潰瘍性結(jié)腸炎課件2015許文集

（Ulcerative 許2015-10-1教學(xué)目的與要 不同疾病的總稱，如性腸炎、性腸瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC）和克羅恩?。–rohndisease,CD） （ulcerative臨床表現(xiàn)：反復(fù)腹瀉、粘液膿血便伴腹痛里急后重和不同程度的全身癥 流行病歐美多見，西方國家UC 穩(wěn)定10/10萬，CD 呈上升趨勢，目前 料，發(fā) 為20～40歲，男 2020/

：女約為1.0～1.3：1) 例

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112

651978杭州會

1986會

1993太原會

2000會 UC患 分百分?jǐn)?shù)

NN=平 14.5

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4.5■■■歲010203040506070潰瘍性結(jié)腸

中國IBD協(xié)作組，8病因和發(fā)病機(jī) 環(huán)境因發(fā)達(dá)國 持續(xù)增 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBD病符合多病的遺傳規(guī)律，是由許多對等位共同作用的結(jié)果，在一定的 因 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì) 可能為其促發(fā)因 異常免疫反應(yīng)（自身正常腸道菌叢動物模型和試驗證實無菌狀態(tài)下不致病或輕微損 免疫因 TTh1參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)CD UC↑↑免疫因子、介質(zhì):調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子IL-2免疫抑制性細(xì)胞因子IL-促炎癥細(xì)胞因子等IL- 精神因 IBD的發(fā)病機(jī)作 腸道菌叢參 非免疫系 免疫反應(yīng)和炎 臨床癥 病變好發(fā)部全結(jié)腸

區(qū)域性

UC左半結(jié)腸中國IBD協(xié)作組 克羅恩DirksE.In:Dr.FalkPharmaGmbhGermany.4threvised 病程中、晚期：大量肉芽腫組織增生，出現(xiàn)肉，結(jié)腸變形縮短，腸腔變窄，少數(shù)可變活動期 緩解期固有膜內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤減少或，慢性 病理特粘膜彌漫性小的隱窩膿淺小潰 臨床表 病變粘膜水、鈉吸 腹 一般有輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有痛－便意－便后緩解的規(guī)律?？赡芘c炎癥 其他癥狀 可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲 二、全身反1、發(fā)熱中、重型患者活動期常有低度2、營養(yǎng)不良病情持續(xù)活動可出現(xiàn)消瘦、 三、腸外表現(xiàn) 可表現(xiàn)為：包括皮膚黏膜表現(xiàn)(如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病)關(guān)節(jié)損害(如外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等)、眼部病變(如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等)、肝膽疾病(如脂肪肝、 性硬化性膽管炎、膽石癥等)、血栓栓塞性疾病等。 潰結(jié)時的主要癥狀和體癥例%癥狀/體例%腹5腹便2323膿血發(fā)7便貧腹3消20潰結(jié)的腸外1990- 1994- 341//2//1//1//1王玉芳.胃腸與肝膽病雜志（英文)20.韓樹堂,等.中華消化內(nèi)鏡雜志IBD患者腸外表60中國IBD協(xié)作組，2005（一）臨床類

根據(jù)病程經(jīng)過分型初發(fā)型:無既往史，首慢性復(fù)發(fā)型：發(fā)作期與緩解期交慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)急性型:急性發(fā)病，全身毒血癥狀明顯，可伴性巨結(jié)腸、腸穿 UC患者臨床類17.0%46.0%

2.4%

34.6%

暴發(fā)性初發(fā)性慢性復(fù)發(fā)性慢性持續(xù)性

中國IBD協(xié)作組，20033二、臨床嚴(yán)重程度：可分為輕、中、重度輕 中 重

三、病變范 E1、直腸炎:局限于直E2、左半結(jié)腸炎：脾曲以 四、潰結(jié)的分1.活動2.緩解 潰結(jié)的并發(fā)癥---急性并發(fā) 性巨結(jié)腸：1.6%~13%，平均多發(fā)生于急性型或重癥，毒血癥明顯，音，WBC↑↑ 急性并發(fā)性巨結(jié)腸 1.至少有以下表現(xiàn)中的3項：T＞38.6、心＞120次/min、WBC＞10.5g/L、Hb<正常60%3.體檢或X線證實結(jié)腸明顯擴(kuò)張 急性并發(fā)

：、增 不典型增

慢性并發(fā) IBD患者并發(fā)癥的種消化腸穿腸梗結(jié)腸—性巨結(jié)—腸套—瘺—膿—炎性包—

中國IBD協(xié)作組 糞便檢查：常有粘液、膿血便，鏡檢RBC、WBC及巨噬細(xì) 自身抗體檢特異性抗 特異 結(jié)腸鏡檢查,特 變有 ，黏充血、水腫、質(zhì)脆、自發(fā)或接觸和膿 窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少0/12 內(nèi)鏡下所見輕度潰瘍性結(jié)腸炎，粘膜顆粒狀外觀，易脆，有針尖大小潰瘍。內(nèi)鏡下所見輕度潰瘍性結(jié)腸炎，粘膜顆粒狀外觀，易脆，有針尖大小潰瘍。 結(jié)腸鏡下特征性表假息肉形結(jié)腸鏡下特征性表腸管狹X線鋇劑灌腸檢查目的：①確定病變部位和范③確診并發(fā)癥和鑒表現(xiàn)：①黏膜粗亂或有細(xì)顆粒改發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈③結(jié)腸袋 1、粘膜粗呈顆粒狀改變 X線鋇劑灌腸征象X線鋇劑灌腸征象 按病程分型

初發(fā)臨床分型標(biāo)臨床分型標(biāo)輕按病情程度

中重 直腸按病變范圍按病

左半結(jié)腸緩解 須綜合以上四種分 完整 鑒 急性細(xì)菌性結(jié)腸炎鑒 慢性細(xì)菌性痢疾 阿米巴腸 鑒 血吸蟲糞便 吸蟲 項 潰瘍性結(jié)腸 末段回腸受 多 少 縱行或匍行潰瘍伴周圍黏節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀

潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、水病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、 克隆合并

克隆 Crohn氏病粘膜活檢，灶性炎變，有裂紋狀潰鑒大腸鑒缺血性腸 鑒 腸結(jié)鑒 氏鑒 抗生素相關(guān)性腸降結(jié)腸遠(yuǎn) 近脾曲處降結(jié) 橫結(jié)腸中近肝曲橫結(jié) 近肝曲升結(jié) 升結(jié) 末端回偽膜性全結(jié)腸鄭家駒

.炎癥性腸病-2004,P.158-

UC治IBD的治療目癥狀改癥狀癥狀改癥狀緩撤除激維持緩維持組織愈痊愈

UC治 三、藥物治（－）5-氨基水楊酸制作用機(jī)制可能與抑制PG合成、抑制白三烯B4、IL-1生成、清除氧自由基、抑制免疫 用于輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療 UC的發(fā)生與炎癥介質(zhì)(主要是花生四烯酸代謝產(chǎn)抑制環(huán)氧化酶、脂質(zhì)氧化酶等，抑制細(xì)菌毒性產(chǎn)物如脂多糖等的產(chǎn)生，以減少對吞

idtC.CurrMedResOpin.1996;13(7):417-23可能通過清除氧自由基或抑制脂肪酸過氧化，從而降低腸上皮通透性，減輕炎SandovalM.Gastroenterology.1997Nov;113(5):1480- 氨基水楊酸仍是輕、中度活動性潰HanauerSB.Gastroenterol2004,126(5):1582-柳氮磺胺吡啶口服后大部分到達(dá)結(jié)腸，經(jīng)細(xì)菌分解為5-ASA與磺胺吡啶，5-ASA為主要有效成分，在結(jié)腸內(nèi)發(fā) 用法：g－g/d，無效者可增至6g，分4次口服。直腸炎者可用栓劑，劑量略小。3－4周病情緩解后可減量，維持量1－g/維持－年 副作用：發(fā)生率0％－45％，磺胺吡啶所致。包括、、頭痛、皮疹和發(fā)熱;較少見的包括貧血、溶血、表皮松解、胰腺炎、肺纖維化及減少 奧沙拉嗪：偶氮鍵連接2分子5-美沙拉嗪：乙基纖維 5- 傳統(tǒng)皮質(zhì)類固醇：適用于5-ASA控制不佳的輕、常用的皮質(zhì)類固醇：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松、地塞、促腎上腺具有潛在的嚴(yán)重副作用，包括典型的柯興征、骨質(zhì)疏松、高血壓、、、骨骼無 用法輕、中型：強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍30－40mg/d口服，對限于直腸、乙狀結(jié)腸者，可用激素灌腸；重癥：先予較劑量靜脈滴注，氫化可的松300mg/d或甲基強(qiáng)的松龍7－10天后改為強(qiáng)的松口服病情緩解后逐漸減量。減到一定量要維持一段時間，一般10mg/d左右。激素療程多在半年左右。在減量過程中一旦復(fù)發(fā)，激素的用量要迅速提高到較大劑量在減激素過程中，為減少副作用及復(fù)發(fā)，可加用SASP或免疫抑制劑硫唑嘌呤（三）、免疫抑制劑用于對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動性患者?？芍饾u減少糖皮質(zhì)激素用量→停用通過阻斷淋巴細(xì)胞增殖、激活或效應(yīng)而起作用，治療IBD的確切作用機(jī)制尚不明確潛在的副作用大，注意監(jiān)測不良反 嘌呤類藥硫唑嘌呤和-巰基嘌呤：硫唑嘌呤劑量.mg/k.d或-巰基嘌呤mg/kgd作用緩慢，起效時間平均3個主要副作用包括骨髓抑制、過敏反應(yīng)、胰腺炎、等。血象的監(jiān)測在開始用藥時應(yīng)每-2周檢查1次，以后每1-3月檢查1次。第1年內(nèi)每4月查1次肝功，以后6月復(fù)查次維持治療時間尚未統(tǒng)一，但一般認(rèn)為至少要維持用藥4年甚至更長時間。 甲氨蝶呤口服25mg/w，或肌注25mg3次作用較大，復(fù)發(fā)率高，用于嘌呤類藥物無效的病例主要副作用包括、骨髓抑制、肝毒性等。在3-4月內(nèi)每2-4周查1次血常規(guī)、肝功，以環(huán)胞菌素 主要用于對皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)的重癥UC，治療CD瘺管的復(fù)發(fā)率較高初始劑量為2－4mg/kd(靜脈法)或mg/k.d(口服法），一般靜脈應(yīng)用-2周后改為口服月，不應(yīng)超過6月一般在應(yīng)用1－2周后顯效，可使0％對靜脈注射激素治療無效的UC患者迅速緩解、推遲手術(shù)，但仍有半數(shù)病例最終需手術(shù) （四）、生物治主要基于免疫活性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，特別是T淋巴細(xì)胞在免疫反應(yīng)中的中心地位，針對其分化、轉(zhuǎn)錄、表達(dá)中的關(guān)鍵步驟，在細(xì)胞的分子水平上進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到消除炎癥反應(yīng)的目的 腫瘤壞死因子(TNF)-相關(guān)的藥TNF單克隆抗是鼠-人嵌合體TNF-的單克隆IgG1抗體，能有效1998年5月 FDA正式批準(zhǔn)用于治療常規(guī)保守治 未來的TNF-轉(zhuǎn)換酶（TACE）抑制TACE是一種金屬蛋白，是TNF-從單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞中釋放和激活所必需的。此藥核因子（NF）-抑制F是大量致炎細(xì)胞因子激活的轉(zhuǎn)錄因子，通過反義寡核甘酸抑制F-可減輕炎癥已在結(jié)腸炎鼠模型中得到證實，現(xiàn)正待臨床試驗 并發(fā)癥的處一、大

手術(shù)治1.緊