糖尿講座課件

糖尿病永昌縣人民醫(yī)院內(nèi)二科許尚德糖尿病DiabetesMellitus(DM)糖尿病的定義糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的分類糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制糖尿病的定義

Nomenclatureand

Definition糖尿病是由于胰島素分泌和/或作用缺陷所致以慢性高血糖為特征的一組慢性代謝性疾病糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CriteriafortheDiagnosisofDiabetes1985年聯(lián)合國衛(wèi)生組織（WHO)1997年美國糖尿病協(xié)會（ADA)1999年聯(lián)合國衛(wèi)生組織（WHO)2006年聯(lián)合國衛(wèi)生組織（WHO)2003年中國糖尿病學(xué)會（CDS)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）

CriteriafortheDiagnosisofDiabetes2010年指南空腹血糖(FPG)

FPG<6.1mmol/lOGTT口服75g葡萄后2小時(shí)血糖

P2PG11.1mmol/LIGT(葡萄糖耐量低減)

P2PG在7.0-11.1mmol/L

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ADA)

CriteriafortheDiagnosisofDiabetes美國ADA標(biāo)準(zhǔn)(2003)

FPG

7.0mmol/LP2BG

12.2mmol/L空腹血糖異常

IFG：5.6-7.0mmol/L糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CriteriafortheDiagnosisofPrediabetes糖尿病前期：包括空腹血糖受損（IFG)和葡萄糖耐量低減(IGT)空腹血糖受損:（IFG）

6.1mmol/L≦FPG≦7.8mmol/L葡萄糖耐量低減:口服75g葡萄糖后2小時(shí)血糖（IGT）

7.8mmol/L≦P2PG≦11.1mmol/L糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CriteriafortheDiagnosisofDiabetes

血糖濃度（mmol/L）

靜脈血漿

靜脈全血毛細(xì)管全血糖尿病

空腹血糖

≧7.0

≧6.1≧6.1

服葡萄糖后2小時(shí)

≧11.1

≧10.0≧11.1糖耐量低減（IGT）空腹血糖<7.0

<6.1<6.1

服葡萄糖后2小時(shí)7.8—11.0

6.7—9.97.8—11.0空腹血糖受損（IFG）空腹

6.1—6.9

5.6—6.05.6—6.0

服葡萄糖后2小時(shí)<7.8

<6.7<7.8EHSondiabetesandheart

ConclusionoftheEuropeHeartStudy冠心病患者是糖尿病的高危人群，應(yīng)該常規(guī)接受OGTT

檢測負(fù)荷后高血糖水平與生存率負(fù)相關(guān)

NomenclatureoftheglucoseregulationNGT:糖耐量正常NFG:空腹血糖正常IGT:葡萄糖耐量受損IGR:葡萄糖調(diào)節(jié)受損IFG:空腹血糖受損NFG:空腹血糖正常糖尿病的分型

ClassificationofDiabetes1型糖尿病Type1diabetesMellitus,T1DM2型糖尿病Type2diabetesMellitus,T2DM其他特異類型糖尿病

B細(xì)胞功能遺傳性缺陷：MODY及其他胰島素作用遺傳性缺陷：

A型胰島素抵抗、脂肪萎縮性糖尿病胰腺外分泌疾?。阂认傺?、腫瘤、血色病等內(nèi)分泌病：甲亢、皮質(zhì)醇增多等藥物和化學(xué)品所致糖尿病感染所致其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征妊娠期糖尿病(GDM)1.1型糖尿病1.在我國，1型糖尿病約占糖尿病患者總數(shù)的5%-10%。在北歐，約占10%-30%。簡稱T1DM2.絕大多數(shù)1型糖尿病是自身免疫性疾病(1A型，少數(shù)為特發(fā)性（1B型，無自身免疫的證據(jù)）1型糖尿病-自身免疫性疾病HLA是一種細(xì)胞表面糖蛋白，有HLA復(fù)合體編碼，HLA復(fù)合體位于人類第6對染色體短臂。HLA復(fù)合體功能基因分為3類：I類基因HLA-A、B和C；II類基因HLA-DR、DQ和DP；III類基因主要編碼補(bǔ)體、腫瘤壞死因子等。I類和II類基因?yàn)榭乖蔬f分子，選擇性結(jié)合抗原肽段，轉(zhuǎn)移到細(xì)胞表面，倍T淋巴細(xì)胞受體識別，啟動免疫應(yīng)答反應(yīng)。1型糖尿病-環(huán)境因素病毒感染-風(fēng)疹病毒、科薩奇病毒、腮腺炎病毒等。直接損傷或破壞胰島β細(xì)胞化學(xué)毒物、飲食因素：鏈脲佐霉素，四氧嘧啶，非母乳喂養(yǎng)的兒童?？赡苁茄逯写嬖谂Ｈ橹破返目贵w自身免疫的證據(jù)

A.體液免疫：約90%的新診斷1型糖尿病患者血清中存在胰島細(xì)胞抗體。有胰島細(xì)胞胞漿抗體（ICA），胰島素自身抗體（IAA），谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）和胰島抗原（IA-2）。2.2型糖尿病2型糖尿病是一種多因素導(dǎo)致的異質(zhì)性疾病，簡稱T2DMT2DM也是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果2型糖尿病

以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足

以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗2型糖尿病T2DM多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無任何癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時(shí)慢性并發(fā)癥的檢出情況看，確診時(shí)已可有5~10年T2DM在兒童的發(fā)病率也逐年增加2型糖尿病患者多數(shù)無需依賴胰島素而達(dá)到代謝控制或賴以生存，但誘因下可發(fā)生酮癥。患者可伴全身肥胖及體脂分配異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究。3.其他特殊類型糖尿病能夠明確病因的糖尿病多歸類為特殊類型糖尿病成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）WHO1999年建議將MODY歸為特殊型糖尿病中的B細(xì)胞功能缺陷糖尿病之一，即單基因突變至胰島B細(xì)胞功能遺傳缺陷引起的糖尿病。具有2型糖尿病表現(xiàn)，但發(fā)病年齡早，一般在25歲以前，呈常染色體顯性遺傳的共同特點(diǎn)。成年發(fā)病型糖尿病（MODY）MODY的病因有遺傳異質(zhì)性，到目前為止已定位6種突變基因。

MODY1、MODY2、MODY3、

MODY4、MODY5、MODY6B.胰島素作用的遺傳缺陷

A型胰島素抵抗，小精靈樣綜合征及Rabson—Mendenhall綜合征：胰島素受體基因的不同類型突變脂肪萎縮性糖尿病C.胰腺外分泌病變

胰腺炎、創(chuàng)傷／胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他D.內(nèi)分泌腺?。篋.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：Vacor(殺鼠劑)、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α干擾素及其他4.妊娠糖尿病

妊娠糖尿病指妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。妊娠糖尿病妊娠糖尿病病者中可能存在其他類型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已，所以要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)期歸屬。妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病者在糖尿病診斷之后妊娠者血糖特點(diǎn)血糖波動相對較輕，血糖容易控制血糖水平波動較大，血糖較難控制治療方案多數(shù)可通過嚴(yán)格的飲食計(jì)劃和運(yùn)動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖大多數(shù)需要使用胰島素控制血糖有高度糖尿病危險(xiǎn)的妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者血糖水平FBG≥7.0mmol/L及（或）隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測定如血糖仍然如此可診斷所有妊娠婦女24-28周采用一步法或兩步法測血糖妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.8140

妊娠糖尿病的分級

計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備血糖控制標(biāo)準(zhǔn)FBG

3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰島素治療者<7.0%在避免低血糖的情況下盡量<6.5%停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物

妊娠期間糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理糖尿病的流行病學(xué)全球糖尿病患者人數(shù)正在劇增1.2

1.4

1.8

2.43.019941997200020102025全球糖尿病人數(shù)(億)《中國糖尿病防治指南》2004年10月第一版糖尿病全球范圍內(nèi)的迅猛增加:2000~2030病例數(shù)(百萬計(jì))和增長百分比NA19.733.972%LAC13.333.0248%EU17.825.141%A+NZ1.22.065%SSA7.118.6261%World2000=171million2030=366millionIncrease213%China20.842.3204%Wild,Setal.:Globalprevalenceofdiabetes:Estimatesfor2000andprojectionsfor2030。

DiabetesCare.2004;27(5):1047-53.India31.779.4251%MEC20.152.8263%糖尿病在發(fā)展中國家增長最快42%170%Kingetal.DiabCare1998;21:1414–31845172228050100150200250300發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家糖尿病患者人數(shù)（百萬）1995Projected2025糖尿病是一類對人們健康威脅最大的代謝疾病隨著生活方式的改變，發(fā)病率和患病率逐漸增加在我國，80年代糖尿病患病率0.67%；90年代3.21%；2002年，大中城市糖尿病患病率為4-5%，20年增加了將近7倍在美國的大城市和我國香港，糖尿病患病率已達(dá)10-12%我國有糖尿病人近4000萬糖尿病的并發(fā)癥可累及心腦血管，腎臟，眼底，神經(jīng)等，致殘和致死率高中國糖尿病患病率情況2002年中國約有4000萬糖尿病患者糖尿病患病率為4.37%,

年增0.1％以上北京、青島城市的患病率已高達(dá)9%～11%2008年中國約有7000萬糖尿病患者，患病率已高達(dá)9.7%

《中國糖尿病防治指南》2004年10月第一版;2009中華糖尿病學(xué)會第13屆會議糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制

Pathologyandpathophysiology胰島素抵抗

InsulinResistance胰島細(xì)胞功能衰竭

cellsfailure胰島素抵抗-細(xì)胞功能衰竭是發(fā)生糖尿病兩個(gè)主要病因遺傳因素環(huán)境因素是引起糖尿病的不可缺少的條件1型糖尿病絕大多數(shù)1型糖尿病是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。某些外界因素作用于有遺傳易感的個(gè)體，激活T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一系列自身免疫反應(yīng)，引起選擇性胰島細(xì)胞破壞和功能衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足進(jìn)行性加重，導(dǎo)致糖尿病。1.遺傳因素(1)家族研究：1型糖尿病具有明顯的家族聚集現(xiàn)象。研究表明，1型糖尿病患者的兄弟姐妹糖尿病發(fā)病年齡提早，年輕時(shí)1型糖尿病發(fā)病較以往呈3～4倍增加。家族糖尿病流行病學(xué)研究的另一方面是分析父母糖尿病狀態(tài)和其后代的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)父親是1型糖尿病對子孫后代的影響比母親更為顯著。(2)孿生子研究：孿生子研究表明1型糖尿病同卵雙生發(fā)病的一致率為35%～50%，異卵雙生發(fā)病的一致率為11%。(3)基因研究：迄今為止發(fā)現(xiàn)了與1型糖尿病發(fā)病有關(guān)的基因位點(diǎn)已經(jīng)超過20個(gè)，其中HLA基因?yàn)橹餍?yīng)基因，其余皆為次效應(yīng)基因。沒有單一基因可直接導(dǎo)致1型糖尿病，1型糖尿病是多基因、多因素的共同作用結(jié)果。2.環(huán)境因素目前認(rèn)為病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及化學(xué)物質(zhì)的攝入是環(huán)境因素的導(dǎo)火索。如腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒、心肌炎病毒等可以引起胰島炎癥，誘發(fā)糖尿病。苯異噻二嗪、噻唑利尿酮、四氧嘧啶、鏈脲霉素(鏈佐星)、噴他脒、等均為B細(xì)胞毒性物質(zhì)，可以破壞胰島B細(xì)胞，使胰島素分泌缺乏，出現(xiàn)1型糖尿病。病毒感染致1型糖尿病的可能機(jī)制有，病毒進(jìn)入胰島，直接迅速破壞B細(xì)胞;病毒長期滯留，使細(xì)胞生長速度減慢、壽命縮短;病毒抗原在B細(xì)胞表面表達(dá)，引發(fā)自身免疫應(yīng)答，B細(xì)胞遭受自身免疫破壞等。有報(bào)道以牛奶喂養(yǎng)的嬰兒以后發(fā)生1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)性高，有人認(rèn)為牛奶與胰島細(xì)胞表面某些抗原相似有關(guān)。“分子模擬機(jī)制”認(rèn)為，當(dāng)抗原決定簇相似而又不完全相同時(shí)，能誘發(fā)交叉免疫反應(yīng)，破壞免疫耐受性，激發(fā)自身免疫反應(yīng)。甚至產(chǎn)生自身免疫性疾病，牛奶蛋白可能具有抗原挑戰(zhàn)性，引發(fā)自身免疫反應(yīng)使胰島B細(xì)胞受損害而致病。

3.免疫損害研究發(fā)現(xiàn)1型糖尿病的胰島出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤，稱為胰島炎，為1型糖尿病胰島病理改變的特征之一。表現(xiàn)為胰島周圍淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，另外可表現(xiàn)為胰島萎縮和細(xì)胞空泡變性。病程短于1年的死亡病例為50%～70%有胰島炎。這些結(jié)果提示1型糖尿病的發(fā)病可能有免疫因素的參與。

4.B細(xì)胞凋亡正常胰島有巨大的儲備能力，只有胰島細(xì)胞破壞耗竭80%~90%，臨床才會出現(xiàn)糖尿病癥狀。B細(xì)胞破壞主要是細(xì)胞免疫而非體液免疫的作用，CD80+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞直接識別B細(xì)胞表達(dá)的I類HLA分子，殺傷B細(xì)胞。CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞識別巨噬細(xì)胞等提呈抗原，釋放INFy、n師0L等細(xì)胞因子，間接殺傷B細(xì)胞。所以1型糖尿病是一種由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的，以免疫性胰島炎和選擇性B細(xì)胞損傷為特征的自身免疫性疾病。

免疫反應(yīng)四步曲

第一階段

巨噬細(xì)胞是白細(xì)胞中活躍的“武裝巡邏兵”。通常，巨噬細(xì)胞克盡職守，它主要負(fù)責(zé)清掃血液中老化的細(xì)胞、碎片和外來的微生物，并為非自體物質(zhì)標(biāo)上記號。1型糖尿病患者體內(nèi)的胰島B細(xì)胞被錯(cuò)誤地標(biāo)記為外來物，免疫細(xì)胞便視其為敵人而進(jìn)行攻擊。

第二階段

起初，被巨噬細(xì)胞直接破壞的胰島B細(xì)胞數(shù)量并不多，然而當(dāng)一種名叫輔助T淋巴細(xì)胞的免疫細(xì)胞發(fā)出救援信號，被召喚來的大規(guī)模援軍，則會對胰島B細(xì)胞造成毀滅性的攻擊。

第三階段

輔助T淋巴細(xì)胞召集一種叫B淋巴細(xì)胞的免疫細(xì)胞加入戰(zhàn)爭，并刺激其他T淋巴細(xì)胞分泌一種重要的細(xì)胞激素——白細(xì)胞介素-2（IL-2），這種激素有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)作用，也會使白細(xì)胞數(shù)量成倍增多。

第四階段

B淋巴細(xì)胞迅速增多，數(shù)以萬計(jì)的B淋巴細(xì)胞以抗體為武器共同作戰(zhàn)。當(dāng)兵工廠準(zhǔn)備就緒時(shí)，另一支精銳部隊(duì)也已經(jīng)到達(dá)準(zhǔn)備作戰(zhàn)。它們就是殺手T淋巴細(xì)胞。通常，它們的作用是攻擊病毒或者細(xì)菌，用化學(xué)方式刺破其細(xì)胞壁，使內(nèi)容物散出將其破壞。

研究者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病患者體內(nèi)活躍的T淋巴細(xì)胞數(shù)量增多。T淋巴細(xì)胞的作用和數(shù)量異常，與許多自身免疫疾病有關(guān)，例如，多發(fā)性硬化癥和青少年風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。對1型糖尿病患者來說，除殺手T淋巴細(xì)胞外，一些分泌白細(xì)胞介素-1（IL-1）或者其他細(xì)胞激素的免疫細(xì)胞也會攻擊胰島B細(xì)胞。

第五階段

所有的戰(zhàn)役，有開始就有結(jié)束。通常，當(dāng)病毒或者細(xì)菌被清除后，另一種T淋巴細(xì)胞——抑制T淋巴細(xì)胞，會通知大家戰(zhàn)爭結(jié)束了，使正在前線的B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞收兵撤退。而在1型糖尿病患者體內(nèi)，這種抑制T淋巴細(xì)胞處于不工作狀態(tài)

正常人體內(nèi)通常有一種氨基酸——天（門）冬氨酸，位于HLA－DQ基因上的特定位置。而大多數(shù)1型糖尿病患者的基因在這個(gè)至關(guān)重要的位置上是另外一種氨基酸。有研究者猜測HLA關(guān)鍵位置上天（門）冬氨酸的缺乏可能會刺激免疫系統(tǒng)攻擊胰島B細(xì)胞。這個(gè)發(fā)現(xiàn)為預(yù)測兒童是否會發(fā)展為1型糖尿病，以及采用化學(xué)方法控制不正常的HLA-DQ，預(yù)防免疫系統(tǒng)攻擊自身B細(xì)胞的發(fā)生奠定了重要基礎(chǔ)。

但是，值得關(guān)注的是，90％以上的糖尿病患者被發(fā)現(xiàn)有DR3和DR4基因位點(diǎn)。

CAs與IAAs

70％～80％的1型糖尿病兒童體內(nèi)都會有ICAs（胰島細(xì)胞自身抗體，一種攻擊胰島細(xì)胞的抗體），它可以先于病癥發(fā)生5年前出現(xiàn)甚至更久。但并不是所有有ICAs的人都會發(fā)展為糖尿病。一些沒有血糖異常的人也會有ICAs出現(xiàn)。

另一種為IAAs（胰島素自身抗體），50％最終患有糖尿病的人體內(nèi)有IAAs。同樣的，并不是所有有IAAs的人都會發(fā)展為糖尿病。

64K蛋白質(zhì)自身抗體

有研究者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)另外的抗體，可以更準(zhǔn)確地標(biāo)示出糖尿病的高危人群。這是一種只存在于B細(xì)胞中的特殊抗體，稱為64K蛋白質(zhì)自身抗體。

研究者發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病患者發(fā)病前7年體內(nèi)均有64K蛋白自身抗體，甚至他們有的體內(nèi)并沒有ICA和IAA。研究者認(rèn)為，B細(xì)胞表面的64K蛋白抗體的免疫反應(yīng)是導(dǎo)致糖尿病的主要因素

1型糖尿病與免疫系統(tǒng)

目前可以得知的是，基因可以增加胰島B細(xì)胞的易損性。

人類白細(xì)胞抗原（HLA）可以幫助識別自體組織與非自體組織。HLA存在于體內(nèi)的多種細(xì)胞中，包括胰腺的B細(xì)胞。遺傳到特定HLA的人群，可能會將自身B細(xì)胞標(biāo)記為外來者，刺激免疫系統(tǒng)對B細(xì)胞進(jìn)行攻擊。

HLA有多個(gè)位點(diǎn)，每個(gè)位點(diǎn)又有多個(gè)等位基因——A、B、C、DR和DQ。

2型糖尿病2型糖尿病的病因不是十分明確，現(xiàn)一般認(rèn)為是具有強(qiáng)烈的遺傳或?yàn)槎嗷蜻z傳異質(zhì)性疾病，其危險(xiǎn)因素包括老齡化、現(xiàn)代社會西方生活方式，如體力活動減少、超級市場高熱量方便食品、可口可樂化以及肥胖等。

1．2型糖尿病家族史

主要指糖尿病患者的一級親屬即父母、兄弟姐妹等。糖尿病，尤其是占90%以上的2型糖尿病，是一種遺傳傾向性疾病，常表現(xiàn)為家族聚集性。美國衛(wèi)生和營養(yǎng)普查發(fā)現(xiàn)：約35%伴2型糖尿病的患者報(bào)告其雙親中有1個(gè)或2個(gè)患有糖尿病；先前無糖尿病，但口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)符合糖尿病和糖耐量減退診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者分別有28%和27%報(bào)告其雙親1個(gè)或2個(gè)患有糖尿??；若用壽命表計(jì)算2型糖尿病累積患病率，假如全部活至80歲，其一級親屬38%將發(fā)生糖尿病，而非糖尿病一級親屬僅11%；若雙親均患糖尿病，則子代糖尿病患病率可達(dá)50%，可見有糖尿病家族史的人群是發(fā)生糖尿病的最主要的高危人群。

2．肥胖

肥胖是發(fā)生2型糖尿病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，糖尿病的發(fā)生與肥胖的持續(xù)時(shí)間和最高肥胖程度密切相關(guān)。中心性肥胖或稱腹型肥胖或稱惡性肥胖(男性：腰圍/臀圍≥0.9；女性：腰圍/臀圍＞0.85，主要表現(xiàn)為大網(wǎng)膜和腸系膜等內(nèi)臟脂肪增多)患者發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性最高。肥胖與糖尿病家族史合并存在則進(jìn)一步協(xié)同增加2型糖尿病的危險(xiǎn)性，在肥胖患者中，有糖尿病家族史者2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無糖尿病家族史者。肥胖主要可能通過導(dǎo)致胰島素抵抗來決定2型糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)性。通過加強(qiáng)運(yùn)動并結(jié)合合理的飲食控制或配合應(yīng)用減肥藥物西布曲明等，有效降低體重，可明顯改善胰島素抵抗，是預(yù)防糖尿病的重要措施。

3．能量攝入增加和體力活動減少

兩者同時(shí)存在常導(dǎo)致肥胖，促進(jìn)2型糖尿病發(fā)生。此外，體力活動減少本身可導(dǎo)致組織(主要為肌肉組織)對胰島素的敏感性下降。有報(bào)告在排除肥胖和年齡等因素情況下，缺乏體力勞動者或輕度體力勞動者2型糖尿病患病率是中度和重度體力勞動者的2倍。

4．人口老齡化

糖尿病的發(fā)病率隨年齡的增長而增高。不論男女，20歲以下糖尿病患病率極低，40歲以上隨年齡增長而明顯上升，至60～70歲達(dá)高峰。年齡每增高10歲，糖尿病患病率約上升1%。由于社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療條件的改善，人均壽命明顯延長，不少國家逐步進(jìn)入老年社會，這亦是導(dǎo)致2型糖尿病呈流行趨勢的一個(gè)重要因素。

5．其他

除上述危險(xiǎn)因素之外，臨床研究和流行病學(xué)調(diào)查顯示：原發(fā)性高血壓、高血脂、妊娠糖尿病患者及宮內(nèi)和出生后生命早期營養(yǎng)不良的人群亦是發(fā)生2型糖尿病的高危人群。不少回顧性研究報(bào)告，出生時(shí)低體

發(fā)病機(jī)制

2型糖尿病(T2DM)有更明顯的遺傳基礎(chǔ)，發(fā)病年齡多見于成年人而非青少年、發(fā)病機(jī)制主要為胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷而非胰島B細(xì)胞自身免疫破壞。胰島素抵抗一般先于胰島素分泌障礙；或胰島素分泌不足為主伴或不伴有胰島素抵抗。雖2型糖尿病具有遺傳異質(zhì)性，但大多數(shù)伴2型糖尿病和空腹高血糖的患者特征性表現(xiàn)為胰島素抵抗、胰島素分泌障礙和肝臟葡萄糖產(chǎn)生增加。目前認(rèn)為T2DM的發(fā)生、發(fā)展可分為4個(gè)階段：1.遺傳易感性

多年來，通過一系列研究包括孿生子的發(fā)病共顯性研究、家族聚集發(fā)病情況、高患病率人群患病情況調(diào)查以及有相同環(huán)境條件的不同種族發(fā)病情況調(diào)查，一致認(rèn)為T2DM有較強(qiáng)的遺傳傾向，但細(xì)節(jié)未明，普遍認(rèn)為它不是一個(gè)單一疾病，可由多基因變異引起，在病因和表現(xiàn)型上均有異質(zhì)性。臨床上所見的T2DM病例可能是一個(gè)混合群。此外，其發(fā)病也與環(huán)境因素有關(guān)，包括人口老齡化、營養(yǎng)因素、中心性肥胖(又稱腹內(nèi)型或內(nèi)臟型肥胖)、體力活動不足、都市化程度、子宮內(nèi)環(huán)境以及應(yīng)激、化學(xué)毒物等。子宮內(nèi)營養(yǎng)環(huán)境不良可致胎兒體重不足，而低體重兒在成年后肥胖則發(fā)生糖尿病及胰島素抵抗的機(jī)會大增。此外，“節(jié)約基因型(thriftygenotype)"學(xué)說認(rèn)為，人類在進(jìn)化、生存斗爭中，逐漸形成“節(jié)約基因”，使人在食物不足的環(huán)境下，節(jié)約能量，以適應(yīng)惡劣環(huán)境‘當(dāng)食物充足時(shí)，此基因繼續(xù)起作用，過多能量堆積使人肥胖，致胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，成為誘發(fā)糖尿病的潛在因素之一。

2.胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷

胰島素抵抗(IR)是指機(jī)體對一定量胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。IR和胰島素分泌缺陷(包括兩者的相互作用)是普通T2DM發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)要素，在不同患者兩者的程度有差別，在同一患者的不同時(shí)候兩者的程度也有波動，兩者在T2DM發(fā)生前多年即已存在。IR可引起一系列后果，由于胰島素對其靶組織的生理效應(yīng)降低，胰島素介導(dǎo)下骨骼肌、脂肪組織對葡萄糖的攝取、利用或儲存的效力減弱，同時(shí)對肝葡萄糖輸出(HGO)的抑制作用減弱，HGO增加，為克服這些缺陷，胰島B細(xì)胞代償性分泌更多胰島素(高胰島素血癥)以維持糖代謝正常，但隨著病情進(jìn)展，仍然不能使血糖恢復(fù)正常的基礎(chǔ)水平，最終導(dǎo)致高血糖。

另一變化是胰島素分泌異常。正常人靜脈注射葡萄糖所誘導(dǎo)的胰島素分泌呈雙峰。早期分泌高峰(第一相)出現(xiàn)在頭10min，隨后迅速下降，如繼續(xù)維持滴注葡萄糖，在隨后的90min逐漸形成第2個(gè)峰，胰島素分泌率持續(xù)增長，達(dá)平頂后維持一段時(shí)間。T2DM患者胰島素分泌反應(yīng)缺陷，第一分泌相缺失或減弱，第2個(gè)胰島素高峰延遲，并維持在較高濃度而不能回復(fù)到基線水平，因而有些患者在此階段可出現(xiàn)餐后低血糖。隨著病情進(jìn)展，血糖可逐漸升高、開始時(shí)，餐后高血糖刺激的胰島素水平升高能使空腹血糖恢復(fù)正常，但隨著胰島B細(xì)胞功能缺陷的發(fā)展，會發(fā)展為空腹高血糖。持續(xù)高血糖的刺激促進(jìn)高胰島素血癥的發(fā)展，使胰島素受體數(shù)目下降和(或)親和力降低，加重胰島素抵抗。也有一些病例，隨著嚴(yán)重高血糖的發(fā)展，血胰島素水平下降。胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷哪一個(gè)為原發(fā)，以及基因缺陷在這種情況下的作用目前尚未完全明了。目前大多數(shù)認(rèn)為IR早已存在，但B細(xì)胞缺陷不能代償時(shí)才出現(xiàn)T2DM。有研究指出，從血糖升高至出現(xiàn)臨床癥狀的期間平均可長達(dá)7年，此期間對糖尿病的初級預(yù)防很重要，生活方式改變、均衡飲食、提倡體力活動，改變不良環(huán)境因素均有助于延緩糖尿病的發(fā)生，降低患病率。3糖耐量減低及空腹血糖調(diào)節(jié)受損

糖耐量減低(IGT，impairedglucosetolerance)是葡萄糖不耐受的一種類型，現(xiàn)普遍將其視為糖尿病前期。空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG，impairedfastingglycemia)指一類非糖尿病性空腹高血糖，其血糖濃度高于正常，但低于糖尿病的診斷值。IGT和IFG兩者均代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)表明其調(diào)節(jié)(或穩(wěn)態(tài))受損。兩者有不同的患病率、發(fā)病機(jī)制和病理生理。正?？崭寡堑木S持取決于有足量基礎(chǔ)胰島素分泌能力，以及肝對胰島素足夠的敏感性以控制肝葡萄糖輸出(HGO)，這些代謝機(jī)制異常則表現(xiàn)為IFG。在糖負(fù)荷(例如口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，即OGTT)過程中，對碳水化合物吸收的正常反應(yīng)是既要抑制HGO,又要加強(qiáng)肌肉和肝對葡萄糖的攝取，這需要胰島素的釋放迅速增加，以及肝和肌肉對胰島素有足夠的敏感性。IGT與外周組織胰島素抵抗有關(guān)，尤其在骨骼肌(餐后葡萄糖轉(zhuǎn)移后的主要儲存部位)。目前認(rèn)為IGT和IFG均為發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)因素，是發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)標(biāo)志。

臨床糖尿病

此期可無明顯癥狀，或逐漸出現(xiàn)代謝紊亂癥狀群，或出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的表現(xiàn)，血糖肯定升高，并達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

病理生理

糖尿病的病理生理主要是由于胰島素活性相對或絕對不足以及胰升糖素活性相對或絕對過多引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂。

糖尿病代謝紊亂非常廣泛，主要有以下幾方面：

(1)糖代謝紊亂。高血糖及糖尿，高血漿滲透壓，乳酸性酸中毒。

(2)脂代謝紊亂。高脂血癥，高脂蛋白血癥，高甘油三酯，高游離脂肪酸血癥，高酮血癥，甚者發(fā)生酮癥酸中毒。

(3)蛋白質(zhì)代謝紊亂。負(fù)氮平衡，成人消瘦疲乏，易感染，小兒生長發(fā)育遲緩，晚期病人可有低蛋白血癥，抵抗力下降，細(xì)胞免疫與體液免疫力下降。

(4)水電酸堿平衡紊亂。電解質(zhì)代謝紊亂，酮癥酸中毒，乳酸性酸中毒，嚴(yán)重失水伴酸中毒，糖尿病腎病腎衰晚期呈尿毒癥伴酸中毒。

(5)糖基化血紅蛋白異常升高。微循環(huán)中血小板功能及體內(nèi)抗凝血機(jī)制異常，血粘稠度增高，血流淤滯，加以組織缺氧等引起小動脈、小靜脈和微血管擴(kuò)張，導(dǎo)致糖尿病中典型的微血管病變，從而發(fā)展為多種臟器的慢性病變。

胰島素抵抗肝臟產(chǎn)生葡萄糖內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖典型糖尿病診斷微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥糖尿病的嚴(yán)重程度數(shù)年到數(shù)十年時(shí)間Ramlo-HalstedandEdelman:ClinicsofNAVol.26P771,1999無癥狀期2型糖尿病的自然史糖耐量低減顯性糖尿病2型糖尿病的自然史:疾病進(jìn)展遺傳易感性環(huán)境因素營養(yǎng)肥胖體力活動少IGT進(jìn)行性高血糖糖尿病發(fā)病并發(fā)癥殘疾死亡胰島素抵抗高胰島素血癥

-HDL-C-TG動脈粥樣硬化高血糖高血壓視網(wǎng)膜病腎臟病變神經(jīng)病變失明腎衰冠心病截肢β-細(xì)胞功能隨糖尿病進(jìn)展而減退:UKPDSAdaptedfromLebovitzH.DiabetesRev.1999;7(3):139-153.UKPDS16.Diabetes.1995;44:1249-1258.虛線表示根據(jù)UKPDS的HOMA資料0-6年向前和向后的外推趨勢餐后高血糖IGT2型糖尿病

I期2型糖尿病

II期2型糖尿病

III期診斷后的年數(shù)2510075050-12-10-6-20261014β-細(xì)胞功能(%)診斷時(shí)50%β-細(xì)胞仍有功能糖尿病的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒DKA由于糖尿病極度控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況，患者血酮體水平(乙酰乙酸以及

-羥丁酸)超過5mmol/L，需要對患者采取積極的胰島素及靜脈補(bǔ)液治療

誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因

新診斷1型糖尿病感染原因未知其它原因治療錯(cuò)誤心肌梗塞分類輕度：僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度：除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度：酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷）或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;體重下降；疲乏無力；視力模糊；呼吸深大；腹痛、惡心、嘔吐；小腿肌肉痙攣實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高（16.7~33.3mmol/L）；代謝性酸中毒；尿糖、尿酮陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高（>4.8mmol/L）患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，

使用胰島素治療抑制脂肪分解，酮體產(chǎn)生抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生加強(qiáng)外周組織對葡萄糖及酮體的攝取利用糖尿病酮癥酸中毒治療指南–

水電解質(zhì)

液體量：1升/小時(shí)，給3小時(shí);此后根據(jù)需要調(diào)整：通常治療的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水； 如果血漿鈉離子超過150mmol/L,使用低滲鹽水，此類液體最多1-2升； 當(dāng)血糖降至15mmol/L后，每4-6小時(shí)使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值<7.0,使用碳酸氫鈉糖尿病酮癥酸中毒治療指南–

補(bǔ)鉀除非血鉀濃度<3.5mmol/L，否則在第一個(gè)1升液體中，不需要加鉀根據(jù)以下血鉀濃度，考慮補(bǔ)鉀量血鉀<3.5mmol/L，加40mmol氯化鉀(嚴(yán)重的低鉀血癥有可能需要積極的補(bǔ)鉀)

血鉀3.5-5.5mmol/L，加氯化鉀20mmol

血鉀>5.5mmol/L，不需加氯化鉀注意：20mmol氯化鉀=1.5g糖尿病酮癥酸中毒治療指南–

胰島素初始劑量為5-10單位/小時(shí)(平均6單位/小時(shí))直到血糖降至<15mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時(shí)的胰島素輸注速度(通常為1-4單位/小時(shí))以使患者血糖維持在5-10mmol/L，直到患者能進(jìn)食為止持續(xù)靜脈輸注糖尿病酮癥酸中毒治療指南–

胰島素皮下注射：初始劑量為20單位，隨后5-10單位/小時(shí)，直到血糖降至10-15mmol/L。以后將胰島素劑量改為每6小時(shí)10單位皮下注射，直到患者可以進(jìn)食為止糖尿病酮癥酸中毒的并發(fā)癥(1)降低靜脈輸液速度，避免輸注低滲液體有可能需要減少胰島素輸注劑量靜脈輸注甘露醇，以增加細(xì)胞外液滲透壓。甘露醇劑量建議從0.2g/kg開始，最大單劑量為1g/kg

腦水腫--治療包括有：糖尿病酮癥酸中毒的并發(fā)癥(2)腦水腫--治療包括有：類固醇激素：每6小時(shí)靜脈輸注4mg。使用呼吸機(jī)可以有助于迅速清除二氧化碳，改善酸中毒

高血糖高滲透壓綜合征（HHS）多見于老年2型糖尿病患者以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征死亡率為DKA的10倍以上高血糖高滲透壓綜合征（HHS）

主要表現(xiàn)嚴(yán)重失水癥狀體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查嚴(yán)重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強(qiáng)陽性，可無明顯酮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血糖≥33.3mmol/L（2）有效血漿滲透壓≥320mOsm/L（3）血清碳酸氫根≥15mmol/L，或動脈血pH≥7.30（4）尿糖呈強(qiáng)陽性，而尿酮陰性或?yàn)槿蹶栃灾委熢瓌t積極補(bǔ)液，糾正脫水小劑量胰島素經(jīng)脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥糖尿病乳酸性酸中毒發(fā)生率較低，但死亡率很高大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者大多數(shù)有服用雙胍類藥物史，尤其見于服用苯乙雙胍者二甲雙胍引起乳酸性酸中毒的發(fā)生率大大低于苯乙雙胍，建議需用雙胍類藥物治療的患者盡可能選用二甲雙胍糖尿病乳酸性酸中毒

主要癥狀疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實(shí)驗(yàn)室檢查明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高治療原則補(bǔ)液，擴(kuò)容，糾正脫水、休克補(bǔ)堿應(yīng)盡早且充分去除誘發(fā)因素預(yù)防嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)證對伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時(shí)，應(yīng)改用胰島素治療低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類‘Somogyi’效應(yīng)：患者在夜間發(fā)生低血糖后，可以在第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖。原因?yàn)椋旱脱呛筠卓辜に氐姆置诜磻?yīng)，導(dǎo)致了胰島素抵抗的產(chǎn)生，從而使得患者出現(xiàn)了“反彈”性高血糖?！袄杳鳜F(xiàn)象”：患者血糖水平于早晨5：00-8：00之間顯著上升。原因：睡眠期間分泌的大量生長激素導(dǎo)致胰島素抵抗，繼而血糖升高。黎明現(xiàn)象通?？梢允箍崭寡撬缴仙s1mmol/L.

低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者＜2.8mmol/L接受藥物治療糖尿病患者≤3.9mmol/L低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀可能引起低血糖的藥物胰島素磺脲類非磺脲類胰島素促泌劑GLP-1受體激動劑其他降糖藥與上述藥物合用也可增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

低血糖的臨床表現(xiàn)

低血糖的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮

中樞神經(jīng)癥狀心悸

神志改變焦慮

認(rèn)知障礙出汗

抽搐饑餓感

昏迷低血糖可能誘因和預(yù)防對策胰島素或胰島素促分泌劑從小劑量開始逐漸增加劑量謹(jǐn)慎調(diào)整劑量未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少定時(shí)定量進(jìn)餐如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量運(yùn)動量增加運(yùn)動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入避免酗酒和空腹飲酒尤其是空腹飲酒反復(fù)發(fā)生低血糖調(diào)整糖尿病的治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)低血糖診治流程圖低血糖已糾正了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，有條件者可動態(tài)監(jiān)測血糖對患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正且持續(xù)時(shí)間較長，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24~48h糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病微血管并發(fā)癥糖尿病大血管并發(fā)癥糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥

—酮癥酸中毒

—高血糖、高滲性昏迷

慢性并發(fā)癥

—微血管病變（視網(wǎng)膜病變，腎病變）

—大血管病變（心腦血管的動脈硬化性病變、周圍血管閉塞）

—神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變成人失明的首要原因1,2糖尿病腎病終末期腎病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4倍5糖尿病神經(jīng)病變非外傷性遠(yuǎn)端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件62型糖尿病與很多嚴(yán)重的并發(fā)癥有關(guān)1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病腎病變是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因微量白蛋白尿是心血管疾病和腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展糖尿病腎病的診斷腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時(shí)尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20μg/min或<30mg/天）Ⅲ期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，UAE20-200μg/min或30-300mg/24小時(shí)Ⅳ期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿Ⅴ期腎衰竭期鑒別困難時(shí)可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別

在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型鑒別困難時(shí)可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別糖尿病腎病的篩查確診糖尿病后每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值），如結(jié)果異常應(yīng)3個(gè)月內(nèi)復(fù)查血清肌酐濃度，并計(jì)算GFR糖尿病腎病的治療

糖尿病腎病的治療視網(wǎng)膜病變和失明病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變

無異常非增殖期（NPDR）輕度非增殖期僅有微動脈瘤中度非增殖期微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)輕度非增殖期中度非增殖期重度非增殖期增殖期

糖尿病性黃斑水腫分級病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時(shí)間隨診時(shí)間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時(shí)每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個(gè)月NPDR中度：每3-12個(gè)月NPDR重度：每1-3個(gè)月隨訪主要觀察指標(biāo)

糖尿病神經(jīng)病變

診斷糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變糖尿病病史診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符以下4項(xiàng)檢查中如果任1項(xiàng)異常踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)針刺痛覺異常振動覺異常壓力覺異常排除其他病因引起的神經(jīng)病變糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

臨床實(shí)用篩查和診斷流程

糖尿病自主神經(jīng)病變：尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防一般治療：控制血糖、血壓，糾正血脂異常定期進(jìn)行篩查及病情評價(jià)在診斷糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3～6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查加強(qiáng)足部護(hù)理足部護(hù)理的教育

糖尿病神經(jīng)病變的治療對因治療積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺等抗氧化應(yīng)激：α-硫辛酸等改善微循環(huán)：前列腺素類似物（前列腺素E1和貝前列素鈉）、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制其他：神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等糖尿病神經(jīng)病變的治療對癥治療：按順序治療疼痛癥狀甲鈷胺和α-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)度洛西汀三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)

下肢血管病變主要是指下肢動脈病變，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差下肢動脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件大多數(shù)無癥狀：僅10%～20%有間歇性跛行低診斷率50歲以上人群中對下肢動脈病變的知曉率只有16.6%～33.9%低治療率（使用率）抗血小板藥物（59.3%）、他汀類藥物（20.3%）、硝酸鹽類（24.1%）、ACEI或ARB類藥物（41.3%）高致殘率和死亡率導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢確診1年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21.14%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)

周圍動脈疾病篩查路徑診斷PAD的診斷PAD的分級Fontaine分期Rutherford分類分

期臨床評估分

級分

類臨床評估I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一糖尿病患者下肢截肢的相對危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率發(fā)病因素神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)病變血管病變：缺血加重足病變感染：大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染

糖尿病足的危險(xiǎn)因素病史以往有過足潰瘍或截肢獨(dú)居的社會狀態(tài)經(jīng)濟(jì)條件差不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)赤足行走視力差彎腰困難老年合并腎病變

糖尿病足的危險(xiǎn)因素神經(jīng)病變有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛血管狀態(tài)間歇性跛行靜息痛足背動脈搏動明顯減弱或消失與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色糖尿病足的危險(xiǎn)因素糖尿病足的篩查檢查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺缺失10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動覺用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射下肢動脈病變檢查觸診足背動脈和脛后動脈的搏動多普勒超聲檢查ABI必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查10g尼龍絲檢查將尼龍絲垂直于測試點(diǎn)的皮膚表面用力使尼龍絲彎曲整個(gè)過程應(yīng)大約持續(xù)2秒種128Hz音叉檢查震動覺患者不能看到檢查者在哪個(gè)部位應(yīng)用音叉音叉置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力重復(fù)兩次，但是至少一次為模擬，此時(shí)不振動音叉如果患者正確回答三次中的兩次為陽性，均回答錯(cuò)誤為陰性(有發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn))如果患者在大拇趾處不能感覺振動，可以在近端重復(fù)檢查(踝、脛骨粗隆)糖尿病足的預(yù)防糖尿病足治療困難，但預(yù)防十分有效定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險(xiǎn)因素識別出這些危險(xiǎn)因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布擦干洗腳時(shí)的水溫要合適，低于37℃不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來處理胼胝或趾甲穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常不穿過緊的或毛邊的襪子或鞋足部皮膚干燥可以使用油膏類護(hù)膚品每天換襪子不穿高過膝蓋的襪子水平地剪趾甲由專業(yè)人員修除胼胝或過度角化的組織一旦有問題，及時(shí)找到?？漆t(yī)師或護(hù)士診治

糖尿病足潰瘍的治療

糖尿病足潰瘍的治療70%的2型糖尿病患者死于心、腦血管疾病Pickup&Williams,199958％12％心血管疾病腦血管疾病降糖與血脂和血壓控制同樣重要嚴(yán)格控制血糖、血脂及血壓同等重要，并能帶給患者最大的收益！~控制血糖降脂降壓~HbA1cPPGTCLDLHDLTGsSBPDBPABPMDelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355.糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查糖化血紅蛋白HbA1c和糖化血清蛋白OGTT試驗(yàn)胰島素和C肽測定和胰島素釋放試驗(yàn)IAA和GAD,GADA測定尿微量白蛋白血脂測定，TG,TC,HDL,LDL等糖尿病的預(yù)防和治療大多數(shù)糖尿病是可以預(yù)防的不能預(yù)防的糖尿病是可以治療的糖尿病的篩查

空腹血糖篩查糖尿篩查

OGTT篩查

HbA1C篩查糖尿病的治療1.糖尿病的教育（Education)2飲食控制及運(yùn)動(Diet,Exercise)3.糖尿病的藥物治療

口服藥物：傳統(tǒng)口服藥物，DPP-4抑制劑注射劑：胰島素，GLP-1類似物4.糖尿病的自我檢測糖尿病的藥物治療一、磺脲類藥物二、雙胍類藥物三、胰島素增敏劑四、糖苷酶抑制劑五、DPP-4抑制劑五、胰島素和GLP-1類似物治療六、其他磺脲類藥物

磺脲類藥物與胰島B細(xì)胞膜的受體結(jié)合，抑制細(xì)胞膜上ATP敏感的K+通道，B細(xì)胞內(nèi)K+濃度升高，細(xì)胞膜去極化，開放細(xì)胞膜上的Ca++通道，Ca++進(jìn)入細(xì)胞，增加胰島素的分泌?；请孱愃幬?/p>

作用時(shí)間甲磺丁脲D8606-8h氯磺丙脲20-60h格列本脲（優(yōu)降糖）16-24h格列吡嗪8-12h

控釋片，瑞易寧24h格列喹酮（糖適平，不經(jīng)管排泄）10-20h格列美脲24h雙胍類藥物

主要作用是通過肝細(xì)胞膜G蛋白恢復(fù)胰島素對腺苷酸環(huán)化酶活性的抑制作用，減少肝糖原的異生及肝葡萄糖的生成，使高血糖下降，不使正常血糖下降，此外，使心肌細(xì)胞葡萄糖的無氧酵解增加，外周組織對葡萄糖的利用。糖苷酶抑制劑

作用在小腸，抑制a糖苷酶，使單鏈淀粉分解為葡萄糖的反應(yīng)減弱，可有效地降低病人的飯后高血糖。拜糖平Acarbore

倍欣Voglibose胰島素增敏劑

可增強(qiáng)胰島素在骨骼肌、肝臟及脂肪組織的靶細(xì)胞的敏感性，減輕胰島素抵抗。噻唑烷二酮曲格列酮波格列酮餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑諾和龍（瑞格列奈）氨甲酰甲基苯甲酸（CMBA）刺激B細(xì)胞釋放胰島素，可使血糖迅速下降。胰島素規(guī)范化治療內(nèi)容提要概述胰島素分類胰島素的生理性分泌胰島素的治療方法胰島素治療的利弊概述胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：

1.堅(jiān)持生活方式干預(yù)2.自我血糖監(jiān)測3.低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施

理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌模式

胰島素種類—按來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類動物胰島素：豬胰島素、牛胰島素人胰島素：具有免疫原性低、長期使用安全可靠、效價(jià)比高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用最廣泛，在血糖管理中作用突出。包括半生物合成人胰島素、基因重組人胰島素、預(yù)混人胰島素胰島素類似物：通過改變?nèi)艘葝u素結(jié)構(gòu)從而改變其藥代動力學(xué)特性，與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面優(yōu)于人胰島素?？煞譃樗傩б葝u素類似物、長效胰島素類似物、預(yù)混胰島素類似物按作用特點(diǎn)分類超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）胰島素作用特點(diǎn)

胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI） 15～60min 2～4h 5～8h

速效胰島素類似物（門冬胰島素） 10～15min 1～2h 4～6h

速效胰島素類似物（賴脯胰島素） 10～15min 1.0～1.5h 4～5h

中效胰島素（NPH） 2.5～3h 5～7h 13～16h

長效胰島素（PZI） 3～4h 8～10h 長達(dá)20h

長效胰島素類似物

(甘精胰島素) 2～3h 無峰 長達(dá)30h

長效胰島素類似