泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核課件

泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科羅廣承第一節(jié)概述(overview)結(jié)核－白色瘟疫結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核菌引起的慢性感染性疾病。公元前4000年的人類骨骼就有骨結(jié)核的特征。公元前1000年古埃及已成為常見病。公元前375年，希波克拉底將其描述為癆病(phthisis)。18至19世紀(jì)，歐洲結(jié)核病成流行性趨勢，死亡病人中四分之一死于結(jié)核；白色瘟疫。肖邦、契訶夫、雪萊；林黛玉、林徽因；華小栓、魯迅。梁啟超、吳階平。卷土重來？政策的忽視抗藥性結(jié)核菌株的出現(xiàn)窮困人群(勞動(dòng)強(qiáng)度大，生活條件差)艾滋病等免疫低下人群增加目前，全球結(jié)核病患者死亡5000人/天1995年，WTO確定世界防治結(jié)核病日，3月24日。目前，

全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（DOTS：directlyobservedtreatment+shortcoursechemotherapy）結(jié)核桿菌結(jié)核分枝桿菌細(xì)長略彎曲桿狀，1-40.4um.分型：人型、牛型、非洲型、鳥型。TB特性抗酸性：抗酸染色呈紅色。頑固性：細(xì)菌家族最優(yōu)秀的菌種之一，對(duì)外界環(huán)境強(qiáng)大的抵抗力；但含大量類脂質(zhì)，酒精效果好。變異性、耐藥性：L型，呈顆粒狀或絲狀，并可抗酸染色陰性。懶惰性：18h一代，大多數(shù)細(xì)菌幾分鐘或幾十分鐘一代。致病性和致病物質(zhì)：細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥及機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷。致病物質(zhì)為：細(xì)菌莢膜、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)。泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核（genitourinarytuberculosis）:

結(jié)核菌(1)自原發(fā)灶經(jīng)血行播散引起腎結(jié)核，及生殖系統(tǒng)結(jié)核；

(2)通過尿液引起泌尿系其它器官及生殖系統(tǒng)結(jié)核。

往往在肺結(jié)核發(fā)生3~10年后出現(xiàn)癥狀。

泌尿系統(tǒng)結(jié)核（urinarytuberculosis）：

腎結(jié)核(renaltuberculosis)：

生殖系統(tǒng)結(jié)核（genitaltuberculosis）:

腎結(jié)核:結(jié)核桿菌引起的腎臟慢性、進(jìn)行性、破壞性病變。

第二節(jié)

泌尿系統(tǒng)結(jié)核

(urinary

tuberculosis)

1.TB血腎皮質(zhì)的腎小球毛細(xì)血管內(nèi)微小結(jié)核病灶。病理2.腎皮質(zhì)血運(yùn)豐富，修復(fù)力較強(qiáng)，如病人免疫狀況良好

，感染細(xì)菌數(shù)量少、毒力較小自愈；此時(shí)沒有影像學(xué)改變，臨床上無癥狀，稱為病理腎結(jié)核。

3.若如病人免疫能力低下，感染細(xì)菌數(shù)量大、毒力較強(qiáng)結(jié)核病灶逐漸擴(kuò)大腎髓質(zhì)結(jié)核。

4.結(jié)核病變?cè)谀I髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展穿破腎乳頭達(dá)腎盂、腎

盞結(jié)核性腎盂腎炎出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)改變臨床腎結(jié)核。腎結(jié)核病變：

1.皮質(zhì)多發(fā)結(jié)核結(jié)節(jié)；結(jié)核性肉芽組織；干酪樣膿腫；空洞性潰瘍；閉合膿腫；結(jié)核性膿腎及廣泛的鈣化纖維化。

2.結(jié)核鈣化：鈣化斑塊；全腎廣泛鈣化。

腎自截：全腎廣泛鈣化，腎功能喪失，輸尿管常完全閉塞，含結(jié)核桿菌的尿液不能進(jìn)入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激癥狀逐漸緩解甚至消失，尿檢趨于正常，這種情況稱之為“腎自截”。

但病灶內(nèi)仍存有活的結(jié)核桿菌,

不能因癥狀不明顯而予以忽視。

輸尿管結(jié)核：粘膜、粘膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化階段性狹窄腎積水、結(jié)核性膿腎。

1926年梁啟超因血尿診斷為腎結(jié)核，在協(xié)和醫(yī)院做了右腎切除術(shù)（1873-1929）。1953年吳階平發(fā)表了腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水的新概念（1939在協(xié)和醫(yī)院因右腎結(jié)核行右腎切除術(shù)）（1917-2011）。膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺尿道結(jié)核：主要臨床表現(xiàn)：1.尿頻、尿急、尿痛典型癥狀之一，尿頻最早出現(xiàn)，常為主訴。

原因：膿尿刺激膀胱粘膜；結(jié)核性膀胱炎；膀胱潰瘍；膀胱攣縮2.血尿（hematuria）

為腎結(jié)核的重要癥狀，常為終末血尿。

原因：結(jié)核性膀胱炎；膀胱潰瘍；腎結(jié)核病變破壞血管3.膿尿（pyuria）

為腎結(jié)核的常見癥狀，嚴(yán)重者尿如洗米水樣,含碎屑或絮狀物4.腰痛和腫塊

一般不明顯，可出現(xiàn)腰部鈍痛或絞痛。較大腎積水或?qū)?cè)巨大腎積水時(shí),腰部可觸及腫塊。

5.男生殖系結(jié)核表現(xiàn)

50-70%；附睪結(jié)核表現(xiàn)最明顯。

附睪結(jié)核-不規(guī)則硬結(jié)；輸精管結(jié)核-串珠樣改變。

6.結(jié)核全身癥狀

早期不明顯，晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動(dòng)結(jié)核時(shí),可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱,食欲不振和血沉快等典型結(jié)核表現(xiàn)。

嚴(yán)重雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí),可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的癥狀,甚至突然發(fā)生無尿。

2.其他實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：血沉增快結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（tuberculintest）：遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)。PPD（結(jié)核菌素的純化蛋白衍生物）強(qiáng)陽性。結(jié)核抗體；結(jié)核菌感染特異性T淋巴細(xì)胞檢測3.影像學(xué)診斷B超：腎結(jié)構(gòu)紊亂、鈣化、對(duì)側(cè)腎積水、膀胱攣縮。X線檢查：平片——鈣化。靜脈尿路造影（IVU）：分腎功能、病變程度與范圍。早期腎盞邊緣不光滑，呈蟲蛀狀，腎盞變形、空洞、不顯影。腎無功能。逆行造影：腎空洞破壞，輸尿管僵硬呈蟲蛀狀，官腔狹窄。 irregularcavitationinthelowerpolecalyxoftheleftkidneyduetorenaltuberculosis.advancedrenaltuberculosisshowslobarcalcification

CT和MRI：腎盞腎盂、空洞、鈣化，輸尿管全長。MRI水成像對(duì)診斷腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水有獨(dú)到之處。4.膀胱鏡檢查：

膀胱粘膜充血、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫、瘢痕（三角區(qū)、患側(cè)輸尿管口附近明顯）等病變；活檢；

患側(cè)輸尿管開口“洞穴”狀、渾濁尿或無尿；

膀胱容量小于50毫升、急性炎癥時(shí)禁忌。

注意：

1、尿找到結(jié)核桿菌，IVU一側(cè)腎正常，另側(cè)“無功能”，雖造影未見典型的結(jié)核破壞，可確診并切除無功能腎。

2、雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，造影顯影不全，可用CT、MRI水成像。

3、檢查腎功能、水電解質(zhì)、酸堿失衡，其他部位結(jié)核。延誤腎結(jié)核診斷的原因：1.滿足于膀胱炎；2.滿足于生殖系結(jié)核

鑒別診斷非特異性膀胱炎：

腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎，癥狀多以尿頻開始，膀胱刺激癥狀長期存在并進(jìn)行性加重，一般抗生素治療無效。

非特異性膀胱炎主要系大腸桿菌感染，多見于女性，發(fā)病突然，開始即有顯的尿頻、尿急、尿痛，經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失，病程短促，但易反復(fù)發(fā)作。

泌尿系感染和泌尿系結(jié)核的鑒別診斷感染結(jié)核

類型年齡性別細(xì)菌感染途徑病理結(jié)構(gòu)影響腎功能膀胱刺激征尿沉渣檢查普通培養(yǎng)

IVP非特異性感染無年齡范圍女多于男常G-桿菌逆行感染改變不明顯少見間斷發(fā)生Gram染色+-特異性感染青年男多于女結(jié)核桿菌下行感染改變明顯多見進(jìn)行性加重抗酸染色

-+

血尿：

腎結(jié)核的血尿特點(diǎn)：是常在膀胱刺激癥狀后出現(xiàn)，以終末血尿多見。

泌尿系腫瘤引起的血尿：全程無痛性肉眼血尿；

腎輸尿管結(jié)石血尿：腎絞痛相伴隨；

膀胱結(jié)石引起的血尿，排尿有時(shí)尿線突然中斷，尿道內(nèi)劇烈疼痛。

非特異性膀胱炎血尿：主要在急性階段出現(xiàn)，血尿常與膀胱刺激癥狀同時(shí)發(fā)生。

最主要是腎結(jié)核的尿中可以找見抗酸桿菌或尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性

治療

腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分,治療時(shí)應(yīng)注意全身治療,包括營養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等。1.藥物治療

主用于早期腎結(jié)核，如尿中有結(jié)核桿菌而影像學(xué)腎盞、腎盂無明顯改變，或僅見一、兩個(gè)腎盞呈不規(guī)則蟲蛀狀。

首選藥物：殺菌藥物有吡嗪酰胺、異煙肼、利福平和鏈霉素等；二線藥物：為抑菌藥如乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺等。

藥物治療應(yīng)早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程。

早期病例用藥6-9個(gè)月；藥物治療失敗的主要原因是治療不徹底。連續(xù)半年尿中無結(jié)核桿菌為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。5年不復(fù)發(fā)才可認(rèn)為治愈；但如果有明顯膀胱結(jié)核或其它器官結(jié)核，需隨診10-20年。

2.手術(shù)治療凡藥物治療6~9個(gè)月無效,腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者,應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療。腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。

手術(shù)包括：

(1)腎切除術(shù)：對(duì)側(cè)腎積水代償不良者，先引流腎積水

(2)保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)：少用

(3)解除輸尿管狹窄的手術(shù)：

(4)攣縮膀胱的手術(shù)治療：患腎切除并抗結(jié)核治療3個(gè)月后

第三節(jié)

男生殖系統(tǒng)結(jié)核

(maleproductivetracttuberculosis)

男性生殖系統(tǒng)結(jié)核

病理

臨床表現(xiàn)與診斷

治療

病理男生殖系統(tǒng)結(jié)核的病理改變主要為結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞形成和纖維化等,鈣化極少見。

前列腺、精囊纖維化堅(jiān)硬腫塊；

輸精管結(jié)核管腔堵塞、輸精管變粗變硬“串珠”狀改變。

附睪結(jié)核病變常從附睪尾開始，呈干酪樣變、膿腫及纖維化，可延及整個(gè)附睪。少數(shù)血行感染引起的附睪結(jié)核，病變多從附睪頭部開始。附睪結(jié)核常侵及鞘膜和陰囊壁，膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。

睪丸結(jié)核常是附睪結(jié)核直接擴(kuò)展蔓延所致。

Tuberculosisofepididymis

臨床表現(xiàn)

前列腺、精囊結(jié)核的臨床癥狀多不明顯；偶感直腸內(nèi)和會(huì)陰部不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血精、精液減少、性功能障礙和不育等。直腸指診可捫及前列腺、精囊硬結(jié)，一般無壓痛。

附睪結(jié)核一般發(fā)病緩慢，表現(xiàn)為陰囊部腫脹不適或下墜感，附睪尾或整個(gè)附睪硬結(jié)，疼痛不明顯。形成寒性膿腫如繼發(fā)感染，陰囊局部出現(xiàn)紅腫、疼痛。膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。雙側(cè)病變則失去生育能力。

診斷先除外腎結(jié)核

根據(jù)臨床表現(xiàn),直腸指診，尿常規(guī)，尿找抗酸桿菌、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)和靜脈尿路造影等檢查做出診斷。鑒別診斷

前列腺結(jié)核需與非特異性前列腺炎、精囊炎及前列腺癌鑒別。

慢性前列腺炎：癥狀一般較為明顯，有結(jié)節(jié)形成者范圍較局限，常有壓痛，經(jīng)抗感染治療后，結(jié)節(jié)質(zhì)地韌，可縮小甚至消失。

精囊炎：血精。前列腺癌：發(fā)病多為老年人，影像學(xué)檢查及前列腺特異性抗原

（PSA）測定有助于診斷，必要時(shí)需作前列腺穿刺活組織檢查。

附睪結(jié)核需與非特異性附睪炎鑒別：

附睪結(jié)核：硬塊常不規(guī)則，病程緩慢，常可觸及串珠樣、粗硬的輸精管，如附睪病變與皮膚粘連或形成陰囊皮膚竇道。

非特異性慢性附睪炎：一般于陰囊皮膚無粘連，常有急性炎癥發(fā)作史或伴有慢性前列腺炎病史。

附睪結(jié)核有時(shí)需與附睪腫瘤鑒別，B超有助于鑒別。

治療1.前列腺、精囊結(jié)核：一般用抗結(jié)核藥物治療。

2.附睪結(jié)核：早期應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，多數(shù)可以治愈。

如果病變較重療效不好，已有膿腫或陰囊皮膚竇道形成，應(yīng)在藥物治療配合下作附睪及睪丸切除術(shù)。手術(shù)應(yīng)盡可能保留睪丸組織。

男性,40歲,反復(fù)尿頻尿急尿痛,時(shí)有膿尿血尿5年不愈。伴午后低熱盜汗消瘦,但無慢性咳嗽咳痰。

體檢:體溫正常,右腎區(qū)輕度叩壓痛,右輸精管呈串珠狀改變,附睪有約2cmX2cm大小之硬結(jié)。

化驗(yàn):尿常規(guī):