2022年醫(yī)學(xué)專題-腦膠質(zhì)瘤病-趙利杰綜述

Naojiaozhiliubing

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2006.7第一頁，共三十四頁。腦膠質(zhì)瘤病－病例(bìnglì)1男,30歲,癲癇發(fā)作、陣發(fā)性意識障礙10個(gè)月。NS查體：神清，顱神經(jīng)正常，感覺及運(yùn)動系統(tǒng)未見異常。CSF：230mmH20,常規(guī)正常，蛋白64.2mg/dL。EEG：廣泛(guǎngfàn)輕度異常，未見棘波。影像學(xué)：CT及MRI曾按“腦炎”治療，癥狀無改善。左額葉立體定向腦活檢：見后第二頁，共三十四頁。腦膠質(zhì)瘤?。±?bìnglì)1左額葉立體定向腦活檢：腫瘤性細(xì)胞在大腦白質(zhì)內(nèi)侵(nèiqīn)潤生長，大腦皮層內(nèi)可見腫瘤細(xì)胞彌漫侵潤，圍繞神經(jīng)元生長，神經(jīng)元結(jié)構(gòu)完好。特點(diǎn)：1青年男性，反復(fù)癲癇發(fā)作伴意識障礙；2NS查體未見陽性體征；3CSF壓力高，蛋白增高；EEG廣泛輕度異常；4影象學(xué)有陽性發(fā)現(xiàn)；5與腦炎鑒別第三頁，共三十四頁。腦膠質(zhì)瘤?。±?bìnglì)2女性，10歲，進(jìn)行性頭痛，嘔吐2個(gè)月，伴有發(fā)熱和2次癲癇發(fā)作，意識(yìshí)喪失伴尿失禁。1個(gè)月前有疫苗接種史。NS查體：神清，眼底視乳頭邊界不清，靜脈增粗，腱反射活躍，雙下病理征陽性。CSF：壓力〉300mmH20，常規(guī)正常，蛋白67.5mg/dL.曾診斷接種后腦炎，給予激素治療，病情一度好轉(zhuǎn)，持續(xù)40天后病情突然加重。影像學(xué)：雙側(cè)額葉病灶明顯擴(kuò)大，病變彌散，胼胝體增厚，腦室受壓。第四頁，共三十四頁。腦膠質(zhì)瘤?。±?bìnglì)2不同意活檢出院。1個(gè)月后病情(bìngqíng)加重，在其他醫(yī)院行定位穿刺腦組織活檢及患兒死亡后尸解證實(shí)為腦膠質(zhì)瘤病。特點(diǎn)：1兒童，病史4個(gè)月，有發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作；2眼底水腫，病理征陽性；3CSF壓力高，蛋白高；4影像學(xué)示病灶彌散，以額葉為主；5用激素治療，病情一度好轉(zhuǎn)；6與腦炎鑒別。第五頁，共三十四頁。腦膠質(zhì)瘤病－病例(bìnglì)3男，43歲。間斷頭痛伴左側(cè)肢體無力8個(gè)月，記憶力減退1個(gè)月。曾按“腦梗死”治療1個(gè)月，無改善。頭MRI：雙側(cè)半球異常信號；CSF壓力高，診斷“腦炎”，治療無緩解，出現(xiàn)記憶力下降。入院查體：神清，語言緩慢，反應(yīng)遲鈍，計(jì)算(jìsuàn)、記憶力減退，左面紋淺，伸舌左偏，左上、下肌力5－，左Babinski征（＋）。第六頁，共三十四頁。腦膠質(zhì)瘤?。±?bìnglì)3因診斷困難請神經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)為腦膠質(zhì)瘤病。特點(diǎn)：1中年男性，病程8個(gè)月；2發(fā)病3天后出現(xiàn)左側(cè)肢體(zhītǐ)無力伴面、舌癱；3CSF壓力高，CT示半球低密度，4近1個(gè)月反應(yīng)遲鈍，記憶力減退；5提示與“腦梗死”“腦炎”鑒別。第七頁，共三十四頁。腦膠質(zhì)瘤?。±?bìnglì)4男性19歲，右耳聽力下降7個(gè)月、右側(cè)肢體無力伴語言困難3個(gè)月、左側(cè)肢體無力2個(gè)月。MRI提示雙側(cè)半球病變，當(dāng)?shù)匕础岸喟l(fā)性硬化”服用強(qiáng)地松治療2周，無改善；考慮“線粒體肌病”行肌肉活檢(huójiǎn)，未見破碎紅纖維及靶纖維，電鏡沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)晶及包涵體，不符合線粒體肌病。PET檢查：雙肺、肝臟、膀胱、盆腔未見惡性病變征象。右額葉白質(zhì)片狀葡萄糖代謝輕度增高灶，脊髓可見代謝增高征象，考慮炎癥性病變可能性大，腫瘤不除外。第八頁，共三十四頁。腦膠質(zhì)瘤?。±?bìnglì)4體檢：嗜睡，運(yùn)動性失語，雙耳聽力均下降，右耳明顯；雙側(cè)瞳孔(tóngkǒng)等大等圓，直徑3mm，光反應(yīng)靈敏；雙眼外展、內(nèi)收、上下視均受限，雙眼瞼上抬困難，雙側(cè)眼底視乳頭邊界不清，靜脈增粗；右側(cè)面紋稍淺，伸舌偏右；右上肢肌力Ⅳ級，左上肢肌力Ⅴ-，雙下肢肌力Ⅱ級，四肢腱反射增高，雙側(cè)Babinski陽性。右側(cè)肢體淺感覺減退，雙側(cè)下肢音叉振動覺、關(guān)節(jié)位置覺消失。第九頁，共三十四頁。腦膠質(zhì)瘤?。±?bìnglì)4為明確診斷行腦組織活檢證實(shí)為膠質(zhì)瘤病。特點(diǎn)：1青年男性，病程7個(gè)月2有顱神經(jīng)、皮質(zhì)脊髓束、脊髓丘腦束受損體征；3有皮層、脊髓、腦膜病變；4曾診斷“MS”，“線立體肌病”、“腦腫瘤脊髓轉(zhuǎn)移”、“生殖細(xì)胞瘤”；5提示(tíshì)與上述疾病進(jìn)行鑒別診斷。第十頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析診斷思路：臨床特點(diǎn)：亞急性起病，進(jìn)行性加重的顱內(nèi)壓力增高（頭痛、嘔吐）癥狀，可伴有癲癇、偏癱、失語等局灶體征；MRI特點(diǎn)：以中線為主的多個(gè)腦葉受累，為雙側(cè)對稱性、彌散性片狀多發(fā)病灶，以半球居多，腦干也可受累，T1WI顯示病灶呈等或低信號，T2WI顯示彌漫性高信號，病灶邊界(biānjiè)不清，占位效應(yīng)不突出，沒有或僅有輕度強(qiáng)化，無灶性出血及壞死.第十一頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析腦膠質(zhì)瘤病(GliomatosiscerebraiGC)是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤。1938年Nevin首先提出。1943年由Scheinker和Evans命名為“彌漫性腦神經(jīng)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病(diffusecerebralglioblastosis)”,而前者則更優(yōu)于后者，至今被許多(xǔduō)文獻(xiàn)采納。第十二頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析根據(jù)其病理學(xué)的特點(diǎn)定義為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞彌漫性瘤樣增生,而原有解剖結(jié)構(gòu)保持完整和神經(jīng)元細(xì)胞缺乏為特征的原發(fā)性腦瘤。至今為止腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤病文獻(xiàn)僅有零星報(bào)道。為膠質(zhì)瘤的特殊類型，腫瘤的分級相當(dāng)于Ⅰ~Ⅱ級,其作為疾病的實(shí)體還沒有被普遍認(rèn)識,臨床表現(xiàn)(biǎoxiàn)多種多樣而無特異性，神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)(biǎoxiàn)病變廣泛彌漫，缺乏特征性的跡象。第十三頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析（一）臨床特征：亞急性起病，呈進(jìn)行性發(fā)展趨勢。病程長短不一，患者平均生存期6~9個(gè)月，8.8%的病人(bìngrén)超過１２個(gè)月。任何年齡都可以發(fā)病，在６~６２歲之間起病較多。臨床缺乏特征性局灶體征，常以性格改變、精神異常，癲癇發(fā)作，顱內(nèi)壓增高，偏癱為主要表現(xiàn)。（第十四頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析JenninsMT等回顧85篇文獻(xiàn)報(bào)道:160例病人，44%~78%的患者有精神異常、智能減退，38%~50%的患者有癲癇(diānxián)發(fā)作，39%~47%的患者有顱內(nèi)壓升高，58%的患者有錐體束受損，37%的患者有顱神經(jīng)損害。第十五頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液蛋白(dànbái)正?；蜉p度升高，白細(xì)胞數(shù)正常。腦電圖：彌漫性慢波，偶見棘波。第十六頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析（二）、神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)

病變呈彌漫性浸潤生長，范圍廣泛，邊界不清，受累區(qū)域的腦組織腫脹，溝變淺或消失(xiāoshī)，腦室變小。病變早期占位效應(yīng)常不明顯，中線結(jié)構(gòu)常沒有移位。病變中、晚期可表現(xiàn)出占位效應(yīng)，若病變偏在一側(cè)，占位效應(yīng)征象可較早出現(xiàn)。第十七頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)腫瘤細(xì)胞多侵犯大腦半球2個(gè)或2個(gè)以上的部位，皮層及皮層下白質(zhì)均可受累。以胼胝體彌漫性肥胖最常見，額顳葉侵犯也較多見，還可累及基底節(jié)、頂枕葉、腦干、小腦、脊髓及軟腦膜等處。以臨近中線結(jié)構(gòu)(jiégòu)對稱性的彌漫性浸潤性生長為特征。占位效應(yīng)不明顯，無明顯灶性出血壞死.第十八頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)頭顱CT掃描顯示彌漫性等密度或稍低密度灶。MRI質(zhì)子象及T2WI常顯示雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ的彌漫性高信號;T1WI上病灶呈等或低信號;病灶區(qū)域通常(tōngcháng)沒有強(qiáng)化見病變周圍輕度強(qiáng)化，或周圍溝裂內(nèi)有線狀增強(qiáng)反應(yīng)，部分MRI可以見到血管和腦膜的強(qiáng)化，提示腫瘤細(xì)胞可侵潤血管和腦膜。這與血腦屏障受損程度有關(guān)。第十九頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析（三）、病理改變膠質(zhì)瘤細(xì)胞在大腦半球灰白質(zhì)中廣泛增殖(zēngzhí)，主要在血管、神經(jīng)元周圍及軟腦膜下呈浸潤性生長，不形成局部瘤團(tuán)，不破壞腦組織本身的解剖結(jié)構(gòu)而保持神經(jīng)結(jié)構(gòu)的相對正常，即所謂的結(jié)構(gòu)性生長。第二十頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析病理改變腫瘤細(xì)胞多是星形細(xì)胞系列中Ⅰ~Ⅱ級，電鏡研究發(fā)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤病是一種小而一致細(xì)胞的瘤樣過程。這些細(xì)胞是由星形細(xì)胞到少突膠質(zhì)細(xì)胞的過度形式及各發(fā)展階段的瘤細(xì)胞。尸檢發(fā)現(xiàn)病變部位腦組織腫脹(zhǒngzhàng)，溝回平坦，灰白質(zhì)邊界不清。病變部位多無明顯界限，也無腫塊形成。第二十一頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析（四）、腫瘤(zhǒngliú)來源假說

長期以來有許多爭論。主要有以下3種：（１）腦神經(jīng)膠質(zhì)系統(tǒng)先天發(fā)育障礙，最終使神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞呈瘤細(xì)胞，導(dǎo)致離心樣的彌漫性擴(kuò)散分布的腫瘤。（２）多中心瘤體分布。腫瘤有多中心起源，進(jìn)一步離心擴(kuò)散呈彌漫性浸潤。（３）腫瘤表現(xiàn)灶內(nèi)增殖擴(kuò)散或區(qū)域性轉(zhuǎn)移擴(kuò)散而形成的。第二十二頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析腫瘤來源假說

由于起源目前仍不明確。較為公認(rèn)的一種假說是由Nevin首先(shǒuxiān)提出的，即“腦膠質(zhì)細(xì)胞系統(tǒng)的發(fā)育不全導(dǎo)致腦內(nèi)存在彌漫性的原始神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞”，先天因素被認(rèn)為是導(dǎo)致該病的主要原因。第二十三頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析（五）、鑒別診斷由于腫瘤侵犯部位(bùwèi)廣泛，多無特異性臨床癥狀和體征，所以常容易誤診為其他疾病。第二十四頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析鑒別診斷腦膠質(zhì)瘤病是腫瘤性質(zhì)的疾病，但腫瘤細(xì)胞在腦組織中呈浸潤性散在生長，不形成團(tuán)塊。影像上顯示出的病灶是廣泛的、沒有明顯邊界。CT呈低密度病灶，MRI為長T1長T2異常信號，以額葉、胼胝體膝部受損多見，使胼胝體膝部變厚，占位效應(yīng)不明顯。腫瘤細(xì)胞為Ⅰ~Ⅱ級，惡性程度(chéngdù)低，病灶內(nèi)沒有出血及壞死現(xiàn)象，強(qiáng)化不明顯，難以考慮腫瘤。第二十五頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析鑒別診斷報(bào)道4例患者的CT及MRI報(bào)告均沒有診斷腦膠質(zhì)瘤病，早期影像顯示出病灶與腦炎有許多相似之處，3例患者均曾被誤診為腦炎，應(yīng)用(yìngyòng)了大量的抗菌素和激素類藥物，病情仍進(jìn)行性加重，復(fù)查MRI病灶擴(kuò)大，占位效應(yīng)出現(xiàn)，才考慮腫瘤。第二十六頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析鑒別診斷病灶偏在一側(cè)腦組織的情況，往往與腦梗死混淆，例3還曾被誤診為腦梗死，延誤了診斷。在疾病發(fā)展的過程中，腫瘤細(xì)胞浸潤發(fā)展增大，占位效應(yīng)(xiàoyìng)逐漸突出可區(qū)別于腦炎和腦梗死。第二十七頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師以及影像科醫(yī)師對于腦膠質(zhì)瘤病的認(rèn)識仍不深刻，很容易(róngyì)誤診。本文報(bào)道4例經(jīng)腦組織活體檢查，病理證實(shí)為腦膠質(zhì)瘤病。第二十八頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析4例患者特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：亞急性起病，進(jìn)行性加重。臨床表現(xiàn)以精神癥狀、顱內(nèi)壓力(yālì)增高（頭痛、嘔吐）癲癇發(fā)作，偏癱為主要癥狀。第二十九頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析MRI特點(diǎn)：病變區(qū)域侵犯(qīnfàn)2個(gè)腦葉以上，額葉、胼胝體受累明顯，有的病變以中線結(jié)構(gòu)為中心，雙側(cè)對稱性、彌散性片狀多發(fā)病灶；4例患者T1WI顯示病灶呈等或低信號，T2WI顯示雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ的彌漫性高信號，邊界不清，病灶區(qū)域沒有強(qiáng)化，無灶性出血及壞死。第三十頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析近年來，隨著功能磁共振的發(fā)展，F(xiàn)LAIR，MRS等也被用于GC的診斷。FLAIR序列掃描有助于腫瘤與水腫的鑒別。MRS則通過對組織代謝(dàixiè)產(chǎn)物化學(xué)成分的分析，分辨腫瘤組織與正常腦組織邊界。一般認(rèn)為神經(jīng)元細(xì)胞被異常增生的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞所取代，可引起NAA降低和Cho升高，從而使Cho/Cr、Cho/NAA比值上升。這種方法可發(fā)現(xiàn)可能部分被腫瘤侵犯但在普通MRI掃描上無明顯病變的區(qū)域，有助于明確病變范圍。第三十一頁，共三十四頁。綜合(zōnghé)分析在膠質(zhì)瘤病的治療方面，國內(nèi)外仍處于探索階段。由于腫瘤呈彌漫性生長，無法通過手術(shù)全部切除。有文獻(xiàn)認(rèn)為治療的首選方法是通過手術(shù)或立體定向方法取活檢，明確診斷后再行放療或化療。進(jìn)行外部放療對多數(shù)患者可明顯延長(yáncháng)其生存時(shí)間。

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