ICU鎮(zhèn)靜肌松藥物應(yīng)用課件

ICU鎮(zhèn)靜、肌松藥物的應(yīng)用ICU鎮(zhèn)靜、肌松藥物的應(yīng)用ICU病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中

疾病有創(chuàng)操作……對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼對(duì)家人的思念……燈光長(zhǎng)明各種噪音對(duì)睡眠的剝奪……鄰床病人的搶救或去世……各種插管、操作、長(zhǎng)時(shí)間的臥床……ICU病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中

疾病有創(chuàng)操作……ICU鎮(zhèn)靜肌松藥物應(yīng)用課件我們成了恐怖分子？？?。oplaceismorephobicthanICU.下輩子打死也不去ICU我們成了恐怖分子？？?。oplaceismorep重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分解除焦慮、恐懼減輕生理應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)械通氣容易進(jìn)行完成床邊護(hù)理、診斷與治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分解除焦慮、非藥物策略非藥物策略躁動(dòng)的可逆因素疼痛、低氧、低通氣、呼吸機(jī)工作不正常或不舒適的環(huán)境、氣管導(dǎo)管碰到隆突或支氣管插管、支氣管痙攣或氣胸、心肌缺血、低血容、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件、藥物或酒精的戒斷反應(yīng)、低鈉、低鈣、低鎂、低磷、低血糖或酸中毒、敗血癥/感染、用藥錯(cuò)誤或藥物副反應(yīng)。躁動(dòng)的可逆因素疼痛、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)1級(jí)：患者焦慮、不安、煩躁，具備其中一種以上。2級(jí)：患者安靜、合作，有定向力。3級(jí)：患者僅對(duì)指令有反應(yīng)。4級(jí)：對(duì)輕叩眉間和大聲呼喊反應(yīng)靈敏。5級(jí)：對(duì)輕叩眉間和大聲呼喊反應(yīng)遲鈍。6級(jí)：無反應(yīng)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)1級(jí)：患者焦慮、不安、煩躁，具備其中Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)

應(yīng)用最廣,分級(jí)明確,易于掌握，但不能用于使用肌松藥物的病人。對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5-6分相反對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分如果Ramsay評(píng)分>5分超過6小時(shí)需停藥，所有患者在停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分水平。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用最廣,分級(jí)明確,易于掌握，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)

充分鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診斷和治療性操作Ramsay評(píng)分5、6級(jí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜、激動(dòng)評(píng)分SAS7級(jí)極度危險(xiǎn)的激越患者自行試圖拔除氣管插管、各種導(dǎo)管、引流管，爬過床擋，敲擊床擋，在病床上翻來覆去。6級(jí)非常激越盡管反復(fù)的口頭勸說仍不能安靜，需要約束，咬氣管插管。5級(jí)激越焦慮或輕度激越，試圖坐起，口頭勸說后可保持安靜。4級(jí)安靜、合作安靜，容易喚醒，可遵囑活動(dòng)。3級(jí)鎮(zhèn)靜喚醒困難，呼喊和輕度搖動(dòng)可喚醒但隨即又入睡，可完成簡(jiǎn)單遵囑活動(dòng)。2級(jí)過度鎮(zhèn)靜刺激可喚醒，但不能交流或遵囑活動(dòng)，可自主移動(dòng)。1級(jí)不能喚醒對(duì)聲音刺激沒有或很微弱的反應(yīng)，不能交流或遵囑。鎮(zhèn)靜、激動(dòng)評(píng)分SAS7級(jí)極度危險(xiǎn)的激越患者自行試圖拔除SAS分級(jí)更為細(xì)致,尤其適于機(jī)械通氣的患者重癥患者應(yīng)達(dá)到2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜，輕癥患者4分較為合適SAS分級(jí)更為細(xì)致,尤其適于機(jī)械通氣的患者理想藥物理想藥物鎮(zhèn)靜藥分類

苯二氮卓類丙泊酚α2受體拮抗劑鎮(zhèn)靜藥分類安定

長(zhǎng)效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效0.5-1.5h達(dá)高峰，靜注1－3min起效15min達(dá)高峰，4－10天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。鎮(zhèn)靜催眠以10mg開始，按需每隔3－4小時(shí)加5－10mg。24小時(shí)總量以40－50mg為限。重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。安定長(zhǎng)效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生咪達(dá)唑侖特點(diǎn)：消除半衰期短1.5-2.5h，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)藥效為安定的3倍，30-90s起效肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min達(dá)高峰順行性遺忘作用強(qiáng)解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加重癥肌無力者慎用使用劑量負(fù)荷量0.03-0.3mg/kg

觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度維持量0.04-0.2mg/kg.h咪達(dá)唑侖副作用氯羥安定

是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長(zhǎng)，不適于治療急性躁動(dòng)優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對(duì)呼吸無抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。

氯羥安定

是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起氟馬西尼苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑氟馬西尼苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑丙泊酚高度脂溶性起效迅速（1—2分鐘），作用短暫（10-15分鐘）。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg.h據(jù)臨床反應(yīng)5－10分鐘增加0.5mg/kg維持于0.5－4.0mg/kg.h丙泊酚高度脂溶性丙泊酚丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥丙泊酚丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代譫妄ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM~ICU）1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識(shí)變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄譫妄ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM~ICU）氟哌啶醇丁酰類神經(jīng)安定藥通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物間斷靜脈注射2－10mg2-4h可重復(fù)副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過程中須監(jiān)測(cè)ECG。氟哌啶醇丁酰類神經(jīng)安定藥通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)鎮(zhèn)靜策略每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置鎮(zhèn)靜策略每日喚醒計(jì)劃鎮(zhèn)靜撤離超過1周大劑量鎮(zhèn)靜劑治療可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)或生理依賴，迅速中斷這些藥物可導(dǎo)致戒斷癥狀。苯二氮卓類:煩躁不安、顫抖、頭痛、焦慮、易激、譫妄發(fā)作。異丙酚戒斷癥狀還未被較好描述，但似乎和苯二氮卓類藥物戒斷癥狀類似。鎮(zhèn)靜撤離超過1周大劑量鎮(zhèn)靜劑治療可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)或生理依賴骨骼肌松馳藥概念

選擇性地作用于神經(jīng)肌肉接頭，暫時(shí)干擾了正常神經(jīng)肌肉興奮傳遞，從而使肌肉松弛。

沒有鎮(zhèn)靜、麻醉、和鎮(zhèn)痛作用，也不能在病人清醒時(shí)應(yīng)用，更不能替代麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥。-----肌松藥？骨骼肌松馳藥概念選擇性地作用于神經(jīng)肌肉接頭，暫時(shí)干肌松藥的分類分子結(jié)構(gòu)甾類芐異喹啉類泮庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨右旋筒箭毒堿阿曲庫(kù)銨咪哇庫(kù)銨杜什庫(kù)銨肌松藥的分類分子結(jié)構(gòu)甾類芐異喹啉類泮庫(kù)溴銨右作用時(shí)間

短效

中效

長(zhǎng)效(5-10min)(20-30min)(45-100min)琥珀膽堿維庫(kù)溴銨右旋筒箭毒堿咪伐庫(kù)銨阿曲庫(kù)銨泮庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨杜什庫(kù)銨作用時(shí)間短效中效作用機(jī)制

持續(xù)去極化去極化

肌顫

全或無雙相阻滯

占據(jù)受體非去極化

無肌顫

衰減

強(qiáng)直后易化膽堿酯酶抑制藥拮抗右旋筒箭毒加拉碘銨泮庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨阿庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨哌庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨杜什庫(kù)銨咪哇庫(kù)銨琥珀膽堿十甲季銨作用機(jī)制肌松藥對(duì)骨骼肌作用肌松肌松藥神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞㈠肌松藥對(duì)骨骼肌作用肌松肌松藥神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞由于神經(jīng)肌肉興奮傳遞有一個(gè)較大的安全閾70%~75%受體阻滯95%以上受體阻滯肌顫搐開始減弱肌顫搐完全被抑制由于神經(jīng)肌肉興奮傳遞有一個(gè)較大的安全閾70%~75%受體阻滯

全身骨骼肌對(duì)肌松藥的敏感性不同，喉內(nèi)收肌和膈肌對(duì)軀體及四肢肌肉相對(duì)不敏感，這可能與呼吸肌上有較多的乙酰膽堿受體有關(guān)。全身骨骼肌對(duì)肌松藥的敏感性不同，喉內(nèi)收肌和膈肌對(duì)軀體常用肌松藥常用肌松藥短時(shí)效----琥珀膽堿中時(shí)效----十甲溴銨長(zhǎng)時(shí)效----氨酰膽堿去極化肌松藥短時(shí)效----琥珀膽堿中時(shí)效----十甲溴銨

去極化肌松藥的作用機(jī)理復(fù)雜以及有許多與去極化作用有關(guān)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，因而限制其在臨床應(yīng)用，現(xiàn)在臨床應(yīng)用的去極化肌松藥只有琥珀膽堿去極化肌松藥的作用機(jī)理復(fù)雜以及有許多與去極化去極化肌松藥的特點(diǎn)

①首次靜注在肌松出現(xiàn)前一般有肌纖維成串收縮。②對(duì)強(qiáng)直刺激或成串刺激的反應(yīng)不出現(xiàn)衰減。③強(qiáng)直衰減后對(duì)單刺激反應(yīng)沒有易化。④其肌松為非去極化肌松藥拮抗，而為抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)。去極化肌松藥的特點(diǎn)①首次靜注在肌松出現(xiàn)前一般有肌纖維成串琥珀膽堿（司可林）

（suxamethonium、succinylcholine）

起效快（60s）

快速插管

時(shí)效短（5~10min）

困難插管琥珀膽堿（司可林）起效快（60s）快速插管琥珀膽堿

副作用（SIDE-EFFECTS）肌顫肌強(qiáng)直高鉀血癥心律失常眼內(nèi)壓升高胃內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高誘發(fā)惡性高熱II相阻滯竇性心動(dòng)過緩伴結(jié)性和室性逸搏

琥珀膽堿

副作用（SIDE-EFFECTS）琥珀膽堿的禁忌征

惡性高熱、易感性和家族史、對(duì)琥珀膽堿過敏、燒傷、最近嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷及上或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷、高鉀血癥、貫穿性眼外傷，血漿膽堿酯酶有質(zhì)異常等病人。

琥珀膽堿的禁忌征惡性高熱、易感性和家族史、非去極化肌松藥短時(shí)效米庫(kù)氯銨（美維松）和瑞庫(kù)溴銨中時(shí)效維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨和順式阿曲庫(kù)銨長(zhǎng)時(shí)效

潘庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨和杜什氯銨氯筒箭毒堿、氯二甲箭毒、加拉碘銨、阿庫(kù)氯銨和法扎溴銨現(xiàn)已在臨床上逐漸少用或已停用。非去極化肌松藥目前在國(guó)外臨床上應(yīng)用較多非去極化肌松藥短時(shí)效米庫(kù)氯銨（美維松）和瑞庫(kù)溴銨中時(shí)效非去極化肌松藥的特點(diǎn)

①在出現(xiàn)肌松前沒有肌纖維成束收縮②對(duì)強(qiáng)直刺激和四個(gè)成串刺激的反應(yīng)出現(xiàn)衰減③對(duì)強(qiáng)直刺激后的單刺激反應(yīng)出現(xiàn)易化④肌松能為抗膽堿酯酶藥拮抗非去極化肌松藥的特點(diǎn)①在出現(xiàn)肌松前沒有肌纖維成束收縮臨床常用的非去極化肌松藥一、阿曲庫(kù)銨（卡肌寧，atracurium）

合成雙季銨酯型的芐異喹啉化合物

N–甲四氫罌粟堿

（Laudanosine）分解代謝產(chǎn)物臨床常用的非去極化肌松藥一、阿曲庫(kù)銨（卡肌寧，atracur

在體內(nèi)消除，不依賴肝腎功能，而是通過非特異性酯酶水解和Hofmann消除自行降價(jià)

優(yōu)點(diǎn)

阿曲庫(kù)銨在生理pH和體溫下即能進(jìn)行Hofmann消除，因此阿曲庫(kù)銨應(yīng)貯存在溫度在40c和pH為3的條件下;阿曲庫(kù)銨在人肝內(nèi)由酯酶分解約占60％，余1/3經(jīng)Hofmann消除在體內(nèi)消除，不依賴肝腎功能，而是通過非特異性酯酶水解組胺釋放

低血壓心動(dòng)過速支氣管痙攣

減慢靜注速度，控制用量以及在注藥前先給抗組胺H1和H2受體藥可避免臨床用量發(fā)生少（＜1mg/kg）

副作用組胺釋放低血壓減慢靜注速度，控制用量以及在注藥前先給抗組胺Hofmann消除

是在堿性介質(zhì)中季銨化合物除去β位一氫原子和α位C-N鍵自動(dòng)斷裂而降價(jià)Hofmann消除是在堿性介質(zhì)中季銨化合物除去β位一二、順式阿曲庫(kù)銨（cis-atracurium）

是阿曲庫(kù)銨10個(gè)異構(gòu)物中的一個(gè)，其強(qiáng)度是阿曲庫(kù)銨的4倍，中時(shí)效肌松藥

其消除主要通過Hofman消除,而在人靠酯酶水解的作用有限，其主要代謝產(chǎn)物N－甲四氫罌粟堿，主要經(jīng)腎排泄

與阿曲庫(kù)銨不同的是不釋放組二、順式阿曲庫(kù)銨（cis-atracurium）是阿三、維庫(kù)溴銨（萬可松，vecuronium）是單季銨甾類肌松藥不釋放組胺

肝臟代謝和排泄，代謝產(chǎn)物15％～25％經(jīng)腎排泄

腎功能衰竭時(shí)可通過肝消除來代償，可應(yīng)用于腎功能衰竭病人三、維庫(kù)溴銨（萬可松，vecuronium）是單季銨甾類肌四、羅庫(kù)溴銨（愛可松，rocuronium）

中時(shí)效，甾類非去極化肌松藥

作用強(qiáng)度為維庫(kù)溴銨的1/7。時(shí)效為維庫(kù)溴銨的2/3。起效時(shí)間雖不及琥珀膽堿，但羅庫(kù)溴銨是至今臨床上廣泛使用的非去極化肌松藥中起效最快的一個(gè)

無心血管作用，不釋放組胺，消除主要依靠肝臟，其次是腎臟四、羅庫(kù)溴銨（愛可松，rocuronium）中時(shí)效，甾類非

ICU中應(yīng)用肌松藥目的：實(shí)施機(jī)械通氣，避免產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，防止氣道壓過高，實(shí)施特殊呼吸機(jī)治療。

降低病人的氧耗，增加血氧含量和對(duì)組織的氧供。

減少鎮(zhèn)靜劑的用量，消除寒戰(zhàn)；控制驚厥；病人絕對(duì)制動(dòng)。ICU中應(yīng)用肌松藥目的：實(shí)施機(jī)械通氣，避免產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，ICU中應(yīng)用肌松藥特點(diǎn)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)；

病人情況特殊，多臟器功能衰竭，對(duì)肌松藥的耐受性差；同時(shí)應(yīng)用多種藥物，可能影響肌松藥的作用；“重癥病人神經(jīng)肌肉功能異?！保╟riticalillnessneuromuscularabnormalities,CINMA），哮喘、多臟器功能衰竭、應(yīng)用肌松藥和大劑量激素似乎是危險(xiǎn)因素。ICU中應(yīng)用肌松藥特點(diǎn)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)；應(yīng)用肌松藥后病人肌張力被抑制失去了依靠肌張力存在時(shí)的保護(hù)作用，病人不能有效咳嗽，難以排出下氣道的分泌物。

應(yīng)用肌松藥時(shí)應(yīng)給病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，以免因恐懼或疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)。ICU應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)應(yīng)用肌松藥后病人肌張力被抑制失去了依靠肌張力存在時(shí)的保在ICU中選用何種肌松藥以及如何應(yīng)用？

首先要考慮的是該藥的臨床特性，尤其是時(shí)效、不良反應(yīng)和消除途徑潘庫(kù)溴銨對(duì)心律紊亂和心動(dòng)過速的病人可能有害，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用氯筒箭毒堿可以引起植物神經(jīng)節(jié)阻滯而產(chǎn)生低血壓，以致要增加治療用藥或補(bǔ)液量來處理低血壓。在ICU中選用何種肌松藥以及如何應(yīng)用？首先要考慮的是該藥的第二考慮病情，尤其肝腎臟器功能，腎臟是許多肌松藥特別是長(zhǎng)時(shí)效肌松藥的主要消除途徑第三是肌張力抑制控制在80％左右，這樣停藥后可避免因用藥過量而延遲肌張力恢復(fù)第二考慮病情，尤其肝腎臟器功能，腎臟是許多肌松藥特別是長(zhǎng)長(zhǎng)期應(yīng)用肌松藥最大的問題是引起嚴(yán)重肌病，以致使機(jī)械通氣病人脫機(jī)后，自發(fā)呼吸不能維持最低的有效分鐘通氣量長(zhǎng)期應(yīng)用肌松藥引起的肌病與長(zhǎng)期應(yīng)用激素的肌病相似，且多見于應(yīng)用甾類肌松藥的病人長(zhǎng)期應(yīng)用肌松藥最大的問題是引起嚴(yán)重肌病，以致使機(jī)械通氣病人ICU鎮(zhèn)靜、肌松藥物的應(yīng)用ICU鎮(zhèn)靜、肌松藥物的應(yīng)用ICU病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中

疾病有創(chuàng)操作……對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼對(duì)家人的思念……燈光長(zhǎng)明各種噪音對(duì)睡眠的剝奪……鄰床病人的搶救或去世……各種插管、操作、長(zhǎng)時(shí)間的臥床……ICU病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中

疾病有創(chuàng)操作……ICU鎮(zhèn)靜肌松藥物應(yīng)用課件我們成了恐怖分子？？?。oplaceismorephobicthanICU.下輩子打死也不去ICU我們成了恐怖分子？？?。oplaceismorep重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分解除焦慮、恐懼減輕生理應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)械通氣容易進(jìn)行完成床邊護(hù)理、診斷與治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分解除焦慮、非藥物策略非藥物策略躁動(dòng)的可逆因素疼痛、低氧、低通氣、呼吸機(jī)工作不正?；虿皇孢m的環(huán)境、氣管導(dǎo)管碰到隆突或支氣管插管、支氣管痙攣或氣胸、心肌缺血、低血容、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件、藥物或酒精的戒斷反應(yīng)、低鈉、低鈣、低鎂、低磷、低血糖或酸中毒、敗血癥/感染、用藥錯(cuò)誤或藥物副反應(yīng)。躁動(dòng)的可逆因素疼痛、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)1級(jí)：患者焦慮、不安、煩躁，具備其中一種以上。2級(jí)：患者安靜、合作，有定向力。3級(jí)：患者僅對(duì)指令有反應(yīng)。4級(jí)：對(duì)輕叩眉間和大聲呼喊反應(yīng)靈敏。5級(jí)：對(duì)輕叩眉間和大聲呼喊反應(yīng)遲鈍。6級(jí)：無反應(yīng)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)1級(jí)：患者焦慮、不安、煩躁，具備其中Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)

應(yīng)用最廣,分級(jí)明確,易于掌握，但不能用于使用肌松藥物的病人。對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5-6分相反對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分如果Ramsay評(píng)分>5分超過6小時(shí)需停藥，所有患者在停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分水平。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用最廣,分級(jí)明確,易于掌握，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)

充分鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診斷和治療性操作Ramsay評(píng)分5、6級(jí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜、激動(dòng)評(píng)分SAS7級(jí)極度危險(xiǎn)的激越患者自行試圖拔除氣管插管、各種導(dǎo)管、引流管，爬過床擋，敲擊床擋，在病床上翻來覆去。6級(jí)非常激越盡管反復(fù)的口頭勸說仍不能安靜，需要約束，咬氣管插管。5級(jí)激越焦慮或輕度激越，試圖坐起，口頭勸說后可保持安靜。4級(jí)安靜、合作安靜，容易喚醒，可遵囑活動(dòng)。3級(jí)鎮(zhèn)靜喚醒困難，呼喊和輕度搖動(dòng)可喚醒但隨即又入睡，可完成簡(jiǎn)單遵囑活動(dòng)。2級(jí)過度鎮(zhèn)靜刺激可喚醒，但不能交流或遵囑活動(dòng)，可自主移動(dòng)。1級(jí)不能喚醒對(duì)聲音刺激沒有或很微弱的反應(yīng)，不能交流或遵囑。鎮(zhèn)靜、激動(dòng)評(píng)分SAS7級(jí)極度危險(xiǎn)的激越患者自行試圖拔除SAS分級(jí)更為細(xì)致,尤其適于機(jī)械通氣的患者重癥患者應(yīng)達(dá)到2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜，輕癥患者4分較為合適SAS分級(jí)更為細(xì)致,尤其適于機(jī)械通氣的患者理想藥物理想藥物鎮(zhèn)靜藥分類

苯二氮卓類丙泊酚α2受體拮抗劑鎮(zhèn)靜藥分類安定

長(zhǎng)效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效0.5-1.5h達(dá)高峰，靜注1－3min起效15min達(dá)高峰，4－10天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。鎮(zhèn)靜催眠以10mg開始，按需每隔3－4小時(shí)加5－10mg。24小時(shí)總量以40－50mg為限。重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。安定長(zhǎng)效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生咪達(dá)唑侖特點(diǎn)：消除半衰期短1.5-2.5h，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)藥效為安定的3倍，30-90s起效肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min達(dá)高峰順行性遺忘作用強(qiáng)解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加重癥肌無力者慎用使用劑量負(fù)荷量0.03-0.3mg/kg

觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度維持量0.04-0.2mg/kg.h咪達(dá)唑侖副作用氯羥安定

是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長(zhǎng)，不適于治療急性躁動(dòng)優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對(duì)呼吸無抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。

氯羥安定

是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起氟馬西尼苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑氟馬西尼苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑丙泊酚高度脂溶性起效迅速（1—2分鐘），作用短暫（10-15分鐘）。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg.h據(jù)臨床反應(yīng)5－10分鐘增加0.5mg/kg維持于0.5－4.0mg/kg.h丙泊酚高度脂溶性丙泊酚丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥丙泊酚丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代譫妄ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM~ICU）1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識(shí)變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄譫妄ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM~ICU）氟哌啶醇丁酰類神經(jīng)安定藥通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物間斷靜脈注射2－10mg2-4h可重復(fù)副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過程中須監(jiān)測(cè)ECG。氟哌啶醇丁酰類神經(jīng)安定藥通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)鎮(zhèn)靜策略每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置鎮(zhèn)靜策略每日喚醒計(jì)劃鎮(zhèn)靜撤離超過1周大劑量鎮(zhèn)靜劑治療可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)或生理依賴，迅速中斷這些藥物可導(dǎo)致戒斷癥狀。苯二氮卓類:煩躁不安、顫抖、頭痛、焦慮、易激、譫妄發(fā)作。異丙酚戒斷癥狀還未被較好描述，但似乎和苯二氮卓類藥物戒斷癥狀類似。鎮(zhèn)靜撤離超過1周大劑量鎮(zhèn)靜劑治療可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)或生理依賴骨骼肌松馳藥概念

選擇性地作用于神經(jīng)肌肉接頭，暫時(shí)干擾了正常神經(jīng)肌肉興奮傳遞，從而使肌肉松弛。

沒有鎮(zhèn)靜、麻醉、和鎮(zhèn)痛作用，也不能在病人清醒時(shí)應(yīng)用，更不能替代麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥。-----肌松藥？骨骼肌松馳藥概念選擇性地作用于神經(jīng)肌肉接頭，暫時(shí)干肌松藥的分類分子結(jié)構(gòu)甾類芐異喹啉類泮庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨右旋筒箭毒堿阿曲庫(kù)銨咪哇庫(kù)銨杜什庫(kù)銨肌松藥的分類分子結(jié)構(gòu)甾類芐異喹啉類泮庫(kù)溴銨右作用時(shí)間

短效

中效

長(zhǎng)效(5-10min)(20-30min)(45-100min)琥珀膽堿維庫(kù)溴銨右旋筒箭毒堿咪伐庫(kù)銨阿曲庫(kù)銨泮庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨杜什庫(kù)銨作用時(shí)間短效中效作用機(jī)制

持續(xù)去極化去極化

肌顫

全或無雙相阻滯

占據(jù)受體非去極化

無肌顫

衰減

強(qiáng)直后易化膽堿酯酶抑制藥拮抗右旋筒箭毒加拉碘銨泮庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨阿庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨哌庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨杜什庫(kù)銨咪哇庫(kù)銨琥珀膽堿十甲季銨作用機(jī)制肌松藥對(duì)骨骼肌作用肌松肌松藥神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞㈠肌松藥對(duì)骨骼肌作用肌松肌松藥神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞由于神經(jīng)肌肉興奮傳遞有一個(gè)較大的安全閾70%~75%受體阻滯95%以上受體阻滯肌顫搐開始減弱肌顫搐完全被抑制由于神經(jīng)肌肉興奮傳遞有一個(gè)較大的安全閾70%~75%受體阻滯

全身骨骼肌對(duì)肌松藥的敏感性不同，喉內(nèi)收肌和膈肌對(duì)軀體及四肢肌肉相對(duì)不敏感，這可能與呼吸肌上有較多的乙酰膽堿受體有關(guān)。全身骨骼肌對(duì)肌松藥的敏感性不同，喉內(nèi)收肌和膈肌對(duì)軀體常用肌松藥常用肌松藥短時(shí)效----琥珀膽堿中時(shí)效----十甲溴銨長(zhǎng)時(shí)效----氨酰膽堿去極化肌松藥短時(shí)效----琥珀膽堿中時(shí)效----十甲溴銨

去極化肌松藥的作用機(jī)理復(fù)雜以及有許多與去極化作用有關(guān)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，因而限制其在臨床應(yīng)用，現(xiàn)在臨床應(yīng)用的去極化肌松藥只有琥珀膽堿去極化肌松藥的作用機(jī)理復(fù)雜以及有許多與去極化去極化肌松藥的特點(diǎn)

①首次靜注在肌松出現(xiàn)前一般有肌纖維成串收縮。②對(duì)強(qiáng)直刺激或成串刺激的反應(yīng)不出現(xiàn)衰減。③強(qiáng)直衰減后對(duì)單刺激反應(yīng)沒有易化。④其肌松為非去極化肌松藥拮抗，而為抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)。去極化肌松藥的特點(diǎn)①首次靜注在肌松出現(xiàn)前一般有肌纖維成串琥珀膽堿（司可林）

（suxamethonium、succinylcholine）

起效快（60s）

快速插管

時(shí)效短（5~10min）

困難插管琥珀膽堿（司可林）起效快（60s）快速插管琥珀膽堿

副作用（SIDE-EFFECTS）肌顫肌強(qiáng)直高鉀血癥心律失常眼內(nèi)壓升高胃內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高誘發(fā)惡性高熱II相阻滯竇性心動(dòng)過緩伴結(jié)性和室性逸搏

琥珀膽堿

副作用（SIDE-EFFECTS）琥珀膽堿的禁忌征

惡性高熱、易感性和家族史、對(duì)琥珀膽堿過敏、燒傷、最近嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷及上或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷、高鉀血癥、貫穿性眼外傷，血漿膽堿酯酶有質(zhì)異常等病人。

琥珀膽堿的禁忌征惡性高熱、易感性和家族史、非去極化肌松藥短時(shí)效米庫(kù)氯銨（美維松）和瑞庫(kù)溴銨中時(shí)效維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨和順式阿曲庫(kù)銨長(zhǎng)時(shí)效

潘庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨和杜什氯銨氯筒箭毒堿、氯二甲箭毒、加拉碘銨、阿庫(kù)氯銨和法扎溴銨現(xiàn)已在臨床上逐漸少用或已停用。非去極化肌松藥目前在國(guó)外臨床上應(yīng)用較多非去極化肌松藥短時(shí)效米庫(kù)氯銨（美維松）和瑞庫(kù)溴銨中時(shí)效非去極化肌松藥的特點(diǎn)

①在出現(xiàn)肌松前沒有肌纖維成束收縮②對(duì)強(qiáng)直刺激和四個(gè)成串刺激的反應(yīng)出現(xiàn)衰減③對(duì)強(qiáng)直刺激后的單刺激反應(yīng)出現(xiàn)易化④肌松能為抗膽堿酯酶藥拮抗非去極化肌松藥的特點(diǎn)①在出現(xiàn)肌松前沒有肌纖維成束收縮臨床常用的非去極化肌松藥一、阿曲庫(kù)銨（卡肌寧，atracurium）

合成雙季銨酯型的芐異喹啉化合物

N–甲四氫罌粟堿

（Laudanosine）分解代謝產(chǎn)物臨床常用的非去極化肌松藥一、阿曲庫(kù)銨（卡肌寧，atracur

在體內(nèi)消除，不依賴肝腎功能，而是通過非特異性酯酶水解和Hofmann消除自行降價(jià)

優(yōu)點(diǎn)

阿曲庫(kù)銨在生理pH和體溫下即能進(jìn)行Hofmann消除，因此阿曲庫(kù)銨應(yīng)貯存在溫度在40c和pH為3的條件下;阿曲庫(kù)銨在人肝內(nèi)由酯酶分解約占60％，余1/3經(jīng)Hofmann消除在體內(nèi)消除，不依賴肝腎功能，而是通過非特異性酯酶水解組胺釋放

低血壓心動(dòng)過速支氣管痙攣

減慢靜注速度，控制用量以及在注藥前先給抗組胺H1和H2受體藥可避免臨床用量發(fā)生少（＜1mg/kg）

副作用組胺釋放低血壓減慢靜注速度，控制用量以及在注藥前先給抗組胺Hofmann消除

是在堿性介質(zhì)中季銨化合物除去β位一氫原子和α位C-N鍵自動(dòng)斷裂而