICU時間(d)12.5腸外營養(yǎng)時間(d)8.7±7.5第四十五頁，共六十五頁。靜脈用魚油劑量和住院/ICU時間HellerAR,etal.CritCareMed2006,34:972第四十六頁，共六十五頁。擇期手術(shù)：術(shù)前給予ω-3脂肪酸效果更佳危重?。涸赟IRS的過度和復(fù)雜炎癥反應(yīng)、膿毒癥發(fā)生前用ω-3脂肪酸:預(yù)防還是治療？第四十七頁，共六十五頁。替代大豆油脂乳促炎、抑免疫和促凝作用的策略使用中鏈或中長鏈脂肪乳部分使用有抗炎作用的魚油FurstPetal.ClinNutr2000:19,7.第四十八頁，共六十五頁。脂質(zhì)過氧化對脂肪乳治療的影響第四十九頁，共六十五頁。維他利匹特-脂肪乳劑保護劑補充抗氧化維生素抑制脂質(zhì)過氧化物全面補充脂溶維生素A、D、E、K第五十頁，共六十五頁。應(yīng)激狀態(tài)下水樂維他應(yīng)用每天2~4支水樂維他，使用7天(加入普通補液、脂肪乳劑、全合一溶液)7天第五十一頁，共六十五頁。安達美?——代謝調(diào)節(jié)劑，促進三大營養(yǎng)底物代謝效能滿足成人對鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘的每日基本需要量第五十二頁，共六十五頁。白蛋白有什么用？ALB構(gòu)成總膠體滲透壓的85%，保持微循環(huán)完整性臨床用于搶救出血性休克、創(chuàng)傷性休克、ARDS、肝硬化腹水等第五十三頁，共六十五頁。合成蛋白質(zhì)慢：半衰期15d以上，較慢分解為游離AA合成蛋白質(zhì)質(zhì)量差：缺乏色氨酸和異亮氨酸，分解后的再利用率低醫(yī)源性感染：雖經(jīng)加熱消毒，仍無法避免肝炎、艾滋病等感染的可能白蛋白不適合用于營養(yǎng)第五十四頁，共六十五頁。營養(yǎng)不良的評價腸外營養(yǎng)配方腸外營養(yǎng)制品及選擇腸外營養(yǎng)配制與并發(fā)癥第五十五頁，共六十五頁。脂乳的穩(wěn)定性：破乳半透明乳化層：表層卵磷脂未融合，搖勻后用油水分層：不可逆葡萄糖液pH3.2～5.5，終濃度應(yīng)<23%，與脂乳直接混合可破乳電解質(zhì)：高價陽離子破乳作用大第五十六頁，共六十五頁。磷酸氫鈣沉淀引起間質(zhì)性肺炎、肺栓塞