機械通氣指征課件

機械通氣的臨床指征

覃鐵和Dr.qin@廣東省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科（ICU）12/10/2022通氣機(Ventilator)：為增加或代替患者的自主通氣而設計的一種裝置機械通氣是一種呼吸支持技術機械通氣的廣泛應用將嚴重呼吸衰竭的救治提高到嶄新水平概述12/10/20222覃鐵和QINTIE-HE負壓通氣早期的呼吸機12/10/20223覃鐵和QINTIE-HE氧代謝藕聯(lián)12/10/20225覃鐵和QINTIE-HE1.改善肺的氣體交換2.糾正嚴重呼吸性酸中毒3.糾正低氧血癥，緩解組織缺氧4.緩解呼吸窘迫5.降低呼吸氧耗6.逆轉呼吸肌的疲勞，改變壓力-容量關系7.預防和逆轉肺不張8.改善順應性9.預防通氣機相關肺損傷10.其他允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應用降低顱內壓(過度通氣療法)維持胸壁的穩(wěn)定性有利于肺和氣道的愈合避免并發(fā)癥機械通氣的目的12/10/20226覃鐵和QINTIE-HE神經肌肉疾病中樞神經系統(tǒng)神經肌肉、骨骼肌肉疾病肺胸疾病肺炎、ARDS、哮喘肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病心臟疾病心源性肺水腫心跳呼吸驟停手術中或手術前后手術時全身麻醉、術后的氣道管理和呼吸支持機械通氣的適應癥12/10/20227覃鐵和QINTIE-HE通氣力學呼吸頻率>35次/min每分通氣量<3或>20L/min最大吸氣壓<20cmH2O(絕對值)肺活量<15ml/kg氣體交換PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg成人機械通氣的生理學指標12/10/20228覃鐵和QINTIE-HE面(鼻)罩無創(chuàng)性通氣有創(chuàng)性通氣氣管插管(經口或經鼻)和氣管切開人-機的連接12/10/202210覃鐵和QINTIE-HE選擇NIPPV需考慮的因素判斷病人是否需要輔助通氣臨床表現(xiàn)：呼吸困難（f>24bpm）,輔佐肌呼吸或腹部矛盾呼吸運動。血氣監(jiān)測：PaCO2>45mmHg，PaO2<60mmHg，pH<7.35。排除NPPV的危險因素呼吸停止/暫停病情不穩(wěn)定：低血壓休克，心功能不全，嚴重心律失?；蛐募∪毖獨獾罓顩r：咳嗽、吞咽反射消失，分泌物過多煩躁/不配合，意識障礙或昏迷消化道：大出血或嘔吐、返流、未控制的胃腸道出血等不宜使用面罩：面部畸形、創(chuàng)傷、手術合并其他可能影響NIPPV的情況12/10/202212覃鐵和QINTIE-HENIPPV的應用使用NIPPV的精確模式尚有爭論當前國內外主要應用兩種方式即持續(xù)氣道正壓(CPAP)CPAP從5cmH2O開始臨床應用表明，治療ACPE時CPAP應為10.0～12.5cmH2O。雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)BiPAP開始時的吸氣相氣道正壓(IPAP)為8～10cmH2O，呼氣相氣道正壓(EPAP)為2～4cmH2O，依據(jù)通氣和氧合，最大可調至IPAP≤24cmH2O、EPAP≤20cmH2O。當NIPPV治療1～2h內呼吸頻率、心率、血壓和SpO2無改善時，應改為侵入性通氣12/10/202214覃鐵和QINTIE-HE臨床指標1.意識狀態(tài)和咳嗽反射。2.發(fā)展趨勢呼吸力學指標1.呼吸頻率>30－40次/分或<6－8次/分，或呼吸節(jié)律不規(guī)則，嘆氣樣呼吸，呼吸暫停2.潮氣量<200~250ml3.最大吸氣壓<20~25cmH2O(絕對值)以COPD為例氣管插管通氣的時機12/10/202215覃鐵和QINTIE-HE動脈血氣指標在合理氧療情況下，動脈血氧分壓(PaO2)<40mmHg；2.動脈血二氧化碳分壓

(PaCO2)>80mmHg(需考慮緩解期的基礎水平)，并呈進行性升高，尤其是伴有嚴重的失代償性呼吸性酸中毒

3.動脈血pH<7.20－7.25以COPD為例氣管插管通氣的時機12/10/202216覃鐵和QINTIE-HE易耐受，增加患者舒舒適感，保留時間較長易于固定，可提供較穩(wěn)定的人工氣道便于口腔護理，允許口腔閉合插入容易，適于急救場合插管的管腔較大，氣流阻力較小吸痰容易，不易發(fā)生中心氣道的分泌物潴留經鼻插管經口插管經鼻與經口插管的優(yōu)點12/10/202217覃鐵和QINTIE-HE

管腔較小，氣流阻力較大吸痰不方便，管腔容易阻塞不易迅速插入，不適于急救場合易產生鼻出血，出血素質者禁用易發(fā)生鼻竇炎、中耳炎等容易移位，脫出不易長期耐受不能閉口，口腔護理不便可發(fā)生牙齒、口咽損傷插管管腔較大，易損傷聲門拔管后易遺留聲門功能異常經鼻插管經口插管經鼻與經口插管的缺點12/10/202218覃鐵和QINTIE-HE

目標值：FiO2<0.6，PaO2>60mmHg，SaO2>90%

1.增加FiO2：盡快糾正嚴重缺氧，使PaO2和SaO2達目標值以后，逐漸降低FiO2；2.加用PEEP：從3-5cmH2O開始逐漸增加，直至達目標值；一般ARDS8-12cmH2O，非ARDS3-5cmH2O3.延長吸氣時間：增加吸/呼氣時比，直至反比通氣4.降低氧耗：止驚、高溫者退熱，煩燥者給予鎮(zhèn)靜5.增加氧輸送量：糾正嚴重貧血、休克、心衰、心律失常，增加心輸出量