醫(yī)學婦幼保健院核心制度課件

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[醫(yī)學]婦幼保健院核心制度課件1

醫(yī)院核心制度五峰土家族自治縣婦幼保健院

醫(yī)院核心制度2目錄首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度病歷書寫規(guī)范病歷管理制度交接班制度新技術(shù)準入制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度目錄首診負責制度3首診負責制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。首診負責制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室4二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和5三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注6四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務科或總值班組織會診。危重癥患者如需檢查、住院、轉(zhuǎn)科者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科或與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。并7五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人8六、傳染病疫情報告工作嚴格執(zhí)行首診負責制。對不按要求報告或遲報、漏報、報告不規(guī)范者以及不落實相關(guān)診治管理要求的人員按相關(guān)規(guī)定追究責任。七、若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師推諉病人而延誤病情，必須追究首診醫(yī)師的責任。六、傳染病疫情報告工作嚴格執(zhí)行首診負責制。對不按要求報告或遲9三級醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。三級醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主10二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師)查房每周1次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應有11三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師)臨時檢查患者。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要12四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師)應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師13五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查14六、查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。六、查房內(nèi)容：152、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、163、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師)查房，要解決疑難病例17疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院七天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。二、會診討論由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院七天內(nèi)未明確診斷、治18三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、病情分析、診斷意見、進一步檢查意見、治療方案、療效分析及預后評估。其討論記錄要求集中主題，歸納討論綜合的意見。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要19會診制度

一、會診注意事項1、嚴格掌握會診的指征，既要防止需要會診而不及時進行會診的失職現(xiàn)象，又要避免不必要會診或不急于馬上會診就輕率決定并未作充分準備的會診。2、凡會診都要按規(guī)定填寫會診申請單。會診制度

一、會診注意事項203、要提高會診的質(zhì)量，一方面要保證派出會診醫(yī)師的質(zhì)量，應有豐富經(jīng)驗的主治醫(yī)師以上人員承擔，會診時要詳細了解病情和檢查病人；另一方面，病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要虛心接待會診醫(yī)師的來到，主動介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙方進行討論交流和溝通。3、要提高會診的質(zhì)量，一方面要保證派出會診醫(yī)師的質(zhì)量，應有豐214、會診時發(fā)生明顯分歧或不能確定時，會診醫(yī)師不得直接簽署“請某專科會診”，而是要及時、主動邀請上級醫(yī)師會診。5、醫(yī)師要根據(jù)會診意見作為制定治療方案的參考，并將對診治情況修改補充之點向病人通報說明。6、會診記錄要納入病歷保存。4、會診時發(fā)生明顯分歧或不能確定時，會診醫(yī)師不得直接簽署“請22二、會診的形式醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。1、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。二、會診的形式232、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或聘用三級醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。2、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的243、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。3、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療254、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科主任原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。4、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生26醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員、醫(yī)院醫(yī)療糾紛鑒定小組成員和相關(guān)科室人員。醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回275、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照28危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專29二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領(lǐng)導參加組織二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)30三、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。三、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝31四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作32五、搶救室應制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。五、搶救室應制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“33手術(shù)分級管理制度

為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，加強醫(yī)院醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和《醫(yī)療事故處理條例》，結(jié)合醫(yī)院分級管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。手術(shù)分級管理制度

為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預防醫(yī)療事故發(fā)34一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為353、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手36二、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。二、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)371、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師3年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師1、住院醫(yī)師38三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展393、低年資副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)405、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進41四、手術(shù)審批權(quán)限1、常規(guī)手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任、聘用三級醫(yī)師審批。四、手術(shù)審批權(quán)限422、高度風險手術(shù)：高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人決定自行審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單。2、高度風險手術(shù)：高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高433、急診手術(shù)：預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術(shù)的相應級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應立即口頭上報請示。3、急診手術(shù)：預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通444、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。4、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行45(1)手術(shù)可能導致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風險手術(shù)；⑷高齡老人（70歲以上）(5)本單位新開展的手術(shù)；(6)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(7)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(8)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。(1)手術(shù)可能導致毀容或致殘的；46術(shù)前討論制度

對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會由科主任或聘用三級醫(yī)師主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。術(shù)前討論制度

對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)47三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應癥；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應癥；手術(shù)方式、要點及48四、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提前2～3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。四、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提49死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論50二、死亡病例討論，由科主任或聘用三級醫(yī)師主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。二、死亡病例討論，由科主任或聘用三級醫(yī)師主持，本科醫(yī)護人員和51三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因52四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性討論綜合意見記入病歷中。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、53查對制度

一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。查對制度

一、臨床科室543、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，55二、手術(shù)室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。二、手術(shù)室563、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷57三、藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。三、藥房58四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。四、血庫59五、檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。五、檢驗科60六、病理科1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。六、病理科61七、放射科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。七、放射科62八、理療科1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。八、理療科63九、功能科(心電圖、腦電圖、超聲波等)1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。九、功能科(心電圖、腦電圖、超聲波等)64病歷書寫規(guī)范

（2010）第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求病歷書寫規(guī)范

（2010）第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動65第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任第八條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯66第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小67第二章

門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目第二章

門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門（急68第二章

門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行第二章

門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條門（急）69第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住70第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容71第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點72第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求既往史是指患者過去的健康和疾病情況內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求既往史是指患者過去的健康和疾病73第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等專科情況應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷書寫入院記錄的醫(yī)師簽名第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書74第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十九條再次或多次入院記錄，75第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十一條患者入院不足2476第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容77第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容78第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容79第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、討論綜合意見等交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求疑難病例討論記錄80第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求轉(zhuǎn)科記錄81第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應當在操作完成后即刻書寫內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求搶救記錄82第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄會診記錄應另頁書寫內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求會診記錄（含會診意見）83第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、綜合討論意、討論日期、記錄者的簽名等第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求術(shù)前小結(jié)84第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄麻醉術(shù)前訪視另立單頁.內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求麻醉術(shù)前訪視記錄85第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求手術(shù)記錄86第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成手術(shù)清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求手術(shù)安全核查記錄87第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求術(shù)后首次病程記錄88第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求出院記錄89第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、綜合討論意見、記錄者的簽名等病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求死亡病例討論記錄90第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)91第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十四條麻醉同意書是指麻92第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十五條輸血治療知情同意93第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等第二十七條病危通知書是指因患者病情危重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十六條特殊檢查、特殊治療94第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療95第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十九條輔助檢查報告單是指96第四章

打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。本院病程記錄采用五號宋體第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改第四章

打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打印病歷是指應用字處理97總結(jié)增加了時間、日期書寫規(guī)范，新版第9條規(guī)定，病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。增加了計算機打印病歷的規(guī)范，新版第4條規(guī)定，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第四章用專章規(guī)定打印病歷內(nèi)容及要求，打印病歷應當及時打印由相應醫(yī)務人員手寫簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改增加了病程記錄規(guī)范四項內(nèi)容：有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄增加了病情告知規(guī)范三項內(nèi)容：麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危(重)通知書總結(jié)增加了時間、日期書寫規(guī)范，新版第9條規(guī)定，病歷書寫一律98總結(jié)、注意點刪除了“住院志”的表述新、老版病歷書寫規(guī)范第16條、第17條有一定的表述區(qū)別老版第16條規(guī)定是：住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等第17條

規(guī)定，住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

新版中沒有了“住院志”的規(guī)定，取而代之的是“入院記錄”總結(jié)、注意點刪除了“住院志”的表述99總結(jié)手術(shù)主刀醫(yī)師要術(shù)前要親自檢查、知情同意書要親自簽字新版第22條(十一)規(guī)定，術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等老版規(guī)定是：術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等兩者比較新版“記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況”，意味著手術(shù)者，即主刀醫(yī)師在手術(shù)前一定要親自對患者進行面對面的接觸，這是針對很多專家術(shù)前不看患者而直接上手術(shù)臺規(guī)定的總結(jié)手術(shù)主刀醫(yī)師要術(shù)前要親自檢查、知情同意書要親自簽字100總結(jié)新版第23條規(guī)定，手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等比較老版第24條的規(guī)定，手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學文書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等，可以發(fā)現(xiàn)“醫(yī)師簽名”細化為“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”，這就意味著如果是大牌醫(yī)師給患者手術(shù)，不能將告知義務推給助手完成，而必須自己也要參與總結(jié)新版第23條規(guī)定，手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者101總結(jié)知情同意書患者不僅簽字還要簽意見新版第23條規(guī)定，手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等老版的第24條：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學文書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等總結(jié)知情同意書患者不僅簽字還要簽意見102總結(jié)新版第24條規(guī)定，麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期第25條規(guī)定，輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期這兩條是新版新增的總結(jié)新版第24條規(guī)定，麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者103總結(jié)新版第26條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等老版第25條規(guī)定：特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等通過比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書具需患者簽署意見，應該是對患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn)總結(jié)新版第26條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特104病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四105四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核小組有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1063、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔107二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20108三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首1092、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、1103、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有1次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，1114、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄1125、各種化驗單、報告單、配血單應按時間順序及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。5、各種化驗單、報告單、配血單應按時間順序及時粘貼，嚴禁丟失113四、病歷回收、保管管理規(guī)定1、根據(jù)新農(nóng)合政策要求和本院實際情況，所有出院病歷必須于每月21日之前上交病案室，超過期限每份病歷扣當事人50元績效，逾期每日每份加扣10元。2、平時出院病歷3個工作日，死亡病歷7個工作日，上交病案室。每份病歷超過期限1日扣當事人績效10元，依此累計到病區(qū)人員將病歷送至病案室為止。如涉及跨每月20日，按第1條規(guī)定執(zhí)行。四、病歷回收、保管管理規(guī)定1、根據(jù)新農(nóng)合政策要求和本院實際情1143、致病案延期者，除按上述第1～2條規(guī)定對當事人進行相應處罰外，科室亦相應按醫(yī)療質(zhì)量考核細則扣分。4、病案室管理人員每周2～3次到病區(qū)收集出院病歷(延期病歷除外)，與病區(qū)科主任進行病歷交接，詳細檢查核對，對不合格、不完善病歷，病案管理人員有權(quán)拒絕簽收?？剖覒皶r修改并于次日送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。3、致病案延期者，除按上述第1～2條規(guī)定對當事人進行相應處罰1155、病案管理人員負責檢查入庫病案質(zhì)量，入庫病案發(fā)現(xiàn)缺頁缺項，病案不完整，如：首頁醫(yī)療信息未填寫，整頁缺失，無入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄及死亡掄救記錄、出院記錄等，每份扣相應病案管理人員10元績效。6、丟失病歷每份扣相關(guān)責任人績效500元。如在檢查中發(fā)現(xiàn)入庫病案為丙級，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會認定責任后，扣相關(guān)科室和人員績效各200元。5、病案管理人員負責檢查入庫病案質(zhì)量，入庫病案發(fā)現(xiàn)缺頁缺項，1167、急診觀察病房病人，按一般住院病人辦理住院手續(xù)，三天內(nèi)撤消觀察，病歷按觀察病歷歸檔入庫。如病情加重需要進一步治療的，應轉(zhuǎn)入相關(guān)科室，病歷按住院病歷處理。8、按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》要求,住院病歷的保存期不得少于三十年。7、急診觀察病房病人，按一般住院病人辦理住院手續(xù)，三天內(nèi)撤消117交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師或聘用三級醫(yī)師或科主任，三線值班人員為總值班。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。值班醫(yī)師無論職稱高低，以排班表為準。交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班118二、病區(qū)均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)119三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急120四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線值班人員協(xié)助解決。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務科或分管副院長。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，121五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，122六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急123七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題并做好交接班記錄。七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并124新技術(shù)準入制度

一、新技術(shù)應按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。新技術(shù)準入制度

一、新技術(shù)應按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可125五、新業(yè)務、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務科提交總結(jié)報告，醫(yī)務科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。五、新業(yè)務、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)126臨床用血審核制度

根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。臨床用血審核制度

根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨127一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應癥，正確應用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸128三、輸血科(中心血庫)，負責臨床用血的技術(shù)指導和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。四、輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科(中心血庫)備血。三、輸血科(中心血庫)，負責臨床用血的技術(shù)指導和技術(shù)實施，確129五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請單》，并由科主任簽名同意后，報醫(yī)務科批準，申請單必須由輸血科留存?zhèn)浒?。六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)務科審批，時間外報總值班，必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務科或總值班簽名，醫(yī)務科及總值班備案。五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手130七、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科(中心血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。七、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科131八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容132九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記入；九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注1332、核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；2、核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰1344、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；5、如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白1356、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7、必要時，溶血反應發(fā)生后5～7小時測血清膽紅素含量。6、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；136十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科(血庫)保存。輸血科(血庫)每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科備案。十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項137醫(yī)患溝通制度

保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護患者切身利益，增強醫(yī)護人員的責任意識和法律意識，減少醫(yī)患之間因醫(yī)療信息不對稱而產(chǎn)生的矛盾和糾紛，維護良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深層次上穩(wěn)步提升醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)患溝通制度

保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解138一、需進行醫(yī)患溝通的環(huán)節(jié)(一)門診溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的要收住入院治療。在此期間門診醫(yī)師應與患者溝通，取得患者對各種醫(yī)療輔助檢查及處置的理解。必要時，應將溝通內(nèi)容記錄在門診日志及門診病歷上，并由患者或家屬簽字。一、需進行醫(yī)患溝通的環(huán)節(jié)(一)門診溝通139(二)入院溝通病房醫(yī)務人員在接收新患者入院時，應首先按醫(yī)院《就醫(yī)病友須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進行必要的溝通交流，并適當?shù)剡M行衛(wèi)生宣教。接診醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應將患者目前病情狀況、初步診斷、擬行治療方案、進一步輔檢內(nèi)容、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄的診療計劃中，尤其對于病情危重的患者，應履行告知簽字手續(xù)。(二)入院溝通140(三)住院溝通醫(yī)護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應風險與副作用均應向患者或其親屬進行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應有書面告知及簽字手續(xù)；對于欲實施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、醫(yī)保、新農(nóng)合目錄以外的診療項目、會造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療等高風險診療活動者、發(fā)生欠費且影響患者治療時，應征求患者(原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人)同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施(如術(shù)中改變術(shù)式)、患方拒絕、放棄診療者，務必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。每次醫(yī)患溝通的內(nèi)容，如果有相應的知情同意書，則記錄在知情同意書上；如果沒有相應的知情同意書，并且溝通醫(yī)師認為有必要進行記錄的時候，則記錄在病程記錄中。(三)住院溝通141(四)出院溝通患者出院時，醫(yī)務人員應向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復、治愈狀況，并詳細交待出院醫(yī)囑和出院后注意事項以及是否定期隨診復查等內(nèi)容。以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：1、對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者；2、本次住院實施了各種醫(yī)療器械植(置)入性手術(shù)治療者；3、患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者；4、出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。(四)出院溝通142(五)出院回訪溝通對已出院的患者，醫(yī)護人員可采取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝通，對病人出院后病情恢復、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復指導，并在出院患者登記本中做好必要登記。(五)出院回訪溝通143二、醫(yī)患溝通的內(nèi)容(一)診療方案的溝通內(nèi)容包括：1、現(xiàn)病史、既往史；2、體格檢查；3、輔助檢查；4、初步診斷或確定診斷；5、診斷依據(jù)；6、鑒別診斷；7、擬行治療方案。當可提供兩種以上治療方案時，應說明利弊以供選擇；8、初期預后判斷等。二、醫(yī)患溝通的內(nèi)容(一)診療方案的溝通144(二)診療過程的溝通醫(yī)師應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見