腹直肌鞘血腫課件

腹直肌鞘血腫

(RectusSheathHematoma，RSH)CT室概述腹直肌鞘血腫（rectussheathhematoma，RSH)是一種少見的腹壁損傷，由腹直肌鞘內(nèi)腹壁上動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈或其分支破裂，或腹直肌直接撕裂、出血引起RSH臨床表現(xiàn)與部分急腹癥極為相似，易被誤診為腹、盆腔病變而盲目手術(shù)女，50歲主訴：突發(fā)左上腹痛6小時(shí)，咳嗽、咳痰高血壓10年，凝血酶止血4個(gè)月后復(fù)查，完全吸收↗↖F，63Y，服用阿司匹林↙女，69Y，抗凝治療↘女，70歲主訴：下腹部疼痛并腫物2小時(shí)↘↗女，37歲發(fā)熱伴咳嗽、咳痰10余天，下腹部壓痛↙↗RL男，70歲腦出血術(shù)后，突發(fā)下腹壁腫物止痛對(duì)癥治療↗↘上述病例的幾個(gè)問題為什么老年女性多見？半數(shù)為抗凝、抗血小板治療者，還有什么誘因？不同部位血腫形態(tài)不同，有什么樣的解剖學(xué)基礎(chǔ)？有哪些臨床表現(xiàn)？CT的診斷地位，還有哪些診斷方法？治療和預(yù)后如何解剖學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ)血腫形態(tài)的解剖學(xué)基礎(chǔ)弓狀線以上的血腫由于受到腹直肌鞘的限制，血腫體積較小，腹直肌呈梭形增粗弓狀線以下腹直肌鞘后層由薄弱的腹橫筋膜及腹膜替代，一但發(fā)生血腫，易向壓力較小的盆腔側(cè)突出，且較難自行止血，血腫常較大，形態(tài)多為類圓形，部分突向盆腔。UlusTravmaAcilCerrahiDerg,2010,16(6):532-536好發(fā)部位的解剖學(xué)基礎(chǔ)RSH的好發(fā)部位與腹直肌的血供特點(diǎn)及肌腹長度有一定關(guān)系腹直肌由腹壁上、下動(dòng)脈供血，均在在腹直肌后緣走行，并在臍周形成豐富吻合支，因此血腫多位于腹直肌背側(cè)，肌肉本身受壓前移。RSH常見于下腹部，與腹壁下動(dòng)脈經(jīng)弓狀線入腹直肌鞘處位置較固定，在腹直肌劇烈收縮時(shí)較易受剪切力損傷有關(guān)。另外，腹直肌下段的肌腹最長，收縮幅度最大也可能是導(dǎo)致RSH多發(fā)于下腹壁的一個(gè)重要因素。UlusTravmaAcilCerrahiDerg,2010,16(6):532-536臨床表現(xiàn)最常見的癥狀是突發(fā)腹痛少見癥狀有發(fā)熱、惡心、嘔吐、心悸、頭暈、暈厥等。RSH的典型體征為腹壁固定腫物并局部觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查常見的陽性結(jié)果是血紅蛋白量及紅細(xì)胞壓積較基礎(chǔ)值下降，其次是白細(xì)胞增高。RSH臨床表現(xiàn)與腹盆腔內(nèi)的急腹癥極為相似，臨床最初診斷印象誤診率達(dá)60%-93%，易與闌尾炎、膽囊炎、急性胰腺炎、腹股溝嵌頓疝、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等疾病混淆EurJInternMed,2013,24(6):579-582CT的診斷地位超聲與CT檢查均能有效的鑒別RSH與腹盆腔病變。超聲檢查是重要的輔助手段，可作為篩查、治療后復(fù)查及孕婦檢查，其診斷敏感性高，但部分病例缺乏診斷特異性，易與含有分隔的囊性腫物混淆，總體診斷準(zhǔn)確性為70%-90%。CT常規(guī)平掃即可很好地顯示血腫的部位、范圍及其與周圍組織的關(guān)系，是診斷RSH的首選檢查方法，診斷準(zhǔn)確性、特異性均達(dá)100%，并能進(jìn)一步對(duì)血腫進(jìn)行分型，指導(dǎo)臨床治療、判斷預(yù)后。UlusTravmaAcilCerrahiDerg,2011,17(3):210-214EurJInternMed,2013,24(6):579-582.Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型CT增強(qiáng)掃描的價(jià)值RSH的CT表現(xiàn)隨著發(fā)病時(shí)間延長可有不同，急性血腫呈高密度，之后逐漸轉(zhuǎn)為混雜密度，最后吸收液化呈低密度，因此當(dāng)CT平掃表現(xiàn)不典型時(shí)需注意與腹直肌腫瘤性病變鑒別增強(qiáng)掃描有助于明確診斷：當(dāng)不合并活動(dòng)性出血時(shí)CT增強(qiáng)掃描血腫無強(qiáng)化，而腫瘤多有不同程度強(qiáng)化當(dāng)存在活動(dòng)性出血時(shí)，動(dòng)脈期血腫內(nèi)可以見到點(diǎn)狀對(duì)比劑噴射影，延遲期可發(fā)現(xiàn)溢出的對(duì)比劑呈分層狀分布，而腫瘤多以均勻強(qiáng)化或周邊強(qiáng)化為主AJRAmJRoentgenol.2007Jun;188(6):W497-502.超聲：左側(cè)腹直肌鞘血腫超聲：雙側(cè)腹直肌鞘血腫Circulation.2010;121:1778-1779.Axialcomputedtomographyscanwithoutcontrastshowsahugebilateralrectussheathhematomawitha?uid-?uidlevel.Axialcomputedtomographyscan.Extravasationsofcontrastmaterialwithinthehematomaindicateactivebleedingfromthebilateralinferiorepigastricarteries(longwhitearrows).Angiogramsduringselectivecatheterizationsofthebilateralinferiorepigastricarteriesshowmultiplebleedingfoci(arrows).Afollow-upcomputedtomographyscanwithoutcontrastperformed5monthslater.Thehematomahasdecreased.ClinNuclMed.2008Apr;33(4):301-4.CToftheabdomenandpelviswithoutcontrastenhancement19daysafterparacentesisshowedascites(arrowhead)withasmallliverandleftrectusmusclehematoma(arrow).A.ThebloodflowandbloodpoolstudiesofTc-99mRBCimagingshowedalargephoton-deficientareaoccupyingtheentireleftabdomenandpelvis.B.Imagingovera60-minuteperiodshowedabsentactivityinthefirst5minutes.Atthebeginningofthesecond5minutes,therewasapunctateareaofactivityinthecenterofthephoton-deficientor“cold”area,andthenagraduallyenlargedarea