高血壓的診斷與治療

高血壓的診斷與治療1卡托普利片制：口服吸收迅速，約15min起效，1h血藥濃度達(dá)峰值，分布廣泛，可透過(guò)胎盤，并可移行進(jìn)入乳汁。生物利用度60％，蛋白結(jié)合率約30％，T1／2為4h，作用維持6—8h。增加劑量可延長(zhǎng)作用時(shí)間，而2利尿藥+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或血管緊張素受體拮抗藥；方案二：利尿藥+β受體阻滯藥；方案三：鈣拮抗藥+β受體阻滯藥；方案四：鈣拮抗藥+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥；方案五：鈣拮抗藥+血管緊張素受體拮抗藥3發(fā)病機(jī)制

長(zhǎng)期的精神緊張、焦慮、壓抑等所致的反復(fù)的應(yīng)激狀態(tài)

大腦皮層下神經(jīng)中樞功能紊亂交感與副交感神經(jīng)之間的平衡失調(diào)交感神經(jīng)興奮增加兒茶酚胺釋放增多

小動(dòng)脈與靜脈收縮、心輸出量增加血壓增高一.交感神經(jīng)活性亢進(jìn)4腎素（腎球旁細(xì)胞）發(fā)病機(jī)制

血管緊張素原（肝臟）

血管緊張素I血管緊張素II

二.腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)ACE（肺血管內(nèi)皮細(xì)胞）強(qiáng)有力的直接收縮小動(dòng)脈刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺血壓增高注：上述為循環(huán)RAAS的升壓機(jī)制。局部RAAS亦可通過(guò)收縮小動(dòng)脈及刺激兒茶酚胺釋放升高血壓。此外，體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、雌激素等其它激素亦可經(jīng)由RAAS升高血壓。5發(fā)病機(jī)制三.鈉潴留：

腎臟潴留過(guò)量攝入的鈉鹽，可使體液容量增大，血壓增高；同時(shí)，平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉增高，可致鈣離子濃度增高，血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)，血壓增高。四.血管重建：高血壓血管重建（血管壁增厚、血管壁腔比增加、小動(dòng)脈稀少）維持和加劇高血壓6發(fā)病機(jī)制五.血管內(nèi)皮功能受損：六.胰島素抵抗：

高血壓舒血管物質(zhì)如NO、前列環(huán)素減少

縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素、血栓素增加黏附分子增多，血小板聚集，血流受阻高血壓胰島素敏感性下降血胰島素水平增高加強(qiáng)AngII刺激醛固酮的產(chǎn)生增加兒茶酚胺水平增加細(xì)胞內(nèi)鈣增加內(nèi)皮素釋放、減少前列腺素合成

高血壓7原發(fā)性高血壓一.診斷：非同日，三次，測(cè)得收縮壓≥140mmHg或／和舒張壓≥90mmHg，診斷為高血壓。二.分類：類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓＜120＜80正常高值120-13980-89

高血壓≥140≥901級(jí)高血壓140-15990-992級(jí)高血壓160-179100-1093級(jí)高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜908影響病人預(yù)后的因素心血管病的危險(xiǎn)因素靶器官的損害糖尿病

合并的臨床情況收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))男性＞55歲女性＞65歲吸煙血脂異常TC≥220mg/dl或LDL-C＞140mg/dl或HDL-C＜40mg/dl早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖WC男性≥85cm女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2缺乏體力活動(dòng)h-CRP≥3mg/l或CRP≥10mg/l左心室肥厚心電圖超聲心動(dòng)圖X線動(dòng)脈壁增厚頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度增高男性115-133μmol/l女性107-124μmol/l微量白蛋白尿尿白蛋白30-300mg/24h空腹血糖≥7.0mmol/l餐后血糖≥11.1mmol/l腦血管病缺血性腦卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠脈動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病

腎功能受損(血肌酐)男性＞133μmol/l女性＞124μmol/l蛋白尿＞300mg/24h外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫注：“視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍性或局灶性狹窄”被刪除，因?yàn)?0歲以上人群普遍存在。9六.高血壓病的危險(xiǎn)分層其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)收縮壓140-159舒張壓90-992級(jí)160-179100-1093級(jí)≥180≥110I.無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危

中危

高危II.1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危

很高危III.≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病高危高危

很高危IV.并存臨床情況很高危很高危很高危注：因我國(guó)目前尚缺乏有關(guān)系統(tǒng)的研究資料，2005年指南暫沿用1999年指南的危險(xiǎn)分層及定義，亦即弗明漢研究資料。該資料定義10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)，低?；颊?lt;15%，中?；颊?5%~20%，高?；颊?0%~30%，很高?；颊?gt;30%。此標(biāo)準(zhǔn)將高估我國(guó)人群的危險(xiǎn)。10觀察血壓及其它危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，決定是否開始藥物治療立刻藥物治療觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療七.治療策略低危中危高危、很高危注：①所有患者均需全程進(jìn)行生活方式的改善。③從110/75mmHg起，血壓水平升高與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)性正相關(guān)。正常高值血壓者，應(yīng)改善生活方式以預(yù)防高血壓及心血管病的發(fā)生。②藥物治療：包括降低血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況。11八.治療目標(biāo)一般高血壓人群血壓<140/90mmHg老年高血壓患者血壓<150/90mmHg糖尿病及腎病患者血壓<130/80mmHg；若尿蛋白排泄≥1g/24h，血壓<125/75mmHg。12九.非藥物治療非藥物治療即改善生活方式，主要包括：—戒煙—減輕體重（BMI≤24kg/m2）—減少過(guò)多的酒精攝入（酒精量≤25g/d）—適當(dāng)運(yùn)動(dòng)—減少鹽的攝入量（食鹽量≤6g/d）—多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量—減輕精神壓力，保持心理平衡13十.降壓治療五類主要降壓藥：?利尿劑?β-受體阻滯劑?鈣離子拮抗劑（CCB）?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）?血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）?a受體阻制劑:如特拉唑嗪（高特靈片）

14其它降壓藥

?

中樞α受體激動(dòng)劑如甲基多巴、可樂(lè)定?交感神經(jīng)介質(zhì)耗竭劑，如利血平?α和β受體阻滯劑，如卡維地洛、拉貝洛爾?外周小動(dòng)脈擴(kuò)張劑如雙肼屈嗪?小復(fù)方制劑:復(fù)方降壓片、珍菊降壓片、北京降壓0號(hào)、復(fù)方羅布麻片15降壓治療的原則

一旦患高血壓，一般需長(zhǎng)期或終身治療；選擇的藥物應(yīng)服用方便，有效而無(wú)明顯副作用

及影響生活質(zhì)量；在降壓的同時(shí)，能夠糾正心血管危險(xiǎn)因素，降低心血管病死率。

理想的降壓治療應(yīng)在每日一次用藥的情況下，提供24小時(shí)理想的血壓控制。

降壓持續(xù)而平穩(wěn)；避免血壓大幅度波動(dòng)，可有效防止各種心腦血管事件的發(fā)生。

對(duì)于1級(jí)、2級(jí)高血壓應(yīng)從小劑量開始，防止血壓降低過(guò)快、過(guò)猛帶來(lái)的副作用。對(duì)于最初血壓為2級(jí)或3級(jí)、或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。如血壓不能有效控制，可每1～2月調(diào)整一次劑量。16降壓治療：優(yōu)選藥物亞臨床器官損害左室肥厚ACEI、CCB、ARB無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化CCB、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB腎功能不全ACEI、ARB臨床事件

卒中病史任何一種降壓藥物心肌梗死病史β-阻滯劑、ACEI、ARB心絞痛β-阻滯劑、CCB心衰利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、ARB房顫（復(fù)發(fā)性）ACEI、ARB房顫（持續(xù)性）β-阻滯劑，非二氫吡啶類CCB腎衰/蛋白尿ACEI、ARB、袢利尿劑外周動(dòng)脈疾病CCB臨床情況老年人單純收縮期高血壓

利尿劑、CCB代謝綜合征ACEI、ARB、CCB糖尿病ACEI、ARB妊娠CCB、甲基多巴、β-阻滯劑《2007年ESH/ESC高血壓診療指南》1718各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較

19具備強(qiáng)制性適應(yīng)癥的各類降壓藥20各種降壓藥物的絕對(duì)與相對(duì)禁忌證

21降壓藥物的選擇藥物的具體選擇時(shí)，受以下多方面因素的影響：⑴危險(xiǎn)水平，有無(wú)靶器官損害、臨床心血管疾病、腎臟疾病或糖尿病。⑵有否受降壓藥影響的其它疾病。⑶與治療其它并存疾病的藥物之間有無(wú)相互作用。⑷選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度。⑸對(duì)象的支付能力。⑹病人以往用藥的經(jīng)驗(yàn)和意愿。22聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)為了取得治療高血壓的最佳效果，應(yīng)更大程度降低血壓，單藥治療常力不能及，單藥增大劑量易出現(xiàn)不良反應(yīng)。隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥，合并用藥有其需要和價(jià)值。合并用藥時(shí)每種藥的劑量不大，藥物間治療作用有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。23一般單一藥物有效降壓率為50～60％，40～50％的患者需用兩種或兩種以上的降壓藥。

聯(lián)合用藥的目的是在增加療效，有效控制血壓的同時(shí)，減少單一用藥帶來(lái)的副作用或使副作用抵消。24聯(lián)合用藥方法利尿藥+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或血管緊張素受體拮抗藥；方案二：利尿藥+β受體阻滯藥；利尿藥+鈣拮抗藥;方案三：鈣拮抗藥+β受體阻滯藥；方案四：鈣拮抗藥+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥；方案五：鈣拮抗藥+血管緊張素受體拮抗藥;1利尿劑與β受體阻滯劑2利尿劑與ACE抑制劑3鈣拮抗劑（二氫吡啶類）與β受體阻滯劑4鈣拮抗劑與ACE抑制劑5β受體阻滯劑與α受體阻滯劑25特殊人群的降壓藥物考慮老年人：五類主要降壓藥均有益，首選CCB、利尿劑，合并前列腺肥大者優(yōu)選α阻滯劑。鑒于體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)同時(shí)測(cè)量直立位血壓。目前，≥80歲的病人接受降壓治療的效果尚待評(píng)估。冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛首選β-阻滯劑、長(zhǎng)效CCB、ACEI；急性冠脈綜合征首選β-阻滯劑、ACEI；心梗后病人首選ACEI、β-阻滯劑、醛固酮拮抗劑。心力衰竭：輕者首選ACEI、β-阻滯劑；重者將ACEI、β-阻滯劑、ARB、醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。糖尿病高血壓：首選ACEI、ARB，必要時(shí)用CCB、噻秦類利尿劑、β-阻滯劑。慢性腎?。菏走xACEI、ARB，重者合用袢利尿劑?！?005年中國(guó)高血壓防治指南》26心功能不全小劑量的β阻滯劑對(duì)某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分?jǐn)?shù)不低的舒張功能不全，但應(yīng)慎重應(yīng)用。

ACEI為首選，有副作用可改用血管緊張素II受體拮抗劑。

新型鈣拮抗劑，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心臟功能不全病人，在應(yīng)用ACEI、利尿劑或地高辛的情況下是安全的。

27轉(zhuǎn)到高血壓?？崎T診處理難治療的高血壓十二.藥物治療開始后病人的隨診開始抗高血壓藥物治療高危及很高危中危及低危1.每1-3個(gè)月隨診一次。2.監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素。3.強(qiáng)化各種改善生活方式的措施。1.每3-6個(gè)月隨診一次。2.監(jiān)測(cè)血壓及危險(xiǎn)因素。3.強(qiáng)化各種改善生活方式的措施。治療3月后未達(dá)到降壓目標(biāo)1.增加隨訪次數(shù)。2.若治療后無(wú)反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物。3.若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥。4.更加積極認(rèn)真地改善生活方式。有明顯副作用1.改用另一類藥物或其他類藥物的合并治療。2.減少劑量，加用另一類藥物。注：高血壓病人一般需終身治療。對(duì)于非重癥或急癥高血壓，經(jīng)治療血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)一年以上，可以考慮減少劑量，目的為減少藥物的副作用。28升高血壓的藥物有：口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。藥物誘發(fā)的高血壓29高血壓危象1.高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。2.高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全。3.高血壓急癥的分類：—高血壓腦病—高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛血—急進(jìn)性/惡性高血壓伴有心、腎、眼底的損害—急性腎功能衰竭合并嚴(yán)重高血壓—高血壓合并急性左心衰/肺水腫—高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛/急性心肌梗死—急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤—子癇—嗜鉻細(xì)胞瘤304.高血壓亞急癥：高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。高血壓危象5.高血壓亞急癥的分類：—急進(jìn)性/惡性高血壓（無(wú)心、腎和眼底損害）

—先兆子癇

—圍手術(shù)期高血壓31—惡性高血壓：指急進(jìn)性高血壓出現(xiàn)視乳頭水腫，常伴有嚴(yán)重腎功能損害，若不積極降壓治療則很快死亡。急進(jìn)性高血壓是惡性高血壓的前驅(qū)表現(xiàn)，兩者病理改變、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后相似，為高血壓病發(fā)展過(guò)程中的不同階段?！哐獕耗X?。焊哐獕夯颊咴谘獕杭眲∩叩那闆r下，腦部小動(dòng)脈先出現(xiàn)持續(xù)性痙攣，繼而被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，出現(xiàn)急性腦循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓升高而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。高血壓危象6.三個(gè)概念：—急進(jìn)性高血壓：高血壓發(fā)病過(guò)程中由于某種誘因使血壓驟然上升而引起的一系列神經(jīng)—血管加壓效應(yīng)，繼而出現(xiàn)某些臟器功能的嚴(yán)重障礙。通常其舒張壓＞140mmHg，眼底檢查示視網(wǎng)膜出血或滲出。32高血壓危象的處理原則1