《安全合理輸血》課件

臨床合理輸血四川大學華西醫(yī)院輸血科秦莉1精品醫(yī)學臨床合理輸血四川大學華西醫(yī)院1精品醫(yī)學成分輸血是目前最合理的輸血技術現(xiàn)代輸血已經(jīng)不是簡單的給失血患者補充等量庫存血液，許多患者只需要補充血液中的某些成分，或需要補充一些成分，但并不需要這些成分達到全血中原來的成分構成比例。成分輸血是把血液中各種不同成分分離開，按其相應儲存溫度儲存，輸給需要不同成分的患者，成分輸血是目前公認的最合理的輸血技術。成分輸血的優(yōu)點：提高療效；提高輸血安全性；有利于各種血液成分的有效保存；一血多用、使用方便，節(jié)約寶貴的血液資源。2精品醫(yī)學成分輸血是目前最合理的輸血技術現(xiàn)代輸血已經(jīng)不是簡單的給失血患血液成分全血

有形成分（血細胞）無形成分（血漿)紅細胞白細胞血小板濃縮紅細胞懸浮紅細胞洗滌紅細胞冰凍紅細胞新鮮冰凍血漿冷沉淀濃縮血小板單采血小板白細胞血小板混懸液單采粒細胞少白細胞的紅細胞3精品醫(yī)學血液成分全血有形成分（血細胞）無形成分（血漿)紅細胞白細胞成分血的制備原理手工分離法：多聯(lián)塑料袋大容量低溫離心機機器單采法利用各種血液成分的比重、體積等因素的不同，通過離心作用，分離出所需成分，并將其他血液成分回輸給獻血者因有計算機控制操作，純度高，輸注療效好4精品醫(yī)學成分血的制備原理手工分離法：機器單采法4精品醫(yī)學成分血的制備手工離心分離法5精品醫(yī)學成分血的制備手工離心分離法5精品醫(yī)學血液成分制備——機器分離法6精品醫(yī)學血液成分制備——機器分離法6精品醫(yī)學一、全血由全血＋抗凝劑組成，Hct約30%或35%。200ml全血體積：ACD配方250ml±10%，CPD配方228ml±10%全血采集6-8小時后，凝血因子Ⅴ、Ⅷ等活性成分明顯減少；貯存一天后（4-6OC），血小板已失去活性。由于血液采集后要進行各種檢測，輸當天的新鮮全血一般是不可能的。全血中所含的血小板及凝血因子量很少，遠不能達到治療量。用輸全血來同時補充各種血液成分的概念是錯誤的。全血很少直接用于輸注，而是作為加工成分血的原料7精品醫(yī)學一、全血由全血＋抗凝劑組成，7精品醫(yī)學輸全血適應癥輸全血適應癥很少，并且是弊端大于利端，所以一般不提倡輸全血。雖然理論上可以同時補充紅細胞及血容量，適用于大量、快速失血的患者；但在實際工作中，應針對患者具體的血液檢測指標，根據(jù)患者病情，使用不同品種的成分血協(xié)同輸注效果更好。一般情況下僅用于自體血輸注。8精品醫(yī)學輸全血適應癥輸全血適應癥很少，并且是弊端大于利端，所以一般不輸全血應注意的問題嚴格來講，沒有輸全血的絕對適應癥除自體血外（因不需要進行血液檢測，術前采集，及時使用），一般不容易獲得真正意義上的全血；多數(shù)情況下，輸紅細胞加其他成分血、膠體、晶體液輸注較輸全血更有效9精品醫(yī)學輸全血應注意的問題9精品醫(yī)學二、紅細胞制劑1.代漿血或晶體鹽紅細胞懸液：即濃縮紅細胞加紅細胞保養(yǎng)液（每單位紅細胞懸液體積約為180ml），Hct：50-65%。2.濃縮紅細胞：從全血中分離出大部分血漿，其紅細胞壓積為65-80%。（不推薦使用）紅細胞單位：每單位紅細胞由200ml全血制備，約提高成年人Hb0.5g/dl。適應癥：①癥狀性貧血②急性失血治療③手術前、術中、術后輸注10精品醫(yī)學二、紅細胞制劑1.代漿血或晶體鹽紅細胞懸液：即濃縮紅細胞3．少白細胞的紅細胞：殘留白細胞<2.5×106/單位。目前，提倡由血站在采集血液后，立即用過濾法去除白細胞；優(yōu)于臨床床旁輸注時濾除（白細胞在儲存過程中，易于崩解，形成碎片，釋放危險因子，導致各種不良輸血反應，危害輸血安全）。4．洗滌紅細胞：用生理鹽水洗滌紅細胞3次，紅細胞回收率>70％，白細胞去除率>80%，血漿去除率>98%。(需要預約）洗滌紅細胞適應癥很少，不主張隨便輸用合并自身免疫問題者，一般不需要輸洗滌多數(shù)輸血反應不能用洗滌紅細胞解決效期只有24小時，容易報廢11精品醫(yī)學3．少白細胞的紅細胞：殘留白細胞<2.5×106/單位。目前去白及洗滌紅細胞適應癥少白細胞紅細胞適應癥1)反復發(fā)生發(fā)熱性非溶血性輸血反應的患者2)預防HLA同種免疫抗體產(chǎn)生（可能接受器官移植者，需長期輸血者等）3）防止輸血傳播CMV4）預防輸血引起的免疫抑制5）不能預防GVHD

洗滌紅細胞適應癥：適用于對血漿過敏的病人，有時用于新生兒輸血以減少抗凝劑及鉀的輸入。12精品醫(yī)學去白及洗滌紅細胞適應癥少白細胞紅細胞適應癥12精品醫(yī)學6．冰凍紅細胞：用低溫冰凍保存紅細胞，用前需用鹽水洗滌。價格昂貴。適應癥：同上述洗滌紅細胞適應癥外，特別適用于稀有血型和自身血的貯存。13精品醫(yī)學6．冰凍紅細胞：用低溫冰凍保存紅細胞，用前需用鹽水洗滌。價格三、單采粒細胞輸入量需每次大于1×1010，需用G-CSF動員方可采集足量，需連用4-5天使感染控制或自身粒細胞恢復至0.5×109/L以上為止。適應癥：①粒細胞絕對計數(shù)<0.5×109/L，同時伴有嚴重感染、經(jīng)適當抗生素治療24h-48h不見效；②新生兒敗血癥。不宜采用預防性粒細胞輸注！14精品醫(yī)學三、單采粒細胞輸入量需每次大于1×1010，需用G-CSF動四、血小板制劑分濃縮血小板及機器單采血小板2種，保存條件：20－24OC、持續(xù)震搖；貯存時間：1天或5天。濃縮血小板：離心法從每袋全血中分離出血小板單位：200ml全血為制備的濃縮血小板為1單位，含血小板2.0X1010個1個治療量為12單位單采血小板是用血細胞分離機一次從一個獻血者采集血小板。單位：袋。數(shù)量：>=2.5×1011優(yōu)點：1袋即為1個治療量；減少獻血員暴露；能采集少白細胞血小板15精品醫(yī)學四、血小板制劑分濃縮血小板及機器單采血小板2種，保存條件：2血小板的保存及輸注適應癥適應癥（內(nèi)科）：①血小板計數(shù)（障礙性血小板疾?。?lt;5X109/L時預防性輸注；②血小板計數(shù)（障礙性血小板疾?。?-10）X109/L，臨床判斷出血的危險性決定是否輸用；③血小板（障礙性血小板疾?。?gt;10X109/L，一般不輸，但有活躍出血或病人合并嚴重感染、凝血因子缺乏或高白細胞時要考慮輸注；④DIC，plt<50X109/L;⑤大量輸血，血小板消耗或稀釋，plt<50X109/L注：20X109/L作為預防性血小板輸注閾值已被應用多年，目前尚無統(tǒng)一標準。如果降低預防性血小板輸注的標準，不但會使血小板的使用量增加，而且使同種免疫反應和病毒傳播疾病的風險增加。注意事項：因其保存條件為20－24OC、持續(xù)震搖，請在制備后盡早臨床輸注。16精品醫(yī)學血小板的保存及輸注適應癥適應癥（內(nèi)科）：16精品醫(yī)學外科病人血小板輸注應考慮血小板減少的原因手術出血量出血是否容易觀察、通過局部處理是否容易止血少量出血是否會造成嚴重后果，如神經(jīng)外科、眼科手術患者血小板功能是否正常？腎功？是否服用抗血小板藥物，如服用阿司匹林，需停藥48-72h，噻氯匹定或氯吡格雷需停藥10天，其它非甾體類消炎藥物需停藥6-8h指征：血小板計數(shù)＞100×109/L，可以不輸。血小板計數(shù)＜50×109/L，應考慮輸。血小板計數(shù)在50~100×109/L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制

17精品醫(yī)學外科病人血小板輸注應考慮血小板減少的原因17精品醫(yī)學血小板輸注效果血小板輸注療效:輸注后血小板增加數(shù)=(輸入血小板量/血容量)*2/3成年人輸1袋機采血小板（2.5×1011個）可提升血小板計數(shù)約30-40×109/L血小板輸注無效:病人輸入血小板后血小板計數(shù)不能達到預期水平者。原因很多，分為免疫性及非免疫性原因免疫性原因：HLA抗體，血小板特異性抗體非免疫性原因：DIC，發(fā)熱，藥物（如二性霉素B），脾臟腫大，骨髓移植等。18精品醫(yī)學血小板輸注效果血小板輸注療效:18精品醫(yī)學五、血漿和血漿生物制品新鮮冰凍血漿（FFP）：采血后6-8h內(nèi)冰凍，貯存于-20OC以下，保存1年。用于補充凝血因子，特別是Ⅴ、Ⅷ因子，還用于血漿置換。普通冰凍血漿：全血有效期內(nèi)分離的血漿，缺乏不穩(wěn)定凝血因子，在-20OC以下可保存5年。或新鮮冰凍血漿保存一年后可轉為普通冰凍血漿。可用于補充因子Ⅸ、ⅩⅢ、纖維蛋白原等。（不推薦用普通冰凍血漿補充凝血因子）19精品醫(yī)學五、血漿和血漿生物制品新鮮冰凍血漿（FFP）：19精品醫(yī)學血漿的合理使用常用的是新鮮冰凍血漿（FFP）CPDA抗凝全血采集后8h內(nèi)分離血漿，－20OC以下保存。FFP中含所有血漿蛋白血漿蛋白60-80g/L纖維蛋白原2-4g/L其它凝血因子0.7-1單位/ml20精品醫(yī)學血漿的合理使用常用的是新鮮冰凍血漿（FFP）20精品醫(yī)學凝血因子的特點因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度（U/ml)輸入后的回收率(%)4°C儲存全血中的穩(wěn)定性纖維蛋白原凝血酶原組織凝血因子Ca++前加速素前轉變素3-6天2-5天4.5-36h2-5h0.12-0.50.1-0.250.1-0.3>0.150-705080100穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定21精品醫(yī)學凝血因子的特點因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度（U/ml)輸入因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度(U/ml)輸入后回收率(%)4OC儲存全血中的穩(wěn)定性抗血友病甲因子抗血友病乙因子斯-波因子抗血友病丙因子接觸因子纖維蛋白穩(wěn)定因子vWF血管性血友病因子6-12h18-24h1.5-2天3-4天6-10天3-5h0.1-0.40.1-0.40.1-0.2.15-0.3.01-.0525-50%60-8040-505090-1005-100不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定凝血因子的體外特點22精品醫(yī)學因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度(U/ml)輸入后回收率(%)FFP臨床應用獲得性凝血功能障礙伴活動性出血或準備做有創(chuàng)性操作，如：肝臟疾病、維生素K缺乏、華發(fā)林治療（用vitK治療4-24h可恢復）、DIC、稀釋性凝血功能障礙等。先天性出血性疾病，缺乏該凝血因子濃縮制劑時，如因子Ⅴ、Ⅺ缺乏。指征：PT或APTT超過對照1.5倍以上,或INR>1.8-2。劑量：10-15ml/kg體重。用FFP來補充凝血因子，只能補充到30%。TTP、HELLP患者血漿置換。23精品醫(yī)學FFP臨床應用獲得性凝血功能障礙伴活動性出血或準備做有創(chuàng)性操普通冰凍血漿FFP保存1年后轉為普通冰凍血漿。全血采集8h后分離出的血漿。含白蛋白、穩(wěn)定的凝血因子，如II,VII,IX,X因子，缺乏不穩(wěn)定凝血因子，如V、Ⅷ因子。最好不用于臨床輸注。如果需要用血漿擴容或補充白蛋白，可用普通冰凍血漿（不推薦，不宜用血漿擴容）。24精品醫(yī)學普通冰凍血漿FFP保存1年后轉為普通冰凍血漿。24精品醫(yī)學冷沉淀：FFP1-6OC緩慢解凍制備用于補充因子Ⅷ、纖維蛋白、vWF等。每200ml新鮮冰凍血漿制備的冷沉淀含纖維蛋白原≥150mg，Ⅷ因子≥80IU，vWF80IU,XIII因子40-60IU25精品醫(yī)學冷沉淀：FFP1-6OC緩慢解凍制備25精品醫(yī)學冷沉淀輸注低纖維蛋白原血癥：Fbg<100mg/dL伴活動性出血Fbg<200mg/dL，術后出血過多者尿毒癥出血先天性血小板功能異常出血因子XIII缺乏一般劑量：1袋（每袋由200mlFFP制備）/10kg，成年人一般用10袋。血管性血友?。╲WD）一般不用于血友病甲治療（首選濃縮VIII因子）作為纖維蛋白膠局部止血。26精品醫(yī)學冷沉淀輸注低纖維蛋白原血癥：26精品醫(yī)學濃縮因子Ⅷ：用于血友病甲患者補充因子Ⅷ。應用舉例：70kg血友病甲患者，Hct30%,因子Ⅷ水平為4%，如需要提高到50%,需要輸多少單位因子Ⅷ？應輸量＝（輸后Ⅷ水平－輸前水平）×血漿容量血容量＝體重×70=4900ml血漿容量＝血容量×(1-Hct)=4900×（1-0.3)＝3430ml應輸VIII因子量＝（0.5-0.04)×3430=1578單位27精品醫(yī)學濃縮因子Ⅷ：用于血友病甲患者補充因子Ⅷ。27精品醫(yī)學凝血酶原復合物：含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，用于血友病乙（缺乏因子IX），因子VII、因子X缺乏者（非常少），VIII因子抑制物患者，逆轉華法林過量。凝血酶原復合物中含的活化凝血因子可能引起血栓形成，特別是肝臟疾病患者。用于補充IX因子時，計算劑量方法同Ⅷ因子，參考制劑中IX因子的含量。注意IX因子會快速進入組織，留在血液中的量只有一半，因此首劑應加倍。28精品醫(yī)學凝血酶原復合物：28精品醫(yī)學纖維蛋白原：用于補充纖維蛋白原。白蛋白：適應癥①低蛋白血癥；②急性肝腎功衰；③腹水、嚴重燒傷；④解毒（新生兒溶血病防止不可逆腦損害）。⑤血漿置換，擴容丙種球蛋白：適應癥①低丙種球蛋白血癥；②免疫缺陷（如原發(fā)性免疫缺陷、兒童AIDS、CLL）；③甲肝、灰白質(zhì)炎、麻疹等的輔助治療；④ITP、PTP等及其他自身免疫性疾??；⑤高效價乙肝免疫球蛋白、Rh免疫球蛋白等29精品醫(yī)學纖維蛋白原：用于補充纖維蛋白原。29精品醫(yī)學輸血流程嚴格按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》制訂輸血流程決定輸血治療前，醫(yī)生應考慮輸血的利弊，有無輸血指征輸血前必須征得病人的知情同意輸血申請單、采集患者標本記錄、血庫簽收標本記錄、血庫實驗記錄、血液出入庫記錄、輸血記錄、輸血不良反應報告單30精品醫(yī)學輸血流程嚴格按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》制訂輸血流程30精臨床輸血出血及休克最重要的是維持血容量，失血量大時，應輸入紅細胞。輸濃縮紅細胞及晶體液或白蛋白和輸全血一樣有效?？梢暂斎魏挝闯^貯存期的庫存血。大量輸血時（24h輸血量超過自身血容量或3h輸血量超過自身血容量50%），應注意防范酸中毒、高血鉀、低血鈣等；可適當補鈣。需要注意的是：在不能確定測定游離血鈣濃度時盲目補鈣可能會造成醫(yī)源性高血鈣癥。應根據(jù)病人的臨床癥狀和游離血鈣濃度來確定是否補鈣。手術失血量在1000ml（血容量20%）以下時，可補充晶體液。由于輸血的危害性，應采取各種措施盡量避免用輸血來補充血容量。31精品醫(yī)學臨床輸血出血及休克31精品醫(yī)學ResponsetoAcuteBleedingAcuteBleedingBaroreceptorReflex HRHyperventilationVasoactivehormones

BloodFlowRedistribution muscles,skin,gut,kidney heart,brainAlbuminWaterRedistribution(Refilling)within2min

Hct Bloodviscosity Resistancetobloodflow VenousreturnCardiacoutputTissuehypoxia Hyperventilation Hb-O2affinityDO2

EPO

ErythropoiesisLacticacidosisCatecholamines,AngiotensinIIMobilizationSynthesis32精品醫(yī)學ResponsetoAcuteBleedingAcut急性失血反應失血量10%20%30%

40%50%臨床表現(xiàn)一般無癥狀，偶見血管迷走神經(jīng)性暈厥患者在休息時無明顯癥狀，活動時出現(xiàn)心動過速，可有體位性低血壓仰臥位頸靜脈不能充盈，常有活動時心動過速及體位性低血壓，但平臥時血壓及脈搏仍可正常平臥時即出現(xiàn)中心靜脈壓、心輸出量、動脈血壓下降，呼吸困難、脈搏細速、皮膚濕冷嚴重休克、甚至死亡33精品醫(yī)學急性失血反應失血量臨床表現(xiàn)33精品醫(yī)學失血后擴容治療晶體液擴容：早期有效擴容是改善失血性休克病人預后的關鍵。擴容首選晶體液，用量為失血量3-4倍。首先用2000ml林格乳酸鈉液快速靜滴，根據(jù)補液效果估計失血量并判斷有無進行性出血，觀察尿量、預防急性腎功衰，爭取時間配血膠體溶液：包括5%白蛋白，羥基淀粉等。未充分補充晶體液前，不宜補充膠體液。失血量<30%血容量時，一般不需要補膠體，失血量>30%血容量，或晶體液用量超過3000-4000ml后，應加用膠體液，晶體與膠體比例約4：1，保持血漿膠體滲透壓>2.7kPa，血清白蛋白>25g/L或血清總蛋白>50g/L。34精品醫(yī)學失血后擴容治療晶體液擴容：早期有效擴容是改善失血性休克病人預大量出血病人的治療原則在晶體液、膠體液擴容（先晶后膠，晶膠比例為3：1或4：1）的基礎上合理輸血（主要輸注紅細胞）35精品醫(yī)學大量出血病人的治療原則在晶體液、膠體液擴容（先晶后膠，晶膠比二戰(zhàn)期間，大量血漿搶救病人效果不理想上世紀50年代治療經(jīng)驗表明，失血性休克時用晶體鹽溶液擴容→預防急性腎功能衰竭上世紀70年代發(fā)現(xiàn)，失血性休克不僅血容量銳減，組織間液也明顯減少36精品醫(yī)學二戰(zhàn)期間，大量血漿搶救病人效果不理想36精品醫(yī)學生理鹽水Linger’s液平衡鹽溶液糖鹽溶液（5%葡萄糖和0.9%氯化鈉溶液）晶體液其中Linger’s乳酸鈉液最常用，用量至少為失血量的3-4倍補充血容量、補充組織間液、保證有效組織灌注37精品醫(yī)學生理鹽水晶體液其中Linger’s乳酸鈉液最常用，用量至少為電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”）Na+Cl-HCO3-K+Ca++乳酸根葡萄糖

生理鹽水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545鈉液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化鈉溶液正常血漿1421032755

38精品醫(yī)學電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”）急性失血性貧血的輸血手術是否輸血很難判斷，因為：病人基礎疾病不同，生理情況不同病人對失血的耐受力術中失血量的估計醫(yī)生個人經(jīng)驗不同醫(yī)院的輸血政策由于無法估計每個病人對缺氧的耐受能力，現(xiàn)在還缺乏輸血及評價療效的客觀標準。目前絕大多數(shù)輸血是為預防細胞缺氧39精品醫(yī)學急性失血性貧血的輸血手術是否輸血很難判斷，因為：39精品醫(yī)學貧血、失血與圍手術期死亡Carson等對125例因宗教原因拒絕輸血的手術病人調(diào)查結果術前Hb <60g/L 61-100g/L >100g/L圍手術期死亡率 62% 11% 7%失血量 <500ml 500-2000ml>2000ml圍手術期死亡率 8% 17% 43%術前Hb>80g/L，失血<500ml，死亡率：0術前Hb<80g/L，死亡率：38%40精品醫(yī)學貧血、失血與圍手術期死亡Carson等對125例因宗教原因拒PostopHbofaJehovah'sWitnessEpo400unit11.32.92.46.041精品醫(yī)學PostopHbofaJehovah'sWitneICU患者輸血加拿大Hebert等將838例ICU病人隨機分為2組：1組418例為限制輸血組，輸血指征Hb〈70g/L，輸血后使Hb達到70-90g/L，2組為隨意組，輸血指征Hb〈100g/L，輸血目標使Hb維持100-120/L。結果1組住院死亡率比組II明顯降低（22.2%比28.1%，P=0.05），其中低危病人和小于55歲者，1組死亡率比2組更低（8.7%比16.1%，P=0.03和5.7%比13.0%，P=0.02）。1組不僅減少輸血量54%，而且有33%病人沒有輸用紅細胞；但心臟病人死亡率兩組沒有差異（20.5%比22.9%，P=0.69）。42精品醫(yī)學ICU患者輸血加拿大Hebert等將838例輸血和重?；颊叩乃劳? 總死亡率 低危者死亡率 未輸血者限制輸血組 22.2% 8.7% 33%隨意輸血組 28.1% 16.1 0提示低危和年齡小于55歲病人限制輸血比隨意輸血的療效可能更好，但心臟病、肺氣腫、腦血管病、創(chuàng)傷、老年人及其他重危病人的輸血指征需放寬到〈100g/L。43精品醫(yī)學輸血和重危患者的死亡 總死亡率 低危者死亡率 未輸血者4圍手術期輸血輸血是為提高貧血病人的攜氧能力，多嚴重的貧血需要輸血？Hb<100（1988年前的標準）Hb<70（1988年，NIH召集的一個委員會推薦）Hb<60（美國麻醉協(xié)會委員會推薦）我國衛(wèi)生部：無器官器質(zhì)性病變、血容量正常者Hb<70，心肺功能不全和代謝率增高的患者，應保持Hb>10044精品醫(yī)學圍手術期輸血輸血是為提高貧血病人的攜氧能力，多嚴重的貧血需要貧血病情穩(wěn)定的貧血病人血色素在70g/L以上時，不應輸血，但老年病人、合并心、肺疾患的病人對貧血耐受性差，應根據(jù)具體情況決定是否輸血。衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定：慢性貧血Hb<60g/L時，考慮輸血。45精品醫(yī)學貧血病情穩(wěn)定的貧血病人血色素在70g/L以上時，不應輸血，但特殊情況輸血

自體輸血：可避免許多輸血反應，如輸血傳播的疾病、同種免疫等。手術病人自體輸血有三種方式：貯存式自體輸血，稀釋式自體輸血，術中自體血回收。稀有血型者可貯存自體血以備急需時用，血中有抗體無法進行配血的患者，也可貯存自體血備用。親友互助獻血：不特別鼓勵。46精品醫(yī)學特殊情況輸血

自體輸血：可避免許多輸血反應，如輸血傳播的疾病BENEFITS???TRANSFUSIONREACTIONS

HTR,FNHTR,Allergic,TRALI,BacterialVolumeoverload,TA-GVHDVIRALTRANSMISSION

HBV,HCV,HIV,CMV,HTLV-1ALLOIMMUNIZATION

DelayedHTR,PlateletrefractorinessIMMUNOSUPPRESSION

Postopinfection,PostopcancerrecurrenceRISKS如果患者是你的家人，你會給他/她輸血嗎？決定輸血前，應權衡輸血的利弊

47精品醫(yī)學BENEFITSTRANSFUSIONREACTIONS臨床合理輸血四川大學華西醫(yī)院輸血科秦莉48精品醫(yī)學臨床合理輸血四川大學華西醫(yī)院1精品醫(yī)學成分輸血是目前最合理的輸血技術現(xiàn)代輸血已經(jīng)不是簡單的給失血患者補充等量庫存血液，許多患者只需要補充血液中的某些成分，或需要補充一些成分，但并不需要這些成分達到全血中原來的成分構成比例。成分輸血是把血液中各種不同成分分離開，按其相應儲存溫度儲存，輸給需要不同成分的患者，成分輸血是目前公認的最合理的輸血技術。成分輸血的優(yōu)點：提高療效；提高輸血安全性；有利于各種血液成分的有效保存；一血多用、使用方便，節(jié)約寶貴的血液資源。49精品醫(yī)學成分輸血是目前最合理的輸血技術現(xiàn)代輸血已經(jīng)不是簡單的給失血患血液成分全血

有形成分（血細胞）無形成分（血漿)紅細胞白細胞血小板濃縮紅細胞懸浮紅細胞洗滌紅細胞冰凍紅細胞新鮮冰凍血漿冷沉淀濃縮血小板單采血小板白細胞血小板混懸液單采粒細胞少白細胞的紅細胞50精品醫(yī)學血液成分全血有形成分（血細胞）無形成分（血漿)紅細胞白細胞成分血的制備原理手工分離法：多聯(lián)塑料袋大容量低溫離心機機器單采法利用各種血液成分的比重、體積等因素的不同，通過離心作用，分離出所需成分，并將其他血液成分回輸給獻血者因有計算機控制操作，純度高，輸注療效好51精品醫(yī)學成分血的制備原理手工分離法：機器單采法4精品醫(yī)學成分血的制備手工離心分離法52精品醫(yī)學成分血的制備手工離心分離法5精品醫(yī)學血液成分制備——機器分離法53精品醫(yī)學血液成分制備——機器分離法6精品醫(yī)學一、全血由全血＋抗凝劑組成，Hct約30%或35%。200ml全血體積：ACD配方250ml±10%，CPD配方228ml±10%全血采集6-8小時后，凝血因子Ⅴ、Ⅷ等活性成分明顯減少；貯存一天后（4-6OC），血小板已失去活性。由于血液采集后要進行各種檢測，輸當天的新鮮全血一般是不可能的。全血中所含的血小板及凝血因子量很少，遠不能達到治療量。用輸全血來同時補充各種血液成分的概念是錯誤的。全血很少直接用于輸注，而是作為加工成分血的原料54精品醫(yī)學一、全血由全血＋抗凝劑組成，7精品醫(yī)學輸全血適應癥輸全血適應癥很少，并且是弊端大于利端，所以一般不提倡輸全血。雖然理論上可以同時補充紅細胞及血容量，適用于大量、快速失血的患者；但在實際工作中，應針對患者具體的血液檢測指標，根據(jù)患者病情，使用不同品種的成分血協(xié)同輸注效果更好。一般情況下僅用于自體血輸注。55精品醫(yī)學輸全血適應癥輸全血適應癥很少，并且是弊端大于利端，所以一般不輸全血應注意的問題嚴格來講，沒有輸全血的絕對適應癥除自體血外（因不需要進行血液檢測，術前采集，及時使用），一般不容易獲得真正意義上的全血；多數(shù)情況下，輸紅細胞加其他成分血、膠體、晶體液輸注較輸全血更有效56精品醫(yī)學輸全血應注意的問題9精品醫(yī)學二、紅細胞制劑1.代漿血或晶體鹽紅細胞懸液：即濃縮紅細胞加紅細胞保養(yǎng)液（每單位紅細胞懸液體積約為180ml），Hct：50-65%。2.濃縮紅細胞：從全血中分離出大部分血漿，其紅細胞壓積為65-80%。（不推薦使用）紅細胞單位：每單位紅細胞由200ml全血制備，約提高成年人Hb0.5g/dl。適應癥：①癥狀性貧血②急性失血治療③手術前、術中、術后輸注57精品醫(yī)學二、紅細胞制劑1.代漿血或晶體鹽紅細胞懸液：即濃縮紅細胞3．少白細胞的紅細胞：殘留白細胞<2.5×106/單位。目前，提倡由血站在采集血液后，立即用過濾法去除白細胞；優(yōu)于臨床床旁輸注時濾除（白細胞在儲存過程中，易于崩解，形成碎片，釋放危險因子，導致各種不良輸血反應，危害輸血安全）。4．洗滌紅細胞：用生理鹽水洗滌紅細胞3次，紅細胞回收率>70％，白細胞去除率>80%，血漿去除率>98%。(需要預約）洗滌紅細胞適應癥很少，不主張隨便輸用合并自身免疫問題者，一般不需要輸洗滌多數(shù)輸血反應不能用洗滌紅細胞解決效期只有24小時，容易報廢58精品醫(yī)學3．少白細胞的紅細胞：殘留白細胞<2.5×106/單位。目前去白及洗滌紅細胞適應癥少白細胞紅細胞適應癥1)反復發(fā)生發(fā)熱性非溶血性輸血反應的患者2)預防HLA同種免疫抗體產(chǎn)生（可能接受器官移植者，需長期輸血者等）3）防止輸血傳播CMV4）預防輸血引起的免疫抑制5）不能預防GVHD

洗滌紅細胞適應癥：適用于對血漿過敏的病人，有時用于新生兒輸血以減少抗凝劑及鉀的輸入。59精品醫(yī)學去白及洗滌紅細胞適應癥少白細胞紅細胞適應癥12精品醫(yī)學6．冰凍紅細胞：用低溫冰凍保存紅細胞，用前需用鹽水洗滌。價格昂貴。適應癥：同上述洗滌紅細胞適應癥外，特別適用于稀有血型和自身血的貯存。60精品醫(yī)學6．冰凍紅細胞：用低溫冰凍保存紅細胞，用前需用鹽水洗滌。價格三、單采粒細胞輸入量需每次大于1×1010，需用G-CSF動員方可采集足量，需連用4-5天使感染控制或自身粒細胞恢復至0.5×109/L以上為止。適應癥：①粒細胞絕對計數(shù)<0.5×109/L，同時伴有嚴重感染、經(jīng)適當抗生素治療24h-48h不見效；②新生兒敗血癥。不宜采用預防性粒細胞輸注！61精品醫(yī)學三、單采粒細胞輸入量需每次大于1×1010，需用G-CSF動四、血小板制劑分濃縮血小板及機器單采血小板2種，保存條件：20－24OC、持續(xù)震搖；貯存時間：1天或5天。濃縮血小板：離心法從每袋全血中分離出血小板單位：200ml全血為制備的濃縮血小板為1單位，含血小板2.0X1010個1個治療量為12單位單采血小板是用血細胞分離機一次從一個獻血者采集血小板。單位：袋。數(shù)量：>=2.5×1011優(yōu)點：1袋即為1個治療量；減少獻血員暴露；能采集少白細胞血小板62精品醫(yī)學四、血小板制劑分濃縮血小板及機器單采血小板2種，保存條件：2血小板的保存及輸注適應癥適應癥（內(nèi)科）：①血小板計數(shù)（障礙性血小板疾病）<5X109/L時預防性輸注；②血小板計數(shù)（障礙性血小板疾?。?-10）X109/L，臨床判斷出血的危險性決定是否輸用；③血小板（障礙性血小板疾?。?gt;10X109/L，一般不輸，但有活躍出血或病人合并嚴重感染、凝血因子缺乏或高白細胞時要考慮輸注；④DIC，plt<50X109/L;⑤大量輸血，血小板消耗或稀釋，plt<50X109/L注：20X109/L作為預防性血小板輸注閾值已被應用多年，目前尚無統(tǒng)一標準。如果降低預防性血小板輸注的標準，不但會使血小板的使用量增加，而且使同種免疫反應和病毒傳播疾病的風險增加。注意事項：因其保存條件為20－24OC、持續(xù)震搖，請在制備后盡早臨床輸注。63精品醫(yī)學血小板的保存及輸注適應癥適應癥（內(nèi)科）：16精品醫(yī)學外科病人血小板輸注應考慮血小板減少的原因手術出血量出血是否容易觀察、通過局部處理是否容易止血少量出血是否會造成嚴重后果，如神經(jīng)外科、眼科手術患者血小板功能是否正常？腎功？是否服用抗血小板藥物，如服用阿司匹林，需停藥48-72h，噻氯匹定或氯吡格雷需停藥10天，其它非甾體類消炎藥物需停藥6-8h指征：血小板計數(shù)＞100×109/L，可以不輸。血小板計數(shù)＜50×109/L，應考慮輸。血小板計數(shù)在50~100×109/L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制

64精品醫(yī)學外科病人血小板輸注應考慮血小板減少的原因17精品醫(yī)學血小板輸注效果血小板輸注療效:輸注后血小板增加數(shù)=(輸入血小板量/血容量)*2/3成年人輸1袋機采血小板（2.5×1011個）可提升血小板計數(shù)約30-40×109/L血小板輸注無效:病人輸入血小板后血小板計數(shù)不能達到預期水平者。原因很多，分為免疫性及非免疫性原因免疫性原因：HLA抗體，血小板特異性抗體非免疫性原因：DIC，發(fā)熱，藥物（如二性霉素B），脾臟腫大，骨髓移植等。65精品醫(yī)學血小板輸注效果血小板輸注療效:18精品醫(yī)學五、血漿和血漿生物制品新鮮冰凍血漿（FFP）：采血后6-8h內(nèi)冰凍，貯存于-20OC以下，保存1年。用于補充凝血因子，特別是Ⅴ、Ⅷ因子，還用于血漿置換。普通冰凍血漿：全血有效期內(nèi)分離的血漿，缺乏不穩(wěn)定凝血因子，在-20OC以下可保存5年?；蛐迈r冰凍血漿保存一年后可轉為普通冰凍血漿?？捎糜谘a充因子Ⅸ、ⅩⅢ、纖維蛋白原等。（不推薦用普通冰凍血漿補充凝血因子）66精品醫(yī)學五、血漿和血漿生物制品新鮮冰凍血漿（FFP）：19精品醫(yī)學血漿的合理使用常用的是新鮮冰凍血漿（FFP）CPDA抗凝全血采集后8h內(nèi)分離血漿，－20OC以下保存。FFP中含所有血漿蛋白血漿蛋白60-80g/L纖維蛋白原2-4g/L其它凝血因子0.7-1單位/ml67精品醫(yī)學血漿的合理使用常用的是新鮮冰凍血漿（FFP）20精品醫(yī)學凝血因子的特點因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度（U/ml)輸入后的回收率(%)4°C儲存全血中的穩(wěn)定性纖維蛋白原凝血酶原組織凝血因子Ca++前加速素前轉變素3-6天2-5天4.5-36h2-5h0.12-0.50.1-0.250.1-0.3>0.150-705080100穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定68精品醫(yī)學凝血因子的特點因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度（U/ml)輸入因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度(U/ml)輸入后回收率(%)4OC儲存全血中的穩(wěn)定性抗血友病甲因子抗血友病乙因子斯-波因子抗血友病丙因子接觸因子纖維蛋白穩(wěn)定因子vWF血管性血友病因子6-12h18-24h1.5-2天3-4天6-10天3-5h0.1-0.40.1-0.40.1-0.2.15-0.3.01-.0525-50%60-8040-505090-1005-100不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定凝血因子的體外特點69精品醫(yī)學因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度(U/ml)輸入后回收率(%)FFP臨床應用獲得性凝血功能障礙伴活動性出血或準備做有創(chuàng)性操作，如：肝臟疾病、維生素K缺乏、華發(fā)林治療（用vitK治療4-24h可恢復）、DIC、稀釋性凝血功能障礙等。先天性出血性疾病，缺乏該凝血因子濃縮制劑時，如因子Ⅴ、Ⅺ缺乏。指征：PT或APTT超過對照1.5倍以上,或INR>1.8-2。劑量：10-15ml/kg體重。用FFP來補充凝血因子，只能補充到30%。TTP、HELLP患者血漿置換。70精品醫(yī)學FFP臨床應用獲得性凝血功能障礙伴活動性出血或準備做有創(chuàng)性操普通冰凍血漿FFP保存1年后轉為普通冰凍血漿。全血采集8h后分離出的血漿。含白蛋白、穩(wěn)定的凝血因子，如II,VII,IX,X因子，缺乏不穩(wěn)定凝血因子，如V、Ⅷ因子。最好不用于臨床輸注。如果需要用血漿擴容或補充白蛋白，可用普通冰凍血漿（不推薦，不宜用血漿擴容）。71精品醫(yī)學普通冰凍血漿FFP保存1年后轉為普通冰凍血漿。24精品醫(yī)學冷沉淀：FFP1-6OC緩慢解凍制備用于補充因子Ⅷ、纖維蛋白、vWF等。每200ml新鮮冰凍血漿制備的冷沉淀含纖維蛋白原≥150mg，Ⅷ因子≥80IU，vWF80IU,XIII因子40-60IU72精品醫(yī)學冷沉淀：FFP1-6OC緩慢解凍制備25精品醫(yī)學冷沉淀輸注低纖維蛋白原血癥：Fbg<100mg/dL伴活動性出血Fbg<200mg/dL，術后出血過多者尿毒癥出血先天性血小板功能異常出血因子XIII缺乏一般劑量：1袋（每袋由200mlFFP制備）/10kg，成年人一般用10袋。血管性血友?。╲WD）一般不用于血友病甲治療（首選濃縮VIII因子）作為纖維蛋白膠局部止血。73精品醫(yī)學冷沉淀輸注低纖維蛋白原血癥：26精品醫(yī)學濃縮因子Ⅷ：用于血友病甲患者補充因子Ⅷ。應用舉例：70kg血友病甲患者，Hct30%,因子Ⅷ水平為4%，如需要提高到50%,需要輸多少單位因子Ⅷ？應輸量＝（輸后Ⅷ水平－輸前水平）×血漿容量血容量＝體重×70=4900ml血漿容量＝血容量×(1-Hct)=4900×（1-0.3)＝3430ml應輸VIII因子量＝（0.5-0.04)×3430=1578單位74精品醫(yī)學濃縮因子Ⅷ：用于血友病甲患者補充因子Ⅷ。27精品醫(yī)學凝血酶原復合物：含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，用于血友病乙（缺乏因子IX），因子VII、因子X缺乏者（非常少），VIII因子抑制物患者，逆轉華法林過量。凝血酶原復合物中含的活化凝血因子可能引起血栓形成，特別是肝臟疾病患者。用于補充IX因子時，計算劑量方法同Ⅷ因子，參考制劑中IX因子的含量。注意IX因子會快速進入組織，留在血液中的量只有一半，因此首劑應加倍。75精品醫(yī)學凝血酶原復合物：28精品醫(yī)學纖維蛋白原：用于補充纖維蛋白原。白蛋白：適應癥①低蛋白血癥；②急性肝腎功衰；③腹水、嚴重燒傷；④解毒（新生兒溶血病防止不可逆腦損害）。⑤血漿置換，擴容丙種球蛋白：適應癥①低丙種球蛋白血癥；②免疫缺陷（如原發(fā)性免疫缺陷、兒童AIDS、CLL）；③甲肝、灰白質(zhì)炎、麻疹等的輔助治療；④ITP、PTP等及其他自身免疫性疾??；⑤高效價乙肝免疫球蛋白、Rh免疫球蛋白等76精品醫(yī)學纖維蛋白原：用于補充纖維蛋白原。29精品醫(yī)學輸血流程嚴格按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》制訂輸血流程決定輸血治療前，醫(yī)生應考慮輸血的利弊，有無輸血指征輸血前必須征得病人的知情同意輸血申請單、采集患者標本記錄、血庫簽收標本記錄、血庫實驗記錄、血液出入庫記錄、輸血記錄、輸血不良反應報告單77精品醫(yī)學輸血流程嚴格按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》制訂輸血流程30精臨床輸血出血及休克最重要的是維持血容量，失血量大時，應輸入紅細胞。輸濃縮紅細胞及晶體液或白蛋白和輸全血一樣有效?？梢暂斎魏挝闯^貯存期的庫存血。大量輸血時（24h輸血量超過自身血容量或3h輸血量超過自身血容量50%），應注意防范酸中毒、高血鉀、低血鈣等；可適當補鈣。需要注意的是：在不能確定測定游離血鈣濃度時盲目補鈣可能會造成醫(yī)源性高血鈣癥。應根據(jù)病人的臨床癥狀和游離血鈣濃度來確定是否補鈣。手術失血量在1000ml（血容量20%）以下時，可補充晶體液。由于輸血的危害性，應采取各種措施盡量避免用輸血來補充血容量。78精品醫(yī)學臨床輸血出血及休克31精品醫(yī)學ResponsetoAcuteBleedingAcuteBleedingBaroreceptorReflex HRHyperventilationVasoactivehormones

BloodFlowRedistribution muscles,skin,gut,kidney heart,brainAlbuminWaterRedistribution(Refilling)within2min

Hct Bloodviscosity Resistancetobloodflow VenousreturnCardiacoutputTissuehypoxia Hyperventilation Hb-O2affinityDO2

EPO

ErythropoiesisLacticacidosisCatecholamines,AngiotensinIIMobilizationSynthesis79精品醫(yī)學ResponsetoAcuteBleedingAcut急性失血反應失血量10%20%30%

40%50%臨床表現(xiàn)一般無癥狀，偶見血管迷走神經(jīng)性暈厥患者在休息時無明顯癥狀，活動時出現(xiàn)心動過速，可有體位性低血壓仰臥位頸靜脈不能充盈，常有活動時心動過速及體位性低血壓，但平臥時血壓及脈搏仍可正常平臥時即出現(xiàn)中心靜脈壓、心輸出量、動脈血壓下降，呼吸困難、脈搏細速、皮膚濕冷嚴重休克、甚至死亡80精品醫(yī)學急性失血反應失血量臨床表現(xiàn)33精品醫(yī)學失血后擴容治療晶體液擴容：早期有效擴容是改善失血性休克病人預后的關鍵。擴容首選晶體液，用量為失血量3-4倍。首先用2000ml林格乳酸鈉液快速靜滴，根據(jù)補液效果估計失血量并判斷有無進行性出血，觀察尿量、預防急性腎功衰，爭取時間配血膠體溶液：包括5%白蛋白，羥基淀粉等。未充分補充晶體液前，不宜補充膠體液。失血量<30%血容量時，一般不需要補膠體，失血量>30%血容量，或晶體液用量超過3000-4000ml后，應加用膠體液，晶體與膠體比例約4：1，保持血漿膠體滲透壓>2.7kPa，血清白蛋白>25g/L或血清總蛋白>50g/L。81精品醫(yī)學失血后擴容治療晶體液擴容：早期有效擴容是改善失血性休克病人預大量出血病人的治療原則在晶體液、膠體液擴容（先晶后膠，晶膠比例為3：1或4：1）的基礎上合理輸血（主要輸注紅細胞）82精品醫(yī)學大量出血病人的治療原則在晶體液、膠體液擴容（先晶后膠，晶膠比二戰(zhàn)期間，大量血漿搶救病人效果不理想上世紀50年代治療經(jīng)驗表明，失血性休克時用晶體鹽溶液擴容→預防急性腎功能衰竭上世紀70年代發(fā)現(xiàn)，失血性休克不僅血容量銳減，組織間液也明顯減少83精品醫(yī)學二戰(zhàn)期間，大量血漿搶救病人效果不理想36精品醫(yī)學生理鹽水Linger’s液平衡鹽溶液糖鹽溶液（5%葡萄糖和0.9%氯化鈉溶液）晶體液其中Linger’s乳酸鈉液最常用，用量至少為失血量的3-4倍補充血容量、補充組織間液、保證有效組織灌注84精品醫(yī)學生理鹽水晶體液其中Linger’s乳酸鈉液最常用，用量至少為電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”）Na+Cl-HCO3-K+Ca++乳酸根葡萄糖

生理鹽水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545鈉液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化鈉溶液正常血漿