教案講稿-肺結(jié)核2

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院

教案系 部 臨床醫(yī)學(xué)系教研室教研室任課教師 課程名稱內(nèi)科學(xué)授課班級班授課時間200-200學(xué)年第學(xué)期

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案課程名稱中文名稱英文名稱課程說明對教師的要求教材選用《 學(xué)》主編李家邦人民衛(wèi)生出版社參考書籍與常用網(wǎng)地址參考書籍：1、《新編中醫(yī)學(xué)》 第二版 人民衛(wèi)生出版社2

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案授課章節(jié)第六章肺結(jié)核授課對象臨床醫(yī)學(xué)本科授課時數(shù)2學(xué)時授課時間第四學(xué)年第一學(xué)期授課地點(diǎn)多媒體教室教學(xué)目的與要求一、了解肺結(jié)核的現(xiàn)狀及流行病學(xué)情況_、了解結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性，傳播途徑和易感人群。二、熟悉結(jié)核病病因、發(fā)病機(jī)制、發(fā)生發(fā)展過程、基本病理變化、病理變化轉(zhuǎn)歸。四、掌握肺結(jié)核的1臨床表現(xiàn)、分類標(biāo)準(zhǔn)以及診斷和鑒別診斷要點(diǎn)。五、掌握肺結(jié)核的治療原則、治療方案以及常用抗結(jié)核藥物作用機(jī)理和不良反應(yīng)。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：肺結(jié)核的1臨床表現(xiàn)、分類標(biāo)準(zhǔn)、診斷和鑒別診斷要點(diǎn)、肺結(jié)核的治療原則、治療方案以及常用抗結(jié)核藥物作用機(jī)理和不良反應(yīng)。難點(diǎn)：結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展過程，變態(tài)反應(yīng)和免疫力的關(guān)系，分類標(biāo)準(zhǔn)以及診斷和鑒別診斷要點(diǎn)。教學(xué)方法課堂講授法、多媒體演示法、1臨床病例討論法、問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法教具多媒體課件掛圖3

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案授課提綱一、概述（現(xiàn)狀）二、流行病學(xué)（一）全球疫情 （二）我國疫情二、結(jié)核菌的特性，結(jié)核病在人群中的傳播、結(jié)核病在人體的發(fā)生與發(fā)展（一）原發(fā)感染（二）結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)（三）繼發(fā)性感染四、病理學(xué)（一）基本病理變化（二）病理變化轉(zhuǎn)歸五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀.呼吸系統(tǒng)癥狀.全身癥狀（二）體征六、肺結(jié)核的診斷（一）診斷方法.病史和癥狀體征.影像學(xué)檢查.痰結(jié)核分枝桿菌檢查.纖維支氣管鏡檢查.結(jié)核菌素試驗(yàn).y-干擾素釋放試驗(yàn)（二）肺結(jié)核的診斷程序.可疑癥狀患者的篩選.是否為肺結(jié)核4

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案.有無活動性.是否排菌.是否耐藥.明確初、復(fù)治（二）結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn).結(jié)核病分類和診斷要點(diǎn).接菌檢查記錄格式.治療狀況記錄（四）肺結(jié)核的記錄方式七、鑒別診斷（一）肺炎（二）慢性阻塞性肺疾?。ㄈ┲夤軘U(kuò)張（四）肺癌（五）肺膿腫（六）縱隔和肺門疾病（七）其他疾病八、結(jié)核病的化學(xué)治療（一）化學(xué)治療的原則（二）化學(xué)治療的主要作用.殺菌作用 2.防止耐藥菌產(chǎn)生 3.滅菌（三）化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制.藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌的作用.耐藥性.間歇化學(xué)治療.頓服5

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案（四）常用抗結(jié)核藥物1.異煙肼2.利福平3.毗嗪酰胺4.乙胺丁醇5.鏈霉素6.復(fù)合制劑（五）標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案.初治活動性肺結(jié)核（含涂陽和涂陰）治療方案.復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案（六）耐多藥肺結(jié)核的治療九、其他治療（一）對癥治療（一）糖皮質(zhì)激素（三）肺結(jié)核外科手術(shù)治療十、結(jié)核病的控制策略與措施（一）全程督導(dǎo)化學(xué)治療（二）病例報告和轉(zhuǎn)診（三）病例登記和管理（四）卡介苗接種（五）預(yù)防性化學(xué)治療外語詞匯要求肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistanttuberculosis，MDR-TB)參考書目《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，第8版，曷均波，徐永健主編《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，第7版，陸再英，鐘南山主編實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）.陳灝珠主編.人民衛(wèi)生出版社.2013年思考題.肺結(jié)核的1臨床表現(xiàn)、診斷方法、診斷程序、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)、肺結(jié)核記錄格式.肺結(jié)核化療原則、常用抗結(jié)核病藥物、標(biāo)準(zhǔn)化療方案山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案第六章肺結(jié)核一、概述（現(xiàn)狀）肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）在本世紀(jì)仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主矣傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國重點(diǎn)控制的主要疾病之一。自20世紀(jì)80年代以來，在結(jié)核病疫情很低的發(fā)達(dá)國家或原結(jié)核病疫情較嚴(yán)重的發(fā)展中國家，結(jié)核病疫情均出現(xiàn)明顯回升并呈現(xiàn)全球性惡化的趨勢。世界衛(wèi)生組織（WHO）于1993年宣布結(jié)核病處于"全球緊急狀態(tài)”，動員和要求各國政府大力加強(qiáng)結(jié)核病的控制工作以遏制這次結(jié)核病危機(jī)，同時將積極推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療策略（directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS）作為國家結(jié)核病規(guī)劃的核心內(nèi)容。1995s2010年間，各國采用DOTS的結(jié)核病患者為5500萬，其中4400萬結(jié)核病患者已治愈，約700萬結(jié)核病患者免于死亡。當(dāng)前結(jié)核病疫情雖出現(xiàn)緩慢的下降，但由于耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistanttuberculosis,MDR-TB）的增多，人類免疫缺陷病毒和結(jié)核分枝桿菌的雙重感染（HIV/TB）和移民及流動人口中結(jié)核病難以控制，結(jié)核病仍然是危害人類健康的公共衛(wèi)生問題。二、流行病學(xué)（一）全球疫情全球有三分之一的人（約20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān)，結(jié)核病的高流行與國民生產(chǎn)總值（GDP）的低水平相對應(yīng)。WHO估算2010年全球約有850萬?920萬新增病例，約120萬?150萬人死于結(jié)核病，結(jié)核病在傳染病死亡中占第二位。全球MDR-TB病例約44山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案萬。2010年全球登記報告570萬新增病例，約占估計新增病例的65%,其中印度和中國占全球病例的40%,非洲占24%。印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家集中了全球80%的結(jié)核病例，被WHO列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險性國家。無疑這些國家結(jié)核病的控制將對全球的結(jié)核病形勢產(chǎn)生重要影響。（二）我國疫情據(jù)2010年我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查估計：結(jié)核病年發(fā)病例100萬，發(fā)病率78/10萬；全國現(xiàn)有活動性肺結(jié)核患者499萬，患病率459/10萬；涂陽肺結(jié)核患者72萬，患病率66/10萬；菌陽肺結(jié)核患者129萬，患病率119/10萬；結(jié)核病年死亡人數(shù)5.4萬，死亡率4.1/10萬；TB/HI^重感染患者約2萬；每年新發(fā)MDR-TB約10萬人。通過加強(qiáng)結(jié)核病防治工作和落實(shí)現(xiàn)代結(jié)核病控制措施，近十余年來我國的結(jié)核病疫情呈下降趨勢，與2000年比較，涂陽肺結(jié)核患病率和結(jié)核病死亡率下降幅度分別達(dá)60.9%和52.8%,年遞降率分別達(dá)9%和8.3%。由于我國原結(jié)核病疫情比較嚴(yán)重，各地區(qū)差異大，西部地區(qū)肺結(jié)核患病率明顯高于全國平均水平。結(jié)核病防控工作任重而道遠(yuǎn)，必須堅持不懈地加強(qiáng)結(jié)核病防控工作。三、結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病的病原菌為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，包括結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌。人肺結(jié)核的致病菌90%以上為結(jié)核分枝桿菌。典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長、稍彎曲、兩端圓形的桿菌，痰標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌可呈現(xiàn)為T、V、Y字型以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)。結(jié)核分枝桿菌抗酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱抗酸桿菌。結(jié)核分枝桿菌對干山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)。在干燥的環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)年。在室內(nèi)陰暗潮濕處，結(jié)核分枝桿菌能數(shù)月不死。結(jié)核分枝桿菌對紫外線比較敏感，太陽光直射下痰中結(jié)核分枝桿菌經(jīng)2s7小時可被殺死，實(shí)驗(yàn)室或病房常用紫外線燈消毒，10W紫外線燈距照射物0.5~lm,照射30分鐘具有明展殺菌作用。結(jié)核分枝桿菌的增代時間為14?20小時，培養(yǎng)時間一般為2s8周。結(jié)核分枝桿菌菌體成分復(fù)雜，主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。類脂質(zhì)占總量的50%?60%，其中的蠟質(zhì)約占50%,與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。菌體蛋白質(zhì)以結(jié)合形式存在，是結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。多糖類與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。四、結(jié)核病在人群中的傳播結(jié)核病在人群中的傳染源主要是結(jié)核病患者，即痰直接涂片陽性者，主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑，經(jīng)消化道和皮膚等其他途徑傳播現(xiàn)已罕見。傳染性的大小除取決于患者排出結(jié)核分枝桿菌量的多少外、空間含結(jié)核分枝桿菌微滴的密度及通風(fēng)情況、接觸的密切程度和時間長短以及個體免疫力的狀況有關(guān)。通風(fēng)換氣，減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施。當(dāng)然，減少空間微滴數(shù)量最根本的方法是治愈結(jié)核病患者。影響機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌自然抵抗力的因素除遺傳因素外，還包括生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會因素。嬰幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結(jié)核病的易感人群。四、結(jié)核病在人體的發(fā)生與發(fā)展（一）原發(fā)感染首次吸入含結(jié)核分枝桿菌的氣溶膠后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。結(jié)核分枝桿菌的類脂質(zhì)等成分能抵抗溶山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案酶體酶類的破壞作用，如果結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶繼續(xù)擴(kuò)大，可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結(jié)核病。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌首次侵入人體開始繁殖時人體通過細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)和播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌大部分被消滅，這就是原發(fā)感染最常見的良性過程。但仍然有少量結(jié)核分枝桿菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為繼發(fā)性結(jié)核病的來源之一。肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展過程見下圖10

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解（二）結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病主要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫，體液免疫對控制結(jié)核分枝桿菌感染的作用不重要。人體受結(jié)核分枝桿菌感染后，首先是巨噬細(xì)胞作出反應(yīng)，肺泡中的巨噬細(xì)胞大量分泌白細(xì)胞介素（簡稱白介素）-1、白介素-6和腫瘤環(huán)夕匕因子（TNF）-a等細(xì)胞因子，使淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核分枝桿菌入侵部位，逐漸形成結(jié)核肉芽腫，限制結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)散并殺滅結(jié)核分枝桿菌。T淋巴細(xì)胞具有獨(dú)特作用，其與巨噬細(xì)胞相互作用和協(xié)調(diào)，對完善免疫保護(hù)作用非常重要。T淋巴細(xì)胞有識別特異性抗原的受體，CD4+T細(xì)胞促進(jìn)免疫反應(yīng)，在淋巴因子作用下分化為第一類和第二類輔助性T細(xì)胞（Thl和Th21細(xì)胞免疫保護(hù)作用以Thl為主，Thl促進(jìn)巨噬細(xì)胞的功能和免疫保護(hù)力。白介素-12可誘導(dǎo)Thl的免疫作用，刺激T細(xì)胞分化為Thl，增加y-干擾素的分泌，激活巨噬細(xì)胞抑制或殺滅結(jié)核分枝桿菌的能力。結(jié)核病免疫保護(hù)機(jī)制十分復(fù)雜，一些確切機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。1890年Koch觀察到，將結(jié)核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，10?14日后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結(jié)核分枝桿菌播散到全身而死亡。而對3s6周前受少量結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)的動物，給予同等劑量的結(jié)核分枝桿菌皮下注射，2?3日后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無淋巴結(jié)腫大，無播散和死亡。這種機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn);結(jié)核分枝桿菌尢播散，引流淋巴結(jié)無腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。免疫力與遲發(fā)性變態(tài)11

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解反應(yīng)之間關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，尚不十分清楚，大致認(rèn)為兩者既有相似的方面，又有獨(dú)立的一面，變態(tài)反應(yīng)不等于免疫力。（三）繼發(fā)性結(jié)核繼發(fā)性結(jié)核病與原發(fā)性結(jié)核病有明顯的差異，繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的|臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，所以，繼發(fā)性結(jié)核病具有重要的臨床和流行病學(xué)意義，是防治工作的重點(diǎn)。繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病有兩種類型，一種類型發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預(yù)后良好；另一種類型發(fā)病較快，幾周前肺部檢查還是正常，發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查陽性。這類患者多發(fā)生在青春期女性、營養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。繼發(fā)性結(jié)核病的發(fā)病，目前認(rèn)為有兩種方式：原發(fā)性結(jié)核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的結(jié)核病，此為內(nèi)源性復(fù)發(fā)；據(jù)統(tǒng)計約10%的結(jié)核分枝桿菌感染者，在一生的某個時期發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。另一種方式是由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性重染。兩種不同發(fā)病方式主要取決于當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病流行病學(xué)特點(diǎn)與嚴(yán)重程度。五、病理學(xué)（一）基本病理變化結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時進(jìn)行，故上述三種病理變化多同時存在，也可12

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解以某一種變化為主，而且可相互轉(zhuǎn)化。滲出為主的病變主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時，可表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸潤，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代。增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約為0.1mm，數(shù)個融合后肉眼能見到，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢斯細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成。結(jié)核結(jié)節(jié)的中間可出現(xiàn)干酪樣壞死。大量上皮樣細(xì)胞互相聚集融合形成多核巨細(xì)胞稱為朗漢斯巨細(xì)胞。增生為主的病變發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變恢復(fù)階段。干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況。干酪壞死病變鏡檢為紅染、無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。（二）病理變化轉(zhuǎn)歸抗結(jié)核化學(xué)治療問世前，結(jié)核病的病理轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)為吸收愈合十分緩慢、多反復(fù)惡化和播散。采用化學(xué)治療后，早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留下少許纖維條索。一些增生病變或較小的干酪樣病變在化學(xué)治療下也可吸收縮小逐漸纖維化，或纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結(jié)灶。未經(jīng)化學(xué)治療的干酪樣壞死病變常發(fā)生液化或形成空洞，含有大量結(jié)核分枝桿菌的液化物可經(jīng)支氣管播散到對側(cè)肺或向側(cè)肺其他部位引起新病灶。經(jīng)化療后干酪樣病變中的大量結(jié)核分枝桿菌被殺死，病變逐漸吸收縮小或形成鈣化。六、臨床表現(xiàn)肺結(jié)核的1臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同之處。（一）癥狀1.呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰兩周以上或痰中帶血是肺結(jié)核的常見可疑癥狀。13

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解咳嗽較輕，干咳或少量黏液痰。有空洞形成時，痰量增多，若合并其他細(xì)菌感染，痰可呈膿性。若合并支氣管結(jié)核，表現(xiàn)為刺激性咳嗽。約1/3的患者有咯血，多數(shù)患者為少量咯血，少數(shù)為大咯血。結(jié)核病灶累及胸膜時可表現(xiàn)胸痛，為胸膜性胸痛。隨呼吸運(yùn)動和咳嗽加重。呼吸困難多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。2.全身癥狀發(fā)熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱，即下午或傍晚開始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠之力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。（二）體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。病變范圍較小時，可以沒有任何體征；滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，則可以有肺實(shí)變體征，如觸覺語顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。較大的空洞性病變聽診也可以聞及支氣管呼吸音。當(dāng)有較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。結(jié)核性胸膜炎時有胸腔積液體征:氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓望診飽滿、觸覺語顫減弱、叩診實(shí)音、聽診呼吸音消失。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。少數(shù)患者可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥。多見于青少年女性。常累及四肢大關(guān)節(jié)。在受累關(guān)節(jié)附近可見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)七、肺結(jié)核診斷（一）診麗法1.病史和癥狀體征14

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解（1）癥狀體征情況：明確癥狀的發(fā)展過程對結(jié)核病診斷有參考意義。體征對肺結(jié)核的診斷意義有限。（2）診斷治療過程：確定患者是新發(fā)現(xiàn)還是已發(fā)現(xiàn)病例。記錄首次診斷情況特別是痰排菌情況、用藥品種、用藥量和時間、堅持規(guī)律用藥情況等，這對將來確定治療方案有重要價值。如果是復(fù)發(fā)患者，治療史對判斷耐藥情況有參考意義。（3）肺結(jié)核接觸史：主要是家庭內(nèi)接觸史，對鄰居、同事、宿舍等有無肺結(jié)核患者也應(yīng)了解。記錄接觸患者的病情、排菌情況、治療方案和用藥規(guī)律情況、接觸時間、接觸密切程度等。2.影像學(xué)診斷胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法。計算機(jī)X線攝影（CR）和數(shù)字X線攝影（DR）等新技術(shù)廣泛應(yīng)用于1臨床，可增加層次感和清晰度。胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像；判斷病變性質(zhì)、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)等。肺結(jié)核病影像特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段、下葉的背段和后基底段，呈多態(tài)性，即浸潤、增殖、干酪、纖維鈣化病變可同時存在，密度不均勺、邊緣較清、楚和病變變化較慢，易形成空洞和播散病灶。診斷最常用的攝影方法是正、側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變以及中葉和舌葉的病變顯示清晰。CT能提高分辨率，對病變細(xì)微特征進(jìn)行評價，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱匿的胸部和氣管、支氣管內(nèi)病變，早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影和減少微小病變的漏診；能清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞以及進(jìn)展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化；能準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有尢腫大。常用于對肺結(jié)核的診斷15山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解以及與其他胸部疾病的鑒別診斷，也可用于引導(dǎo)穿刺、引流和介人性治療等。3.痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。每一個有肺結(jié)核可疑癥狀或肺部有異常陰影的患者都必須查痰。(1)痰標(biāo)本的收集：肺結(jié)核患者的排菌具有間斷性和不均勻性的特點(diǎn)，所以要多次查痰。通常初診患者至少要送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時痰，復(fù)診患者每次送兩份痰標(biāo)本。無痰患者可采用痰誘導(dǎo)技術(shù)獲取痰標(biāo)本。(2)痰涂片檢查：是簡單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含5000?10000個細(xì)菌時可呈陽性結(jié)果。除常采用的齊-尼氏(Ziehl-Neelsen)染色法外，目前WHO推薦使用LED熒光顯微鏡檢測抗酸桿菌，具有省時、方便的優(yōu)點(diǎn)，適用于痰檢數(shù)量較大的實(shí)驗(yàn)室。痰涂片檢查陽性只能說明痰中含有抗酸桿菌不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核性分枝桿菌，由于非結(jié)核性分枝桿菌致病的機(jī)會非常少，故痰中檢出抗酸桿菌對診斷肺結(jié)核有極重要的意義。(3)培養(yǎng)法：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，靈敏度高于涂片法，常作為結(jié)核病診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"。同時也為藥物敏感性測定和菌種鑒定提供菌株。沿用的改良羅氏法(Lowenstein-Jensen)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)費(fèi)時較長，一般為2s8周。近期采用液體培養(yǎng)基和測定細(xì)菌代謝產(chǎn)物的BACTEC-TB960法，10日可獲得結(jié)果并提高10%分離率。(4)藥物敏感性測定：主要是初治失敗、復(fù)發(fā)以及其他復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性測定，為臨床耐藥病例的診斷、制訂合理的化療方案以及流行病學(xué)監(jiān)測16

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解提供依據(jù)。WHO把比例法作為藥物敏感性測定的"金標(biāo)準(zhǔn)”。由于采用BACTEC-TB960法以及顯微鏡觀察藥物敏感法和噬菌體生物擴(kuò)增法等新生物技術(shù)，使藥物敏感性測定時間明顯縮短，準(zhǔn)確性提高。（5）其他檢測技術(shù)：如PCR、核酸探針檢測特異性DNA片段、色譜技術(shù)檢測結(jié)核硬脂酸和分枝菌酸等菌體特異成分以及采用免疫學(xué)方法檢測特異性抗原和抗體、基因芯片法等，使結(jié)核病快速診斷取得一些進(jìn)展，但這些方法仍在研究階段，尚需改進(jìn)和完善。4.纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管屢的診斷，支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。對于肺內(nèi)結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查，也可以經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。5.結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗(yàn)對兒童、少年和青年的結(jié)核病診斷有參考意義。由于許多國家和地區(qū)廣泛推行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌的自然感染還是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。因此，在卡介苗普遍接種的地區(qū)，結(jié)核菌素試驗(yàn)使結(jié)核分枝桿菌感染的檢出受到很大限制。目前WHO推薦使用的結(jié)核菌素為純蛋白衍化物（purifiedproteinderivative,PPD和PPD-RT23結(jié)核分枝桿菌感染后需4s8周才建立充分的變態(tài)反應(yīng)，在此之前，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性;營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水疸、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎等，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果則17山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案多為陰性和弱陽性。6.y-干擾素釋放試驗(yàn)（interferon-gammareleaseassays,IGRA通過特異性抗原ESAT-6和GFP-1嶼全血細(xì)胞共同孵育，然后檢測y-干擾素水平或采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（ELISPOT）測量計數(shù)分泌y-干擾素的特異性T淋巴細(xì)胞，可以區(qū)分結(jié)核分枝桿菌自然感染與卡介苗接種和大部分非結(jié)核分枝桿菌感染，因此診斷結(jié)核感染的特異性明顯高于PPD試驗(yàn)，但由于成本較高等原因，目前多用于研究評價工作，尚未廣泛推行。（二）肺結(jié)核的診斷程序.可疑癥狀患者的篩選大約86%活動性肺結(jié)核患者和95%痰涂片陽性肺結(jié)核患者有可疑癥狀。主要可疑癥狀為：咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上和咯血，其次是午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。上述情況應(yīng)考慮到肺結(jié)核病的可能性，要進(jìn)行痰抗酸桿菌和胸部X線檢查。.是否為肺結(jié)核凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過系統(tǒng)檢查確定病變性質(zhì)是結(jié)核性或其他性質(zhì)。如一時難以確定，可經(jīng)2周左右觀察后復(fù)查，大部分炎癥病變會有所變化，肺結(jié)核則變化不大。.有無活動性如果診斷為肺結(jié)核，應(yīng)進(jìn)一步明確有無活動性，因?yàn)榻Y(jié)核活動性病變必須給予治療?；顒有圆∽冊谛仄贤ǔ１憩F(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化，痰檢查不排菌，無任何癥狀，為無活動性肺結(jié)核。.是否排菌確定活動性后還要明確是否排菌，是確定傳染源的唯一方法。.是否耐藥通過藥物敏感性試驗(yàn)確定是否耐藥。18山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案19山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案.明確初、復(fù)治病史詢問明確初、復(fù)治患者，兩者治療方案迥然不同。肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)診斷流程見教材。（三）結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)我國實(shí)施的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2001）突出了對痰結(jié)核分枝桿菌檢查和化療史的描述，取消按活動性程度及轉(zhuǎn)歸分期的分類，使分類法更符合現(xiàn)代結(jié)核病控制的概念和實(shí)用性。1.結(jié)核病分類和診斷要點(diǎn)（1）原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽性，X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶一般吸收較快，可不留任何痕跡。若X線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大，則診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核可呈團(tuán)塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤的炎癥型。（2）血行播散型肺結(jié)核：含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良、患傳染病和長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同血行播散型肺結(jié)核:含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良、患傳染病和長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同時伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重。身淺表淋巴結(jié)腫大，肝和脾大，有時可發(fā)現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹，可出現(xiàn)頸20山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案21山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，眼底檢查約三分之一的患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：繼發(fā)型肺結(jié)核含浸潤性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣肺炎等。臨床特點(diǎn)如下：①浸潤性肺結(jié)核浸潤滲出性結(jié)核病變和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變。②空洞性肺結(jié)核：空洞形態(tài)不一，多由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@的、多個空腔的蟲蝕樣空洞;伴有周圍浸潤病變的新鮮的薄壁空洞，當(dāng)引流支氣管壁出現(xiàn)炎癥半堵塞時，因活瓣形成，而出現(xiàn)壁薄的、可迅速擴(kuò)大和縮小的張力性空洞以及肺結(jié)核球干酪樣壞死物質(zhì)排出后形成的干酪溶解性空洞。空洞性肺結(jié)核多有支氣管播散病變，臨床癥狀較多，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和咯血等?？斩葱苑谓Y(jié)核患者痰中經(jīng)常排菌。應(yīng)用有效的化學(xué)治療后，出現(xiàn)空洞不閉合，但長期多次查痰陰性，空洞壁由纖維組織或上皮細(xì)胞覆蓋，診斷為“凈化空洞”。但有些患者空洞還殘留一些干酪組織，長期多次查痰陰性，臨床上診斷為"開放菌陰綜合征”，仍須隨訪。③結(jié)核球:多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形22

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解成。結(jié)核壬球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80%以上的結(jié)核球有衛(wèi)星灶，可作為診斷和鑒別診斷的參考。直徑在264cm之間，多小于3cm。④干酪性肺炎：多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)中的大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)而發(fā)生。大葉性干酪性肺炎X線影像呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞，可出現(xiàn)播散病灶，痰中能查出結(jié)核分枝桿菌。小葉性干酪性肺炎的癥狀和體征都比大葉性干酪性肺炎輕，X線影像呈小葉斑片播散病灶，多發(fā)生在雙肺中下部。⑤纖維空洞性肺結(jié)核：纖維空洞性肺結(jié)核的特點(diǎn)是病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴(yán)重受損，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮，縱隔向患側(cè)移位，常見胸膜粘連和代償性肺氣腫。結(jié)核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥。在結(jié)核病控制和臨床上均為老大難問題，關(guān)鍵在最初治療中給予合理化學(xué)治療，以預(yù)防纖維空洞性肺結(jié)核的發(fā)生。(4)結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸(見本篇第十二章)。(5)其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。(6)菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為二次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；④PPD(5IU)強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性；⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；⑦支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備①?⑥中3項(xiàng)或⑦?⑧中任何1項(xiàng)可確診。23

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解.接菌檢查記錄格式以涂（+）,涂（-）,培（+）,培（-）表示。當(dāng)患者無痰或未查痰時，則注明（無痰）或（未查）。.治療狀況記錄（1）初治：有卜列情況之一者謂初治：①尚未開始抗結(jié)核治療的患者②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規(guī)則化療未滿1個月的患者。（2）復(fù)治：有下列m情況之一者為復(fù)治：①初治失敗的患者②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者;③不規(guī)則化療超過1個月的患者;④慢性排菌患者。（四）肺結(jié)核的記錄方式按結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書與。如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-）,初治。繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（+）,復(fù)治。血行播散型肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸潤性）（纖維空洞性）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等1并存病（如矽肺、糖尿病等）,手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書寫。八、鑒別診斷（一）肺炎主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而|臨床特點(diǎn)各異，但大都起病急，伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1~2周左右陰影有明顯吸收。24

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解（二）慢性阻塞性肺疾病多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。（三）支氣管擴(kuò)張慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者X線胸片無異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴(kuò)大，可確診。（四）肺癌肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛和消瘦等癥狀。胸部X線或CT表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。（五）肺膿腫多有高熱，咳大量膿臭痰。胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。（六）縱隔和肺門疾病原發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔，淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱隔。25

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解（七）其他疾病肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。傷寒有高熱、白細(xì)胞計數(shù)減少及肝脾大等|臨床表現(xiàn)，易與急性血行播散型肺結(jié)核混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對緩脈，皮膚玫瑰疹，血、尿、便的培養(yǎng)檢查和肥達(dá)試驗(yàn)可以確診。敗血癥起病急，寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，常有近期感染史，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性血行播散型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大，偶見類白血病反應(yīng)或單核細(xì)胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助于診斷。八、結(jié)核病的化學(xué)治療（一）化學(xué)治療的原則肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個階段。（二）化學(xué)治療的主要作用.殺菌作用迅速地殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌，使患者由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性，減輕組織破壞，縮短治療時間，可早日恢復(fù)工作，臨床上表現(xiàn)為痰菌迅速陰轉(zhuǎn)。.防止耐藥菌產(chǎn)生防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)是保證治療成功的重要措施，耐藥變異菌的發(fā)生不僅會造成治療失敗和復(fù)發(fā)，而且會造成耐藥菌的傳播。3.滅菌徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌是化學(xué)治療的最終目的，使完成規(guī)定療程治療后無復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率很低。26

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解（三）化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制1.藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用結(jié)核分枝桿菌根據(jù)其代謝狀態(tài)分為A、B、C、D4個菌群。A菌群：快速繁殖，大量的A菌群多位于巨噬細(xì)胞外和肺空洞干酪液化部分，占結(jié)核分枝桿菌群的絕大部分。由于細(xì)菌數(shù)量大，易產(chǎn)生耐藥變異菌。B菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中。C菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突然間歇性短暫的生長繁殖，許多生物學(xué)特點(diǎn)尚不十分清楚。D菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少?？菇Y(jié)核藥物對不同菌群的作用各異?？菇Y(jié)核藥物對A菌群作用強(qiáng)弱依次為異煙肼＞鏈霉素＞利福平＞乙胺丁醇;對B菌群依次為吡嗉酰胺＞利福平＞異煙肼；對C菌群依次為利福平＞異煙肼。隨著藥物治療作用的發(fā)揮和病變變化，各菌群之間也互相變化。通常大多數(shù)抗結(jié)核藥物可以作用于A菌群，異煙肼和利福平具有早期殺菌作用，即在治療的48小時內(nèi)迅速殺菌，使菌群數(shù)量明顯減少，傳染性減少或消失，痰菌陰轉(zhuǎn)。這顯然對防止獲得性耐藥的產(chǎn)生有重要作用。B和C菌群由于處于半靜止?fàn)顟B(tài)，抗結(jié)核藥物的作用相對較差，有"頑固菌"之稱。殺滅B和C菌群可以防止復(fù)發(fā)?？菇Y(jié)核藥物對D菌群無作用。2.耐藥性耐藥性是基因突變引起的藥物對突變菌的效力降低。治療過程中如單用一種敏感藥，菌群中大量敏感菌被殺死，但少量的自然耐藥變異菌仍存活并不斷繁殖，最后逐漸完全替代敏感菌而成為優(yōu)勢菌群。結(jié)核病變中結(jié)核菌群數(shù)量愈大，則存在的自然耐藥變異菌也愈多。現(xiàn)代化學(xué)治療多采用聯(lián)合用藥，通過交叉殺菌作用防止耐藥性產(chǎn)生。聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)律用藥仍可產(chǎn)生耐藥性。其產(chǎn)生機(jī)制是各種藥物開始早期殺菌作用速度的差異，某些菌群只有一種藥物起滅菌作用，而在菌群再生長期間和菌群延緩生長期藥物抑菌濃度存在差異所造成的結(jié)果。因此，強(qiáng)調(diào)在聯(lián)合用藥的條件下，也不能中斷治療，短程療法最27

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解好應(yīng)用全程督導(dǎo)化療。3.間歇化學(xué)治療間歇化學(xué)治療的主要理論基礎(chǔ)是結(jié)核分枝桿菌的延緩生長期。結(jié)核分枝桿菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時間的延緩生長期。如接觸異煙肼和利福平24小時后分別可有6s9日和2s3日的延緩生長期。藥物使結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生延緩生長期，就有間歇用藥的可能性，而氨硫脲沒有延緩生長期，就不適于間歇應(yīng)用。4.頓服抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況。每日劑量一次頓服要比一日2次或3次分服所產(chǎn)生的高峰血濃度高3倍左右。1臨床研究已經(jīng)證實(shí)頓服的效果優(yōu)于分次口服。(四)常用抗結(jié)核病藥物.異煙肼(isoniazid,INH,H)異煙肼是單一抗結(jié)核藥物中殺菌力，特別是早期殺菌力最強(qiáng)者。INH對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均具有殺菌作用。最低抑菌濃度為0.025?0.05|jg/ml。口服后迅速吸收，血中藥物濃度可達(dá)最低抑菌濃度的20s100余倍。腦脊液中藥物濃度也很高。用藥后經(jīng)乙?；鴾缁睿阴；乃俣葲Q定于遺傳因素。成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日5s10mg/kg，最大劑量每日不超過300mg。結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，兒童20s30mg/kg，成人10s20mg/kg。^可發(fā)生藥物性肝炎，肝功能異常者慎用，需注意觀察。如果發(fā)生周圍神經(jīng)炎可服用維生素B6(毗哆醇)。.利福平(rifampicin,RFP,R)最低抑菌濃度為0.06s0.25|jg/ml,對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有快速殺菌作用，特別是對C菌群有獨(dú)特的殺菌作用。INH與RFP聯(lián)用可顯著縮短療程?？诜?~2小時后達(dá)血高峰濃度，半衰期28

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解為3s8小時，有效血濃度可持續(xù)6s12小時，藥量加大持續(xù)時間更長?？诜笏幬锛性诟闻K，主要經(jīng)膽汁排泄，膽汁藥物濃度可達(dá)200pg/ml。未經(jīng)變化的藥物可再經(jīng)腸吸收，形成腸肝循環(huán)，能保持較長時間的高峰血濃度，故推薦早晨空腹或早飯前半小時服用。利福平及其代謝物為橘紅色，月艮后大小便、眼淚等為橘紅色。成人劑量為每日8s10mg/kg，體重在50kg及以下者為450mg,50kg以上者為600mg，頓服。兒童每日10~20mg/kg。間歇用藥為600s900mg，每周2次或3次。用藥后如出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶上升可繼續(xù)用藥，加保肝治療觀察，如出現(xiàn)黃疸應(yīng)立即停藥。流感樣癥狀、皮膚綜合征、血小板減少多在間歇療法出現(xiàn)。妊娠3個月以內(nèi)者忌用，超過3個月者要慎用。其他常用利福霉素類藥物有利福噴丁(rifapentine,RFT)，該藥血清峰濃度。(Cma加半衰期分別為10s30pg/ml和12~15小時。RFT的最低抑菌濃度為0.015~0.06|jg/ml,比RFP低很多。上述特點(diǎn)說明RFT適于間歇使用。使用劑量為450?600mg，每周2次。RFT與RFP之間完全交叉耐藥。3.毗嗪酰胺(pyrazinamide,PZA,Z)吡嗪酰胺具有獨(dú)特的殺菌作用，主要是殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群。在6個月標(biāo)準(zhǔn)短程化療中,PZA與INH和RFP聯(lián)合用藥是二個不可缺的重要藥物。對于新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者PZA僅在頭兩個月使用，因?yàn)槭褂?個月的效果與使用4個月和6個月的效果相似。成人用藥為1.5g/d，每周3次用藥為1.5s2.0g/d，兒童每日為30~40mg/kg。常見不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛和惡心。29

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解.乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E)乙胺丁醇對結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度為0.95s7.5?/ml，口服易吸收，成人劑量為0.75~1.0g/d，每周3次用藥為1.0~1.25g/d。不良反應(yīng)視神經(jīng)炎，應(yīng)在治療前測定視力與視野，治療中密切觀察，提醒患者發(fā)現(xiàn)視力異常應(yīng)及時就醫(yī)。鑒于兒童無癥狀判斷能力，故不用。.鏈霉素(streptomycin,SM,S)鏈霉素對巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用。肌內(nèi)注射，每日量為0.75g，每周5次；間歇用藥每次為0.75~l.0g，每周2s3次。不良反應(yīng)主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等，嚴(yán)格掌握使用劑量，兒童、老人、孕婦、聽力障礙和腎功能不良等要慎用或不用。.抗結(jié)核藥品固定劑量復(fù)合制劑的應(yīng)用抗結(jié)核藥品固定劑量復(fù)合制劑(fixed-dosecombination,FDC))由多種抗結(jié)核藥品按照一定的劑量比例合理組成，由于FDC能夠有效防止患者漏服某一藥品，而且每次服藥片數(shù)明顯減少，對提高患者治療依從性，充分發(fā)揮聯(lián)合用藥的優(yōu)勢具有重要意義，成為預(yù)防耐藥結(jié)核病發(fā)生的重要手段。目前FDC的主要使用對象為初治活動性肺結(jié)核患者。復(fù)治肺結(jié)核患者、結(jié)核性胸膜炎及其他肺外結(jié)核也可以用FDC組成治療方案。常用抗結(jié)核藥物的用法、用量及主要不良反應(yīng)見下表30

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解講授內(nèi)容注解藥名 縮寫 每日劑量 間歇療法一日量 主要不良反應(yīng)異煙異煙肼 H，INH 0.3 0.3?0.6 周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害利福利福平 R，RFP 0.45~0.6* 0.3?0.9 肝功能損害、過敏反應(yīng)利福利福噴汀 RFT 0.45~0.6 肝功能損害、過敏反應(yīng)鏈霉鏈霉素 S，SM 0.75?1.0a 0.75~1.0 聽捕礙、胲暈、腎功能損害吡嗪吡嗪酰胺 Z，PZA 1.5~2.0 2~3 腸胃不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺乙胺丁醇 E，EMB0.75-1.0** 1.5~2.0 視神經(jīng)炎對氨基水楊酸鈉 P，PAS8~12*** 10~12 胃腸不適過敏反應(yīng)肝功能損害乙硫乙硫異煙胺 Eto 0.5~1.0 肝、腎毒性、光敏反應(yīng)丙硫丙硫異煙胺 Pro 0.5~1.0 0.5~1.0 腸胃不適、肝功能損害丁胺丁胺卡那霉素 Am 0.75~1.0 聽力障礙、眩量、腎功能損害卡那卡那霉素 K，Km 0.75-1.0 0.75~1.0 聽力障礙、眩量、腎功能損害卷曲卷曲霉素 Cp,CPM 0.75-1.0 0.75?1.0 聽力障礙、眩暈、腎功能損害氧氟氧氟沙星 Ofx 0.6?0.8 肝、腎毒性、光敏反應(yīng)左氧左氧氟沙星 Lfx 0.6?0.75 肝、腎毒性、光敏反應(yīng)莫西莫西沙星 Mfx 0.4環(huán)絲環(huán)絲氨酸 Cs 0.5~1.0 驚厥、焦慮固定固定復(fù)合劑衛(wèi)非衛(wèi)菲特(R120,H80,Rifater 4~5片頓服 同H、R、ZZ250)衛(wèi)衛(wèi)非寧R150,H100)Rifinah 3片頓限 同H、R注：咻重<50kg用0.45g,>50kg用0.6g；S、Z、Th用量亦按體重調(diào)節(jié)；△老年人每次用0.75g；**前2個月25mg/卜8；每日分2次服用（其他藥物為每日1次）31

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解（五）標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案為充分發(fā)揮化學(xué)治療在結(jié)核病防治工作中的作用，解決濫用抗結(jié)核藥物、化療方案不合理和混亂造成的治療效果差、費(fèi)用高、治療期過短或過長、藥物供應(yīng)和資源浪費(fèi)等實(shí)際問題，在全面考慮到化療方案的療效、不良反應(yīng)、治療費(fèi)用、患者接受性和藥源供應(yīng)等條件下，經(jīng)國內(nèi)外嚴(yán)格對照研究證實(shí)的化療方案，可供選擇作為標(biāo)準(zhǔn)方案。實(shí)踐證實(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)方案符合投入效益原則。.活動性肺結(jié)核（含涂陽和涂陰）治療方案（1）每日用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、毗嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡與為：2HRZE/4HR。（2）歇用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、毗嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3。.復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者強(qiáng)烈推薦進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，敏感患者按下列方案治療，耐藥者納入耐藥方案治療。復(fù)治涂陽敏感用藥方案：①強(qiáng)化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每曰一次，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6?10個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期6?10個月。簡寫為：2HRZSE/6?10HRE。間歇用藥方案：①強(qiáng)化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個月。簡寫為：2H3R3Z3S3E3/6?10H3R3E3。，32

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解上述間歇方案為我國結(jié)核病規(guī)劃所采用，但必須采用全程督導(dǎo)化療管理，以保證患者不間斷地規(guī)律用藥。（六）耐多藥肺結(jié)核耐藥結(jié)核病，特別是MDR-TB（至少耐異煙肼和利福平）和當(dāng)今出現(xiàn)的廣泛而寸多藥結(jié)核?。╡xtensivedrugresistant，XDR-TB）（除耐異煙肼和利福平外，還耐二線抗結(jié)核藥物）對全球結(jié)核病控制構(gòu)成嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。制訂MDR-TB治療方案的通則是:詳細(xì)了解患者用藥史，該地區(qū)常用抗結(jié)核藥物和耐藥流行情況；盡量作藥敏試；嚴(yán)格避免只選用一種新藥加到原失敗方案;WHO推薦燼可能采用新一代的氟喹諾酮類藥物；不使用交叉耐藥的藥物治療方案至少含4種二線的敏感藥物；至少包括吡嗪酰胺、氟喹諾酮類、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫異煙肼和PAS或環(huán)絲胺酸;藥物劑量依體重決定;加強(qiáng)期應(yīng)為8個月，總治療期為20個月或更長，以治療效果決定。監(jiān)測治療效果最好以痰培養(yǎng)為準(zhǔn)。MDR-TB治療藥物的選擇見下表，第1組藥為一線抗結(jié)核藥，依據(jù)藥敏試驗(yàn)和用藥史選擇使用。第2組藥為注射劑，首選為卡那霉素和阿米卡星，兩者效果相似并存在百分之百的交叉耐藥;如對鏈霉素和卡那霉素耐藥，應(yīng)選擇卷曲霉素。鏈霉素盡可能不用，毒性大。第3組為氟喹諾酮類藥，菌株敏感按效果從高到低選擇是莫西沙星、左氧氟沙星和氧氟沙星。第4組為口服抑菌二線抗結(jié)核藥，首選為乙硫異煙胺/丙硫異煙胺，該藥療效確定且價廉，應(yīng)用從小劑量250mg開始，3s5天后加大至足量。PAS也應(yīng)考慮為首選，只是價格貴些。環(huán)絲氨酸國內(nèi)使用較少。第5組藥物的療效不確定，只有當(dāng)1~4組藥物無法制定合理方案時，方可考慮至少選用兩種。33

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案講授內(nèi)容注解治療MDR-TB結(jié)核藥物分組第一組：一線口服抗結(jié)核藥物異煙肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）;吡嗉酰胺（Z）;利福布」（Rfb）a第二組：注射用抗結(jié)核藥物卡那霉素（Km）；阿米卡星（Am）；卷曲霉素（Cm）；鏈霉素（S）第二組：氟喹諾酮類藥物莫西沙星（MfX）；左氧氟沙星（L￡x）；氧氟沙星（Ofe）第四組：口服抑菌二線抗結(jié)核藥物乙硫異煙胺（Eto）；丙硫異煙胺（Pto）；環(huán)絲氨酸（Cs）；特立齊酮（Trd）；對氨基水楊酸（PAS）第五組：療效不確切的抗結(jié)核藥物（未被WHO推薦為MDR-TB治療常規(guī)藥物）氯法齊明（Cfz）；利奈唑胺（Lzd）；阿莫西林/克拉錐酸（Amx/Clv）；氨硫脲（Th）；克拉霉素（Clr）；高劑量異煙肼（H）b注：aWHO未把此藥包含在基本藥物中，但許多地方常規(guī)用于蛋白酶抑制的患者 ；b高劑量異煙肼（H）為16s20mg/kg如何設(shè)計MDR-TB治療方案：例1.患者在采用初治涂陽方案治愈后兩年復(fù)發(fā)，藥物敏感試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對HRS耐藥答案：8Z-Am（Cm）-Lfx-Pto-PAS（Cs,E）/12Z-Lfx-Pto-PAS（CsE）例2.患者對H-R-S-E-Km耐藥，對Cm-Ofx-Pto-Cs-PAS敏感。答案:8Z-Cm-Lfx-Pto-PAS（