癥狀診斷講義課件

癥狀診斷中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院苗青體溫的調(diào)節(jié)正常成人體溫維持在37度左右,一晝夜上下波動(dòng)不超過1度.體溫的相對(duì)穩(wěn)定是在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下實(shí)現(xiàn)的.由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高(超過0.5度)時(shí),就稱之為發(fā)熱.發(fā)熱的三個(gè)機(jī)制體溫調(diào)定點(diǎn)上升(如細(xì)菌、病毒感染等）體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損（如顱腦外傷、出血、炎癥、中暑、中毒等）產(chǎn)熱過多（如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)等）或散熱減少（如廣泛性皮膚病、心力衰竭等）非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收機(jī)械性、物理性或化學(xué)性損害，如大手術(shù)、內(nèi)出血、大面積燒傷血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等臟器的梗死或肢體壞死組織細(xì)胞壞死或破壞，如腫瘤壞死、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等抗原－抗體反應(yīng)如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等內(nèi)分泌與代謝疾病如甲亢、嚴(yán)重脫水等皮膚散熱減少如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心功能不全而引起的低熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常

物理性：如中暑、化學(xué)性：安眠藥中毒機(jī)械性：腦出血、腦外傷等植物神經(jīng)功能紊亂常表現(xiàn)為低熱發(fā)熱的臨床分度低熱37.5℃

－－38℃中等度熱38.1℃

－－39℃高熱39.1℃

－－41℃超高熱＞41℃體溫上限：42℃體溫上升期臨床表現(xiàn)

疲乏無力、肌肉酸痛、畏寒或寒戰(zhàn)、皮膚蒼白并干燥無汗。驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到39℃－40℃以上，常伴有寒戰(zhàn)，小兒易驚厥。常見于肺炎鏈球菌肺炎、敗血癥、輸液反應(yīng)緩升型：體溫?cái)?shù)日內(nèi)緩慢達(dá)高峰，多無寒戰(zhàn)，常見于傷寒、結(jié)核高熱持續(xù)期體溫處于高峰，達(dá)到體溫調(diào)定點(diǎn)水平臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅、灼熱、呼吸加深加快、心率增加，可有出汗。發(fā)熱的鑒別診斷病史、誘因及發(fā)病情況病程長(zhǎng)短、緩急、發(fā)熱程度、熱型伴發(fā)癥狀伴寒戰(zhàn)：肺炎鏈球菌肺炎、敗血癥、急性腎盂腎炎、輸液輸血反應(yīng)等伴意識(shí)障礙：中樞系統(tǒng)疾病伴咳嗽咯痰：肺與支氣管病變伴腹瀉：腸道感染伴尿頻尿急尿痛：泌尿系統(tǒng)疾病伴皮疹：麻疹、水痘、流行性出血熱、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物過敏伴淋巴結(jié)腫大：傳單、淋巴瘤、腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)核伴肝脾腫大：傳單、病毒性肝炎、肝膽疾病、結(jié)締組織病、白血病體檢：實(shí)驗(yàn)室檢查咳嗽與咯痰咳嗽是一種復(fù)雜的保護(hù)性反射動(dòng)作，呼吸道受到各種化學(xué)和機(jī)械性刺激后，經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳到延髓的呼吸中樞，產(chǎn)生沖動(dòng)并傳導(dǎo)到咽肌、聲門、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽動(dòng)作?？焖傥鼩夂魵饧∈湛s、聲門關(guān)閉聲門突然開放呼吸肌內(nèi)放松咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽：無痰或少痰。急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、肺結(jié)核、肺癌濕性咳嗽：咳嗽有痰或多痰。慢支、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核咳嗽的時(shí)間與節(jié)律突發(fā)咳嗽：吸入刺激性氣體、急性咽喉炎、異物陣發(fā)性咳嗽：異物、哮喘、肺癌、百日咳、支氣管淋巴結(jié)核慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、哮喘晨咳或夜臥咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、哮喘、左心衰竭咳嗽的音色伴聲音嘶啞：聲帶炎、喉炎、喉癌、肺癌、主動(dòng)腦脈瘤犬吠樣咳嗽：急性喉炎或氣管受壓咳嗽無聲：聲帶麻痹或極度衰弱伴雞鳴樣吼聲：百日咳金屬調(diào)咳嗽：縱膈腫瘤或支氣管癌痰的性質(zhì)與量痰的性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性痰量痰色痰的氣味咯血少量：＜100ml中等量：100ml---500ml大咯血：>500ml窒息咯血的鑒別診斷

肺結(jié)核咯血：痰中帶血或大量咯血、年齡：青壯年、老年人伴發(fā)癥狀：消瘦乏力、五心煩熱、午后潮熱、盜汗、食欲差、咳嗽、或伴有胸痛體檢：肺部濕羅音，多發(fā)于兩上肺實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快、PPD試驗(yàn)陽性、痰菌陽性胸部X線及CT

咯血的鑒別診斷

支氣管擴(kuò)張咯血：痰中帶血或大量咯血、年齡：青壯年、老年人伴發(fā)癥狀：長(zhǎng)期大量咯吐黃膿痰，反復(fù)咯血病史，伴發(fā)熱、消瘦、乏力、部分有杵狀指體檢：肺部濕羅音、兩下肺為多實(shí)驗(yàn)室檢查：血象增高、痰培養(yǎng)胸部X線及CT

咯血的鑒別診斷

風(fēng)心病咯血：量中等年齡：中老年人伴發(fā)癥狀：二尖瓣面容、心悸乏力、活動(dòng)氣短體檢：二尖瓣聽診區(qū)吹風(fēng)樣雜音、多有房顫超聲心動(dòng)胸部X線：左前斜位（吞鋇）二尖瓣二尖瓣咯血的鑒別診斷

急性肺水腫咯血：粉紅色泡沫痰年齡：中老年人伴發(fā)癥狀：端坐臥位、呼吸困難、呼吸急促、心悸乏力、活動(dòng)加重、大汗體檢：呼吸頻率增加、心率增快、血壓升高、雙下肺濕羅音、或伴有哮鳴音、紫紺、甚至神昏血?dú)夥治?、超聲心?dòng)、ECG二尖瓣二尖瓣呼吸困難主觀感覺呼吸費(fèi)力、空氣不足、胸悶客觀表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律、與深度的異常，嚴(yán)重時(shí)鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與活動(dòng)是心肺功能不全的重要癥狀通氣功能障礙氣道阻塞性疾病胸壁、胸膜疾病如脅骨骨折、氣胸、胸腔積液中樞損害或抑制如腦血管病、腦外傷、藥物中毒；脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力彌散功能障礙肺組織病變所有累及肺泡和肺間質(zhì)的疾病，如肺炎、ARDS、肺間質(zhì)纖維化、肺水腫肺循環(huán)病變肺動(dòng)脈栓塞等引起通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加、低氧血癥肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難：吸氣時(shí)費(fèi)力、氣道高度狹窄時(shí)可見三凹征，見于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻急性喉炎、喉頭水腫、喉癌、喉痙攣、白喉氣管異物、腫瘤或氣管受壓（甲狀腺、腫大的淋巴結(jié)、主動(dòng)脈瘤）肺源性呼吸困難呼氣性呼吸困難：呼氣時(shí)費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢，伴有廣泛哮鳴音，見于肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣和狹窄常見于支氣管哮喘、COPD肺源性呼吸困難混合性呼吸困難：呼氣、吸氣均費(fèi)力、呼吸淺快、常伴有呼吸音異常（減弱或消失），是由于肺部病變廣泛、呼吸面積減少，影響換氣功能所致。常見于重癥肺炎、肺結(jié)核、大面積肺不張、大量胸腔積液、大面積肺梗塞、氣胸。心源性呼吸困難主要由左心衰竭引起肺瘀血和肺泡彈性減低，其機(jī)制為：肺瘀血使氣體彌散功能減低；肺泡張力增高、刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)興奮呼吸中樞；肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激心源性呼吸困難

勞累性呼吸困難體力活動(dòng)時(shí)回心血量增多，加重肺瘀血，肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加；體力活動(dòng)時(shí)，耗氧量增加、心率加快，舒張期縮短，左室充盈減少，加生肺瘀血；體力活動(dòng)時(shí)，耗氧量增加、低氧和CO2增加刺激呼吸中樞，發(fā)生呼吸困難心源性呼吸困難

端坐呼吸平臥時(shí),機(jī)體下半身的血液回流到右心增多，加重肺淤血、肺水腫；而坐位時(shí)血液由于重力作用，部分（可達(dá)15%）移至腹腔和下肢，使回心血量減少，減輕肺瘀血坐位時(shí)膈肌下移，胸腔容積變大，肺活量增加，減輕呼吸困難。坐位時(shí)因下垂性水腫，組織液回流減少，減輕肺瘀血心源性呼吸困難

夜間陣發(fā)性呼吸困難平臥位時(shí)，靜脈血回流增多，且在白天因重力關(guān)系積聚在下垂部位組織間隙的水腫液吸收入血增多，使肺瘀血、肺水腫加重。臥位時(shí)膈肌上移，肺活量減少，發(fā)生呼吸困難，入睡后迷走神經(jīng)興奮性相對(duì)升高、冠狀動(dòng)脈痙攣，支氣管收縮、氣道阻力增大入睡后中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，神經(jīng)反射的敏感性降低，只有肺瘀血比較嚴(yán)重，PO2降到一定水平時(shí)才足以刺激呼吸中樞，使患者突感呼吸困難而憋醒中毒性呼吸困難代謝性酸中毒血中酸性代謝產(chǎn)物增多，強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，出現(xiàn)深大而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱Kussmaul呼吸。呼吸抑制藥物如嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等引起呼吸中樞抑制、呼吸道痙攣、分泌物增加等，致呼吸減慢、也可呈潮式呼吸急性感染如敗血癥、急性中毒性痢疾及各種原因引起的高熱、由于機(jī)體代謝增加，體溫增高及毒性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞，使呼吸加快某些毒物CO中毒時(shí)、亞硝酸鹽中毒、氰化物中毒中樞性呼吸困難重癥顱腦疾?。X出血、顱內(nèi)壓增高、顱腦外傷）呼吸中樞因受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的異常，如呼吸遏止（呼吸突然停止）、雙吸氣（抽泣樣呼吸）癔病性呼吸困難癔病患者由于精神或心理因素的影響，可有呼吸困難發(fā)作，其特點(diǎn)是呼吸非常頻速（可達(dá)60－100次/分）和表淺，并常因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐搦，經(jīng)暗示療法，分散其注意力，或在睡眠中，可使呼吸困難減輕或消失。嘆氣樣呼吸其他如重度貧血，由于紅細(xì)胞減少，紅細(xì)胞攜氧量減少，導(dǎo)致呼吸困難急性大出血、休克呼吸困難的臨床判斷呼吸困難的輕重：如神志、SaO2、心率、血壓、呼吸發(fā)病的緩急：急性發(fā)作常見于急性中毒、重癥肺部感染、氣胸、異物、哮喘急性發(fā)作、急性左心衰竭病史及誘因，如急性肺栓塞伴隨癥狀：如伴胸痛，可見于急性心梗，肺栓塞、氣胸、急性心包炎、肺癌等；伴昏迷，可見于糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒、急性腦血管病等血、尿、痰常規(guī)檢查生化檢查：包括腎功能、血糖、電解質(zhì)等、血?dú)夥治鲂夭縓線或CT（CTPA）：頭顱CT尿頻、尿急、尿痛尿頻：正常成人每天排尿4－5次，夜間0－1次，如果次數(shù)明顯增多稱為尿頻；生理性尿頻；尿急：有尿意而不能控制，急欲排尿；尿痛：排尿時(shí)有灼熱感及疼痛，甚至牽扯會(huì)陰及恥骨；病理性尿頻腎臟排尿增多：常見于糖尿病、尿崩癥、急性腎功能衰竭多尿期、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，原發(fā)性酫固酮增多癥、精神性多尿。此類疾病的共同特點(diǎn)是多尿、多飲而無尿急、尿痛。下尿路有病變或受到刺激：刺激尿頻，常伴有尿急、尿痛，如尿路感染、結(jié)核、膀胱及尿路結(jié)石；膀胱容量減少：見于結(jié)核或嚴(yán)重炎癥后的膀胱攣縮、膀胱受壓、占位；下尿梗阻：如前列腺增生、尿道狹窄等，常伴有排尿困難；神經(jīng)源性常伴有真性尿失禁；尿道綜合癥。尿急、尿痛感染性下尿路感染：膀胱炎、尿道炎、膀胱結(jié)核；上尿路感染：如腎結(jié)核、腎盂腎炎、腎積膿；附近器官感染：前列腺炎、精囊炎、附件炎、闌尾炎等。