糖尿病急性并發(fā)癥的診斷和治療課件

糖尿病急性并發(fā)癥北京大學(xué)2011.09糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是最常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒誘因1型多見(jiàn)，2型糖尿病，在一定誘因下發(fā)生感染(肺、泌尿系等)應(yīng)激(手術(shù)、外傷)大吃、大喝突然停用胰島素

機(jī)理

胰島素不足致高血糖，而升糖激素分泌過(guò)多使血糖進(jìn)一步上升。血糖不能正常利用致脂肪分解過(guò)多→游離脂肪酸增多→產(chǎn)生酮體（乙酰乙酸、β羥丁酸、丙酮）→水電解質(zhì)紊亂→DKA。臨床表現(xiàn):

1.早期:三多一少加重

2.晚期:1).疲乏無(wú)力,極度口喝,惡心、嘔吐2).酸中毒→呼吸深快(40次/分),爛萍果味3).脫水:早期多尿,晚期嘔吐,呼吸↑→嚴(yán)重脫水皮膚干,彈性下降,眼球下陷→血壓下降→昏迷、死亡。4).嘔吐、不進(jìn)食→血鉀下降,糾正酸中毒血鉀下降加重5).酮體剌激消化道→腹痛→誤診急腹癥

實(shí)驗(yàn)室檢查:

血糖>300mg/dl尿糖(++++)尿酮體陽(yáng)性CO2CP下降PH下降DKA治療-胰島素的使用胰島素---持續(xù)靜脈小劑量胰島素滴注法小劑量（速效）胰島素安全、有效可按0.1u/Kg/小時(shí)開(kāi)始，約4~6u/小時(shí)血糖下降幅度超過(guò)滴注前水平的30%，或下降3.9-5.6mmoL/L，繼續(xù)原劑量血糖下降幅度小于滴注前水平的30%，加大劑量血糖下降速度過(guò)快或出現(xiàn)低血糖：降低劑量或停止改為糖加胰島素，DKA治療—補(bǔ)液輸液是搶救DKA的重要措施。DKA者輸液量可按原體重的10%估計(jì)1000~2000ml/前4小時(shí)內(nèi)4000~5000ml/24小時(shí)內(nèi)DKA治療--糾正酸堿失調(diào)糾正酸堿失調(diào)輕中度DKA→胰島素+葡萄糖輸入多可糾正，僅當(dāng)血PH≤7.1，HCO3〈10mmol/L時(shí)用小量碳酸氫鈉其他祛除誘因，治療伴發(fā)疾病DKA治療--監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血糖、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?每2小時(shí)一次，注意監(jiān)測(cè)尿糖；血、尿酮體及生命體征尿酮體轉(zhuǎn)陰后酌情延長(zhǎng)間隔時(shí)間肝、腎功能，心電圖等相關(guān)檢查DKA預(yù)防提高對(duì)DKA癥狀的早期識(shí)別1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療2型糖尿病合理用藥，在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖；血、尿酮體等糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病高血糖高滲綜合征

NonKetotichyperosmolardiabeticcoma

老年多見(jiàn)，2/3病人事先無(wú)糖尿病史。誘因嚴(yán)重感染，應(yīng)激狀態(tài)如腦血管意外脫水：高熱、不能進(jìn)食、嘔吐或腹瀉等使用糖皮質(zhì)激素和噻嗪類利尿劑大量飲用含糖軟飲料。臨床表現(xiàn)多尿、多飲著,脫水征明顯神經(jīng)精神癥狀，多種多樣昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖強(qiáng)陽(yáng)性但尿酮體陰性或弱陽(yáng)性為本癥的特點(diǎn)血糖33.3-66.6mmol/L血鈉高>155mmol/L血滲透壓多在350mmol/L以上。糖尿病高血糖高滲綜合征治療早診斷、早治療，以補(bǔ)液為主胰島素：可按治療DKA方法，血糖不宜下降過(guò)快過(guò)低補(bǔ)鉀：可按治療DKA方法滲透壓不宜下降過(guò)快其他：去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥糖尿病高血糖高滲綜合征治療糖尿病高滲綜合征監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、生命體征，每2小時(shí)一次有條件尤其是伴有心功能不全時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓滲透壓下降至正常后延長(zhǎng)間隔時(shí)間糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥乳酸酸中毒定義：體內(nèi)無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各種原因?qū)е碌娜樗崴嶂卸痉Q為糖尿病乳酸酸中毒乳酸酸中毒誘因：糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰當(dāng)?shù)姆帽揭译p胍者，尤其是合并上述疾病時(shí)糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時(shí)乳酸酸中毒治療監(jiān)測(cè)血?dú)?、血乳酸、電解質(zhì)、血糖等補(bǔ)液（避免用含乳酸的制劑）擴(kuò)容—糾正脫水、休克、排酸等?？捎蒙睇}水、膠體液、5%葡萄糖液，必要時(shí)可用血漿或全血等乳酸酸中毒補(bǔ)堿補(bǔ)堿盡早、充分是成功的關(guān)鍵。常用NaHCO3，根據(jù)pH監(jiān)測(cè)決定，每2小時(shí)測(cè)pH，當(dāng)pH到達(dá)7.2時(shí)暫停補(bǔ)堿治療（避免過(guò)量引起代謝性堿中毒）其他胰島素糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染等綜合治療乳酸酸中毒透析治療血液或腹膜透析—清除乳酸或引起乳酸酸中毒藥物，如苯乙雙胍預(yù)防嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)癥，尤其是苯乙雙胍，長(zhǎng)期使用雙胍者要定期檢查肝、腎功能、心肺功能，如有不適宜者應(yīng)及時(shí)停藥糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病低血糖癥低血糖癥血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進(jìn)糖后可緩解低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過(guò)快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)糖尿病低血糖癥常見(jiàn)類型反應(yīng)性低血糖：多發(fā)生在2型糖尿病早期或發(fā)病前，與胰島素分泌高峰延遲有關(guān)