腹部檢體課件

腹部檢體

西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院

第一節(jié)

腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)

目的：為了描寫(xiě)和記錄臟器及病變的位置體表標(biāo)志

肋弓下緣

劍突

腹上角

臍

髂前上棘

腹直肌外緣

腹中線

腹股溝韌帶

恥骨聯(lián)合

肋脊角

四區(qū)分法

通過(guò)臍部

劃一水平線

與一垂直線

兩線相交

右上腹部

肝膽囊幽門(mén)十二指腸胰頭右腎右腎上腺結(jié)腸肝曲

右下腹部

盲腸闌尾升結(jié)腸右輸尿管女性右側(cè)輸卵管男性右輸精管

左上腹部

肝左葉脾胃胰體

胰尾結(jié)腸脾曲左腎

左腎上腺

左下腹部

乙狀結(jié)腸部分降結(jié)腸

左輸尿管女性左側(cè)輸卵管

男性左輸精管

九區(qū)分法

由兩條水平線

和兩條垂直線

將腹部分為井

字形的九區(qū)第二節(jié)

視診一、腹部外形正常人腹型:腹部平坦→健康正力型腹部飽滿→肥胖、小兒、餐后腹部低平→消瘦者

異常腹型：

1、腹部膨?。╝bdominalbulge）

生理情況→肥胖、妊娠、

病理情況→腹水、腹內(nèi)積氣、巨大腫瘤

1）全腹膨隆

腹腔積液腹水（ascites）大量積液→蛙腹腹膜炎癥或腫瘤浸潤(rùn)→

尖腹腹內(nèi)積氣

大量積氣→腹部呈球形

胃腸道內(nèi)積氣（腸梗阻或腸麻痹）

腹腔內(nèi)積氣（人工氣腹或胃腸穿孔）

腹內(nèi)巨大腫塊足月妊娠

巨大卵巢囊腫

畸胎瘤

腹圍測(cè)量：皮尺經(jīng)臍繞腹一周腹壁上的腫塊和腹腔內(nèi)腫塊鑒別方法：

囑患者從枕頭上抬起頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說(shuō)明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。2、腹部凹陷仰臥位時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面，稱(chēng)腹部凹陷2、呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸→男性及兒童胸式呼吸→成年女性腹式呼吸減弱：腹膜炎癥、腹水、急

性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠等；腹式呼吸消失：見(jiàn)于胃腸穿孔所致急

性腹膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增強(qiáng)：癔癥性呼吸或胸腔積液

3、腹壁靜脈

腹壁靜脈顯露：較瘦或皮膚白皙的人、老年人、腹壓增加，呈直條紋且不迂曲腹壁靜脈曲張：見(jiàn)于肝硬化門(mén)靜

脈高壓、上下腔靜脈回流受阻血流方向和判定方法門(mén)靜脈高壓：以臍為中心向四周伸展→水母頭（caputmedusae）上腔靜脈回流受阻：向下下腔靜脈回流受阻：向上腹壁靜脈血流方向檢查方法→指壓法。

4、胃腸型蠕動(dòng)波

胃腸道梗阻→胃型腸型→該處蠕動(dòng)↑→蠕動(dòng)波（正蠕動(dòng)波、逆蠕動(dòng)波）小腸梗阻蠕動(dòng)波在臍部遠(yuǎn)端結(jié)腸梗阻蠕動(dòng)波在周邊腸麻痹蠕動(dòng)波消失2、色素：Grey-Turner征：急性壞死性胰腺炎Cullen征：急性壞死性胰腺炎和宮外孕破裂3、腹紋：白紋→肥胖；紫紋→皮質(zhì)醇增多癥；妊娠紋4、瘢痕：外傷、手術(shù)5、疝：腹內(nèi)疝腹外疝臍疝白線疝切口疝股疝腹股溝疝6、臍部：分泌物

7、腹部體毛

陰毛分布：男性三角形、女性倒三角形

體毛增多：皮質(zhì)醇增多癥

女性陰毛呈男性型分布：腎上腺性變態(tài)綜合征體毛稀少：腺腦垂體功能減退癥、黏液性水腫、性腺功能減退癥

第五節(jié)聽(tīng)診

腹部聽(tīng)診時(shí)，應(yīng)將聽(tīng)診器體件置于腹壁上，全面地聽(tīng)診各區(qū)，如上腹部、臍部、下腹部及肝、脾各區(qū)。聽(tīng)診內(nèi)容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個(gè)月以上婦女還可在臍下方聽(tīng)到胎心音。一、腸鳴音

腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng),產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的聲音（氣過(guò)水聲）稱(chēng)為腸鳴音（gurglingsound）。正常腸鳴音每分鐘4～5次。

腸鳴音活躍

腸鳴音達(dá)每分鐘10次以上如急性胃腸炎等

腸鳴音亢進(jìn)

腸鳴音每分鐘10次以上，響亮、高亢，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻

腸鳴音減弱

腸鳴音次數(shù)減少或3～5分鐘一次如低血鉀

腸鳴音消失聽(tīng)不到腸鳴音如麻痹性腸梗阻二、血管雜音

分動(dòng)脈性和靜脈性雜音

動(dòng)脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)，見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。

靜脈性雜音為連續(xù)性的嗡鳴聲，無(wú)收縮期與舒張期，出現(xiàn)于臍周或上腹部，提示門(mén)靜脈高壓。三、摩擦音

在脾梗塞、脾周?chē)?、肝周?chē)谆蚰懩已桌奂熬植扛鼓さ惹闆r下，可于深吸氣時(shí)聽(tīng)到摩擦音（frictionsound)，嚴(yán)重時(shí)觸診亦有摩擦感。腹膜纖維滲出性炎癥時(shí)，亦可在腹壁聽(tīng)到摩擦音。

第三節(jié)

觸診腹部觸診的基本要求患者體位醫(yī)生站在患者右側(cè)順序：一般自左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较驒z查，健康部位→患處注意事項(xiàng):手要溫暖指甲剪短分散患者注意力基本檢查法淺部觸診法（lightpalpation，1cm）：腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物深部觸診法（deeppalpation，＞2cm）：壓痛、反跳痛、腹內(nèi)舯物，分為：滑動(dòng)觸診（deepslippingpalpation）：臟器或腫物雙手觸診法（bimanualpalpation）：肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫物深壓觸診法（deeppresspalpation）：壓痛、反跳痛浮沉觸診法（ballottement）：大量腹水時(shí)鉤指觸診法（booktechnique）：肝、脾淺部觸診

自左下腹

開(kāi)始按逆

時(shí)針?lè)较?/p>

檢查

淺

部

觸

診

法深

部

觸

診

法深

部

觸

診

法

一、腹壁緊張度

腹壁柔軟肌衛(wèi)增強(qiáng)腹壁緊張度增強(qiáng)腹壁緊張度減低要根據(jù)患者年齡、職業(yè)、性別、生育史生活史等情況綜合判斷腹壁緊張度

腹壁緊張度增強(qiáng)全腹壁緊張：腹腔內(nèi)容物增加：腸脹氣、氣腹、大量腹水板狀腹：急性彌漫性腹膜炎揉面感：結(jié)核性炎癥、癌性腹膜炎局部腹壁緊張：局部臟器炎癥所致－臟器部位腹壁緊張度減低全腹緊張度減低：慢性消耗性疾病大量放腹水經(jīng)產(chǎn)婦老年體弱脫水脊髓損傷重癥肌無(wú)力局部緊張度減低:局部腹肌癱瘓腹壁疝

二、壓痛、反跳痛膽囊壓痛點(diǎn)Mcburney點(diǎn)反跳痛：腹膜壁層受炎癥累及腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛三、臟器觸診

1、肝臟觸診了解肝臟下緣的位置和肝臟的大小、質(zhì)地、表面、邊緣及搏動(dòng)等。觸診時(shí)被檢查者仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，腹壁放松，做深呼吸運(yùn)動(dòng)，以使肝臟上下移動(dòng)，檢查者站立于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。單手觸診雙手觸診法鉤指觸診法

1、肝臟觸診單手觸診法

單手觸診法雙手觸診法

雙手觸診法

鉤指觸診法

適用于兒童和腹壁薄弱者，觸診時(shí)，檢查者面向被檢查者足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動(dòng)作，檢查者隨吸氣而進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)。

觸診肝臟時(shí)注意描述下列內(nèi)容

大?。烘i骨中線肋下＜2cm，劍突下＜3cm，瘦高者劍下可達(dá)5cm，但不超過(guò)劍突跟部至臍距離的中上1/3交界處。肝下移：內(nèi)臟下移、肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液。肝腫大可分為彌漫性及局限性彌漫性肝腫大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲(chóng)病等。局限性肝腫大：肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫質(zhì)地：分三級(jí)

質(zhì)軟如觸口唇（急性肝炎）

質(zhì)韌如觸鼻尖（慢性肝炎）

質(zhì)硬如觸前額（肝硬化、肝癌）

表面和邊緣：

正常表面和邊緣

異常表面和邊緣壓痛：

正常肝臟無(wú)壓痛

彌漫性壓痛：肝炎、肝淤血

局限性壓痛：肝膿腫

搏動(dòng)：

傳導(dǎo)性搏動(dòng)：肝臟傳導(dǎo)下方腹主動(dòng)脈搏動(dòng)

擴(kuò)張性搏動(dòng)：肝臟本身的搏動(dòng)，三尖瓣關(guān)閉不全

肝區(qū)摩擦感：肝周?chē)?/p>

肝震顫：肝包蟲(chóng)病

肝－頸靜脈回流征2、脾臟觸診仰臥位雙手觸診法右側(cè)臥位雙手觸診法仰臥位雙手觸診法右側(cè)臥位雙手觸診法

脾腫大分度深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm為輕度腫大；超過(guò)2cm至臍水平線以上為中度腫大；超過(guò)臍水平線或正中線為高度腫大，即巨脾。脾腫大測(cè)量方法：

第Ⅰ線

（甲乙線）

第Ⅱ線

（甲丙線）

第Ⅲ線

（丁戊線）脾輕度腫大：急慢性肝炎、傷寒、粟粒性肺結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥脾中度腫大：肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、SLE脾高度腫大：慢粒、黑熱病、慢性瘧疾骨髓纖維化、淋巴肉瘤、惡性組3、膽囊觸診正常不能觸及腫大時(shí)可在右肋下、腹直肌外緣處觸及急性膽囊炎:囊性、壓痛壺腹周?chē)?囊性、無(wú)壓痛膽囊結(jié)石和膽囊癌:實(shí)性感

Murphy－急性膽囊炎

Courvoisier－胰頭癌壓迫膽總管4、腎臟觸診

雙手觸診法觸診腎臟肋脊點(diǎn)壓痛點(diǎn)

背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)肋腰點(diǎn)壓痛點(diǎn)

第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn)5、膀胱觸診6、胰腺觸診

四、腹部包塊觸診

除肝、脾、膽囊、腎、膀胱、胰腺臟器外，腹部還可能觸及一些包塊，包括腫大或異位的臟器，炎癥性包塊，囊腫，腫大淋巴結(jié)，惡性腫瘤，胃內(nèi)結(jié)石，腸內(nèi)糞塊等，應(yīng)注意鑒別。

正常腹部可觸到的包塊

1.腹直肌及腱劃

2.腰椎錐體及骶骨岬

3.乙狀結(jié)腸糞塊

4.橫結(jié)腸

5.盲腸五、液波震顫

液波震顫（fluidthrill）或稱(chēng)波動(dòng)感（fluctuation）。檢查時(shí)患者平臥，醫(yī)師一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)，即波動(dòng)感。六、振水音

胃內(nèi)有多量液體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音（succussionsplash），檢查時(shí)患者仰臥位，醫(yī)生一耳湊近上腹部，或用聽(tīng)診器聽(tīng)上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽(tīng)到液體撞擊聲音?？崭够?～8小時(shí)以上仍有此音，提示幽門(mén)梗阻或胃擴(kuò)張。

第四節(jié)腹部叩診

腹部叩診在于叩知某些臟器的大小和叩痛，腹腔內(nèi)有無(wú)積氣、積液和包塊等。

直接叩診法和間接叩診法均可用于腹部，但一般多采用間接叩診法。一、腹部叩診音

正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音。二、肝及膽囊叩診

用叩診法定肝上界時(shí)，沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺部向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。又稱(chēng)肝相對(duì)濁音界，再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱(chēng)肝絕對(duì)濁音界。（肺下界）

肝下界叩診正常肝臟叩診大小

右鎖骨中線上上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間的距離為肝上下徑，約9～11cm；在右腋中線上肝上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上其上界為第10肋間

肝濁音界擴(kuò)大

肝癌、肝膿腫、肝炎、

肝淤血、多囊肝等

肝濁音界縮小急性肝壞死、

肝硬化和胃腸脹氣等

肝濁音界消失代之鼓音--胃腸穿孔等

肝區(qū)叩擊痛肝炎、肝膿腫

膽囊叩擊痛膽囊炎三、胃泡鼓音區(qū)

胃泡鼓音區(qū)（traube區(qū)）位于左前胸下部，肋緣以上，呈半圓形為胃底穹窿含氣而形成。

四界：上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。

大小受胃泡含氣量的多少和周?chē)鞴俳M織病變的影響。traube區(qū)大小變化。四、脾叩診

脾濁音區(qū)叩診采用輕扣法，在左腋中線上進(jìn)行。正常人在左腋中線第9～11肋間可叩到脾濁音區(qū)，其長(zhǎng)度約為4～7cm前方不超過(guò)腋前線。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于各種原因所致脾腫大。脾濁音區(qū)縮小見(jiàn)于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張等五、移動(dòng)性濁音

腹腔內(nèi)有較多的液體存留時(shí)，因重力關(guān)系，液體多潴積于腹腔內(nèi)的低處，在此扣診呈濁音

移動(dòng)性濁音是發(fā)現(xiàn)腹腔有無(wú)積液的重要檢查方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。易誤診為腹水原因鑒別：

巨大卵巢囊腫

鑒別要點(diǎn)（1）卵巢囊腫所致濁音區(qū)仰臥時(shí)在腹中部，鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè)。（2）卵巢囊腫濁音區(qū)不