ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略課件

ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略[演講姓名][演講時間][演講地點(diǎn)]ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略[演講姓名]目的：

保護(hù)與支持器官、組織的結(jié)構(gòu)、功能，維持細(xì)胞的正常代謝，參與機(jī)體的生理功能、免疫功能的調(diào)控與修復(fù)，促進(jìn)病人的康復(fù)。目的：(三)ICU病人營養(yǎng)支持推薦：

能量：25～35Kcal/kg;

碳水化合物：占總熱量的50～60％;

脂肪：占總熱量20～40％;

蛋白質(zhì):1.5～2.5g/kg.d，占總能量供給的

15～20％;

熱：氮＝100～150：1;(三)ICU病人營養(yǎng)支持推薦：（二）腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法:有三種滴注方法：①持續(xù)滴注；②間歇滴注；③大劑量定時推注首選12-24小時持續(xù)滴注。注意滴注營養(yǎng)液的容量、濃度、速度和溫度。濃度應(yīng)從低到高，容量由少到多，首日給予500ml，次日升至1000ml，如無異常反應(yīng)，第三日升至1500-2000ml。冬季室溫低時應(yīng)注意輸注營養(yǎng)液的加溫。開始輸注時，應(yīng)定期檢查胃殘留液。當(dāng)首次滴注量達(dá)500ml時，暫停輸注1小時，后抽吸胃液，如胃殘液量超過100－150ml時，應(yīng)暫停或減慢輸注速度，防止返流入呼吸道引起肺部并發(fā)癥。滴注營養(yǎng)液時，病人的體位應(yīng)采取頭抬高25-30度角，以防止吸入性肺炎的發(fā)生。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法:有三種滴注方法：①持續(xù)滴注；②間歇滴主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)定義對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營養(yǎng)支持是重要的手段中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變(機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)患膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)早期側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的機(jī)會，但最終想辦法是如何使用EN。危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗(yàn)p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險差異(%)P腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡腸外營養(yǎng)風(fēng)險基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI:-57%~-3%)腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRL腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院時間腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時間-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegu腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟黎介壽,中國臨床營養(yǎng)雜志2003;11(3):171-172.腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能黎介壽,中國臨床腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生免疫屏障化維持腸黏腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；Q：早期腸內(nèi)早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險基線=1早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風(fēng)險比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險LewisSJ早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)28%感染類型風(fēng)險改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂作者風(fēng)險改變95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風(fēng)險低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂作者風(fēng)險改變95早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存52%任何感染-28%吻合開裂-47%與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時或48小時內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存52%任何感染-腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？?第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。?美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？?第一天：4-6小時檢測胃潴留，重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)，血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)，重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。---這往往是預(yù)后差的病人。中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？

重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持

允許性低熱卡喂養(yǎng)原則腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(百普系列)EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑En整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收氨基酸–游離形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10個以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個以上的氨基酸相連而成的肽李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛儒,生物化學(xué)第6版,人民衛(wèi)生出版社.整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白質(zhì)形式，消化人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化(短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽

(67%)，

其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要短肽比游離氨基酸更易吸收李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進(jìn)入血液只需幾-十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達(dá)到100%短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸短肽比游離氨基酸更易吸收李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出短肽的營養(yǎng)學(xué)作用提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成提高礦物質(zhì)的利用率促進(jìn)生長發(fā)育阻礙脂肪吸收降低腸道疾病的發(fā)生率李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.短肽的營養(yǎng)學(xué)作用提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成李勇短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn)不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動吸收，H++依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負(fù)氮起載體作用，運(yùn)輸人體所需營養(yǎng)物質(zhì)到組織器官李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn)不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系預(yù)消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體系損耗或先天性缺損時，也可快速補(bǔ)充營養(yǎng)即使小腸功能減退，也不影響運(yùn)轉(zhuǎn)率67%33%百普系列同時含有游離氨基酸和短肽的預(yù)消化配方制劑ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.預(yù)消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體系損耗或不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對氮平衡的改善速度(g/day)短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況短肽游離整蛋白不同腸內(nèi)營養(yǎng)不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓(mOsmol/L)550臨界值*游離氨基酸制劑百普力百普素*指>550mOsmol/L范輝，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑及特點(diǎn)。Downloadedfrom/upload/2006613831957342.doconAugust25th,2008.滲透壓過高*會導(dǎo)致胃潴留、惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉及相關(guān)水及電解質(zhì)不足等不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓(mOsmo谷氨酰胺的重要作用增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能不增加促炎因子的產(chǎn)生促進(jìn)肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免腸粘膜細(xì)胞的萎縮保護(hù)腸粘膜屏障減少感染并發(fā)癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)谷氨酰胺的重要作用增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量百普系列游離氨基酸制劑每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺的含量(g)每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺含量，百普系列比游離氨基酸制劑多49%BasedoninformationfromAmino-acid/Peptisorbpackageinsert不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量百普系列游離每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中百普系列的能量組成BasedoninformationPeptisorbpackageinsert不需脂肪酶與甘油三酯再合成即能吸收減輕胃腸道負(fù)擔(dān)提供不需脂肪酸中鏈甘油三酯(MCT)50%百普系列的能量組成Basedoninformation百普系列：明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)****P<0.05術(shù)后第1天術(shù)后第14天營養(yǎng)狀況的變化(g/l)王毅鑫等,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004;13(7):462-464.百普系列：明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)****P<0.05術(shù)后第1百普系列：快速改善術(shù)后血漿氨基酸水平P<0.05P<0.025血漿氨基酸(umol/L)整蛋白組百普力組ZieglerFetal,Gut1990;31:1277.百普系列：快速改善術(shù)后血漿氨基酸水平P<0.05P<0.百普系列：體重減輕明顯少于整蛋白百普系列整蛋白體重減輕程度(kg)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.百普系列：體重減輕明顯少于整蛋白百普系列整蛋白體重減輕程度百普系列：顯著提高患者免疫能力免疫功能的變化(%)術(shù)后第1天術(shù)后第14天*P<0.05**P<0.01*****王毅鑫等,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004;13(7):462-464.百普系列：顯著提高患者免疫能力免疫功能的變化(%)術(shù)后第1百普系列：快速恢復(fù)術(shù)后胃腸功能P<0.01開始時間(t/h)對照組百普力組黃海球等,大腸肛門病外科雜志2004;10(2):108-111.百普系列：快速恢復(fù)術(shù)后胃腸功能P<0.01開始時間(t/h百普系列：減少重癥患者住院時間住院時間(天)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.百普系列：減少重癥患者住院時間住院時間(天)P<0.05T腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受標(biāo)準(zhǔn)能耐受應(yīng)用EN未出現(xiàn)不適較能耐受應(yīng)用EN后出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，但經(jīng)治療可緩解不能耐受應(yīng)用EN出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹脹或腹瀉，被迫中斷EN謝小平等,中華胃腸外科雜志2005;8(6):539-540.腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受標(biāo)準(zhǔn)能耐受謝小平等,中華胃腸外科雜志200百普系列：患者耐受性更好不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者比例(%)P=0.02425.4%謝小平等,中華胃腸外科雜志2005;8(6):539-540.百普系列：患者耐受性更好不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者比例(%)P不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較：小結(jié)百普系列游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無需無需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘?jiān)鼰o無有不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較：小結(jié)百普系列游離氨基酸制劑整蛋白制劑消危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙胃腸功能障礙消化、吸收障礙粘膜屏障功能障礙動力障礙黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004，311（2）65-67危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙消化吸收功能不全常見：老年人，重度創(chuàng)傷，消化系統(tǒng)問題及疾病，術(shù)后，長期臥床……。胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)功能不全常見：創(chuàng)傷或者手術(shù)后應(yīng)激，胃腸道疾病，胃腸道手術(shù)，進(jìn)食不能或者不足。消化吸收功能不全重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙。開展腸內(nèi)營養(yǎng)采取序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持。重癥病人普遍存在什么是序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療（SENT*）根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識.“中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組.2006什么是序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療（SENT*）根據(jù)胃腸道功能，選擇合適主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險、可在喂養(yǎng)同時進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ中國重癥腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險復(fù)爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)復(fù)爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)彭承宏等,中國實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖中國重癥加強(qiáng)治重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時間與住院時間降低住院總費(fèi)用中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3mmol/L重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義中國重癥強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時間過長彭承宏等,中國實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物彭承宏等,中國實(shí)用外科雜志如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺住I養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等,中國實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量彭承宏如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程彭承宏等,中國實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⑴沓泻甑?總 結(jié)總 結(jié)ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略總結(jié)營養(yǎng)不良在ICU患者中常見相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的生存時間相似，并且感染并發(fā)癥、高血糖及住院時間更短只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用對于胃腸道功能不全的患者，應(yīng)首選短肽和游離氨基酸配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持治療預(yù)消化配方、充分利用雙通道，無需消化直接吸收，起效迅速提高免疫力、更快恢復(fù)胃腸道功能、減少住院時間、耐受性更好應(yīng)根據(jù)重癥患者不同的特點(diǎn)，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，應(yīng)注重血糖的控制以及腹瀉腹脹的預(yù)防ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略總結(jié)營養(yǎng)不良在ICU患者中常見謝 謝謝 謝ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略[演講姓名][演講時間][演講地點(diǎn)]ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略[演講姓名]目的：

保護(hù)與支持器官、組織的結(jié)構(gòu)、功能，維持細(xì)胞的正常代謝，參與機(jī)體的生理功能、免疫功能的調(diào)控與修復(fù)，促進(jìn)病人的康復(fù)。目的：(三)ICU病人營養(yǎng)支持推薦：

能量：25～35Kcal/kg;

碳水化合物：占總熱量的50～60％;

脂肪：占總熱量20～40％;

蛋白質(zhì):1.5～2.5g/kg.d，占總能量供給的

15～20％;

熱：氮＝100～150：1;(三)ICU病人營養(yǎng)支持推薦：（二）腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法:有三種滴注方法：①持續(xù)滴注；②間歇滴注；③大劑量定時推注首選12-24小時持續(xù)滴注。注意滴注營養(yǎng)液的容量、濃度、速度和溫度。濃度應(yīng)從低到高，容量由少到多，首日給予500ml，次日升至1000ml，如無異常反應(yīng)，第三日升至1500-2000ml。冬季室溫低時應(yīng)注意輸注營養(yǎng)液的加溫。開始輸注時，應(yīng)定期檢查胃殘留液。當(dāng)首次滴注量達(dá)500ml時，暫停輸注1小時，后抽吸胃液，如胃殘液量超過100－150ml時，應(yīng)暫?；驕p慢輸注速度，防止返流入呼吸道引起肺部并發(fā)癥。滴注營養(yǎng)液時，病人的體位應(yīng)采取頭抬高25-30度角，以防止吸入性肺炎的發(fā)生。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法:有三種滴注方法：①持續(xù)滴注；②間歇滴主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)定義對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營養(yǎng)支持是重要的手段中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變(機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)患膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)早期側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的機(jī)會，但最終想辦法是如何使用EN。危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗(yàn)p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險差異(%)P腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡腸外營養(yǎng)風(fēng)險基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI:-57%~-3%)腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRL腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院時間腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時間-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegu腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟黎介壽,中國臨床營養(yǎng)雜志2003;11(3):171-172.腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能黎介壽,中國臨床腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生免疫屏障化維持腸黏腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；Q：早期腸內(nèi)早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險基線=1早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風(fēng)險比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險LewisSJ早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)28%感染類型風(fēng)險改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂作者風(fēng)險改變95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風(fēng)險低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂作者風(fēng)險改變95早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存52%任何感染-28%吻合開裂-47%與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時或48小時內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存52%任何感染-腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？?第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。?美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？?第一天：4-6小時檢測胃潴留，重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)，血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)，重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。---這往往是預(yù)后差的病人。中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？

重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持

允許性低熱卡喂養(yǎng)原則腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(百普系列)EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑En整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收氨基酸–游離形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10個以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個以上的氨基酸相連而成的肽李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛儒,生物化學(xué)第6版,人民衛(wèi)生出版社.整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白質(zhì)形式，消化人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化(短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽

(67%)，

其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要短肽比游離氨基酸更易吸收李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進(jìn)入血液只需幾-十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達(dá)到100%短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸短肽比游離氨基酸更易吸收李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出短肽的營養(yǎng)學(xué)作用提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成提高礦物質(zhì)的利用率促進(jìn)生長發(fā)育阻礙脂肪吸收降低腸道疾病的發(fā)生率李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.短肽的營養(yǎng)學(xué)作用提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成李勇短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn)不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動吸收，H++依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負(fù)氮起載體作用，運(yùn)輸人體所需營養(yǎng)物質(zhì)到組織器官李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn)不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系預(yù)消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體系損耗或先天性缺損時，也可快速補(bǔ)充營養(yǎng)即使小腸功能減退，也不影響運(yùn)轉(zhuǎn)率67%33%百普系列同時含有游離氨基酸和短肽的預(yù)消化配方制劑ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.預(yù)消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體系損耗或不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對氮平衡的改善速度(g/day)短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況短肽游離整蛋白不同腸內(nèi)營養(yǎng)不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓(mOsmol/L)550臨界值*游離氨基酸制劑百普力百普素*指>550mOsmol/L范輝，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑及特點(diǎn)。Downloadedfrom/upload/2006613831957342.doconAugust25th,2008.滲透壓過高*會導(dǎo)致胃潴留、惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉及相關(guān)水及電解質(zhì)不足等不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓(mOsmo谷氨酰胺的重要作用增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能不增加促炎因子的產(chǎn)生促進(jìn)肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免腸粘膜細(xì)胞的萎縮保護(hù)腸粘膜屏障減少感染并發(fā)癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)谷氨酰胺的重要作用增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量百普系列游離氨基酸制劑每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺的含量(g)每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺含量，百普系列比游離氨基酸制劑多49%BasedoninformationfromAmino-acid/Peptisorbpackageinsert不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量百普系列游離每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中百普系列的能量組成BasedoninformationPeptisorbpackageinsert不需脂肪酶與甘油三酯再合成即能吸收減輕胃腸道負(fù)擔(dān)提供不需脂肪酸中鏈甘油三酯(MCT)50%百普系列的能量組成Basedoninformation百普系列：明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)****P<0.05術(shù)后第1天術(shù)后第14天營養(yǎng)狀況的變化(g/l)王毅鑫等,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004;13(7):462-464.百普系列：明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)****P<0.05術(shù)后第1百普系列：快速改善術(shù)后血漿氨基酸水平P<0.05P<0.025血漿氨基酸(umol/L)整蛋白組百普力組ZieglerFetal,Gut1990;31:1277.百普系列：快速改善術(shù)后血漿氨基酸水平P<0.05P<0.百普系列：體重減輕明顯少于整蛋白百普系列整蛋白體重減輕程度(kg)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.百普系列：體重減輕明顯少于整蛋白百普系列整蛋白體重減輕程度百普系列：顯著提高患者免疫能力免疫功能的變化(%)術(shù)后第1天術(shù)后第14天*P<0.05**P<0.01*****王毅鑫等,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004;13(7):462-464.百普系列：顯著提高患者免疫能力免疫功能的變化(%)術(shù)后第1百普系列：快速恢復(fù)術(shù)后胃腸功能P<0.01開始時間(t/h)對照組百普力組黃海球等,大腸肛門病外科雜志2004;10(2):108-111.百普系列：快速恢復(fù)術(shù)后胃腸功能P<0.01開始時間(t/h百普系列：減少重癥患者住院時間住院時間(天)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.百普系列：減少重癥患者住院時間住院時間(天)P<0.05T腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受標(biāo)準(zhǔn)能耐受應(yīng)用EN未出現(xiàn)不適較能耐受應(yīng)用EN后出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，但經(jīng)治療可緩解不能耐受應(yīng)用EN出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹脹或腹瀉，被迫中斷EN謝小平等,中華胃腸外科雜志2005;8(6):539-540.腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受標(biāo)準(zhǔn)能耐受謝小平等,中華胃腸外科雜志200百普系列：患者耐受性更好不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者比例(%)P=0.02425.4%謝小平等,中華胃腸外科雜志2005;8(6):539-540.百普系列：患者耐受性更好不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者比例(%)P不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較：小結(jié)百普系列游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無需無需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘?jiān)鼰o無有不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較：小結(jié)百普系列游離氨基酸制劑整蛋白制劑消危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙胃腸功能障礙消化、吸收障礙粘膜屏障功能障礙動力障礙黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004，311（2）65-67危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙消化吸收功能不全常見：老年人，重度創(chuàng)傷，消化系統(tǒng)問題及疾病，術(shù)后，長期臥床……。胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)功能不全常見：創(chuàng)傷或者手術(shù)后應(yīng)激，胃腸道疾病，胃腸道手術(shù)，進(jìn)食不能或者不足。消化吸收功能不全重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙。開展腸內(nèi)營養(yǎng)采取