外科感染(全科醫(yī)生)課件

全科醫(yī)師培訓(xùn)外科感染

（surgicalinfection)概論

外科感染（surgicalinfection）：1.需要手術(shù)治療的感染性疾??；2.發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的感染。3.感染是由病原體的入侵、滯留和繁殖而引起，病原體包括病毒、細(xì)菌、真菌和原蟲等。占外科疾病的1/3～1/2。

概論常見外科感染：一般感染－癤、癰、蜂窩織炎、膿腫等。特殊感染－結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽。發(fā)生在手術(shù)傷口、創(chuàng)傷或其臨近的感染－傷口化膿、傷口蜂窩織炎手術(shù)后在遠(yuǎn)離傷口部位發(fā)生的感染－膈下膿腫、盆腔膿腫等。在器械檢查或插管后發(fā)生的感染。分類一.按病菌種類和病變性質(zhì)分類非特異性感染又稱化膿性感染或一般感染，如癤、癰、蜂窩織炎、膿腫等。常見致病菌有金黃葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌、擬桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。特點(diǎn)是同一致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染不同的致病菌又可以引起同一種疾病有化膿性炎癥的共同特征防治上有共同性特異性感染如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽分類二.按病變進(jìn)展過程分類急性感染病程在3W以內(nèi)慢性感染病程持續(xù)2個月或更久的感染亞急性感染病程在3W～2個月以內(nèi)分類三.按感染發(fā)生條件分類條件性感染－機(jī)會性感染二重感染－菌群交替癥醫(yī)院內(nèi)感染病因一.人體受感染的原因：人體抵抗力↓局部情況皮膚或粘膜的缺損管道阻塞使內(nèi)容物淤積局部組織血流障礙或缺血皮膚或粘膜先有某種其它病變?nèi)砜垢腥灸芰ο陆祰?yán)重的損傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良多量腎上腺皮質(zhì)激素、化療、放療嚴(yán)重營養(yǎng)不良、白細(xì)胞過少、白血病AIDS預(yù)防一.防止微生物污染醫(yī)院衛(wèi)生管理無菌原則及時正確處理新鮮的傷口創(chuàng)面二提高機(jī)體的抗感染能力特異免疫療法積極治療原發(fā)病改善營養(yǎng)狀態(tài)臨床表現(xiàn)一.局部癥狀紅、腫、熱、痛、功能障礙二.全身癥狀輕重不一特異性表現(xiàn)治療目標(biāo)：制止病菌生長，促進(jìn)機(jī)體組織修復(fù)原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)，增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力局部處理患部制動、休息外用藥理療手術(shù)或非手術(shù)引流抗菌藥物應(yīng)用改善全身狀態(tài)

癤與癤病

癤（furuncle）俗稱疔瘡，是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金黃葡萄球菌為主。不同部位同時發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，稱癤病。常發(fā)生于易受摩擦和皮脂腺豐富的部位，最初表現(xiàn)為患處紅、腫、痛及局部功能受限等癥狀。此后結(jié)節(jié)頂端出現(xiàn)黃白色膿點(diǎn)，破潰后有少量膿液。一般無明顯全身癥狀，但危險三角區(qū)的癤，在加壓或擠碰時，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)，并發(fā)海綿竇栓塞，引起顱內(nèi)化膿性感染。癤病常有發(fā)熱、食欲不振等全身癥狀。易診斷初起以局部治療為主，已成膿階段可用石炭酸點(diǎn)涂膿點(diǎn)或用針頭、刀尖將膿栓剔出。禁忌擠壓化膿病變，全身反應(yīng)較重時，應(yīng)用抗菌素。癤病除上述處理外，在癤消隱期間，可用中藥防風(fēng)通圣散或三黃丸。有糖尿病者需進(jìn)行相應(yīng)的治療。癰

是指臨近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金黃葡萄球菌為主。一般見于中年以上病人，有糖尿病史。好發(fā)于皮膚韌厚的項(xiàng)、背部，俗稱“對口瘡”和“搭背”。病變早期呈一小片皮膚腫硬、色暗紅，其中有幾個凸出點(diǎn)或膿點(diǎn)，疼痛常較輕，但有畏寒發(fā)熱和全身不適。此后中心部位出現(xiàn)多個膿栓，至破潰后蜂窩狀，不可能自行愈合。區(qū)域淋巴結(jié)腫大、疼痛，可伴急性淋巴結(jié)炎、淋巴管炎、靜脈炎及蜂窩織炎。易診斷初起以局部治療為主，已有破潰者，需及時作切開引流，但唇癰不宜采用。手術(shù)時機(jī)以病灶中央有皮下壞死，軟化時為宜，原則為廣泛切開引流，清除壞死組織，盡量保留切口周圍皮片。一般用“＋”字或“＋＋”字型切開，亦可作“|||”形切口。待肉芽組織健康時，可考慮植皮。適當(dāng)休息和加強(qiáng)營養(yǎng)，可選用抗菌藥物。有糖尿病，給予胰島素及控制飲食等治療。癰急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎（acutecellulitis）是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性化膿性感染。其特點(diǎn)是病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限。致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧性細(xì)菌。炎癥可由皮膚或軟組織損傷后感染引起，亦可由局部化膿性感染灶直接擴(kuò)散或經(jīng)淋巴、血流傳播而發(fā)生。治療

休息，局部用熱敷、中藥外敷或理療（超短波治療）。適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)。必要時給止痛退熱藥物。應(yīng)用磺胺藥或抗菌藥物。如經(jīng)上述處理仍不能控制其擴(kuò)散者，應(yīng)作廣泛的多處切開引流?？诘准邦M下的急性蜂窩織炎，經(jīng)短期積極的抗炎治療無效時，即應(yīng)及早切開減壓，手術(shù)中有時會發(fā)生喉頭痙攣，做好急救的準(zhǔn)備。

丹毒

丹毒（erysipelas）是皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。其特點(diǎn)是蔓延很快，很少有組織壞死或化膿，全身反應(yīng)強(qiáng)烈和容易復(fù)發(fā)。致病菌為β－溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部。

起病急，全身癥狀明顯，病人常有頭痛、畏寒、發(fā)熱。局部出現(xiàn)片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，并略隆起。手指輕壓可使紅色消退，但松壓后紅色即很快恢復(fù)。

在紅腫向四周蔓延時，中央的紅色消退、脫屑，顏色轉(zhuǎn)為棕黃。紅腫區(qū)有時可發(fā)生水泡。局部有燒灼樣痛。

常合并區(qū)域淋巴結(jié)常腫大、疼痛。足癬或血絲蟲感染可引起下肢丹毒的反復(fù)發(fā)作，有時可導(dǎo)致淋巴水腫，甚至發(fā)展為象皮腫。急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎

致病菌從損傷破裂的皮膚或粘膜侵入，或從其它感染性病灶，如癤、足癬等侵入，經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥，稱為急性淋巴管炎（acutelymphangitis）。致病菌常為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。淋巴管炎往往累及所屬淋巴結(jié)，引起急性淋巴結(jié)炎（acutelymphadenitis）。如上肢、乳腺、胸壁、背部和臍以上腹壁的感染引起腋部淋巴結(jié)炎；下肢、臍以下腹壁、會陰和臀部的感染，可以發(fā)生腹股溝部淋巴結(jié)炎；頭、面、口腔、頸部和肩部感染，引起頜下及頸部的淋巴結(jié)炎。

急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)急性淋巴管炎分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎。丹毒即為網(wǎng)狀淋巴管炎。管狀淋巴管炎常見于四肢，而以下肢為多，常并存有手足癬感染。管狀淋巴管炎可分為深、淺兩種。淺層淋巴管受累，常常出現(xiàn)一條或多條“紅線”，硬而有壓痛。深層淋巴管受累，不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛。兩種淋巴管炎都可以產(chǎn)生全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力和食欲不振等癥狀。急性淋巴管炎，輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大和略有壓痛，常能自愈。較重者局部有紅腫、痛、熱，并伴有全身癥狀。通過及時治療，紅腫即能消退，但有時由于瘢痕和組織增生，已腫大的淋巴結(jié)在愈合后仍可捫及；炎癥擴(kuò)展至淋巴結(jié)周圍，幾個淋巴結(jié)即可粘連成團(tuán)；也可發(fā)展成膿腫。此時，疼痛加劇，局部皮膚變暗紅、水腫、壓痛明顯。治療主要是對原發(fā)病灶處理，抗菌藥物的應(yīng)用、休息和抬高患肢，急性淋巴結(jié)炎已形成膿腫時，應(yīng)作切開引流。甲溝炎治療原則甲溝炎多有局部刺傷史或嵌甲，病原菌多為葡萄球菌或鏈球菌。甲溝炎炎癥輕微者可用局部熱敷、溫?zé)崴逑?，可局部使用抗生素軟膏，如莫匹羅星軟膏等。甲溝炎嚴(yán)重，形成甲下膿腫或甲根部膿腫者需切開引流、指甲部分或全部拔除，并全身應(yīng)用抗生素。

甲溝炎甲溝炎化膿性指頭炎治療原則局部制動，抬高患肢。局部熱敷及理療。全身使用抗生素。穿刺如有膿腫形成則需切開引流。當(dāng)指端疼痛劇烈、皮膚蒼白及組織張力高時，即便穿刺無膿亦需在手指兩側(cè)切開減壓，以防指骨壞死。切口應(yīng)選用縱行切口，切開引流應(yīng)在指根阻滯麻醉下進(jìn)行?；撔灾割^炎手掌筋膜間隙感染臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)手掌腫脹疼痛，掌凹消失手指呈屈曲狀，被動伸直時疼痛加劇手掌皮膚充血可不明顯而手背皮膚紅腫手掌壓痛明顯感染的全身中毒癥狀手掌筋膜間隙感染治療原則

抬高患手，制動全身應(yīng)用抗生素非手術(shù)治療無效時應(yīng)及早切開引流，應(yīng)在全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)不采用局部阻滯麻醉，因局麻加重組織腫脹且效果不佳。麻醉不良情況下難以引流徹底并可能損傷血管和神經(jīng)切口選擇要周密設(shè)計，避免損傷血管和神經(jīng)。掌中間隙膿腫切口選擇在第2-3指間或第3-4指間指蹼縱行切口，切口不超過掌橫紋。大魚際間隙感染膿腫切開引流可沿掌母關(guān)節(jié)皺紋或經(jīng)第1-2掌骨間手背面皮膚達(dá)指蹼手掌筋膜間隙感染全身化膿性感染

膿毒癥（sepsis）是指病原菌侵入人體血液循環(huán)，并在其內(nèi)生長繁殖或產(chǎn)生毒素，引起嚴(yán)重的全身感染癥狀和中毒癥狀的情況，也稱為全身感染性炎癥反應(yīng)綜合癥；菌血癥（bacteremia）是指血培養(yǎng)檢出病原菌，而沒有全身炎癥反應(yīng)癥狀。全身化膿性感染

病因往往屬于繼發(fā)，可繼發(fā)于污染或嚴(yán)重的創(chuàng)傷和各種化膿性感染，如大面積燒傷、開放性骨折、彌漫性腹膜炎、膽道或尿路感染等。靜脈導(dǎo)管感染腸源性感染－細(xì)菌移位長期或大量應(yīng)用皮質(zhì)激素或抗癌藥全身化膿性感染臨床表現(xiàn)多有原發(fā)感染灶,起病多呈急性

有寒戰(zhàn)、高熱,體溫呈弛張熱型，體溫可40~41OC或低溫頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色倉白或潮紅、出冷汗、神志淡漠、譫妄和昏迷心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、呼吸急促困難肝脾腫大，重者有黃疸及皮下出血斑在身體其他部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增多，可達(dá)20~30×109/L以上。核左移或有中毒性顆粒酸中毒、蛋質(zhì)血癥、溶血，尿中出現(xiàn)蛋白、白細(xì)胞和酮體寒戰(zhàn)高熱時抽血細(xì)胞培養(yǎng)較易發(fā)現(xiàn)細(xì)菌全身化膿性感染分型革蘭氏染色陽性細(xì)菌膿毒癥金葡菌，毒素使周圍血管擴(kuò)張，阻力降低－熱休克

革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌，毒素使外圍血管收縮，阻力增加，管壁通透性增加微循環(huán)淤滯并形成血栓－冷休克真菌性膿毒癥白色念珠菌、臨床表現(xiàn)類似革蘭氏染色陰性細(xì)菌膿毒癥－冷休克全身化膿性感染診斷一般不難

但原發(fā)感染灶隱蔽或臨床表現(xiàn)不典型者，有時困難寒戰(zhàn)、發(fā)熱前多次血培養(yǎng)全身化膿性感染治療原則一般療法積極處理原發(fā)感染灶抗菌療法支持療法其他療法(1)冬眠療法；(2)激索破傷風(fēng)病因病理生理

由破傷風(fēng)桿菌引起的一種急性特異性感染，廣泛存在于泥土和糞便之中，是一種革蘭氏陽性染色的厭氧性芽胞桿菌。當(dāng)深部傷口引流不暢、組織壞死、局部缺氧、缺血均有利于細(xì)菌繁殖。臨床上一般發(fā)生在損傷后，如戰(zhàn)傷或其它創(chuàng)傷，銹蝕鐵釘，腐木刺傷，燒傷后，也可見于產(chǎn)后感染，新生兒臍帶殘端，蟲蛇咬傷等也可引起破傷風(fēng)。細(xì)菌經(jīng)破損的皮膚或粘膜侵入傷口內(nèi)生長繁殖，產(chǎn)生大量的外毒素即引起組織壞死的痙攣毒素和損害心肌的溶血毒素。破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)

潛伏期一般6－12天前驅(qū)癥狀有乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、反射亢進(jìn)、煩躁不安、咀嚼肌和頸部肌肉酸脹。一般持續(xù)1-2天。典型的臨床癥狀表現(xiàn)為陳發(fā)性全身肌肉持續(xù)收縮、張口困難、牙關(guān)緊閉、苦笑面容、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、呼吸急促、流口水、嘴吐白沫、磨牙、大汗淋瀝、嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨折和窒息死亡。

破傷風(fēng)診斷要點(diǎn)

病史和臨床癥狀祥詢有無外傷史和手術(shù)史，有無破傷風(fēng)預(yù)防接種史，對女性患者應(yīng)祥詢分娩或流產(chǎn)史，如新生兒祥詢分娩史及臍帶處理情況等。臨床表現(xiàn)有無牙關(guān)緊閉、陳發(fā)性全身肌肉抽搐，苦笑、角弓反張、頸項(xiàng)強(qiáng)直，特別是呼吸道是否通暢，有無喉頭痙攣，有無肺炎，肺不張等。檢查受傷部位、創(chuàng)口情況創(chuàng)口周圍肌肉有無痙攣、抽搐，創(chuàng)口是否有滲出物或脫落組織塊，異物，應(yīng)行細(xì)菌學(xué)檢查（包括涂片及厭氧菌培養(yǎng)和病理學(xué)檢查）。是否有早期呼吸性酸中毒，后期可合并代謝性酸中毒。心動過速、循環(huán)障礙及休克。破傷風(fēng)鑒別診斷化膿性腦膜炎狂犬病其它：顳下頜關(guān)節(jié)炎、癔病等破傷風(fēng)預(yù)防自動免疫類毒素被動免疫TAT破傷風(fēng)

治療方案及原則：清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持口腔和呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。

一般處理(1)病人嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離，保持室內(nèi)安靜，避聲、避強(qiáng)光等。(2)備氣管切開包，單人護(hù)理，密切觀察病情并記錄。(3)營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。根據(jù)病情可進(jìn)流食、鼻飼和全腸外營養(yǎng)支持等。破傷風(fēng)創(chuàng)口處理(1)外傷后破傷風(fēng)創(chuàng)口處理應(yīng)在應(yīng)用抗毒素及使用有效鎮(zhèn)靜藥物后痙攣得到控制情況下進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除所有壞死組織和異物，創(chuàng)面開放引流，并用3%過氧化氫溶液或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗。傷口周圍可用5000μ破傷風(fēng)抗毒血清封閉。(2)產(chǎn)道后破傷風(fēng)清除宮內(nèi)異物，保持引流通暢。可采用1：5000高錳酸鉀溶液陰道內(nèi)沖洗。(3)耳源性破傷風(fēng)用3%過氧化氫溶液滴耳，同時可滴入氯霉素或林可霉素眼藥水。(4)新生兒破傷風(fēng)用3%過氧化氫溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗滌臍部，保持臍部清潔、干燥。

破傷風(fēng)

中和游離毒素破傷風(fēng)抗毒素，首劑用2萬-5萬μ，加入5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)滴注，以后每日1萬-2萬μ肌注或靜滴，共3-5d，直至癥狀好轉(zhuǎn)。新生兒破傷風(fēng)用2萬μ靜滴。也可用成人破傷風(fēng)免疫球蛋白一次性肌注3000-6000μ，可用以代替破傷風(fēng)抗毒素。

破傷風(fēng)控制和解除痙攣⑴病情較輕者，成人給安定10mg，靜脈注射，3/d，痙攣控制后改口服，每次2.5-5mg，3/d，連續(xù)3-4d。水合氯醛10-15ml口服或20-40ml直腸內(nèi)灌注，3/d。⑵病情重者，可給予氯丙嗪，異丙嗪各50-100mg，呱替啶50-100mg加入5%葡萄糖溶液500-1000ml中，靜脈緩慢滴注，2-3d，亦可采用冬眠療法，⑶嚴(yán)重抽搐不能控制者，可用硫噴妥鈉加入25%葡萄糖溶液20ml中，靜脈注射，要警惕喉頭痙攣，在已行氣管切開病人中使用較安全。也可用0.1%普魯卡因500-1000ml靜脈封閉，破傷風(fēng)并發(fā)癥的防治(1)預(yù)防感染青霉素一般常用80萬-100萬μ肌注，每4-6h1次，甲硝唑或替硝唑也有較好效果，靜注或口服，第日3次，連續(xù)應(yīng)5-7天。(2)氣管切開對頻繁抽搐危重病人或有喉頭痙攣，呼吸道分泌物排出困難者，以及不能進(jìn)食者均可進(jìn)行氣管切開，(3)保持口腔和呼吸道通暢霧化吸入每日4-6次，協(xié)助病人翻身拍背咳痰，必要時用吸引器吸出呼吸道分泌物。(4)營養(yǎng)支持對不能進(jìn)食嚴(yán)重者可采用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）

抗菌藥物的選擇抗菌藥物不能代替外科治療中的基本原則。(2)合理適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物是治療外科感染的重要措施。(3)致病菌對藥物的耐藥性及藥物的不良反應(yīng)。

抗菌藥物的用藥原則

1.盡早分離、鑒定病原菌并做藥敏試驗(yàn)，盡可能測定聯(lián)合藥敏。2.預(yù)防用藥的劑量應(yīng)占正常使用抗菌藥物總量的30%～40%，以防止產(chǎn)生耐藥性和繼發(fā)感染。

3.聯(lián)合應(yīng)用抗菌素必須有明確的適應(yīng)癥和指征。及早、適量、經(jīng)濟(jì)、有效抗菌藥物的作用機(jī)理1、阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成；

2、阻礙細(xì)菌內(nèi)蛋白質(zhì)合成；3、損傷細(xì)菌細(xì)胞膜的功能；

4、改變核酸代謝，阻礙遺傳信號的傳遞。常見抗菌藥物選擇

①葡萄球菌

輕度感染選用青霉素、復(fù)方磺胺甲基異唑（SMZ-TMP）或紅霉素、麥迪霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；重癥感染選用苯唑青霉素或頭孢唑啉鈉與氨基糖甙類抗生素合用。其它抗生素不能控制的葡萄球菌感染可選用萬古霉素。②溶血性鏈球菌

首選青霉素，其它可選用紅霉素、頭孢唑啉等。③大腸桿菌及其它腸道革蘭氏陰性菌

選用氨基糖甙類抗生素、喹諾酮類或頭孢唑啉等。④綠膿桿菌

首選藥物哌拉西林，另外環(huán)丙沙星、頭孢他啶及頭孢哌酮對綠膿桿菌亦有效。上述藥物常與丁胺卡那霉素或妥布霉素合用。⑤類桿菌及其它梭狀芽孢桿菌

甲硝唑以其有效、價廉為首選，此外可選用大劑量青霉素或哌拉