肌松藥臨床應用之我見

（優(yōu)選）肌松藥臨床應用之我見第一頁，共三十頁。2倍ED95量超短效

短效

中效

長效

作用時效6－8分15－20分40－50分

>75分

（T125%恢復）

恢復時間<15分20－30分50－70分

90－180分

（T195％恢復）

恢復指數(shù)<4分6－7分12－15分

>30分

（T125％恢復

至75％時間）

代表藥

琥珀膽堿米庫氯銨

順式阿曲庫銨右旋箭毒

Gw280430A瑞庫溴銨

羅庫溴銨

潘庫溴銨

維庫溴銨多庫氯銨

阿曲庫銨哌庫溴銨肌松藥的分類---作用時間第二頁，共三十頁。第三頁，共三十頁。一、關于“快速”全麻誘導盡量縮短誘導----氣管插管時間目的盡可能縮短麻醉藥對血液動力學影響的時間誘導期無自主呼吸的時間避免返流和誤吸第四頁，共三十頁。《肌肉松弛藥合理應用的專家共識》l、選用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插管時間，維護氣道通暢、防止返流誤吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快是琥珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫溴銨。

（2014）中華醫(yī)學會麻醉學分會第五頁，共三十頁。HunterJMandMooreEW,BrJAnaesth2001;87:912-925.起效時間(分鐘)0.6mg/kg0.15mg/kg0.4mg/kg0.1mg/kg0.08mg/kg0.05mg/kg0.1mg/kg1.0mg/kg所有藥物的均采用2倍ED95劑量選擇起效快的肌松藥

羅庫溴銨第六頁，共三十頁?？s短肌松藥起效時間

增加藥物劑量小劑量預注法限時法（“時效序貫法”)聯(lián)合應用不同類型的肌松藥1.AbdulatifM

JClinAnesth.1996Aug;8(5):376-812.NaguibMCanJAnaesth.1994Oct;41(10):902-7第七頁，共三十頁。縮短起效時間

---大劑量法增加血藥濃度盡快占據(jù)受體縮短起效時間第八頁，共三十頁。增加劑量使作用時間明顯延長插管劑量（mg/kg）近似ED95

倍數(shù)Tmax時間

(min)作用時間

(min)羅庫溴銨

0.60.91.22341.71.51.3

365373維庫溴銨

0.122.4

44阿曲庫銨

0.523.2

46順式阿曲庫銨

0.10.20.42485.22.71.9

456891《米勒麻醉學》第6版第九頁，共三十頁。

肌松藥藥量（mg/kg）起效（min）T25％恢復（min）T95％恢復（min）琥珀膽堿

1.5

45~60s

10~12

15阿曲

庫銨

0.5

2

45~60

60~90順式阿曲庫銨

0.4（8×ED95）

1.8~2,0

88~95

115~128維庫溴銨

0.2（4×ED95）

1.5~2

60~80

80~120羅庫溴銨

1.2（4×ED95）

45~75s

38~150表25－5快速氣管插管的肌松藥量及時效《現(xiàn)代麻醉學》第四版第十頁，共三十頁。限時法（“時效序貫法”）

中效肌松藥（2倍ED95）20-30s30s芬太尼3-4μg/kg異丙酚2mg/kg氣管插管第十一頁，共三十頁。二、特殊病人肌松藥的應用老年小兒困難氣道

第十二頁，共三十頁。

老年患者藥效和藥代相關改變

全身退行性改變體液總量和肌組織量均減少脂肪組織相對增多肝和腎血流減少

分布容積減少作用增強時效延長消除減慢

T1/2β=0.693×Vd–Cl第十三頁，共三十頁。順式阿曲庫銨

血漿膽堿酯酶降低約26%

米庫氯銨的分解↓

作用時效延長約20～25%老年人肌松藥無顯著差異

米庫氯銨血漿清除率降低表觀分布容積增大肌松作用時效明顯延長羅庫溴銨第十四頁，共三十頁。小兒非去極化肌松藥的主要藥效學特征首次劑量（mg／kg）起效時間（min）臨床有效時間（min）逆轉是否必要常見副作用米庫氯銨0.251.5～2.07～9否快速給藥可引起組胺釋放順式阿曲庫銨0.102.0～2.525～35是*無維庫溴銨0.101.5～2.525～35是*無羅庫溴銨0.601.0～1.520～30是*無*如果四個成串刺激或雙短強直刺激無衰減持續(xù)15min，則逆轉沒有必要第十五頁，共三十頁。小兒非去極化肌松藥的藥代學特性羅庫溴銨：清除率(7ml/kg/min)，而分布容積相對較大，體內殘留時間及肌松時間顯著縮短。嬰兒的血藥濃度低于兒童。

ED95＞成人，起效快大量，組胺釋放＜成人（循環(huán)穩(wěn)定性好)血漿清除率分別較成人＞

60％、90％米庫氯銨第十六頁，共三十頁。困難氣管插管

---肌松藥？第十七頁，共三十頁。困難氣管插管患者

已預料的未預料的一位著名麻醉教授主張:

“在困難氣管插管患者更應使用肌松藥,而且應選用非去極化肌松藥”

第十八頁，共三十頁?！都∪馑沙谒幒侠響脤＜夜沧R》

八、肌松藥臨床應用的注意事項4、對不能進行面罩通氣的困難氣道患者禁止使用肌松藥，其他困難氣道患者使用肌松藥的原則和方法詳見《困難氣道管理專家共識》

（2014）中華醫(yī)學會麻醉學分會第十九頁，共三十頁。

《困難氣道管理專家意見》

---中華醫(yī)學會麻醉學分會

對已預料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應該做到：5)

盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預料的困難氣道變成急癥氣道。對已預料的困難氣道患者，重要的是維持病人的自主呼吸，預防發(fā)生急癥氣道，其處理流程見圖1。第二十頁，共三十頁。清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉保留自主呼吸喉鏡試顯露取消手術直接插管或全麻誘導選擇一種無創(chuàng)方法有創(chuàng)方法可見聲門插管成功看不見聲門纖維氣管鏡可視喉鏡光棒/可視硬質管芯類經(jīng)鼻盲探插管插管失敗插管失敗圖1.已預料的困難氣道流程圖

喉鏡+探條/管芯/grxn///gg困難氣道管理專家意見中華醫(yī)學會麻醉學分會專家組

田鳴（執(zhí)筆）鄧曉明

朱也森

左明章

李士通

吳新民喉罩/插管喉罩第二十一頁，共三十頁。三、聯(lián)合使用肌松藥

臨床意義：協(xié)同，作用明顯增加，減少用量降低不良反應加快藥物起效時間降低醫(yī)療費用

KimDW,JoshiGP,etal.AnesthAnalg.1996Oct;83(4):818-22.第二十二頁，共三十頁。非去極化肌松藥的相互作用

給予0.6mg/kg的羅庫溴銨，待第一個肌顫搐恢復至基點的25%時給予0.03mg/kg的順式阿曲庫銨，順式阿曲庫銨維持時效延長

Breslin,etal.AnesthAnalg2004;98:107-10第二十三頁，共三十頁。非去極化肌松藥的相互作用肌松恢復期，給予小劑量米庫溴銨其藥效延長，不再表現(xiàn)出短效肌松藥的特性Erkola.Anesthesiology1996;84:562-65第二十四頁，共三十頁。我的困惑

-----術中維持肌松肌松不足意外體動氧耗增加

肌松藥過量術后肌松藥殘余

如何維持？間斷注射/持續(xù)輸注第二十五頁，共三十頁?！罢麄€手術期間沒有必要保持同等深度的肌松?！?/p>

“術中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥”“通常間隔30min追加中時效肌松藥”“維持量一般為初量的1/5-1/3”《肌肉松弛藥合理應用專家共識》

（2014）中華醫(yī)學會麻醉學分會第二十六頁，共三十頁。術中肌松維持：單次靜脈注射

作用時間短藥效不穩(wěn)定藥物易浪費第二十七頁，共三十頁。0100150100

時間（min）血漿藥物濃度

消除相分布-消除相

坪濃度靜脈單次注射（誘導）持續(xù)靜脈泵入

單次注射（誘導）與持續(xù)輸注給藥的結合分布相第二十八頁，共三十頁。血漿生物相