腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱的抗感染治療策略課件

中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物治療第三軍醫(yī)大學附屬第三醫(yī)院臨床藥學室張濤中性粒細胞絕對計數(shù)(ANC)<0.5x109/L或預估未來48小時內ANC將減少到0.5x109/L以下稱為中性粒細胞缺乏，簡稱粒缺。腫瘤患者常因化療而導致中性粒細胞缺乏粒缺腫瘤患者常伴發(fā)熱單次口腔溫度測量≥38.3℃或溫度≥38.0℃且持續(xù)時間>1h稱為發(fā)熱，發(fā)熱在粒缺腫瘤患者較為常見化療≥1個周期的實體瘤患者約10-50%出現(xiàn)發(fā)熱化療≥1個周期的血液惡性腫瘤患者80%以上出現(xiàn)發(fā)熱約20-30%的發(fā)熱有臨床感染證據(jù)常見感染部位有消化道、肺部和皮膚菌血癥發(fā)生率約為10-25%，常見于粒減持續(xù)時間長或重度粒減患者(ANC<0.1x109/L)FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93針對粒缺伴發(fā)熱的腫瘤患者應選擇適當抗菌藥物，早期開始經(jīng)驗性治療！粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的抗感染診治流程風險評估初始經(jīng)驗性抗細菌治療治療調整治療終點臨床評估MASCC評估根據(jù)風險評估，確定初始抗細菌治療給藥方案根據(jù)病情進展和微生物學檢查結果調整初始給藥方案根據(jù)ANC值、病原體或感染部位確定治療終點FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93粒缺伴發(fā)熱患者重度感染風險評估粒缺伴發(fā)熱患者應進行重度感染并發(fā)癥風險評估FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93臨床評估MASCC評估根據(jù)風險評估確定：給藥方式：口服或靜脈給藥給藥地點：院外治療或入院治療治療持續(xù)時間經(jīng)驗性抗細菌治療臨床重度感染風險評估臨床評估高風險患者低風險患者粒減持續(xù)時間>7天且ANC≤0.1x109/L和/或伴有明顯的并發(fā)癥，如低血壓、肺炎、新出現(xiàn)的腹痛或神經(jīng)病學改變粒減持續(xù)時間≤7天或無并發(fā)癥或并發(fā)癥不明顯推薦治療方式：入院給予經(jīng)驗性治療推薦治療方式：經(jīng)驗性口服給藥FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93臨床案例—病例簡介和診斷病史：65歲女性。以NHL化療后4個月，鼻塞、耳鳴、呼吸困難1個月入院。患者于14個月前在某醫(yī)院行頸部淋巴結活檢并行6個周期化療(具體不詳)。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、耳鳴、呼吸困難癥狀來我院就診。診斷為NHL并鼻腔浸潤、雙上頜竇炎。入院后因呼吸困難行氣管切開術，并相繼行咽部放療，每次2Gy，共18次。后行全身化療。在此期間無不良反應。于全身化療結束的次日突然出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。查體：T38.7℃，BP100/70mmHg，P84/min，R19/min。精神萎靡，淺表淋巴結未捫及，頸部正中見氣管套管，管腔內見少量白色黏液，頸軟，雙肺呼吸音強，雙肺底部聞及濕性羅音。輔助檢查：WBC0.5×109/L，N0.3ⅹ109/L，L0.1ⅹ109/L，RBC2.7ⅹ1012/L，MCV65.5fl，Hgb80g/L，Plt84ⅹ109/L。大便高倍鏡未見到真菌。X線胸片顯示肺部感染診斷：粒細胞缺乏伴發(fā)熱如何處理？粒缺患者感染常見致病菌G+致病菌G?致病菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，包括MRSA腸球菌，包括耐萬古霉素腸球菌草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌大腸埃希菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣腸桿菌銅綠假單胞菌枸櫞酸桿菌屬

不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93根據(jù)可能致病菌初始經(jīng)驗性治療粒缺伴發(fā)熱低風險高風險院外治療：口服給藥環(huán)丙沙星+阿莫西林-克拉維酸鉀門診觀察4-24h，確保患者對初始經(jīng)驗性治療可以耐受，且患者狀態(tài)穩(wěn)定可以出院治療院內靜脈給藥：單藥治療哌拉西林-三唑巴坦碳青霉烯類頭孢他啶頭孢吡肟根據(jù)臨床特征、影像學檢查和/培養(yǎng)結果調整抗菌藥物，如加抗G+藥物治療蜂窩織炎或肺炎碳青霉烯類+氨基糖苷類治療肺炎或革蘭陰性菌血癥甲硝唑治療腹腔癥狀或可疑艱難梭菌感染符合院外治療條件FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93院內靜脈給藥研究顯示，亞胺培南治療粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的臨床有效率達71%有效71%無效29%不明原因發(fā)熱已知病原體感染不明原因感染N=102有效率RaadIIetal.Cancer2003;98:1039–47.結果來自一項前瞻性、隨機、對照研究，102名1996-2001年入院治療的腫瘤患者接受亞胺培南500mgIV每6h治療亞胺培南單藥治療粒缺伴發(fā)熱患者的療效顯著亞胺培南單藥治療與聯(lián)合治療療效相當有效率*P>0.05VS亞胺培南研究顯示，亞胺培南單藥治療粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的療效與聯(lián)合治療相當數(shù)據(jù)來自1985-1994年7項前瞻性、開放、隨機研究的薈萃分析結果亞胺培南(n=236)亞胺培南+萬古霉素(n=258)亞胺培南+阿米卡星(n=162)RaadIIetal.Cancer1998;82:2449–58.高風險患者初始經(jīng)驗性抗細菌治療FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93MRSA：早期加用替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺或達托霉素VRE:早期加用利奈唑胺或達托霉素ESBLs:早期使用碳青霉烯類藥物KPCs:早期使用多粘菌素E或替加環(huán)素碳青霉烯、頭孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦單藥治療若初始抗菌藥物耐藥或有并發(fā)癥時，可加用其他抗菌藥物初始經(jīng)驗性抗細菌治療的調整經(jīng)驗性治療后2-4天低風險高風險不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱發(fā)熱持續(xù)病情不穩(wěn)定入院治療，給予廣譜抗菌藥物根據(jù)細菌培養(yǎng)結果或感染部位調整給藥方案退熱細菌培養(yǎng)陰性持續(xù)給藥感染根據(jù)細菌培養(yǎng)結果或感染部位調整給藥方案治療持續(xù)7-14天或更長發(fā)熱持續(xù)病情穩(wěn)定退熱細菌培養(yǎng)陰性不調整初始給藥方案持續(xù)給藥新發(fā)或感染加重部位實驗室檢查或CT、MRI檢查感染加重部位菌培養(yǎng)、活檢或引流調整藥物種類或劑量加用抗真菌藥物對血液動力學不穩(wěn)定患者擴大抗菌藥覆蓋范圍FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93無效有效不同患者初始經(jīng)驗性抗細菌治療的調整FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93簡化治療方案經(jīng)驗性抗真菌治療覆蓋耐藥G?菌、G+菌、厭氧菌和真菌根據(jù)感染部位和致病菌敏感性調整給藥方案未能證實G+菌感染，2天后停藥低風險患者：病情穩(wěn)定高風險患者：治療4-7天發(fā)熱持續(xù)血液動力學不穩(wěn)定者已證實的臨床和/或微生物感染給予萬古霉素或其他抗G+菌藥物治療的患者無需調整初始給藥方案的患者：不明原因發(fā)熱，病情穩(wěn)定需調整初始給藥的患者及調整方案粒缺患者預防性抗細菌治療發(fā)熱在粒缺的腫瘤患者中較為常見指南推薦對ANC≤0.1x109/L且持續(xù)時間>7天的高風險患者，給予預防性抗細菌治療預防性抗細菌治療：氟喹諾酮注意事項：不推薦氟喹諾酮與抗G+菌藥物聯(lián)合預防給藥FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93發(fā)熱和中性粒細胞減少經(jīng)驗性治療中加用抗革蘭氏陽性微生物活性藥物的適應證

血液動力學不穩(wěn)定或有其他嚴重膿毒癥證據(jù)X線攝片檢查確認的肺炎在最終鑒定和敏感性檢測結果出來前，血培養(yǎng)革蘭氏陽性細菌陽性臨床疑有嚴重導管相關感染（例如經(jīng)導管輸液時發(fā)冷或寒顫和導管出入部位周圍蜂窩織炎）任一部位的皮膚或軟組織感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、或耐青霉素肺炎鏈球菌定植嚴重黏膜炎，如果已預防應用氟喹諾酮類且經(jīng)驗性應用頭孢他啶治療FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93粒缺伴發(fā)熱的特殊管理導管相關性感染的管理患者外部環(huán)境管理粒缺患者CLABSI的治療FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93分類治療金葡菌、銅綠假單胞菌、真菌或分支桿菌感染移除導管，全身抗細菌治療至少14天凝固酶陰性葡萄球菌感染保留導管，抗細菌治療復雜CLABSI治療4-6周插管部位感染、膿毒性血栓、心內膜炎、膿毒癥伴血液動力學不穩(wěn)定移除導管抗菌治療≥72h但血流感染持續(xù)存在移除導管小結風險評估初始經(jīng)驗性抗細菌治療初始治療的調整終止治療放化療等因素導致腫瘤患者極易發(fā)生粒細胞缺乏；粒缺患者感染發(fā)病