2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-腦梗塞

腦梗塞護(hù)理(hùlǐ)查房神經(jīng)內(nèi)科第一頁(yè)，共二十八頁(yè)?？偩V(zǒnggāng)相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)入院情況病情(bìngqíng)演變輔助檢查患者現(xiàn)狀護(hù)理診斷護(hù)理問(wèn)題預(yù)期(yùqī)目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)總結(jié)解剖概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。病歷(bìnglì)匯報(bào)患者顏存喜，男，75歲，以“意識(shí)模糊、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈40余天、加重伴發(fā)熱一天”之代訴，于2013年8月2日20:59以“腦梗塞”神經(jīng)內(nèi)科。入院查體：T36.5度、P123次/分、R18次/分、Bp140/90mmhg神志處于嗜睡狀態(tài)，喚醒后癡呆(chīdāi)狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及大量濕性啰音及痰鳴，自帶胃管，小便失禁。失語(yǔ)，查體不合作，右側(cè)肢體肌力，肌張力高，針刺右側(cè)肢體無(wú)明顯回縮，右側(cè)巴氏征（+）左側(cè)肢體可見(jiàn)自主活動(dòng)。既往史：1、高血壓7年余，長(zhǎng)期口服“苯磺酸氨氯地平片”2.5mg1次/日，血壓控制可；2、有多次“腦梗塞、腦出血病史”；否認(rèn)"糖尿病、冠心病"病史過(guò)敏史:否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。

執(zhí)行醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)，吸氧2升/分，改善循環(huán)、醒腦、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、祛痰等對(duì)癥(duìzhèng)治療一級(jí)護(hù)理，報(bào)病重、持續(xù)吸氧、吸痰護(hù)理、鼻飼飲食，記出入量。建議：插入你科護(hù)理病人的照片第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查

2/8入院(rùyuàn)檢查心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速ST-T改變(gǎibiàn)頭顱CT左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)腦室體旁多發(fā)性腔隙性腦梗塞；腦萎縮；腦白質(zhì)脫髓鞘胸部CT雙肺肺炎

白細(xì)胞10.06×109/L

鉀3.35mmol/l

鈉124mmol/l生化檢查第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。

醫(yī)療(yīliáo)診斷腦梗塞（腦干）皮層下動(dòng)脈硬化(dòngmàiyìnghuà)性腦病高血壓1級(jí)極高危肺部感染電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥低鉀血癥蕁麻疹第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。病情演變及臨床(línchuánɡ)治療建議：插入你科護(hù)理病人的照片第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。時(shí)間病情臨床治療及護(hù)理措施8月2日入院時(shí)報(bào)病重，23：54停病重改為病危一級(jí)護(hù)理，留陪人鈉124mmol/l鉀3.35mmol/l給予靜脈補(bǔ)鈉治療，鼻飼氯化鉀緩釋片1g/次，3次/日竇性心動(dòng)過(guò)速123次/分，ST-T改變給予鼻飼酒石酸美托洛爾12.5mg/次，3次/日，8月3日痰液粘稠不易咳出呼吸科會(huì)診，痰培養(yǎng)檢測(cè)藥敏。鼻飼乙酰半胱氨酸泡騰片600mg/次，2次/日。8月4日出現(xiàn)全身紅色“風(fēng)團(tuán)樣”皮疹停用舒血寧，痰熱清，頭孢米諾，請(qǐng)皮膚科會(huì)診后給予“苯海拉明，葡萄糖酸鈣針”抗過(guò)敏治療。8月5日鉀3.64mmo/l鈉134mmol/l白蛋白24.4g/L鼻飼氯化鉀緩釋片改為2次/日。8月6日便秘，長(zhǎng)期尿失禁停病危改為病重開(kāi)塞露灌腸后解大便一次，留置導(dǎo)尿。8月9日低蛋白血癥給與予輸人血白蛋白一次糾正低蛋白。第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。

治療(zhìliáo)方案改善循環(huán)、擴(kuò)血管：銀杏葉提取物、單硝酸異山梨酯抗感染：頭孢甲肟、頭孢米諾、鹽酸左氧氟沙星注射液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(shénjīng)：小牛血清去蛋白注射液祛痰：氨溴索、痰熱清（靜脈）乙酰半胱氨酸（口服）抗過(guò)敏：苯海拉明、10%葡萄糖酸鈣保護(hù)胃黏膜：蘭索拉唑抗凝：腸溶阿斯匹林營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：葉酸片（口服）醒腦：第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。神志處于嗜睡狀態(tài)，醒后癡呆狀，生命體征平穩(wěn)；仍不能自行咳痰，但痰量明顯減少；混合性失語(yǔ)，給予語(yǔ)言訓(xùn)練；仍吞咽障礙，鼻飼(bísì)飲食，留置導(dǎo)尿，生活不能自理，完全依靠看護(hù)。目前患者(huànzhě)情況第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。

相關(guān)(xiāngguān)知識(shí)腦梗塞定義腦梗塞發(fā)病機(jī)制(jīzhì)腦梗塞分類(lèi)腦梗塞臨床表現(xiàn)腦梗塞病因第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。相關(guān)護(hù)理第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)P1：清理呼吸道低效-與意識(shí)改變不能自行排痰；長(zhǎng)期臥床墜積性肺炎有關(guān)I1：1.使用抗炎治療2.持續(xù)低流量吸氧3.每日機(jī)械排痰一次4.使用吸痰器，及時(shí)清理呼吸道分泌物5.鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者咳嗽，排痰。O1：1.病人呼吸道分泌物明顯減少。2.患者口唇未見(jiàn)輕度紫紺。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)P2：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量—與電解質(zhì)紊亂；低蛋白；長(zhǎng)期飲食結(jié)構(gòu)不良有關(guān)I2：1.定期評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況2.糾正電解質(zhì)靜脈補(bǔ)充液體，維持水電平衡3.積極糾正低蛋白血癥4.指導(dǎo)家屬有關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，給予鼻飼飲食指導(dǎo)，制定飲食計(jì)劃單，適當(dāng)增加肉蛋等高蛋白食物攝入，保證機(jī)體需要量。5.觀察胃腸功能及大便情況,注意管道清潔,預(yù)防腹瀉。O2：1.電解質(zhì)紊亂糾正2.低蛋白較前改善，未見(jiàn)四肢水腫等癥狀。3.飲食結(jié)構(gòu)合理。患者營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)P3：皮膚形態(tài)改變—與皮疹有關(guān)I3：1.評(píng)估病人的皮膚狀況，指導(dǎo)家屬保持患者皮膚清潔2.給予“苯海拉明，葡萄糖酸鈣針”抗過(guò)敏治療3.防止患者抓撓皮膚O3：患者紅色“風(fēng)團(tuán)樣”皮疹已消褪，未再出現(xiàn)紅色“風(fēng)團(tuán)樣”皮疹。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)P4：便秘—與癱瘓長(zhǎng)期臥床，飲食結(jié)構(gòu)不良有關(guān)I4：1.改變飲食結(jié)構(gòu)，給與患者鼻飼粗纖維蔬菜，水果及增加水分的攝入。2.腹部按摩每日2次，床上被動(dòng)活動(dòng)每2小時(shí)1次3.定時(shí)鼻飼溫開(kāi)水4.按醫(yī)囑給予緩瀉劑、開(kāi)塞露、必要時(shí)灌腸5.6/8患者便秘給與開(kāi)塞露灌腸O4：患者便秘情況改善，患者保持大便通暢第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)P5：自理缺陷—與癱瘓有關(guān)I5：1.口腔護(hù)理每日兩次，保持口腔清潔無(wú)異味2.外陰擦洗每日一次，保持會(huì)陰及肛周清潔，及時(shí)更換污染的衣被3.隨時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢4.床旁加檔，加強(qiáng)安全防護(hù)O6：病人臥床期間舒適，無(wú)異味。第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)P6：有皮膚完整性受損發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)—患者不能自行改變體位，局部長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)I6：1.評(píng)估患者皮膚情況，填寫(xiě)壓瘡評(píng)估表。壓瘡評(píng)分分2.定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次3.保持衣被清潔、床單位平整，每日溫水擦4.及時(shí)更換潮濕衣物，避免物理、化學(xué)刺激5.指導(dǎo)家屬正確使用便器及減壓用物。6.安置舒適體位，保持肢體功能位7.加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗8.靜脈輸注藥液時(shí)做好靜脈保護(hù)O6：患者住院期間皮膚完整無(wú)破損第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)P7：有誤吸的危險(xiǎn)—與鼻飼有關(guān)I7：1.進(jìn)食時(shí)抬高床頭，取側(cè)臥位2.指導(dǎo)家屬緩慢進(jìn)食，糊狀食物，少量多餐。3.將食物及藥物壓碎，以利于吞咽。

O7：病人未發(fā)生誤吸現(xiàn)象。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)P8：語(yǔ)言溝通障礙—與意識(shí)改變有關(guān)I8：1.注意觀察病人非語(yǔ)言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，獲得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。2.指導(dǎo)病人使用非言語(yǔ)及手勢(shì)語(yǔ)言等多種溝通方式，以到達(dá)有效表達(dá)自己的需要。3.對(duì)病人進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。O9：病人能進(jìn)行簡(jiǎn)單的手勢(shì)及語(yǔ)言交流第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)P9：潛在并發(fā)癥-泌尿系感染I9：1：留置尿管保持引流通暢。防止受壓、扭曲或堵塞。2：每日進(jìn)行尿道口護(hù)理，定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱舒縮功能。3：每日評(píng)價(jià)留置尿管的必要性，盡早拔出尿管4、碘伏消毒尿道口每日2次

O9：病人未發(fā)生泌尿系感染。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)P10：潛在并發(fā)癥—再次發(fā)生腦血管意外I10：1.遵醫(yī)囑按時(shí)給予對(duì)癥治療。2.鼻飼飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入3.進(jìn)行肢體的康復(fù)訓(xùn)練。4.保持良好的病房環(huán)境，避免不良刺激。O10：病人目前意識(shí)障礙無(wú)進(jìn)一步加重。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)P11：潛在并發(fā)癥—下肢深靜脈血栓I11：1.進(jìn)行肢體被動(dòng)訓(xùn)練，每日兩次，每次15-20分鐘。2.每日進(jìn)行空氣壓力波治療一次。3.加強(qiáng)翻身，防止壓瘡形成。O11：病人未發(fā)生下肢深靜脈血栓。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)P12：知識(shí)缺乏：腦梗塞康復(fù)知識(shí)—從未受過(guò)相關(guān)知識(shí)教育關(guān)

I12：1.向家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)。2.協(xié)助家屬制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。3.指導(dǎo)家屬康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施。O12：家屬能夠積極配合治療，促進(jìn)患者康復(fù)。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。健康(jiànkāng)教育飲食(yǐnshí)指導(dǎo)肢體(zhītǐ)康復(fù)訓(xùn)練藥物指導(dǎo)第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)?？偨Y(jié)(zǒngjié)討論第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。謝謝(xièxie)!第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)腦梗塞護(hù)理查房。入院時(shí)報(bào)病重