股骨頭無(wú)菌壞死介入治療演示文稿

股骨頭無(wú)菌壞死介入治療演示文稿第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。（優(yōu)選）股骨頭無(wú)菌壞死介入治療第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。1、ANFH的病因病機(jī)：

股骨頭缺血壞死(ANFH)的病因目前尚未完全清楚，一般認(rèn)為為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩類。創(chuàng)傷性主要包括股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼骨折、轉(zhuǎn)子間骨折。而股骨頸骨折發(fā)生ANFH幾率最高。蔡汝濱等報(bào)道股骨頸骨折3600例，發(fā)生ANFH830例，發(fā)生率為23％。傷性ANFH發(fā)病機(jī)理己明確，主要由于供養(yǎng)股骨頭的動(dòng)脈血管斷裂導(dǎo)致般骨頭缺血壞死(ANFH。非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死(ANFH)的病因比較復(fù)雜，其中已經(jīng)明確的有長(zhǎng)期使用激素、酗酒、減壓病、血液系統(tǒng)疾病(包括血紅蛋白病、海洋性貧血、高雪病、血友病)，可能引起殷骨頭缺血壞死(ANFH)的病因有脂肪代謝紊亂、全身性結(jié)締組織疾病、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、痛風(fēng)和高尿酸血癥、鐵中毒、靜脈源性疾病、糖尿病等。第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性引起股骨頭缺血壞死(ANFH)的病理過程

基本上是相同的，主要是股骨頭缺血后骨髓的不同組織對(duì)由于供血不足所致的缺氧反應(yīng)。發(fā)生缺氧后6—12小時(shí)造血組織死亡，12—48小時(shí)骨細(xì)胞死亡，2—5天后脂肪細(xì)胞死亡。柴本甫等研究證明，股骨頭發(fā)生缺血壞死之后，在壞死骨組織的邊緣，貼近正常骨組織處出現(xiàn)修復(fù)反應(yīng)，表現(xiàn)為局部的再血管化及新骨形成。蔣森等研究將股骨頭缺血壞死(ANFH)病理過程分為骨壞死期和骨修復(fù)期，相應(yīng)的x線表現(xiàn)為壞死期股骨頭密度無(wú)明顯變化，股骨頭周圍骨密度略顯降低，是由于肢體廢用引起附近血管區(qū)發(fā)生骨質(zhì)疏松和血管修復(fù)過程中壞死骨被吸收。骨修復(fù)期股骨頭壞死局部的再血管化和肉芽組織生成，x線上表現(xiàn)為股骨頭密度囊性變，新骨的形成導(dǎo)致股骨頭密度增高。新修復(fù)的骨組織受壓力作用后塌陷，而且修復(fù)能力越強(qiáng)，塌陷率越高，在x線上表現(xiàn)為股骨頭塌陷變扁，這一系列的病理改變?yōu)橛跋裨\斷提供了依據(jù)，而其發(fā)病機(jī)制為介入治療的溶栓改善股骨頭微循環(huán)及活血化淤理論提供了依據(jù)。第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。2、ANFH的診斷ANFH患者主要臨床癥狀是患髖疼痛、活動(dòng)受限及間歇性破行，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、滑膜結(jié)核等病在臨床上不易區(qū)分。應(yīng)鑒別診斷?；?yàn)檢查可排除部分活動(dòng)性類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎、關(guān)節(jié)結(jié)核等病，明確ANFH的診斷主要靠影像診斷，有x線平片、CT、MRI、ECT。其中X線平片及CT均反映的是骨內(nèi)礦物質(zhì)含量的多少，對(duì)ANFN的缺血壞死期不能反映，只有到骨修復(fù)期引起骨壞死區(qū)及周圍的礦物質(zhì)含量有較大變化時(shí)才能在x線片及CT上表現(xiàn)出來(lái)，因而x線及CT對(duì)ANFH的分期基本相同，而x線片因檢查方便，費(fèi)用低。第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。

ANFH的分期

目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的是Ficat四期x線片分法：

I期，髖痛僵硬，活動(dòng)受限，x線沒有特殊征象，或有骨小梁輕度不均，或有斑點(diǎn)狀稀疏區(qū)。

II期，股骨頭外形正常，有囊性變和不規(guī)則硬化。

III期，股骨頭連續(xù)性斷裂，頂端有塌陷或變扁。

IV期，股骨頭塌陷變扁合并髖臼骨性關(guān)節(jié)病。

ANFH的早期診斷、早期治療是ANFH治愈和恢復(fù)的關(guān)鍵。近關(guān)于ANFH早期診斷的研究認(rèn)為，MRI是ANFH早期診斷最為特異和敏感的，準(zhǔn)確率達(dá)100%。典型表現(xiàn)為病變區(qū)TlWI呈低信號(hào)，T2wI呈高信號(hào)，表明脂肪細(xì)胞己壞死。ECT可反映ANFH早期血流減少和代謝低下狀態(tài)，對(duì)ANFH期病變敏感，但特異性不高，一般只用于對(duì)ANFH高危人群早期篩查。第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。3、股骨頭局部營(yíng)養(yǎng)血管解剖

股骨頭、頸的血液循環(huán)主要來(lái)自旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈3個(gè)動(dòng)脈帶。旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈在轉(zhuǎn)子間的關(guān)節(jié)囊附著之外的股骨頸基底部形成旋股動(dòng)脈環(huán)，主要分支是前支持帶動(dòng)脈、后支持帶動(dòng)脈、后上支持帶動(dòng)脈、后下支持帶四組血管束，占股骨頭血供的70％以上。閉孔動(dòng)脈的主要分支是股骨頭韌帶動(dòng)脈，與后支持帶動(dòng)脈吻合約14．8％，約占骨頭血供的5%。ANFH經(jīng)血管介入灌注藥物治療即是根據(jù)前述股骨頭局部營(yíng)養(yǎng)血管解剖選旋股內(nèi)外動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈為靶血管進(jìn)行局部藥物灌注。第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。4、ANFH經(jīng)血管介入治療的基本方法

多采用x光機(jī)監(jiān)視引導(dǎo)，機(jī)器需具備快速采集回放功能，具DSA系統(tǒng)功能效果更好，如東大阿派數(shù)字X光機(jī)、西門子數(shù)字x光機(jī)。一般采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈插管將4F一6F的Cobra導(dǎo)管經(jīng)相應(yīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，插至患側(cè)股動(dòng)脈上端，在旋股內(nèi)外動(dòng)脈開口緣注射射60％一76％泛影葡胺造影定位，1—5mI/S，注射后以10幀／3連續(xù)攝影，觀察旋股內(nèi)外動(dòng)脈的走行和血供情況，以旋股內(nèi)外動(dòng)脈為靶血管，定位后固定導(dǎo)管依次緩慢灌注擴(kuò)血管、溶栓藥，同時(shí)也可對(duì)閉孔動(dòng)脈進(jìn)行藥物灌注。灌畢拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎。第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。5、ANFH經(jīng)血管介入治療灌注藥物

ANFH經(jīng)血管介入治療灌注的藥物基本都是擴(kuò)血管、溶栓藥，但各家具體用藥和次序有所不同，現(xiàn)介紹代表性的幾種。姜西靜等所用藥及次序?yàn)椋簭?fù)方丹參15ml，654—220mg，尿激酶10萬(wàn)單位，低分子右旋糖昔150ml。許楠等所用藥及次序?yàn)椋豪浰趬A30mg尿激酶40萬(wàn)單位，654—220mg，復(fù)方丹參30ml。陳興燦等所用藥及次序?yàn)椋耗蚣っ?0萬(wàn)單位，復(fù)方丹參25ml，精制骨寧注射液loml，低分子右旋糖昔250ml。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。6、ANFH經(jīng)血管介入治療的后續(xù)處理

對(duì)ANFH經(jīng)血管介入治療的療效鞏固，后續(xù)處理起很大的作用，文獻(xiàn)均提到術(shù)后必須制動(dòng)免負(fù)重一周至一月，各家具體處理上有所不同。姜西靜等提出：術(shù)后靜滴尿激酶5萬(wàn)單位加生理鹽水250ml，654—240mg加生理鹽水250ml，連續(xù)5天，內(nèi)服復(fù)方丹參片4片，每日3次，持續(xù)半年，外敷東方活血膏連續(xù)3個(gè)月。許楠等提出；術(shù)后口服復(fù)方丹參片、腸溶阿斯匹林、鈣片及魚肝油一年。一年內(nèi)，每隔三個(gè)月用復(fù)方丹參液20ml配低分子右旋糖苷500m1，靜脈液注，每日一次，連續(xù)15天。陳興燦等提出：術(shù)后每日靜滴尿激酶5萬(wàn)單位，復(fù)方丹參注射液10ml,精制骨寧注射液10ml，低分子右旋粳昔250ml，連續(xù)一周。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。7、ANFH經(jīng)血管介入治療的復(fù)治時(shí)間ANFH經(jīng)血管介入治療，文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)各期ANFH最少需2次灌注治療，復(fù)治時(shí)間各家提法不一。蔣忠樸等提出，對(duì)Ficat分期為I—II期者行l(wèi)一2次介入治療，相隔時(shí)間為lO天，III—IV期者行2—3次治療，間隔時(shí)間前兩次為10天，第三次為30天。姜西靜等提出：一月后復(fù)治一次，半年后再?gòu)?fù)治一次。許楠等提出：一周后復(fù)治一次。文獻(xiàn)以一月后復(fù)治一次，半年后再?gòu)?fù)治一次者居多。第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。8、ANFH經(jīng)血管介入治療的適應(yīng)癥

從各家文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)血管介入治療ANFH適合于各種原因引起的ANFH但有作者報(bào)道3例類風(fēng)濕引起的ANFH經(jīng)血管介入治療后療效不明顯，之所以無(wú)明顯效果，原因可能在于類風(fēng)濕所致的ANFH始動(dòng)原因無(wú)法根除，所以對(duì)于全身結(jié)締組織病變引起的ANFH在應(yīng)用介入治療上應(yīng)謹(jǐn)慎。對(duì)各期ANFH介入治療上的選擇上，郭新生等報(bào)道，在Ficat分期I、II期般骨頭缺血壞死(ANFH)為介入治療最佳適應(yīng)癥，療效優(yōu)良率達(dá)100％，III、IV期多為改善癥狀和恢復(fù)部分功能，終止或延緩病情變化。第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。9、ANFH經(jīng)血管介入治療療效評(píng)價(jià)

大部分文獻(xiàn)對(duì)ANFH介入治療的療效評(píng)價(jià)主要是從緩解疼痛、功能恢復(fù)、x線改變、動(dòng)脈數(shù)目的改變幾個(gè)方面評(píng)價(jià)，具體標(biāo)準(zhǔn)為：(1)臨床癥狀：疼痛基本消失和關(guān)節(jié)功能改善為改善；疼痛減輕，行走路程及時(shí)間較術(shù)前延長(zhǎng)為緩解；臨床癥狀和體征與術(shù)前相似為未改善。(2)x線改變：治療后半年至一年，壞死骨質(zhì)明顯修復(fù)為優(yōu)良，壞死病灶既末修復(fù)也末發(fā)展為有效。(3)動(dòng)脈數(shù)目的改變：沿旋股內(nèi)動(dòng)脈上緣并與之平行劃一直線，計(jì)算通過該直線的動(dòng)脈數(shù)目，分增多、不增多。國(guó)內(nèi)自1995年開始報(bào)道的經(jīng)動(dòng)脈介入治療ANFH優(yōu)良率為52.9—85.4％。李喜東等動(dòng)物試驗(yàn)表明，經(jīng)介入治療者較對(duì)照組骨組織中的的空缺骨陷窩數(shù)明顯減少，骨小梁增粗增多，軟骨下區(qū)血管數(shù)目增多，血管直徑增粗。骨髓腔內(nèi)脂肪組織直徑明顯縮小，血管內(nèi)脂肪柱子消失。郭新生等對(duì)96例患者隨訪了3個(gè)月--3年，發(fā)現(xiàn)82例(85.4％)x線片顯示壞死骨質(zhì)吸收或新骨形成征象。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。10、ANFH經(jīng)血管介入治療的機(jī)理根據(jù)ANFH主要是由動(dòng)脈阻塞和靜脈回流不暢這一病理機(jī)制，介入治療應(yīng)用將擴(kuò)血管、溶栓藥直接注入股骨頭局部供血?jiǎng)用}，其作用在于：(1)高濃度的擴(kuò)張血管和溶栓藥物的局部作用，可促使部分處于休眠狀態(tài)下的側(cè)支微血管開放，增加側(cè)支循環(huán)。(2)高濃度的擴(kuò)血管和溶栓藥物局部灌注，從藥代動(dòng)力學(xué)分橋，對(duì)局部血管的作用由于藥物分布相和首過效應(yīng)原理，明顯提高藥物的作用，同時(shí)對(duì)全身的毒副作用明顯減低。(3)ANFH后的血栓時(shí)問較長(zhǎng)，從理論上講尿激酶不能溶解機(jī)化了的血栓，但有學(xué)者報(bào)道病程較長(zhǎng)的動(dòng)脈阻塞，高濃度尿激酶的使用，溶栓后動(dòng)脈阻塞仍有較高的再通率。第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。11、ANFH經(jīng)血管介入治療的研究方向及趨勢(shì)

對(duì)ANFH介入治療的臨床價(jià)值國(guó)內(nèi)外學(xué)者己作了大量的研究和探索，其價(jià)值基本是肯定的，即安全、有效、簡(jiǎn)便，但是對(duì)于藥物的選擇，劑量的使用，藥物的組配上尚需進(jìn)一步探討；對(duì)于ANFH