藥物流行病學(xué)及其研究方法課件

藥物流行病學(xué)及其研究方法胡明四川大學(xué)華西藥學(xué)院主要內(nèi)容藥物流行病學(xué)基本概念及方法藥物流行病學(xué)在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用藥物利用研究基本概念及方法藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)基本研究方法藥物流行病學(xué)基本概念及研究方法藥理學(xué)(Pharmacology):研究藥物與人體相互作用的規(guī)律和機(jī)理，主要任務(wù)是評(píng)價(jià)藥物在人體內(nèi)的安全有效性。流行病學(xué)(Epidemiology):研究疾病和健康在人群中的分布及其影響因素的一門科學(xué)。應(yīng)用流行病學(xué)知識(shí)、方法和推理研究人群中藥物的應(yīng)用及效果藥物流行病學(xué)(Porta&Hartzema，1987).藥物流行病學(xué)從臨床藥理學(xué)中借鑒了研究?jī)?nèi)容從流行病學(xué)中借鑒了研究方法臨床醫(yī)學(xué)流行病學(xué)藥理學(xué)藥物流行病學(xué)藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展20世紀(jì)30年代以來,藥害事件頻發(fā)，使監(jiān)管當(dāng)局認(rèn)識(shí)到必須加強(qiáng)藥品安全性和療效評(píng)價(jià)20世紀(jì)中葉，反應(yīng)停事件——流行病學(xué)研究方法被用來證明母體“反應(yīng)?！苯佑|和海豹胎出生缺陷之間的因果關(guān)系臨床試驗(yàn)的有限性——不能發(fā)現(xiàn)發(fā)生率極小或后遺性的不良反應(yīng)20世紀(jì)70年代早期,波士頓大學(xué)藥物流行病學(xué)部門(Slone藥物流行病學(xué)部門)成立,運(yùn)用以醫(yī)院為基礎(chǔ)、系統(tǒng)收集藥品接觸史的方法進(jìn)行病例對(duì)照研究。1976年,“處方藥使用聯(lián)合委員會(huì)”(JointCommissiononPrescriptionDrugUse,JCPDU)成立,對(duì)藥物流行病學(xué)領(lǐng)域的狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)并提供未來發(fā)展的建議。1977年,第一個(gè)醫(yī)療補(bǔ)充數(shù)據(jù)庫(kù)——計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療補(bǔ)助藥物分析與監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(ComputerizedOnlineMedicaidAnalysisandSurveillanceSystem,COMPASS)開發(fā)使用,通過這一系統(tǒng)收集的許多數(shù)據(jù),被用來進(jìn)行藥物流行病學(xué)的研究。1980年,英國(guó)藥物監(jiān)測(cè)研究部門(DrugSurveillanceResearchUnit,DSRU)即現(xiàn)在的藥物安全性研究權(quán)威部門(DrugSafetyResearchTrust,DSRT)成立,實(shí)施對(duì)行處方事件的監(jiān)控藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展藥物流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)→不良事件監(jiān)測(cè)藥物利用研究→研究有益的藥物效應(yīng)藥物療效的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)生命質(zhì)量評(píng)價(jià)藥物流行病學(xué)的主要應(yīng)用主要用于上市后研究補(bǔ)充上市前研究中未獲得的信息確定ADR發(fā)生率或是有效效益的頻率了解藥物對(duì)特殊的人群組的作用研究并發(fā)疾病和合并用藥的影響比較并評(píng)價(jià)新藥是否更優(yōu)于其它常用藥物獲得上市前研究不可能得到的新信息發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，并用流行病學(xué)的方法加以驗(yàn)證了解人群中藥物利用的情況衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)藥物流行病學(xué)已經(jīng)成為上市藥品監(jiān)督的科學(xué)基礎(chǔ)。一、常規(guī)資料生命統(tǒng)計(jì)資料人口資料死亡資料疾病資料提供線索評(píng)價(jià)藥效的重要指標(biāo)在判斷藥物與不良反應(yīng)因果關(guān)系中起重要作用是藥物流行病學(xué)研究的重要內(nèi)容二、專題調(diào)查有關(guān)機(jī)構(gòu)收集的資料藥廠及藥商擁有的資料醫(yī)院的資料三、數(shù)據(jù)庫(kù)和計(jì)算機(jī)的應(yīng)用多功能數(shù)據(jù)庫(kù)——如美國(guó)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃(Medicaid)的數(shù)據(jù)庫(kù)專用數(shù)據(jù)庫(kù)——世界衛(wèi)生組織(WHO)的藥物不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)FDA的藥物和生物制品不良反應(yīng)情報(bào)系統(tǒng)等根據(jù)數(shù)據(jù)類型不同：事實(shí)數(shù)據(jù)型、文獻(xiàn)資料型、結(jié)合型計(jì)算機(jī)的應(yīng)用保存原始資料；加工整理數(shù)據(jù)精確統(tǒng)計(jì)分析；提供智能化服務(wù)醫(yī)療記錄聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)由數(shù)個(gè)特定群體的某方面特征信息集合(一般表現(xiàn)為數(shù)據(jù)庫(kù)的形式)和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)組成,該系統(tǒng)能夠保存和處理數(shù)據(jù)、信息和知識(shí),解答實(shí)際問題?！幬锪餍胁W(xué)的未來在于記錄聯(lián)動(dòng)類型：管理信息系統(tǒng)：用于經(jīng)常性地收集特定人群的醫(yī)療資料,支持管理決策。臨床信息系統(tǒng)：包含了門診和住院患者的治療記錄,主要為患者的臨床治療提供必要的信息。用途①嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)信號(hào)的初步分析;②前瞻性隊(duì)列研究;③病例對(duì)照研究;④藥物利用評(píng)價(jià);⑤成本-效益分析和生命質(zhì)量評(píng)估現(xiàn)行的醫(yī)療記錄聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)牛津的記錄聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)Tayside的MEMO系統(tǒng)Saskatchewan系統(tǒng)PugetSound團(tuán)體健康合作社藥物流行病學(xué)的研究方法流行病學(xué)研究方法二次研究——META分析一、描述性研究分類病例報(bào)告生態(tài)學(xué)研究縱向研究（ADR監(jiān)測(cè)）橫斷面研究病例報(bào)告

藥物上市后引起罕見的不良反應(yīng)初次報(bào)道多來自醫(yī)生的病例報(bào)告

特點(diǎn)病例報(bào)告沒有對(duì)照組，不能進(jìn)行因果關(guān)系的確定一旦對(duì)某種藥物的懷疑被公布，常引起醫(yī)生和病人的過度報(bào)告，導(dǎo)致偏性結(jié)論對(duì)藥物與ADR或DID（藥源性疾?。┑穆?lián)系，在個(gè)體水平很難探測(cè)→病例報(bào)告的作用較小橫斷面研究研究在特定時(shí)間與特定范圍人群中的藥物與相關(guān)事件的關(guān)系研究人群暴露于藥物后發(fā)生不良反應(yīng)的分布狀態(tài)如老年人群鎮(zhèn)靜催眠類藥物濫用情況調(diào)查藥物利用研究中的應(yīng)用了解某人群藥物使用的特點(diǎn)，研究醫(yī)生處方習(xí)慣的藥物利用回顧研究等病例對(duì)照研究case-controlstudy，以現(xiàn)在確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過詢問，實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。在評(píng)估各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后，借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個(gè)或某些暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素，而達(dá)到探索和檢驗(yàn)疾病病因假說的目的。研究ADR時(shí)，將研究對(duì)象按ADR的有無分成病例和對(duì)照兩組，調(diào)查既往可疑藥物服用情況，以判斷藥物暴露與不良反應(yīng)有無關(guān)聯(lián)以及關(guān)聯(lián)程度大小

時(shí)間病例組對(duì)照組研究開始暴露暴露非暴露非暴露調(diào)查方向注：陰影區(qū)域代表暴露于所研究的危險(xiǎn)因素的研究對(duì)象圖5-1病例對(duì)照研究示意圖（Greenberg2002）研究示意圖病例病例的定義對(duì)患病部位、病理類型、診斷標(biāo)準(zhǔn)等有統(tǒng)一、明確的規(guī)定對(duì)病人的外部特征，如年齡、性別、職業(yè)、居住地等有明確限定病例的選擇現(xiàn)患病例對(duì)ADR研究可能更適用隨著ADR監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的完善，新發(fā)病例作為研究對(duì)象才能實(shí)現(xiàn)病例的來源醫(yī)院、門診的病案、出院記錄中獲得病例疾病監(jiān)測(cè)資料或普查抽查的人群資料中獲得例1：反應(yīng)停與短肢畸形的病例對(duì)照研究服用反應(yīng)停病例組母親對(duì)照組母親有12（a）2（b）無38（c）88（d）50（a+c）90（b+d）OR=13.9例2：口服避孕藥（OC）與心肌梗塞（MI）關(guān)系的病例對(duì)照研究結(jié)果病例(MI)對(duì)照合計(jì)服OC

39

24

63

未服OC

114

154

268

合計(jì)153

178

331

OR=2.20

ORMH=2.79

1966-1969年Vincent紀(jì)念醫(yī)院收治7例15-22歲女青年陰道癌患者描述性流行病學(xué)提示存在分布差異——類型異常；時(shí)間、地區(qū)分布異常集中；年齡分布異常這些分布的差異提示了線索——該地區(qū)有某種/些因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān)例3母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌Herbs進(jìn)行了病例對(duì)照研究選病例組：8例，均經(jīng)病理確診；選對(duì)照組：每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照，選自與病例同一醫(yī)院（病房）出生、出生日期與病例前后不超過5天的女青年。調(diào)查：設(shè)計(jì)幾十種有關(guān)因素，對(duì)病例組、對(duì)照組及其她們的母親進(jìn)行了調(diào)查。研究結(jié)果作者認(rèn)為母親妊娠早期開始持續(xù)服用已烯雌酚顯著地增加了其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性。OR=28.0根據(jù)這一研究結(jié)果，又鑒于陰道腺癌的嚴(yán)重性，美國(guó)FDA撤消了懷孕婦女使用已烯雌酚的批準(zhǔn)書。

隊(duì)列研究Cohortstudy：隊(duì)列研究，是將人群按是否暴露于某種可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。不良反應(yīng)研究中，追蹤觀察服藥組與未服藥組某種疾病(即不良反應(yīng))的發(fā)生情況，以判斷藥物與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)N目標(biāo)人群代表性樣本YEē時(shí)間順序

暴露結(jié)局YN時(shí)間順序

過去

現(xiàn)在

將來

歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料研究類型例：氧氟沙星、左氧氟沙星注射劑

不良反應(yīng)與合理性用藥的前瞻性觀察研究對(duì)象研究現(xiàn)場(chǎng)選擇8家北京市藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測(cè)信息服務(wù)網(wǎng)入網(wǎng)醫(yī)院病例來源

2000年10月至2001年5月間上述醫(yī)院中使用氧氟沙星和左氧氟沙星注射劑的全部住院病人；剔除用藥后由于與ADR無關(guān)的原因死亡或提前出院的病人研究結(jié)果——ADR癥狀及其發(fā)生率研究結(jié)果——ADR癥狀及其發(fā)生率研究結(jié)果——ADR的處理與轉(zhuǎn)歸

兩組發(fā)生ADR的病例中分別有59.1%和51.4%停藥，兩組間差異無顯著性（P>0.05）兩組發(fā)生ADR的病例中分別有22.7%和52.4%用藥處理ADR，兩組間差異有顯著性（P<0.05）兩組中ADR的轉(zhuǎn)歸均為治愈或好轉(zhuǎn)，兩組間無顯著性差異（P>0.05）研究結(jié)果——ADR影響因素影響氧氟沙星ADR發(fā)生的因素有：用藥天數(shù)和合并用藥種類數(shù)影響左氧氟沙星ADR發(fā)生的因素有研究結(jié)果——用藥合理性評(píng)價(jià)研究結(jié)果——ADR的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)概念三實(shí)驗(yàn)性研究將人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)與對(duì)照兩組，將研究者所控制的措施給予實(shí)驗(yàn)人群組后，隨訪并比較兩組人群的結(jié)局，以判定措施效果。用途

(1)新藥、新療法或新制劑的效果評(píng)價(jià)(2)預(yù)防措施效果的評(píng)價(jià)(3)驗(yàn)證各類病因假說，進(jìn)行因果探討(4)醫(yī)療保健措施的評(píng)價(jià)主要類型

臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)以病人作為研究對(duì)象研究多在醫(yī)院進(jìn)行多稱為治療性試驗(yàn)應(yīng)盡可能用盲法隨機(jī)分配治療措施分配的治療不依從，應(yīng)當(dāng)測(cè)量其程度與原因如果研究的疾病沒有接受的療法，可以應(yīng)用安慰劑作為比較流行病學(xué)新方法在藥物流行病學(xué)中的應(yīng)用20世紀(jì)70年代開始，提出混合型研究設(shè)計(jì)巢式病例對(duì)照研究（nestedcase-controlstudy）病例-隊(duì)列研究（case-cohortstudy）病例-病例研究（case-onlystudy）隨訪患病率研究（follow-upprevalencestudy）兩階段病例對(duì)照研究（two-phasecase-controlstudy）病例交叉設(shè)計(jì)（case-crossoverstudy）等設(shè)計(jì)效率高、花費(fèi)少、適用范圍廣，便于計(jì)算機(jī)處理和分析數(shù)據(jù)巢式病例對(duì)照研究nestedcase-controlstudy1973年美國(guó)流行病學(xué)家Mantel提出的綜合式病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，1982年正式提出巢式病例對(duì)照研究。又稱套疊式或嵌入式病例對(duì)照研究，隊(duì)列內(nèi)病例對(duì)照研究（case-controlstudynestedinacohort）概念：

以隊(duì)列中所有的病例作為病例組，再根據(jù)病例發(fā)病時(shí)間，在研究隊(duì)列的非病例中隨機(jī)匹配（按年齡、性別、住址、民族等）一個(gè)或多個(gè)對(duì)照，組成對(duì)照組。

可采用傳統(tǒng)的個(gè)體匹配病例對(duì)照研究的分析方法或比例危險(xiǎn)回歸模型分析方法。

分類：前瞻性巢式病例對(duì)照研究（prospectivenestedcase-controlstudy）回顧性巢式病例對(duì)照研究（retrospectivenestedcase-controlstudy）特點(diǎn):在疾病診斷前收集暴露資料，選擇偏倚和信息偏倚較??；研究中的病例與對(duì)照來自于同一隊(duì)列，其可比性好；統(tǒng)計(jì)效率和檢驗(yàn)效率高于傳統(tǒng)病例對(duì)照研究，可以計(jì)算發(fā)病率研究樣本量小于經(jīng)典的隊(duì)列研究，節(jié)約人力和物力；符合因果推斷的時(shí)間順序，論證強(qiáng)度高實(shí)施方法確定某一人群作為研究隊(duì)列收集隊(duì)列內(nèi)每個(gè)成員的相關(guān)信息和生物標(biāo)本隨訪一段預(yù)定的時(shí)間確定隨訪期內(nèi)發(fā)生研究病例的全部病例組成病例組用危險(xiǎn)集抽樣為每個(gè)病例抽取一定數(shù)量的對(duì)照組組成對(duì)照組抽取已收集到的兩組成員相關(guān)信息和生物標(biāo)本做必要的化驗(yàn)作統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算發(fā)病率、相對(duì)危險(xiǎn)度，進(jìn)行分層分析，條件Logistic回歸分析或Cox回歸分析得出結(jié)論例：一項(xiàng)環(huán)氧化酶選擇性和非選擇性抑制非甾體類抗炎藥與嚴(yán)重性冠心病關(guān)系的巢式病例對(duì)照研究——（Lancet2005;365:475–81）研究目的：比較羅非昔布和傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥或塞來昔布發(fā)生嚴(yán)重冠心病的危險(xiǎn)性研究隊(duì)列：美國(guó)加利福尼亞州KaiserPermanente醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)1999年1月1日到2001年12月31日期間使用環(huán)氧化酶2選擇性抑制劑（塞來昔布或羅非昔布）或非選擇性（其他）非甾體類抗炎藥物治療一次以上的所有18-84歲的人為觀察隊(duì)列。排除腫瘤、腎衰、肝衰、嚴(yán)重呼吸疾病、器官移植或HIV/AIDS。隊(duì)列成員共39639人（男24430，女15209）。資料收集：收集所有觀察對(duì)象人口學(xué)、治療、死亡狀態(tài)、死因等資料隨訪發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心臟疾病患者：研究隊(duì)列中1999年至2001年期間共隨訪2302029人年，出現(xiàn)8199個(gè)病例用匹配的方法選擇對(duì)照：每個(gè)病例從隊(duì)列中選擇4個(gè)對(duì)照，按照年齡、性別和衛(wèi)生計(jì)劃區(qū)域（南或北）配對(duì)，排除了56例病例和1300例對(duì)照，最后符合標(biāo)準(zhǔn)的有8143例病例和31496個(gè)對(duì)照。表1服用選擇性非甾體類抗炎藥和傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥或塞來昔布發(fā)生急性心肌梗塞危險(xiǎn)性病例對(duì)照粗OR（95%CI）調(diào)整OR（95%CI）P與既往使用NSAIDs比較既往使用4658187201.001.00近來使用172062581.12（1.05-1.20）1.11（1.03-1.19）0.004當(dāng)前使用塞來昔布1264911.05（0.86-1.28）0.84（0.67-1.04）0.12布洛芬67025731.07（0.98-1.18）1.06（0.96-1.17）0.27萘普生36714091.07（0.95-1.21）1.14（1.00-1.30）0.05羅非昔布（所有劑量）681961.39（1.05-1.83）1.34（0.98-1.82）0.066羅非昔布≤25mg/day581881.23（0.92-1.66）1.23（0.89-1.7100.21羅非昔布＞25mg/day1085.03（1.98-12.76）3.00（1.09-8.31）0.03其他NSAIDs53418491.19（1.07-1.32）1.13（1.01-1.27）0.03調(diào)整年齡、性別、衛(wèi)生計(jì)劃區(qū)，心血管危險(xiǎn)性得分，非心臟不良的治療，給藥時(shí)間，非心臟原因的急診觀察，激素替代治療，高劑量的強(qiáng)的松治療。病例對(duì)照粗OR（95%CI）調(diào)整OR（95%CI）P與塞來昔布比較塞來昔布1264911.001.00既往使用4658187200.95（0.78-1.16）1.11（0.96-1.48）0.12近來使用172062581.07（0.87-1.31）1.32（1.06-1.65）0.015當(dāng)前使用布洛芬67025731.02（0.82-1.27）1.26（1.00-1.60）0.054萘普生36714091.02（0.81-1.28）1.36（1.06-1.75）0.016羅非昔布（所有劑量）681961.32（0.94-1.85）1.59（1.10-2.32）0.015羅非昔布≤25mg/day581881.17（0.82-1.67）1.47（0.99-2.17）0.054羅非昔布＞25mg/day1084.78（1.85-12.38）3.58（1.27-10.11）0.016其他NSAIDs53418491.13（0.91-1.41）1.35（1.06-1.72）0.015續(xù)表1服用選擇性非甾體類抗炎藥和傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥或塞來昔布發(fā)生急性心肌梗塞危險(xiǎn)性調(diào)整年齡、性別、衛(wèi)生計(jì)劃區(qū)，心血管危險(xiǎn)性得分，非心臟不良的治療，給藥時(shí)間，非心臟原因的急診觀察，激素替代治療，高劑量的強(qiáng)的松治療。聯(lián)系強(qiáng)度的計(jì)算比值比（oddsratioOR）

OR=1無關(guān)聯(lián)

95%CL

比值比與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的關(guān)系比值比關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度

0.9—1.01.0—1.1無

0.7—0.81.2—1.4弱

0.4—0.61.5—2.9中等

0.1—0.33.0—9.9強(qiáng)

<0.1>10很強(qiáng)

應(yīng)用條件logistic回歸進(jìn)行分析結(jié)果：羅非昔布(各劑量)對(duì)塞來昔布調(diào)整OR為1.59（95%CI:1.10-2.32，P=0.015）25mg/day以下羅非昔布的OR=1.47（95%CI：0.99-2.17，P=0.054）25mg/day以上OR=3.58（95%CI：1.27-10.11，P=0.016）萘普生對(duì)既往NSAID的OR為1.14（95%CI：1.00-1.30，P=0.05）研究結(jié)論：結(jié)果表明羅非昔布較塞來昔布增加嚴(yán)重性冠心病的危險(xiǎn)，而萘普生沒有抗嚴(yán)重性冠心病的作用。

病例-病例研究

（case-onlystudy）探討不同臨床類型或具有某方面標(biāo)志的病例與無標(biāo)志的病例與危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系和相互作用，按病例對(duì)照研究的方式處理資料，以探討不同臨床類型的危險(xiǎn)因素的差異或者這個(gè)生物學(xué)標(biāo)志物與該疾病之間的關(guān)系和相互作用。由于研究對(duì)象均為患病的病例，不另外設(shè)未患病的對(duì)照組，直接采取對(duì)患病的兩個(gè)亞組比較，并按病例對(duì)照研究的方式處理資料。特點(diǎn)可免除選擇對(duì)照，特別是免除從對(duì)照組中去收集資料，尤其是收集生物標(biāo)本的麻煩。

例:復(fù)方口服避孕藥（COC）在腦卒中所起的作用

研究目的:分析復(fù)方口服避孕藥（COC）在腦卒中所起的作用，在影響出血性和缺血性腦卒中之間的差異,進(jìn)一步澄清復(fù)方口服避孕藥（COC）對(duì)腦卒中可能的危險(xiǎn)。研究人群:在江蘇太倉(cāng)、如東兩地收集110例女性腦卒中患者進(jìn)行病例-病例對(duì)照研究表1單因素分析結(jié)果

因素OROR95%CIχ2PCOC3.031.27-7.297.67〈0.01BMI≥242.991.17-7.756.470.01Logistic回歸模型顯示:與高血壓、高血脂、糖尿病、生活緊張程度、口味偏咸等無關(guān)（P>0.05)。最后進(jìn)入模型的變量是服用COC和BMI≥24服用COC與出血性腦卒中的聯(lián)系幾乎是缺血性腦卒中的3倍（OR=2.93，95%CI：1.28-6.72，χ2=6.48，P=0.01）

因素腦卒中例數(shù)OROR95%CI趨勢(shì)檢驗(yàn)出血性缺血性χ2P服用時(shí)間（月）不服用28331.001~871.350.38-4.8160~952.120.56-8.3711.56〈0.001180~18210.612.07-72.65與從未使用COC相比，COC發(fā)生出血性腦卒中的危險(xiǎn)性較發(fā)生缺血性腦卒中大，隨著使用年限的增加有增大的趨勢(shì)，特別是使用15年以上時(shí)，這種趨勢(shì)就更為明顯（OR=10.61）。表2使用COC時(shí)間與婦女腦卒中的關(guān)系因素腦卒中例數(shù)OROR95%CI趨勢(shì)檢驗(yàn)出血性缺血性χ2P停藥時(shí)間（月）不服用28331.001~1126.481.19-46.4760~1162.160.63-7.644.070.043180~1362.550.77-8.78表6停用COC時(shí)間與婦女腦卒中的關(guān)系

隨著

停用年限的增加有下降的趨勢(shì)，但停用15年以上時(shí)，這種不良反應(yīng)還存在（OR=2以上）藥物流行病學(xué)可以根據(jù)研究目的使用以上各種方法，尤其在重大藥害事件的調(diào)查中可以靈活運(yùn)用多種流行病學(xué)研究方法確定藥物與不良反應(yīng)的關(guān)系。

藥物流行病學(xué)設(shè)計(jì)原則明確本次研究的目的和研究推論的總體人群；根據(jù)研究目的選擇正確的研究方法；在研究設(shè)計(jì)過程中要始終堅(jiān)持四項(xiàng)原則代表性可靠性可比性顯著性藥物流行病學(xué)研究中需注意的問題明確定義藥物暴露

對(duì)所研究的藥物必須按服用時(shí)間、劑量和療程給予明確的規(guī)定;應(yīng)當(dāng)盡量使用客觀和定量的指標(biāo)加以描述;出示藥品包裝，查閱病歷及原始處方;必要時(shí)通過實(shí)驗(yàn)室檢查確定藥物暴露的程度。藥物流行病學(xué)研究中需注意的問題明確定義異常結(jié)局

疾病發(fā)生的時(shí)間要明確定義研究對(duì)象中要排除明顯由其他原因引起的病例；還要考慮疾病的嚴(yán)重程度。藥物流行病學(xué)研究中需注意的問題注意控制混雜因素

藥物暴露與不良反應(yīng)之間的關(guān)系經(jīng)常受年齡、性別、其他疾病等因素的影響，有時(shí)甚至歪曲了真實(shí)的關(guān)系，因此藥物流行病學(xué)調(diào)查研究中必須對(duì)這類混雜因素進(jìn)行分析和控制。藥物流行病學(xué)研究中需注意的問題正確使用統(tǒng)計(jì)分析方法

各種統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)數(shù)據(jù)均有一定的要求，如果選用的統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)或?qū)ψ兞康亩x、分組不正確，可能得出錯(cuò)誤的結(jié)論。藥物流行病學(xué)研究中需注意的問題謹(jǐn)慎地解說研究結(jié)果

藥物流行病學(xué)研究，尤其是觀察性研究中不可避免地存在一些偏性，因此這些研究中發(fā)現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)或有益作用必須遵循病因推斷的原則合理地解說，以免引起公眾不必要的混亂。藥物流行病學(xué)在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用沒有真正“安全的”有生物活性的藥物，只有“安全的”醫(yī)生 －HaroldA.Kaminetzsky,1963——所有藥物都會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。藥物流行病學(xué)永遠(yuǎn)不會(huì)阻止不良反應(yīng)的發(fā)生，它只能發(fā)現(xiàn)這些不良反應(yīng)，從而訓(xùn)練醫(yī)生，使他們能夠更好地開具處方。——藥物流行病學(xué)能夠使藥物不良反應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生的影響降到最低。同時(shí)，它能夠使市場(chǎng)上已有藥物的使用更加合理，防止有效藥物的浪費(fèi)。ADR監(jiān)測(cè)常用方法自愿報(bào)告制度（spontaneousreportingsystem;SRS）義務(wù)性監(jiān)測(cè)（mandatoryorcompulsorymonitoring）重點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測(cè)（intensivehospitalmonitoring）重點(diǎn)藥物監(jiān)測(cè)（intensivemedicinesmonitoring）速報(bào)制度（expeditedreporting）藥物流行病學(xué)研究方法（pharmacoepidemiology)自發(fā)報(bào)告系統(tǒng)作用：產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)（尚未完全證明的藥品與不良反應(yīng)相關(guān)的信息），在監(jiān)測(cè)A型和B型不良反應(yīng)時(shí)尤為有效。可監(jiān)測(cè)藥物相互作用和其它問題，如藥品本身的缺陷等；能監(jiān)測(cè)所有上市藥物和所有患者的用藥。缺陷：很少用于不良反應(yīng)發(fā)生率高和因果關(guān)系沒有明確跡象的研究；對(duì)C型不良反應(yīng)不敏感；在判定因果關(guān)系方面不足；漏報(bào)和報(bào)告偏異較普遍；缺乏量的概念等。因此，自發(fā)報(bào)告不能測(cè)定藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，也不能評(píng)價(jià)不同藥物間的安全性。自發(fā)報(bào)告系統(tǒng)的質(zhì)量取決于以下因素報(bào)告率（如報(bào)告的病例數(shù)/百萬人口/年）報(bào)告分布，如醫(yī)生報(bào)告比例報(bào)告人特征，如普通醫(yī)生、專家、藥師病例報(bào)告的質(zhì)量地理分布特殊地區(qū)的報(bào)告率報(bào)告效率，即相關(guān)病例報(bào)告的比例，如未知或嚴(yán)重不良反應(yīng)處方事件監(jiān)測(cè)（Prescription-eventmonitoring）非干預(yù)性觀察隊(duì)列研究，是通過醫(yī)生開具的處方來跟蹤患者的反應(yīng)，該方法對(duì)于監(jiān)測(cè)新上市藥品在廣泛人群中的安全性比較適合在英國(guó)所有居民都有一位固定醫(yī)生，并且登記在冊(cè)?；颊邞{處方到藥店取藥，這些處方都會(huì)上交到藥品報(bào)銷管理部門?；颊叩氖讖?zhí)幏缴辖?-12個(gè)月內(nèi)，開處方的醫(yī)生就會(huì)收到綠表問卷，這些問卷再由專家審核，最后存入數(shù)據(jù)庫(kù)中。問卷包括患者性別、年齡、適應(yīng)癥、治療開始和結(jié)束日期、治療期間或治療后的不良事件、終止治療的原因。暴露數(shù)據(jù)就是調(diào)配出去的處方，事件發(fā)生率可根據(jù)所有報(bào)告的事件推算出來。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)等，醫(yī)生就應(yīng)提供更多的信息。記錄鏈接(Record-linkage)記錄鏈接的概念始于1946年，其核心思想是每個(gè)人都會(huì)有生命記錄，這些記錄記載了生命期間的各種疾病治療時(shí)間。記錄鏈接就是將這些分散的治療記錄整合，與上市藥品進(jìn)行對(duì)應(yīng)研究。將開出的處方藥數(shù)據(jù)庫(kù)與住院病例進(jìn)行對(duì)應(yīng)聯(lián)接，以期監(jiān)測(cè)和發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。藥物流行病學(xué)方法病例對(duì)照監(jiān)測(cè)對(duì)研究由藥物引發(fā)的罕見、特性紊亂的不良反應(yīng)有用，尤其是不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間沒有預(yù)見性時(shí)更有用。隊(duì)列隨訪研究經(jīng)常限用于發(fā)生率高且嚴(yán)重的疾病，如糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或癲癇?！幬锊涣挤磻?yīng)類型中A類型反應(yīng)是藥物正常效果過大的結(jié)果。A類型反應(yīng)比較常見，依賴于藥物劑量，可以預(yù)測(cè)，而且不十分嚴(yán)重。通常A類型反應(yīng)的治療只要減少藥物用量即可。B類型反應(yīng)是藥物的非正常效果，它不常見，不依賴于劑量，不可預(yù)測(cè)，而且可能更加嚴(yán)重。B類型反應(yīng)可能由過敏反應(yīng)或免疫反應(yīng)引起，也可能是一些對(duì)藥物的特異反應(yīng)，可能由遺傳易感性或其它機(jī)制引起。B類型反應(yīng)是最難預(yù)測(cè)甚至檢測(cè)到的，它代表了藥物流行病學(xué)對(duì)于藥物不良反應(yīng)的研究的焦點(diǎn)問題。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和其在藥物基因組學(xué)上的應(yīng)用，在確定先前認(rèn)為的體質(zhì)特異性藥物不良反應(yīng)的基因基礎(chǔ)方面有了很大進(jìn)展藥物流行病學(xué)的研究重心將放在哪些人群有發(fā)生藥物不良反應(yīng)的危險(xiǎn)，而不是藥物是否會(huì)引起不良反應(yīng)。因此在藥物不良反應(yīng)危機(jī)發(fā)生的早期，藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)因素可被認(rèn)識(shí)得更清楚，該藥物會(huì)在市場(chǎng)中重新定位，從而保護(hù)了有很好療效的藥品。藥物流行病學(xué)研究展望研究?jī)?nèi)容日益拓展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)藥物對(duì)生命質(zhì)量影響的評(píng)價(jià)循證評(píng)價(jià)研究領(lǐng)域日趨縱深A(yù)DR監(jiān)測(cè)從群體水平深入到分子水平研究設(shè)計(jì)逐漸完善病例交叉設(shè)計(jì)病例-時(shí)間-對(duì)照設(shè)計(jì)研究手段不斷豐富藥物基因組學(xué)和藥物遺傳學(xué)的應(yīng)用藥物流行病學(xué)研究在其它方面的作用管理的角度藥政部門的要求生產(chǎn)者希望盡快批準(zhǔn)藥物上市回答藥政部門提出的問題幫助申請(qǐng)?jiān)谄渌麌?guó)家的上市法律的角度對(duì)可能出現(xiàn)的藥品責(zé)任訴訟未雨綢繆市場(chǎng)的角度幫助占有和擴(kuò)大市場(chǎng)增加知名度幫助上市藥物重新定位采用不同的結(jié)局，如生命質(zhì)量評(píng)價(jià)和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)針對(duì)不同的病人，如老年人發(fā)現(xiàn)新的治療指征減少藥品標(biāo)簽上的限制保護(hù)安全有效的藥品免遭不良反應(yīng)的指控臨床檢驗(yàn)假設(shè)的需要基于藥物結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的問題基于臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或上市前人體研究提出的問題基于自發(fā)報(bào)告提出的問題需要更好地定量不良反應(yīng)的頻率產(chǎn)生假設(shè)一是否需要取決于下述因素是全新的化學(xué)物同類藥物的安全性該藥物在同類藥品中的相對(duì)安全性藥物的配方治療的疾病，如病程、患病率、嚴(yán)重性、是否有替代療法藥物利用研究基本概念及方法藥物利用研究與藥物流行病學(xué)一種觀點(diǎn)——藥物利用研究屬于藥物流行病學(xué)研究范疇藥物利用研究結(jié)果可為藥物流行病學(xué)研究提供數(shù)據(jù)藥物利用

（Drugutilization）狹義：

WHO關(guān)于藥物利用的定義：專指藥物的開方、調(diào)配給藥、攝入。藥物在社會(huì)中的銷售、分配、處方和使用，特別強(qiáng)調(diào)這些活動(dòng)所產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的結(jié)果。藥物利用的影響因素1、藥物因素2、疾病因素3、人的因素4、社會(huì)因素（1）藥物的有效性（2）藥物的安全性（3）藥物的經(jīng)濟(jì)性（4）藥物的便捷性（1）病人（2）醫(yī)生（3）藥師（1）社會(huì)生產(chǎn)力、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和意識(shí)形態(tài)（2）藥品方針、藥事管理體制、法規(guī)、制度和政策（3）社會(huì)交往、教育狀況、傳播媒介（4）有關(guān)利益機(jī)構(gòu)或集團(tuán)藥物利用研究

(DrugUtilizationStudy，DUS)

1、WHO的定義2、狹義的含義：藥物利用研究是對(duì)全社會(huì)的藥物市場(chǎng)、供給、處方及其使用的研究，其研究重點(diǎn)是藥物利用所引起的醫(yī)療的、社會(huì)的和經(jīng)濟(jì)的后果，以及各種藥物和非藥物因素對(duì)藥物利用的影響。指對(duì)藥物處方、調(diào)制及其攝入的研究藥物利用研究的內(nèi)容用藥的效果——藥物預(yù)防、緩解或治療疾病或其癥狀、合并癥的效用藥的風(fēng)險(xiǎn)——藥物不良反應(yīng)效果-風(fēng)險(xiǎn)比

不恰當(dāng)處方或用藥可能降低療效，增加風(fēng)險(xiǎn)的程度醫(yī)療方面特定社會(huì)、經(jīng)濟(jì)制度下或特定團(tuán)體用藥習(xí)慣、特點(diǎn)用藥趨勢(shì)

藥物濫用、依賴及其原因和趨勢(shì)藥物的不適當(dāng)使用

藥物滿足社會(huì)需求的情況社會(huì)方面新產(chǎn)品開發(fā)利用前景分析藥物成本-效果比較：進(jìn)口藥/國(guó)藥；新/老藥；藥療方案/非藥療方案

預(yù)算藥物和衛(wèi)生醫(yī)療保健費(fèi)用在國(guó)家資源中的比例和分配經(jīng)濟(jì)方面藥物利用研究的意義1、提示藥物消費(fèi)的基本狀況，了解藥物臨床應(yīng)用的實(shí)際消費(fèi)2、提示藥物應(yīng)用的模式，確定藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性3、提示藥物消費(fèi)分布與疾病譜關(guān)系，預(yù)測(cè)藥品需求，為制定藥物生產(chǎn)銷售計(jì)劃提供依據(jù)4、為政府制定、調(diào)整衛(wèi)生保健政策、法規(guī)提供客觀資料。藥物利用研究的方法（一）定量研究與定性研究（二）描述性研究、分析性研究與評(píng)價(jià)性研究（三）調(diào)查研究、文獻(xiàn)研究與實(shí)驗(yàn)性研究（四）前瞻性研究、同步性研究與回顧性研究藥物利用研究的常見應(yīng)用

（一）藥品供給與消費(fèi)情況分析：1、研究目的分析某區(qū)域某時(shí)期，或不同區(qū)域不同時(shí)期用藥特點(diǎn)和用藥趨勢(shì)，描述用藥發(fā)展動(dòng)態(tài)，供制藥企業(yè)、營(yíng)銷部門、醫(yī)療單位參考。2、研究方法定量研究。多采用文獻(xiàn)研究方法。（1）確定研究范圍（區(qū)域、時(shí)間）（2）確定所研究藥品品種（3）按一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)院購(gòu)買或消耗藥品的金額或數(shù)量，或藥店、醫(yī)藥公司或藥廠銷售藥品的金額或數(shù)量大小順序排列。（4）對(duì)此數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，分析用藥特點(diǎn)或用藥趨勢(shì)。3、資料來源醫(yī)院或藥店藥品的進(jìn)出庫(kù)記錄；醫(yī)藥公司或藥廠藥品銷售記錄等。（二）用藥頻度分析1、研究目的分析某醫(yī)院某時(shí)期藥物的使用頻度，評(píng)價(jià)藥物在臨床應(yīng)用中的地位和醫(yī)生用藥的合理性。2、研究方法限定日劑量法（DefinedDailyDose,DDD），處方日劑量法（PrescribedDailyDoses,PDD）限定日劑量（DDD）是某一特定藥物為治療主要適應(yīng)證而設(shè)定的用于成人的平均日劑量?？侱DD數(shù)（DDDs）表示按DDD計(jì)算，消費(fèi)某藥物總量的總用藥人次，可通過藥物的總劑量除以相應(yīng)DDD值求得。DDDs=全年消耗總劑量（g）/DDD（g）處方日劑量法（PDD）是以從有代表性的處方樣本中得到的處方平均日劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量單位，對(duì)用藥頻度進(jìn)行估算。3、研究步驟（1）確定限定日劑量（DDD）值或處方日劑量（PDD）值。DDD值可參閱藥典或權(quán)威性藥學(xué)書籍，如《新編藥物學(xué)》中規(guī)定的治療藥物劑量，結(jié)合臨床實(shí)踐，與臨床醫(yī)師共同討論制定。（2）計(jì)算總DDD數(shù)（DDDs）。以藥品的總購(gòu)入量（或總消耗量）除以相應(yīng)的DDD值，求得該藥的DDDs，即用藥人次，或稱用藥頻度。（三）處方行為分析1、資料來源：醫(yī)院處方資料2、研究目的：（1）評(píng)價(jià)處方書寫規(guī)范性；（2）評(píng)價(jià)某一種藥物的使用合理性：藥品選擇、用藥劑量、用藥方法是否恰當(dāng)，聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)；（3）描述某一類疾病的用藥情況及趨勢(shì)：3、研究方法文獻(xiàn)分析方法或藥物利用指數(shù)（DrugUtilizationIndex,DUI）方法。DUI法是采用DUI作為分析技術(shù)指標(biāo)，衡量醫(yī)生使用某藥的日處方劑量，對(duì)醫(yī)生用藥的合理性進(jìn)行分析的一種方法。DUI=總DDD數(shù)/總用藥天數(shù)其中總DDD數(shù)（DDDs）=藥物的總劑量/相應(yīng)DDD值當(dāng)DUI>1.0時(shí)，說明醫(yī)生的日處方劑量大于DDD；DUI<1.0時(shí)，說明醫(yī)生的日處方劑量低于DDD。（四）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究資料來源：病案資料研究方法：CMA、CEA、CBA、CUA分析研究目的：（1）藥品評(píng)價(jià)——同類進(jìn)口藥品與國(guó)產(chǎn)藥品、新藥與老藥的價(jià)格、療效、費(fèi)用、不良反應(yīng)比較；（2）藥物治療方案評(píng)價(jià)——不同用藥方案或非藥物治療方案的風(fēng)險(xiǎn)、效果、費(fèi)用比較；（3）用藥方案改良——通過改變用藥次數(shù)、用藥時(shí)間等，評(píng)價(jià)改變后的藥物治療成本與效果，優(yōu)選用藥方案。（五）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)資料來源：病案資料，藥品不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告研究方法：（1）一般性全面監(jiān)測(cè)：對(duì)一定時(shí)間內(nèi)所有住院病人進(jìn)行ADR的統(tǒng)計(jì)分析，描述各種藥品的ADR情況及發(fā)生率；（2）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：對(duì)某種特定藥物的ADR，或某種特定的ADR反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述不同藥物ADR發(fā)生的必然性和發(fā)生率。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)基本研究方法藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與藥物流行病學(xué)藥物流行病學(xué)家常常參與經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析藥物流行病學(xué)研究結(jié)果可為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供數(shù)據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（Pharmacoeconomics）是對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會(huì)的藥物治療成本和效果的描述與分析，是一門評(píng)定藥物治療成本的科學(xué)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究是應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究手段，結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科的研究成果，全方位地確定、測(cè)量、比較分析不同藥物治療方案間、藥物治療方案和其他方案（如手術(shù)治療）以及不同醫(yī)療或社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目（如社會(huì)養(yǎng)老和家庭病床等）的成本與結(jié)果（效益、效果及效用）。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的核心：利用有限的醫(yī)療資源，產(chǎn)生最大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的內(nèi)容：（藥物治療）成本（cost）和（健康產(chǎn)出）結(jié)果（healthoutcome）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的目的從全社會(huì)角度和整個(gè)人群的利益出發(fā)，研究如何合理選擇和利用藥物，使能夠以最低的治療成本，得到最好的醫(yī)療保健效果，使有限的衛(wèi)生資源以最高的經(jīng)濟(jì)效率實(shí)現(xiàn)人類最大的健康改善。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的任務(wù)鑒別、測(cè)量和對(duì)比不同藥物治療方案以及藥物治療方案與其它治療方案以及不同醫(yī)療社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效果的相對(duì)比值，為合理用藥和衛(wèi)生防治科學(xué)化提供科學(xué)依據(jù)，為醫(yī)藥衛(wèi)生資源的分配和使用決策提供客觀依據(jù)。開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的必要性

（一）藥品費(fèi)用迅速增加的壓力導(dǎo)致藥品價(jià)格過高的因素藥品市場(chǎng)結(jié)構(gòu)不合理

藥物信息不均衡、不通暢

研究和開發(fā)費(fèi)用較高

藥品供應(yīng)分配渠道繁多

政府藥品價(jià)格管理法規(guī)不夠健全

藥品價(jià)格管理不力（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源供需矛盾的壓力

藥品費(fèi)用上升過快的原因人口老齡化加劇

藥品價(jià)格上升幅度過大衛(wèi)生保健水平提高醫(yī)療單位醫(yī)療開支補(bǔ)償機(jī)制不健全不正當(dāng)?shù)乃幤反黉N活動(dòng)

（三）對(duì)醫(yī)療保障制度改革的要求（四）臨床醫(yī)療決策觀念的更新

（五）制藥企業(yè)生存發(fā)展的需要

澳大利亞和加拿大安大略省分別于1990年夏和1991年10月提出了在新藥申請(qǐng)列入政府醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄時(shí)要求制藥廠家提供藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果的新指南，并且澳大利亞的新指南于1993年1月開始實(shí)施。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究開始逐步被越來越多的國(guó)家所鼓勵(lì)和采用，如在法國(guó)，有1/3的新藥申請(qǐng)自愿提供了該藥的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)資料。2006年1月國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中心共同開展“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法在國(guó)家基本藥物管理工作中的應(yīng)用”的課題研究2008年提出《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南》草案2009年3月4日，“中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見”——對(duì)新藥和專利藥品逐步實(shí)行上市前藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)制度。2009年8月18日國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）——國(guó)家基本藥物目錄的調(diào)整在保持?jǐn)?shù)量相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，原則上3年調(diào)整一次。必要時(shí)，經(jīng)國(guó)家基本藥物工作委員會(huì)審核同意，可適時(shí)組織調(diào)整。調(diào)整的品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)根據(jù)以下因素確定：（一）我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求和基本醫(yī)療保障水平變化；（二）我國(guó)疾病譜變化；（三）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)；（四）國(guó)家基本藥物應(yīng)用情況監(jiān)測(cè)和評(píng)估；（五）已上市藥品循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；（六）國(guó)家基本藥物工作委員會(huì)規(guī)定的其他情況。應(yīng)當(dāng)從國(guó)家基本藥物目錄中調(diào)出的藥品（一）藥品標(biāo)準(zhǔn)被取消的；（二）國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門撤銷其藥品批準(zhǔn)證明文件的；（三）發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的；（四）根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，可被風(fēng)險(xiǎn)效益比或成本效益比更優(yōu)的品種所替代的；（五）國(guó)家基本藥物工作委員會(huì)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)調(diào)出的其他情形。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本概念

成本（Costs）成本就是一種資源消耗。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中，成本系指社會(huì)在實(shí)施某項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)方案（藥物治療方案）的整個(gè)過程中所投入的全部財(cái)力資源、物質(zhì)資源和人力資源的消耗，包括公共支付的和個(gè)人支付的。直接成本（directcosts）用于衛(wèi)生服務(wù)中治療和預(yù)防所花的代價(jià)或資源的消耗。即：提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的費(fèi)用。1、直接醫(yī)療成本（directmedicalcosts）某種衛(wèi)生服務(wù)（治療方案）所消耗的醫(yī)藥資源。2、直接非醫(yī)療成本（directnon-medicalcosts）給衛(wèi)生服務(wù)提供的有關(guān)的非醫(yī)療成本，在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中主要指因?qū)で笾委煻鴮?dǎo)致的費(fèi)用間接成本（indirectcosts）因疾病、傷殘或死亡導(dǎo)致的費(fèi)用損失。隱性成本（無形成本，intangiblecosts）因病痛和不幸引起的費(fèi)用。產(chǎn)出（Outcomes）在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中，產(chǎn)出即所提供衛(wèi)生服務(wù)（治療方案）產(chǎn)生的結(jié)果。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中有三種衡量結(jié)果的指標(biāo)。效果效益效用效果（Effectiveness）效果是指所關(guān)注的特定衛(wèi)生服務(wù)（藥物治療方案）的臨床結(jié)果，即一項(xiàng)干預(yù)措施在一定人群實(shí)施后，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的程度。如：人群健康的期望壽命，疾病的治愈率、好轉(zhuǎn)率，細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率等。效益(Benefit)效益是指一項(xiàng)干預(yù)措施、衛(wèi)生服務(wù)（藥物治療方案）實(shí)施后，在理想情況下產(chǎn)生有用結(jié)果的貨幣表現(xiàn)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中，效益即干預(yù)措施采取后相對(duì)于不采取任何措施所挽回的損失或節(jié)省的費(fèi)用。如：在檢查、診斷和治療等資源消耗過程中被節(jié)約的資源。效用（Utility）效用是指一個(gè)人在占有、使用或消費(fèi)某種產(chǎn)品和服務(wù)（接受藥物治療方案）過程中得到的快樂或滿足。效用是一種主觀結(jié)果。不同決策者對(duì)同一期望值各有其獨(dú)特的看法或態(tài)度貼現(xiàn)率(Discountrate)與貼現(xiàn)（Discounting）貼現(xiàn)率：把未來一事實(shí)上時(shí)間的貨幣金額，折算成現(xiàn)在價(jià)值（即現(xiàn)值）的利率。貼現(xiàn)：在未來某一或若干規(guī)定時(shí)間收到或支付的款項(xiàng)，按一定利率（即貼現(xiàn)率）折算成現(xiàn)在價(jià)值的一種方法。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法最小成本分析（cost-minimizationanalysis,CMA）（一）成本分析（cost-analysis,CA）（二）最小成本分析在結(jié)果完全相等的情況下比較兩個(gè)或多個(gè)治療方案間成本差異的分析。在證實(shí)治療效果相等的情況下，其成本最低的治療方案就是最理想的方案。（三）CMA的特點(diǎn)和優(yōu)、缺點(diǎn)1、特點(diǎn)：效果相等，成本以貨幣單位衡量2、優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行3、缺點(diǎn)：以效果一致為前提，現(xiàn)實(shí)中很難達(dá)到

在實(shí)際運(yùn)用中，只有首先證明兩個(gè)或多個(gè)藥物治療方案所得結(jié)果之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即p>0.05，方可應(yīng)用此分析方法。一般多用于比較不同來源或不同劑型的同種藥物成本差異，或比較已知能產(chǎn)生相同病人效果的等效藥物的成本差異。成本—效益分析（cost-benefitanalysis,CBA）

（一）定義

成本—效益分析（CBA）是比較某一計(jì)劃或干預(yù)所耗費(fèi)的全部資源成本的價(jià)值和由此產(chǎn)生的結(jié)果值（效益）的一種方法。（二）成本—效益分析的常用方法1、凈現(xiàn)值法（netpresentvalue,NPV，凈效益法）NPV=B—C=

Bt為時(shí)間段t內(nèi)的總效益，Ct為時(shí)間段t內(nèi)的總成本，r為貼現(xiàn)率，n為時(shí)間段的數(shù)目2、效益—成本比值法（B/C法）B／C1，效益超過成本，可接受；

B／C1，效益與成本相等；

B／C1，效益小于成本，不可接受。3、投資回收率法（B—C）／C×100%（三）成本—效益分析的特點(diǎn)1、特點(diǎn)成本和結(jié)果均以貨幣單位衡量；2、優(yōu)點(diǎn)：可對(duì)具類似或不相關(guān)的多重結(jié)果的不同方案進(jìn)行比較，應(yīng)用廣泛，可用于財(cái)政決策分析；3、缺點(diǎn)：對(duì)某些不能以貨幣單位衡量的結(jié)果（如血壓、壽命）不適用

成本-