血栓與心血管疾病課件

血栓與心血管疾病

寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科潘偉民

血栓形成機(jī)制：

1、血管壁改變（內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱）。2、血液成分改變（血小板活化，凝血因子激活，纖維蛋白形成）。3、血液改變（血流緩慢或停滯，漩渦形成）。一、抗血小板藥：1、阿斯匹林：抑制環(huán)氧化酶，阻礙花生四烯酸衍變成血栓素A2（TXA2），從而抑制TXA2介導(dǎo)的血小板聚集。100mg阿斯匹林幾乎可完全抑制TXA2的生物合成，能延長(zhǎng)出血時(shí)間。除抗血小板、抗血栓外，還能改善內(nèi)皮功能是冠心病和腦梗塞治療中應(yīng)用最廣泛的藥物。

二、抗凝血藥：

?1、肝素：阻止纖維蛋白形成，機(jī)理復(fù)雜包括抑制凝血酶和凝血因子X(jué)激活，對(duì)X1a，1Xa也有抑制作用。此外可降低血小板聚集。低分子肝素抗Xa活性強(qiáng)，而抗凝血酶活性弱，副作用小，不需作凝血監(jiān)測(cè)。

●2、華法令：為維生素K拮抗劑，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、IX、X的激活需維生素K催化，華法令阻礙維生素K代謝，使VitK缺乏，導(dǎo)致以上四種因子合成減少。治療血栓時(shí)先用作用快的肝素，再用華法令，5天后顯效，同時(shí)要監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，一般延長(zhǎng)1.5倍，5mg/d，口服。

三、溶栓藥：

?1、尿激酶（UK）：為纖溶酶原直接激活劑，后者產(chǎn)生纖溶作用，半衰期20min。

?2、組織型纖溶原激活劑（tPA）：對(duì)纖維蛋白有特異親和力，而對(duì)纖溶酶原的激活作用很低，因此對(duì)血栓的纖溶性很強(qiáng)，對(duì)血循環(huán)中纖維蛋白原的降解作用很弱，出血副作用較小。

在心血管疾病中幾乎都與血栓有關(guān)，其中

關(guān)系較為密切的是房顫和冠心病。

房顫是成人最常見(jiàn)的心律失常之一，60-69

歲和80-89歲人群的房顫發(fā)病率分別高達(dá)2%和9%。

房顫的危害：

?1、心力衰竭：房顫時(shí)心房喪失正常收縮功能，使心室充盈量低，其結(jié)果使心博量下降，可誘發(fā)心衰癥狀。

?2、血栓形成與栓塞：房顫時(shí)心房激動(dòng)快而不規(guī)則，350-550/分，喪失收縮能力，心房擴(kuò)大，房?jī)?nèi)血流緩慢，常有心房?jī)?nèi)血栓形成，栓子脫落可引起血栓栓塞，是腦卒中常見(jiàn)的原因之一。高齡、心衰、高血壓、二尖辨病變和心肌病是并發(fā)栓塞的危險(xiǎn)因素。

?4、控制心室率：

適用于不適應(yīng)復(fù)律或復(fù)律失敗者，目的是減輕心衰癥狀，以靜息時(shí)心率60-80/min為滿意心室率，有循征醫(yī)學(xué)證據(jù)表明控制心室率的患者預(yù)后與轉(zhuǎn)為竇性者相同，但不能防止栓塞并發(fā)癥。

控制心室率方法：

1、地高率、倍他阻滯劑、硫氮卓酮等。

2、射頻消融改良房室傳導(dǎo)功能減慢心室率。

預(yù)防栓塞事件：

老年房顫患者腦塞中發(fā)生率比無(wú)房顫者高6倍，長(zhǎng)期抗凝可明顯降低腦率中發(fā)生率，但可能并發(fā)嚴(yán)重出血。因此，有腦卒中史、高血壓、心肌梗死史、75歲以上者、糖尿病、心衰、左房血栓及左房機(jī)械功能障礙者，陳發(fā)性房顫持續(xù)48小時(shí)以上也宜抗凝治療，華法令可降低房顫腦卒中發(fā)生率70%，維持INR2.0-3.0者嚴(yán)重出血小于1%。不宜華法令治療者，可用阿期匹林治療，但療效不如華法令。

冠心病五種臨床表現(xiàn)：

?1、隱匿型冠心?。簾o(wú)癥狀，但有心肌缺血的心電圖或核素心肌顯象改變。

?2、心絞痛：為一過(guò)性胸骨后悶痛。

?3、心肌梗死：癥狀嚴(yán)重，心肌壞死。

?4、缺血性心肌病：長(zhǎng)期缺血心肌纖維化，表現(xiàn)為心衰、心律失常、心臟增大。

?5、猝死：突發(fā)心臟驟停而死亡，多因心臟室顫、傳導(dǎo)阻滯所致。最常見(jiàn)類型為心絞痛和心肌梗死。

急性冠脈綜合征（ACS）：

認(rèn)為由于冠脈內(nèi)粥樣斑缺破裂，繼而出血和血栓形成，引起冠脈不完全或完全阻塞所致，其臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死，占冠心病的30%，屬于非常重要的臨床類型。易破裂的斑塊為軟斑塊，其覆蓋的纖維帽平滑肌少，脂質(zhì)池較大因而較軟，當(dāng)血壓升高、動(dòng)脈痙攣時(shí)，纖維帽與正常內(nèi)膜交界處易于破裂。纖維帽鈣化時(shí)，其順應(yīng)性降低也易破裂。破裂后較大的血栓形成可完全阻塞冠脈引起急性心肌梗死；斑塊小而反復(fù)破裂形成較小血栓，未完全阻塞冠脈則引起不穩(wěn)定型心絞痛，最終也可導(dǎo)致完全阻塞而發(fā)生心肌梗死。

冠心病的抗血小板、抗凝、溶栓治療：

不管那種類型的冠心病均需作抗血小板治療，常用的藥物是小劑量阿斯匹林75mg-300mg/日，長(zhǎng)期服用，可預(yù)防心肌梗死或腦卒中，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者除了抗血小板治療外，尚需作抗凝治療，常用藥物是肝素或低分子肝素，常用量為肝素6000μ/q12h，低分子肝素不需測(cè)抗凝活性，安全、作用時(shí)間長(zhǎng)，皮下注射每天只需1-2次。

急性心肌梗死需立即作溶栓治療，適應(yīng)征為：

?1、發(fā)病≤6小時(shí)。

?2、年齡≤70歲，無(wú)中風(fēng)、出血癥狀、嚴(yán)重高血壓和肝腎功能障礙。

?3、兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mm。

常規(guī)60min以內(nèi)靜滴尿激酶150萬(wàn)μ或2.2μ/kg。也可用組織型纖溶酶尿激活劑（tPA）90min內(nèi)靜注100mg，先靜注15mg繼而30min內(nèi)靜注50mg，剩余35mg在60min內(nèi)滴注。

?1、胸痛解除。