《卒中的tcd進(jìn)展》課件

卒中的TCD進(jìn)展

高山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中的TCD進(jìn)展高山1TCD臨床應(yīng)用發(fā)展史初期：蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦動(dòng)脈痙攣80年代：顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄顱外頸部動(dòng)脈狹窄和側(cè)支循環(huán)的判斷急性顱內(nèi)壓增高腦死亡90年代：術(shù)中監(jiān)測腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)腦血流微栓子監(jiān)測二十一世紀(jì)：TCD增強(qiáng)急性腦梗塞溶栓效果TCD臨床應(yīng)用發(fā)展史初期：2TCD腦動(dòng)脈檢查方法TCD腦動(dòng)脈檢查方法3超聲探頭的類型超聲探頭的類型4TCD顱內(nèi)動(dòng)脈檢測范圍TCD顱內(nèi)動(dòng)脈檢測范圍5TCD顱外動(dòng)脈檢測范圍TCD顱外動(dòng)脈檢測范圍6腦動(dòng)脈狹窄的TCD診斷與臨床應(yīng)用診斷和篩選腦供血?jiǎng)用}狹窄：顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄顱外頸部動(dòng)脈狹窄和側(cè)支循環(huán)判斷內(nèi)膜剝脫和介入治療中的應(yīng)用：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中和支架成型術(shù)中監(jiān)測顱內(nèi)動(dòng)脈支架成型術(shù)中監(jiān)測術(shù)后再狹窄和高灌注的監(jiān)測狹窄動(dòng)脈腦血流微栓子監(jiān)測頸動(dòng)脈狹窄微栓子監(jiān)測大腦中動(dòng)脈狹窄微栓子監(jiān)測術(shù)中微栓子監(jiān)測腦動(dòng)脈狹窄的TCD診斷與臨床應(yīng)用診斷和篩選腦供血?jiǎng)用}狹窄：7顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TCD診斷和臨床應(yīng)用顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TCD診斷和臨床應(yīng)用8血流速度增快顱內(nèi)血管狹窄血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn)（>40歲年齡組）血流速度增快顱內(nèi)血管狹窄血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn)（>40歲年齡組）9血流頻譜紊亂渦流：出現(xiàn)在收縮期，有時(shí)可延長至舒張?jiān)缙?，通常在基線兩側(cè)對稱出現(xiàn)，并可聽到低調(diào)粗糙的類似靴子踩過雪地的雜音（嚓、嚓、嚓）血流頻譜紊亂10TCD對狹窄程度的判斷中度狹窄指管腔狹窄程度在50-69%左右，重度狹窄指管腔狹窄程度在70-95%左右，極度狹窄指管腔狹窄程度超過95%。TCD對狹窄程度的判斷中度狹窄指管腔狹窄程度在50-69%左11顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與其他生理病理性血流速度增快的鑒別動(dòng)脈狹窄動(dòng)靜脈畸形代償血管顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與其他生理病理性血流速度增快的鑒別動(dòng)脈狹窄動(dòng)靜脈12不同病因?qū)е碌募甭源竽X中動(dòng)脈閉塞急性閉塞：由心臟栓子或頸動(dòng)脈狹窄斑塊脫落造成的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓子造成的大腦中動(dòng)脈主干突然堵塞慢性進(jìn)展性閉塞：大腦中動(dòng)脈粥樣硬化→動(dòng)脈管壁增厚→粥樣硬化斑塊形成管徑縮小→動(dòng)脈輕度狹窄→動(dòng)脈中度狹窄→動(dòng)脈重度狹窄→動(dòng)脈亞閉塞→完全閉塞，即在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上，經(jīng)年累月狹窄不斷加重最后完全閉塞急性大腦中動(dòng)脈主干閉塞時(shí)常出現(xiàn)大面積腦梗塞，而慢性進(jìn)展性大腦中動(dòng)脈主干閉塞時(shí)可能只出現(xiàn)TIA、斑片狀腦梗塞或完全無癥狀無梗塞。不同病因?qū)е碌募甭源竽X中動(dòng)脈閉塞急性閉塞：由心臟栓子或頸動(dòng)13大腦中動(dòng)脈閉塞的TCD診斷急性大腦中動(dòng)脈閉塞TCD診斷經(jīng)顳窗可以檢測到大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈血流信號，唯獨(dú)沒有大腦中動(dòng)脈信號，且大腦前動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈血流速度代償性增快。慢性進(jìn)展性大腦中動(dòng)脈閉塞的TCD診斷大腦中動(dòng)脈主干血流低平大腦前動(dòng)脈和/或大腦后動(dòng)脈血流速度代償性增快。大腦中動(dòng)脈閉塞的TCD診斷急性大腦中動(dòng)脈閉塞TCD診斷14MCA慢性進(jìn)展性閉塞與ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞的鑒別診斷共同的特點(diǎn)：病變側(cè)MCA血流速度減慢，頻譜低平MCA慢性進(jìn)展性閉塞與ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞的鑒別診斷共同的特15無癥狀病人腦動(dòng)脈狹窄檢查的臨床意義顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與狹窄的條數(shù)有關(guān)提醒臨床醫(yī)生更有目的地進(jìn)行血管病高危因素檢查，并采取相應(yīng)治療敦促病人改變不良生活習(xí)慣在病人發(fā)生TIA或腦梗塞時(shí)能有的放矢無癥狀病人腦動(dòng)脈狹窄檢查的臨床意義顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是卒中發(fā)生的獨(dú)16TIA病人發(fā)現(xiàn)潛在的狹窄責(zé)任動(dòng)脈急性期：微栓子監(jiān)測、DWI檢查抗凝、抗血小板、擴(kuò)容，不用擴(kuò)張血管藥預(yù)防再卒中：針對狹窄動(dòng)脈采取更積極的治療措施應(yīng)用抗血小板和他汀類降脂藥TCD隨訪狹窄部位的變化TIA病人發(fā)現(xiàn)潛在的狹窄責(zé)任動(dòng)脈17腦梗塞病人發(fā)現(xiàn)潛在的狹窄責(zé)任動(dòng)脈有助于腦梗塞分型急性期：微栓子監(jiān)測、責(zé)任動(dòng)脈血流監(jiān)測、DWI檢查抗凝、抗血小板、擴(kuò)容，不用擴(kuò)張血管藥預(yù)防再卒中：6個(gè)月后，針對狹窄動(dòng)脈采取更積極的治療措施應(yīng)用抗血小板和他汀類降脂藥TCD隨訪狹窄部位的變化腦梗塞病人發(fā)現(xiàn)潛在的狹窄責(zé)任動(dòng)脈18顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療中的TCD應(yīng)用術(shù)前：估計(jì)責(zé)任動(dòng)脈狹窄部位、程度和長度估計(jì)至少還有多少條顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈狹窄，如果多條動(dòng)脈狹窄將會(huì)影響術(shù)后血壓調(diào)整，因而影響治療效果相鄰或相關(guān)動(dòng)脈是否存在狹窄及其血流情況，以了解側(cè)支代償能力在責(zé)任動(dòng)脈的通路上是否還有其他動(dòng)脈狹窄，評估直接影響術(shù)后療效的潛在病變狹窄動(dòng)脈和/或狹窄后動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，可能會(huì)影響到術(shù)后血壓控制，預(yù)防高灌注發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療中的TCD應(yīng)用術(shù)前：19顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療中的TCD應(yīng)用術(shù)中：術(shù)中監(jiān)測介入治療動(dòng)脈血流變化和微栓子脫落術(shù)后：術(shù)后一周內(nèi)密切監(jiān)測介入治療動(dòng)脈，包括血流和微栓子監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)高灌注、動(dòng)脈痙攣和再狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥作為術(shù)后長期隨診的最佳工具顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療中的TCD應(yīng)用術(shù)中：20大腦中動(dòng)脈狹窄患者的腦動(dòng)脈

自動(dòng)調(diào)節(jié)功能測定天壇醫(yī)院龔浠平等，采用以下方法：下肢束帶無創(chuàng)同步監(jiān)測血壓TCD同步監(jiān)測腦血流速度變化比較以下兩組ARI（AutoregulationIndex）57例大腦中動(dòng)脈狹窄72例健康志愿者以及支架前后的ARI改變大腦中動(dòng)脈狹窄患者的腦動(dòng)脈

自動(dòng)調(diào)節(jié)功能測定天壇醫(yī)院龔浠平等21結(jié)論大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后遠(yuǎn)段血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降A(chǔ)RI下降程度與MCA的狹窄程度和血壓水平有關(guān)小樣本觀察顯示：支架治療可以有效的改善狹窄血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，尤其是那些重度狹窄且側(cè)枝代償不完全的病例該方法的具體操作可與龔浠平大夫聯(lián)系：xiping_gongyahoo結(jié)論大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后遠(yuǎn)段血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降該方法22頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TCD診斷和臨床應(yīng)用頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TCD診斷和臨床應(yīng)用23直接發(fā)現(xiàn)V,Vs比值(ICA/CCA)2.4嚴(yán)重狹窄閉塞時(shí)無血流間接發(fā)現(xiàn)狹窄近端高阻力頻譜狹窄遠(yuǎn)端低阻力頻譜側(cè)支循環(huán)側(cè)側(cè)(ACOA)后前

(PCOA)頸外頸內(nèi)

(OA)引起動(dòng)力學(xué)改變的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TCD診斷直接發(fā)現(xiàn)引起動(dòng)力學(xué)改變的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TCD診斷24頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄：局限性血流速度增快頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄：局限性血流速度增快25頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄后頸總動(dòng)脈呈高阻力低血流頻譜頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄后頸總動(dòng)脈呈高阻力低血流頻譜26頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄后大腦中和頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段低血流低脈動(dòng)指數(shù)頻譜頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄后大腦中和頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段低血流低脈動(dòng)指數(shù)頻譜27TCD發(fā)現(xiàn):同側(cè)-ACA反向,與MCA方向相同測到ACOA血流,方向從對側(cè)到閉塞側(cè)對側(cè)ACA償性增快壓對側(cè)CCA時(shí),狹窄側(cè)MCA和ACA血流速度減慢前交通動(dòng)脈開放時(shí)的TCD改變TCD發(fā)現(xiàn):前交通動(dòng)脈開放時(shí)的TCD改變28后交通動(dòng)脈開放TCD改變大腦后動(dòng)脈P1段血流速度增快后交通動(dòng)脈開放，方向朝向探頭，血流速度快基底動(dòng)脈血流速度增快，頻譜相對正常雙側(cè)椎動(dòng)脈血流速度增快，頻譜相對正常后交通動(dòng)脈開放TCD改變大腦后動(dòng)脈P1段血流速度增快29頸外到頸內(nèi)通過眼動(dòng)脈側(cè)支開放頸外到頸內(nèi)通過眼動(dòng)脈側(cè)支開放301）

頸總動(dòng)脈呈高阻力低血流頻譜；2）

頸內(nèi)動(dòng)脈起始部無血流或少量高尖血流；3）

大腦中動(dòng)脈血流低平；4）

前交通動(dòng)脈開放或后交通動(dòng)脈開放；5）

眼動(dòng)脈和滑車上動(dòng)脈血流方向和頻譜正常；6）

同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段呈高阻力低血流頻譜與眼動(dòng)脈相似。頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段眼動(dòng)脈發(fā)出之后閉塞1）

頸總動(dòng)脈呈高阻力低血流頻譜；頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段眼動(dòng)脈發(fā)出31頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或介入治療中TCD的應(yīng)用術(shù)前評估局部狹窄程度、側(cè)支代償程度、腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能術(shù)中腦血流和微栓子監(jiān)測術(shù)后腦血流和微栓子監(jiān)測高灌注、再狹窄、微栓塞頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或介入治療中TCD的應(yīng)用術(shù)前評估32頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或介入治療中TCD的應(yīng)用術(shù)前評估局部狹窄程度、側(cè)支代償程度、腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能術(shù)中腦血流和微栓子監(jiān)測術(shù)后腦血流和微栓子監(jiān)測高灌注、再狹窄、微栓塞頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或介入治療中TCD的應(yīng)用術(shù)前評估33術(shù)前評估狹窄程度TCD僅供參考側(cè)支代償側(cè)支開放程度以及潛在側(cè)支存在的情況壓迫同側(cè)CCA后同側(cè)MCA血流速度下降百分比是否合并其他顱內(nèi)外腦供血?jiǎng)用}狹窄幫助評價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益狹窄側(cè)MCA腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的檢測對于血管擴(kuò)張能力已經(jīng)耗竭的患者應(yīng)該采取預(yù)防性手術(shù)術(shù)前評估狹窄程度34抑制呼吸試驗(yàn)BHI（breathholdingindex）＝腦血流平均速度升高值／呼吸抑制時(shí)間

正常：BHI>0.69抑制呼吸試驗(yàn)BHI（breathholdingindex35VMR=100*(Vhyper–Vhypo)/Vnorm.hypercapniahypocapnianormocapniaCO2吸入法吸入8％CO2，正常：VMR>20％吸入5％CO2血流穩(wěn)定后，正常：VMR>5%或10％高通氣，血中PCO2變化<1%時(shí)，正常：VMR>10%VMR=100*(Vhyper–Vhypo)/36頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測監(jiān)測探頭可以放置在單側(cè)或雙側(cè)顳窗，不受外科手術(shù)野影響，持續(xù)記錄同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流。

監(jiān)測內(nèi)容：夾閉過程中低灌注的監(jiān)測栓子監(jiān)測

術(shù)后高灌注的監(jiān)測

術(shù)后再狹窄和閉塞的監(jiān)測頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測監(jiān)測探頭可以放置在單側(cè)或雙側(cè)顳窗，不受37夾閉過程中低灌注的監(jiān)測是否采取腔內(nèi)分流術(shù)：所有都可采取所有都不采取僅對術(shù)中有低灌注風(fēng)險(xiǎn)的病例采取同側(cè)MCA血流：夾閉后10-20秒/夾閉前夾閉后維持在40%，分流沒有好處（不需置分流管病人占75%）夾閉過程中低灌注的監(jiān)測是否采取腔內(nèi)分流術(shù)：38術(shù)中和術(shù)后栓子監(jiān)測微栓子是術(shù)后再中風(fēng)的重要原因之一TCD監(jiān)測到的微栓子信號與術(shù)中及術(shù)后缺血事件相關(guān)指導(dǎo)外科改進(jìn)手術(shù)，增強(qiáng)術(shù)后防治術(shù)中和術(shù)后栓子監(jiān)測微栓子是術(shù)后再中風(fēng)的重要原因之一39術(shù)后高灌注發(fā)生原因：自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害麻醉水平過深，術(shù)中腦血流過低，導(dǎo)致腦組織缺血血壓控制不滿意，平均動(dòng)脈壓增高臨床診斷：頭痛、意識障礙、癲癇TCD診斷：MCA較CCA夾閉前增加100%術(shù)后高灌注發(fā)生原因：40鎖骨下動(dòng)脈狹窄的TCD診斷和臨床應(yīng)用鎖骨下動(dòng)脈狹窄的TCD診斷和臨床應(yīng)用41鎖骨下動(dòng)脈狹窄的TCD診斷正常鎖骨下動(dòng)脈狹窄側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血流速度增快，頻譜紊亂，頻窗充填，低頻增強(qiáng)，舒張?jiān)缙诜聪蜓飨湛s期反向血流信號鎖骨下動(dòng)脈狹窄的TCD診斷正常鎖骨下動(dòng)脈狹窄側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血流42鎖骨下動(dòng)脈狹窄側(cè)VA血流方向從正常至完全逆轉(zhuǎn)的過程I期II期III期鎖骨下動(dòng)脈狹窄側(cè)VA血流方向從正常至完全逆轉(zhuǎn)的過程I期II43椎動(dòng)脈從正常到完全盜血的TCD頻譜改變椎動(dòng)脈從正常到完全盜血的TCD頻譜改變44SSS盜血通路：VA－VA對側(cè)椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈匯合處狹窄側(cè)椎動(dòng)脈狹窄側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端SSS盜血通路：VA－VA對側(cè)椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈匯合處狹窄側(cè)椎45SSS盜血通路：BA－VA基底動(dòng)脈狹窄側(cè)椎動(dòng)脈狹窄側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端SSS盜血通路：BA－VA基底動(dòng)脈狹窄側(cè)椎動(dòng)脈狹窄側(cè)鎖骨下動(dòng)46SSS盜血通路：枕動(dòng)脈－VA頸外動(dòng)脈分支枕動(dòng)脈枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈吻合支椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端SSS盜血通路：枕動(dòng)脈－VA頸外動(dòng)脈分支枕動(dòng)脈枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈47動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)測血壓將患側(cè)血壓充氣到超過收縮期血壓的20-30mmHg維持該壓力約2分鐘,同時(shí)要求病人反復(fù)握拳再松開觀察突然放開止血帶時(shí)血流速度和方向的改變觀察的血管可以是:同側(cè)椎動(dòng)脈對側(cè)椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈(兩側(cè)均可檢測)枕動(dòng)脈動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)測血壓48I期盜血頻譜動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)結(jié)果：正向血流速度降低收縮期切跡I期盜血頻譜動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)結(jié)果：收縮期切跡49II期頻譜束臂試驗(yàn)結(jié)果：正向血流速度降低反向血流速度增高II期頻譜束臂試驗(yàn)結(jié)果：50血流動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn):觀察盜血通路VA－VA血流動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn):觀察盜血通路VA－VA51LSubA支架前后TCD改變：支架前LVA盜血I期頻譜，動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)陽性，即松開止血帶后血流速度下降支架后LVA血流方向頻譜均正常LSubA支架前后TCD改變：521993年至2019年因SubA狹窄并SSS而接受治療的36例患者（經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)15例、搭橋術(shù)18例、

支架植入術(shù)3例）。TCD可作為SubA狹窄手術(shù)或介入治療后的一種無創(chuàng)傷性的隨訪工具1993年至2019年因SubA狹窄并SSS而接受治療的3653盜血程度與鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系45例病人行血管造影檢查P=0.000閉塞后壓力降低越明顯,盜血現(xiàn)象越嚴(yán)重盜血程度與鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系45例病人行血管造影檢查P54盜血程度與兩側(cè)血壓差的關(guān)系P<0.05盜血越嚴(yán)重，血壓差越明顯盜血程度與兩側(cè)血壓差的關(guān)系P<0.05盜血越嚴(yán)重，血壓差越明55盜血程度與椎基底動(dòng)脈TIA無關(guān)P=0.54盜血程度與椎基底動(dòng)脈TIA無關(guān)P=0.5456椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)作與基底動(dòng)脈是否參與盜血有關(guān)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)作與基底動(dòng)脈是否參與盜血有關(guān)57腦動(dòng)脈微栓子監(jiān)測腦動(dòng)脈微栓子監(jiān)測58狹窄動(dòng)脈腦血流微栓子監(jiān)測微栓子（MES）診斷標(biāo)準(zhǔn):短時(shí)程<300ms信號強(qiáng)度比背景>=3dB單方向具有尖銳鳥鳴或哨音狹窄動(dòng)脈腦血流微栓子監(jiān)測微栓子（MES）診斷標(biāo)準(zhǔn):59MES監(jiān)測在顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄中的作用顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄所致梗塞的原因:血流動(dòng)力學(xué)(分水嶺梗塞)栓塞(急性多發(fā)梗塞,微栓子檢測)兩者共同?MES監(jiān)測提供了研究栓塞機(jī)制的方法并且可作為栓塞機(jī)制存在的診斷標(biāo)準(zhǔn)MES監(jiān)測在顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄中的作用顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄所致梗塞60從各種不同方法獲得的信息不同栓子源的栓子成分：大動(dòng)脈粥樣硬化：固體，富含血小板心瓣膜?。簹怏w為主房顫：固體，血栓成分頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：打開頸動(dòng)脈前都是固體栓子，放置分離管和操作中既有固體栓子也有氣體栓子，恢復(fù)期都是固體栓子從各種不同方法獲得的信息不同栓子源的栓子成分：61頸動(dòng)脈狹窄微栓子信號對卒中的預(yù)測價(jià)值90年代后期的研究證實(shí)：微栓子信號的存在能預(yù)測未來的卒中頸動(dòng)脈狹窄微栓子信號對卒中的預(yù)測價(jià)值90年代后期的研究證實(shí)：62平均隨訪:13.6m(1-32)in85sym.結(jié)果：12(14%)在有癥狀MCA側(cè)發(fā)生再卒中再發(fā)卒中與MCA狹窄MES之間有明顯的相關(guān)性(LogRank5.96,P=0.01)平均隨訪:13.6m(1-32)in85sym.再63各種藥物對大動(dòng)脈源性MES的影響臨床正在應(yīng)用的藥物：所有目前臨床應(yīng)用的抗血小板藥物都能明顯降低頻繁發(fā)生的MES，靜脈應(yīng)用ASA或替羅非班能更快速降低MES的發(fā)生頻率，氯比格雷與ASA的聯(lián)合應(yīng)用能使MES發(fā)生頻率下降更明顯，而抗凝藥低分子肝素則對MES的發(fā)生頻率沒有影響。實(shí)驗(yàn)藥物能用來驗(yàn)證試驗(yàn)藥物的作用各種藥物對大動(dòng)脈源性MES的影響臨床正在應(yīng)用的藥物：64TCD在急性腦梗死中的應(yīng)用TCD在急性腦梗死中的應(yīng)用65TCD在急性腦梗死中的應(yīng)用急性腦梗死病人是否有大動(dòng)脈閉塞？是否需要急診行DSA檢查？急性腦梗死溶栓治療后如何最快捷和準(zhǔn)確地評估閉塞動(dòng)脈是否開放以及開放程度？

TCD具有價(jià)廉，便攜，無創(chuàng)和患者易合作的優(yōu)勢，在充分掌握了操作技術(shù)和了解臨床病情的操作者手中，十幾分鐘就可以在操作的過程中做出結(jié)論，近幾年不少研究已證實(shí)TCD是一種評估急性卒中腦動(dòng)脈系統(tǒng)血流改變的無可替代的床旁工具。TCD在急性腦梗死中的應(yīng)用急性腦梗死病人是否有大動(dòng)脈閉塞？66殘留血流記錄部位在懷疑血管閉塞部位的遠(yuǎn)端前循環(huán)閉塞患者（如ICA、MCA、或兩者同時(shí)閉塞），用于分級的殘留血流經(jīng)顳窗在深度

54mm的MCA遠(yuǎn)端檢測后循環(huán)閉塞患者（VA或BA），用于分級的殘留血流經(jīng)枕窗在深度85-105mm處的BA測得。殘留血流記錄部位在懷疑血管閉塞部位的遠(yuǎn)端67腦缺血分級（ThrombolysisinBrainIschemia,TIBI）殘留血流分為6級（0-5級）：0級，無血流，有噪音但沒有搏動(dòng)波；1級，微小血流，收縮期小波，舒張期無血流；2級，低平圓鈍血流，血流上升減慢，頻譜圓鈍低平，舒張期正向血流，PI<1.2；3級，低血流，血流上升正常，舒張期正向血流，平均血流速度下降超過對側(cè)30%；4級，狹窄血流，平均血流速度>80cm/s并超過對側(cè)30%；5級，正常血流，與對側(cè)比較平均血流速度差不超過30%，兩側(cè)頻譜相似。腦缺血分級（ThrombolysisinBrainIs68殘留血流分級0級1級2級3級4級5級殘留血流分級0級1級2級3級4級5級69溶栓后血管再通的TCD分類以及與溶栓效果的關(guān)系血管再通的程度可區(qū)分為完全和部分再通。血流正常為完全再通，伴狹窄低平血流為部分再通。根據(jù)再通速度分為：突然再通（正常血流或狹窄低阻力信號突然出現(xiàn)）逐步（1-29分鐘內(nèi)血流逐漸改善）緩慢再通（30分鐘以上）TCD對血管再通程度與時(shí)間的分類與短期臨床預(yù)后有關(guān)開通血管再閉塞TCD定義：腦缺血部位溶栓后開通的血流下降等于或超過1級并且頭顱CT無腦出血。

溶栓后血管再通的TCD分類以及與溶栓效果的關(guān)系血管再通的程70TCD監(jiān)測靜脈溶栓后不同時(shí)間段再通以及臨床意義179例靜脈溶栓病人TCD監(jiān)測方法：溶栓后1小時(shí)（早期再通）2小時(shí)（延遲再通）、6小時(shí)（滯后再通）結(jié)果：大部分動(dòng)脈在溶栓后1小時(shí)內(nèi)再通2小時(shí)和6小時(shí)后再通發(fā)生的幾率比較低但如果在隨后的幾小時(shí)內(nèi)能再通的話對臨床有意義提示：靜脈溶栓后2小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈不通的話，應(yīng)該考慮采取其他再通技術(shù)。TCD監(jiān)測靜脈溶栓后不同時(shí)間段再通以及臨床意義179例靜脈溶71超聲增強(qiáng)溶栓效果超聲增強(qiáng)溶栓效果72低頻直接接觸溶栓超聲增強(qiáng)溶栓的方式20KHz-1MHz超聲導(dǎo)管直接接觸血凝塊非酶參與的血凝塊溶解高頻非侵入性溶栓1-2MHz纖溶酶（尿激酶，r-tPA）增強(qiáng)酶參與的血凝塊溶解低頻直接接觸溶栓超聲增強(qiáng)溶栓的方式20KHz-1MHz超聲導(dǎo)73不同超聲溶栓方式的利弊低頻直接接觸溶栓：這種基于導(dǎo)管的設(shè)備，同時(shí)也破壞動(dòng)脈粥樣硬化斑塊而產(chǎn)生碎片。最初該技術(shù)曾被用于外周動(dòng)脈阻塞的再通。該技術(shù)的局限性包括導(dǎo)管發(fā)熱、血管穿孔、血管內(nèi)膜破壞和中層斷裂、以及可能的遠(yuǎn)端栓塞，上述缺陷限制了其臨床應(yīng)用。

高頻非侵入性溶栓其超聲波是經(jīng)皮非侵入性地達(dá)到任何合適的超聲波能夠傳遞到的部位，因而使該模式更安全，并給臨床改善急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞溶栓治療帶來了希望。不同超聲溶栓方式的利弊低頻直接接觸溶栓：74不是溫度升高的作用不是機(jī)械破壞升高1℃血凝塊的溶解僅增加1.1%其效微不足道外部應(yīng)用的超聲不會(huì)引起血凝塊的碎裂不會(huì)改變纖維蛋白底物降解模式超聲增強(qiáng)溶栓作用的機(jī)制不是溫度升高的作用不是機(jī)械破壞升高1℃血凝塊的溶解僅增加1.75超聲增強(qiáng)溶栓作用的機(jī)制顯著縮短溶栓所用時(shí)間顯著減少所用溶栓劑的濃度血凝塊暴露于溶栓劑超聲增強(qiáng)溶栓作用的機(jī)制顯著縮短溶栓所用時(shí)間顯著減少所用溶栓劑76超聲使暴露于溶栓劑的血凝塊溶解增強(qiáng)的機(jī)制

可逆性纖維蛋白結(jié)構(gòu)改變改善溶栓劑進(jìn)入血凝塊的運(yùn)輸和分布提高溶栓劑與纖維蛋白的結(jié)合超聲使暴露于溶栓劑的血凝塊溶解增強(qiáng)的機(jī)制可逆性改善溶栓劑進(jìn)77TCD增強(qiáng)溶栓時(shí)參數(shù)的設(shè)定TCD監(jiān)測在給予t-PA團(tuán)注前即開始并持續(xù)兩個(gè)小時(shí)。發(fā)射能量設(shè)置在最大的可接受水平，但在FDA允許的750mW的閾值之下。Power-motion多譜勒儀的取樣容積為3-6mm，所有其它的單通道TCD儀的取樣容積設(shè)置為10-15mm。

TCD增強(qiáng)溶栓時(shí)參數(shù)的設(shè)定TCD監(jiān)測在給予t-PA團(tuán)注前即開78CLOTBUST多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)

方法：126例接受r-TPA治療患者隨機(jī)進(jìn)入研究組和對照組研究組：r-tPA+TCD監(jiān)測2小時(shí)對照組：r-TPA結(jié)果：顱內(nèi)出血：研究組和對照組各3例（4.8%）2小時(shí)內(nèi)完全再通或戲劇性臨床恢復(fù)：研究組49%，對照組19%，P=0.0324小時(shí)后，戲劇性臨床恢復(fù)：研究組44%，對照組40%，P=0.7

在3個(gè)月時(shí)，研究組53名患者中的42%，對照組49名患者中的29%有滿意的轉(zhuǎn)歸

CLOTBUST多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)方法：79該研究說明：靜脈內(nèi)t-PA治療的急性缺血性卒中患者，顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的持續(xù)TCD監(jiān)測不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)能增加t-PA誘導(dǎo)的動(dòng)脈再通且有提高卒中恢復(fù)率的趨勢CLOTBUST多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)

該研究說明：CLOTBUST多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)80r-tPA溶栓禁忌癥患者TCD增強(qiáng)溶栓的作用Eggers等進(jìn)行了TCD對急性大腦中動(dòng)脈閉塞且有溶栓禁忌患者影響的臨床試驗(yàn)方法：15個(gè)連續(xù)的受試者被隨機(jī)分配至單獨(dú)接受超聲波超過一小時(shí)或入對照組。結(jié)果：到第4天，研究組的動(dòng)脈再通和神經(jīng)功能改善更多。提示超聲誘導(dǎo)的促進(jìn)血凝塊溶解也許是有使用rt-PA禁忌患者的另一個(gè)選擇

r-tPA溶栓禁忌癥患者TCD增強(qiáng)溶栓的作用Eggers等進(jìn)81微氣泡在超聲增強(qiáng)溶栓中的作用微氣泡有一層脂殼，當(dāng)遇到超聲波時(shí)，超聲的壓力使脂殼破裂釋放出微氣泡，該空化流動(dòng)的微氣泡具有更強(qiáng)的超聲回聲。現(xiàn)在，體外實(shí)驗(yàn)也已證明了當(dāng)暴露于診斷用的2-MHz脈沖波超聲時(shí)，應(yīng)用對比劑微氣泡，無論是否使用rt-PA均能夠顯著地促進(jìn)血凝塊的溶解

微氣泡在超聲增強(qiáng)溶栓中的作用微氣泡有一層脂殼，當(dāng)遇到超聲波時(shí)82微氣泡可以加速TCD對溶栓的增強(qiáng)作用方法：2MHz探頭TCD連續(xù)監(jiān)測2小時(shí)半乳糖微氣泡劑量：每次2.5g，分別在給tPA后2分鐘，20分鐘和40分鐘時(shí)給予38例r-tPA+TCD連續(xù)監(jiān)測+微氣泡73例r-tPA+TCD連續(xù)監(jiān)測或r-TPA結(jié)果：微氣泡可以加速超聲增強(qiáng)溶栓的作用，并且有更好的短期和長期臨床預(yù)后的趨勢微氣泡可以加速TCD對溶栓的增強(qiáng)作用方法：83謝謝謝謝84卒中的TCD進(jìn)展

高山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中的TCD進(jìn)展高山85TCD臨床應(yīng)用發(fā)展史初期：蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦動(dòng)脈痙攣80年代：顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄顱外頸部動(dòng)脈狹窄和側(cè)支循環(huán)的判斷急性顱內(nèi)壓增高腦死亡90年代：術(shù)中監(jiān)測腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)腦血流微栓子監(jiān)測二十一世紀(jì)：TCD增強(qiáng)急性腦梗塞溶栓效果TCD臨床應(yīng)用發(fā)展史初期：86TCD腦動(dòng)脈檢查方法TCD腦動(dòng)脈檢查方法87超聲探頭的類型超聲探頭的類型88TCD顱內(nèi)動(dòng)脈檢測范圍TCD顱內(nèi)動(dòng)脈檢測范圍89TCD顱外動(dòng)脈檢測范圍TCD顱外動(dòng)脈檢測范圍90腦動(dòng)脈狹窄的TCD診斷與臨床應(yīng)用診斷和篩選腦供血?jiǎng)用}狹窄：顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄顱外頸部動(dòng)脈狹窄和側(cè)支循環(huán)判斷內(nèi)膜剝脫和介入治療中的應(yīng)用：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中和支架成型術(shù)中監(jiān)測顱內(nèi)動(dòng)脈支架成型術(shù)中監(jiān)測術(shù)后再狹窄和高灌注的監(jiān)測狹窄動(dòng)脈腦血流微栓子監(jiān)測頸動(dòng)脈狹窄微栓子監(jiān)測大腦中動(dòng)脈狹窄微栓子監(jiān)測術(shù)中微栓子監(jiān)測腦動(dòng)脈狹窄的TCD診斷與臨床應(yīng)用診斷和篩選腦供血?jiǎng)用}狹窄：91顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TCD診斷和臨床應(yīng)用顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TCD診斷和臨床應(yīng)用92血流速度增快顱內(nèi)血管狹窄血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn)（>40歲年齡組）血流速度增快顱內(nèi)血管狹窄血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn)（>40歲年齡組）93血流頻譜紊亂渦流：出現(xiàn)在收縮期，有時(shí)可延長至舒張?jiān)缙?，通常在基線兩側(cè)對稱出現(xiàn)，并可聽到低調(diào)粗糙的類似靴子踩過雪地的雜音（嚓、嚓、嚓）血流頻譜紊亂94TCD對狹窄程度的判斷中度狹窄指管腔狹窄程度在50-69%左右，重度狹窄指管腔狹窄程度在70-95%左右，極度狹窄指管腔狹窄程度超過95%。TCD對狹窄程度的判斷中度狹窄指管腔狹窄程度在50-69%左95顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與其他生理病理性血流速度增快的鑒別動(dòng)脈狹窄動(dòng)靜脈畸形代償血管顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與其他生理病理性血流速度增快的鑒別動(dòng)脈狹窄動(dòng)靜脈96不同病因?qū)е碌募甭源竽X中動(dòng)脈閉塞急性閉塞：由心臟栓子或頸動(dòng)脈狹窄斑塊脫落造成的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓子造成的大腦中動(dòng)脈主干突然堵塞慢性進(jìn)展性閉塞：大腦中動(dòng)脈粥樣硬化→動(dòng)脈管壁增厚→粥樣硬化斑塊形成管徑縮小→動(dòng)脈輕度狹窄→動(dòng)脈中度狹窄→動(dòng)脈重度狹窄→動(dòng)脈亞閉塞→完全閉塞，即在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上，經(jīng)年累月狹窄不斷加重最后完全閉塞急性大腦中動(dòng)脈主干閉塞時(shí)常出現(xiàn)大面積腦梗塞，而慢性進(jìn)展性大腦中動(dòng)脈主干閉塞時(shí)可能只出現(xiàn)TIA、斑片狀腦梗塞或完全無癥狀無梗塞。不同病因?qū)е碌募甭源竽X中動(dòng)脈閉塞急性閉塞：由心臟栓子或頸動(dòng)97大腦中動(dòng)脈閉塞的TCD診斷急性大腦中動(dòng)脈閉塞TCD診斷經(jīng)顳窗可以檢測到大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈血流信號，唯獨(dú)沒有大腦中動(dòng)脈信號，且大腦前動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈血流速度代償性增快。慢性進(jìn)展性大腦中動(dòng)脈閉塞的TCD診斷大腦中動(dòng)脈主干血流低平大腦前動(dòng)脈和/或大腦后動(dòng)脈血流速度代償性增快。大腦中動(dòng)脈閉塞的TCD診斷急性大腦中動(dòng)脈閉塞TCD診斷98MCA慢性進(jìn)展性閉塞與ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞的鑒別診斷共同的特點(diǎn)：病變側(cè)MCA血流速度減慢，頻譜低平MCA慢性進(jìn)展性閉塞與ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞的鑒別診斷共同的特99無癥狀病人腦動(dòng)脈狹窄檢查的臨床意義顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與狹窄的條數(shù)有關(guān)提醒臨床醫(yī)生更有目的地進(jìn)行血管病高危因素檢查，并采取相應(yīng)治療敦促病人改變不良生活習(xí)慣在病人發(fā)生TIA或腦梗塞時(shí)能有的放矢無癥狀病人腦動(dòng)脈狹窄檢查的臨床意義顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是卒中發(fā)生的獨(dú)100TIA病人發(fā)現(xiàn)潛在的狹窄責(zé)任動(dòng)脈急性期：微栓子監(jiān)測、DWI檢查抗凝、抗血小板、擴(kuò)容，不用擴(kuò)張血管藥預(yù)防再卒中：針對狹窄動(dòng)脈采取更積極的治療措施應(yīng)用抗血小板和他汀類降脂藥TCD隨訪狹窄部位的變化TIA病人發(fā)現(xiàn)潛在的狹窄責(zé)任動(dòng)脈101腦梗塞病人發(fā)現(xiàn)潛在的狹窄責(zé)任動(dòng)脈有助于腦梗塞分型急性期：微栓子監(jiān)測、責(zé)任動(dòng)脈血流監(jiān)測、DWI檢查抗凝、抗血小板、擴(kuò)容，不用擴(kuò)張血管藥預(yù)防再卒中：6個(gè)月后，針對狹窄動(dòng)脈采取更積極的治療措施應(yīng)用抗血小板和他汀類降脂藥TCD隨訪狹窄部位的變化腦梗塞病人發(fā)現(xiàn)潛在的狹窄責(zé)任動(dòng)脈102顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療中的TCD應(yīng)用術(shù)前：估計(jì)責(zé)任動(dòng)脈狹窄部位、程度和長度估計(jì)至少還有多少條顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈狹窄，如果多條動(dòng)脈狹窄將會(huì)影響術(shù)后血壓調(diào)整，因而影響治療效果相鄰或相關(guān)動(dòng)脈是否存在狹窄及其血流情況，以了解側(cè)支代償能力在責(zé)任動(dòng)脈的通路上是否還有其他動(dòng)脈狹窄，評估直接影響術(shù)后療效的潛在病變狹窄動(dòng)脈和/或狹窄后動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，可能會(huì)影響到術(shù)后血壓控制，預(yù)防高灌注發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療中的TCD應(yīng)用術(shù)前：103顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療中的TCD應(yīng)用術(shù)中：術(shù)中監(jiān)測介入治療動(dòng)脈血流變化和微栓子脫落術(shù)后：術(shù)后一周內(nèi)密切監(jiān)測介入治療動(dòng)脈，包括血流和微栓子監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)高灌注、動(dòng)脈痙攣和再狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥作為術(shù)后長期隨診的最佳工具顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療中的TCD應(yīng)用術(shù)中：104大腦中動(dòng)脈狹窄患者的腦動(dòng)脈

自動(dòng)調(diào)節(jié)功能測定天壇醫(yī)院龔浠平等，采用以下方法：下肢束帶無創(chuàng)同步監(jiān)測血壓TCD同步監(jiān)測腦血流速度變化比較以下兩組ARI（AutoregulationIndex）57例大腦中動(dòng)脈狹窄72例健康志愿者以及支架前后的ARI改變大腦中動(dòng)脈狹窄患者的腦動(dòng)脈

自動(dòng)調(diào)節(jié)功能測定天壇醫(yī)院龔浠平等105結(jié)論大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后遠(yuǎn)段血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降A(chǔ)RI下降程度與MCA的狹窄程度和血壓水平有關(guān)小樣本觀察顯示：支架治療可以有效的改善狹窄血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，尤其是那些重度狹窄且側(cè)枝代償不完全的病例該方法的具體操作可與龔浠平大夫聯(lián)系：xiping_gongyahoo結(jié)論大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后遠(yuǎn)段血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降該方法106頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TCD診斷和臨床應(yīng)用頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TCD診斷和臨床應(yīng)用107直接發(fā)現(xiàn)V,Vs比值(ICA/CCA)2.4嚴(yán)重狹窄閉塞時(shí)無血流間接發(fā)現(xiàn)狹窄近端高阻力頻譜狹窄遠(yuǎn)端低阻力頻譜側(cè)支循環(huán)側(cè)側(cè)(ACOA)后前

(PCOA)頸外頸內(nèi)

(OA)引起動(dòng)力學(xué)改變的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TCD診斷直接發(fā)現(xiàn)引起動(dòng)力學(xué)改變的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TCD診斷108頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄：局限性血流速度增快頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄：局限性血流速度增快109頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄后頸總動(dòng)脈呈高阻力低血流頻譜頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄后頸總動(dòng)脈呈高阻力低血流頻譜110頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄后大腦中和頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段低血流低脈動(dòng)指數(shù)頻譜頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄后大腦中和頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段低血流低脈動(dòng)指數(shù)頻譜111TCD發(fā)現(xiàn):同側(cè)-ACA反向,與MCA方向相同測到ACOA血流,方向從對側(cè)到閉塞側(cè)對側(cè)ACA償性增快壓對側(cè)CCA時(shí),狹窄側(cè)MCA和ACA血流速度減慢前交通動(dòng)脈開放時(shí)的TCD改變TCD發(fā)現(xiàn):前交通動(dòng)脈開放時(shí)的TCD改變112后交通動(dòng)脈開放TCD改變大腦后動(dòng)脈P1段血流速度增快后交通動(dòng)脈開放，方向朝向探頭，血流速度快基底動(dòng)脈血流速度增快，頻譜相對正常雙側(cè)椎動(dòng)脈血流速度增快，頻譜相對正常后交通動(dòng)脈開放TCD改變大腦后動(dòng)脈P1段血流速度增快113頸外到頸內(nèi)通過眼動(dòng)脈側(cè)支開放頸外到頸內(nèi)通過眼動(dòng)脈側(cè)支開放1141）

頸總動(dòng)脈呈高阻力低血流頻譜；2）

頸內(nèi)動(dòng)脈起始部無血流或少量高尖血流；3）

大腦中動(dòng)脈血流低平；4）

前交通動(dòng)脈開放或后交通動(dòng)脈開放；5）

眼動(dòng)脈和滑車上動(dòng)脈血流方向和頻譜正常；6）

同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段呈高阻力低血流頻譜與眼動(dòng)脈相似。頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段眼動(dòng)脈發(fā)出之后閉塞1）

頸總動(dòng)脈呈高阻力低血流頻譜；頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段眼動(dòng)脈發(fā)出115頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或介入治療中TCD的應(yīng)用術(shù)前評估局部狹窄程度、側(cè)支代償程度、腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能術(shù)中腦血流和微栓子監(jiān)測術(shù)后腦血流和微栓子監(jiān)測高灌注、再狹窄、微栓塞頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或介入治療中TCD的應(yīng)用術(shù)前評估116頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或介入治療中TCD的應(yīng)用術(shù)前評估局部狹窄程度、側(cè)支代償程度、腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能術(shù)中腦血流和微栓子監(jiān)測術(shù)后腦血流和微栓子監(jiān)測高灌注、再狹窄、微栓塞頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或介入治療中TCD的應(yīng)用術(shù)前評估117術(shù)前評估狹窄程度TCD僅供參考側(cè)支代償側(cè)支開放程度以及潛在側(cè)支存在的情況壓迫同側(cè)CCA后同側(cè)MCA血流速度下降百分比是否合并其他顱內(nèi)外腦供血?jiǎng)用}狹窄幫助評價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益狹窄側(cè)MCA腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的檢測對于血管擴(kuò)張能力已經(jīng)耗竭的患者應(yīng)該采取預(yù)防性手術(shù)術(shù)前評估狹窄程度118抑制呼吸試驗(yàn)BHI（breathholdingindex）＝腦血流平均速度升高值／呼吸抑制時(shí)間

正常：BHI>0.69抑制呼吸試驗(yàn)BHI（breathholdingindex119VMR=100*(Vhyper–Vhypo)/Vnorm.hypercapniahypocapnianormocapniaCO2吸入法吸入8％CO2，正常：VMR>20％吸入5％CO2血流穩(wěn)定后，正常：VMR>5%或10％高通氣，血中PCO2變化<1%時(shí)，正常：VMR>10%VMR=100*(Vhyper–Vhypo)/120頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測監(jiān)測探頭可以放置在單側(cè)或雙側(cè)顳窗，不受外科手術(shù)野影響，持續(xù)記錄同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流。

監(jiān)測內(nèi)容：夾閉過程中低灌注的監(jiān)測栓子監(jiān)測

術(shù)后高灌注的監(jiān)測

術(shù)后再狹窄和閉塞的監(jiān)測頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測監(jiān)測探頭可以放置在單側(cè)或雙側(cè)顳窗，不受121夾閉過程中低灌注的監(jiān)測是否采取腔內(nèi)分流術(shù)：所有都可采取所有都不采取僅對術(shù)中有低灌注風(fēng)險(xiǎn)的病例采取同側(cè)MCA血流：夾閉后10-20秒/夾閉前夾閉后維持在40%，分流沒有好處（不需置分流管病人占75%）夾閉過程中低灌注的監(jiān)測是否采取腔內(nèi)分流術(shù)：122術(shù)中和術(shù)后栓子監(jiān)測微栓子是術(shù)后再中風(fēng)的重要原因之一TCD監(jiān)測到的微栓子信號與術(shù)中及術(shù)后缺血事件相關(guān)指導(dǎo)外科改進(jìn)手術(shù)，增強(qiáng)術(shù)后防治術(shù)中和術(shù)后栓子監(jiān)測微栓子是術(shù)后再中風(fēng)的重要原因之一123術(shù)后高灌注發(fā)生原因：自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害麻醉水平過深，術(shù)中腦血流過低，導(dǎo)致腦組織缺血血壓控制不滿意，平均動(dòng)脈壓增高臨床診斷：頭痛、意識障礙、癲癇TCD診斷：MCA較CCA夾閉前增加100%術(shù)后高灌注發(fā)生原因：124鎖骨下動(dòng)脈狹窄的TCD診斷和臨床應(yīng)用鎖骨下動(dòng)脈狹窄的TCD診斷和臨床應(yīng)用125鎖骨下動(dòng)脈狹窄的TCD診斷正常鎖骨下動(dòng)脈狹窄側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血流速度增快，頻譜紊亂，頻窗充填，低頻增強(qiáng)，舒張?jiān)缙诜聪蜓飨湛s期反向血流信號鎖骨下動(dòng)脈狹窄的TCD診斷正常鎖骨下動(dòng)脈狹窄側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血流126鎖骨下動(dòng)脈狹窄側(cè)VA血流方向從正常至完全逆轉(zhuǎn)的過程I期II期III期鎖骨下動(dòng)脈狹窄側(cè)VA血流方向從正常至完全逆轉(zhuǎn)的過程I期II127椎動(dòng)脈從正常到完全盜血的TCD頻譜改變椎動(dòng)脈從正常到完全盜血的TCD頻譜改變128SSS盜血通路：VA－VA對側(cè)椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈匯合處狹窄側(cè)椎動(dòng)脈狹窄側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端SSS盜血通路：VA－VA對側(cè)椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈匯合處狹窄側(cè)椎129SSS盜血通路：BA－VA基底動(dòng)脈狹窄側(cè)椎動(dòng)脈狹窄側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端SSS盜血通路：BA－VA基底動(dòng)脈狹窄側(cè)椎動(dòng)脈狹窄側(cè)鎖骨下動(dòng)130SSS盜血通路：枕動(dòng)脈－VA頸外動(dòng)脈分支枕動(dòng)脈枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈吻合支椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端SSS盜血通路：枕動(dòng)脈－VA頸外動(dòng)脈分支枕動(dòng)脈枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈131動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)測血壓將患側(cè)血壓充氣到超過收縮期血壓的20-30mmHg維持該壓力約2分鐘,同時(shí)要求病人反復(fù)握拳再松開觀察突然放開止血帶時(shí)血流速度和方向的改變觀察的血管可以是:同側(cè)椎動(dòng)脈對側(cè)椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈(兩側(cè)均可檢測)枕動(dòng)脈動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)測血壓132I期盜血頻譜動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)結(jié)果：正向血流速度降低收縮期切跡I期盜血頻譜動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)結(jié)果：收縮期切跡133II期頻譜束臂試驗(yàn)結(jié)果：正向血流速度降低反向血流速度增高II期頻譜束臂試驗(yàn)結(jié)果：134血流動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn):觀察盜血通路VA－VA血流動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn):觀察盜血通路VA－VA135LSubA支架前后TCD改變：支架前LVA盜血I期頻譜，動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)陽性，即松開止血帶后血流速度下降支架后LVA血流方向頻譜均正常LSubA支架前后TCD改變：1361993年至2019年因SubA狹窄并SSS而接受治療的36例患者（經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)15例、搭橋術(shù)18例、

支架植入術(shù)3例）。TCD可作為SubA狹窄手術(shù)或介入治療后的一種無創(chuàng)傷性的隨訪工具1993年至2019年因SubA狹窄并SSS而接受治療的36137盜血程度與鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系45例病人行血管造影檢查P=0.000閉塞后壓力降低越明顯,盜血現(xiàn)象越嚴(yán)重盜血程度與鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系45例病人行血管造影檢查P138盜血程度與兩側(cè)血壓差的關(guān)系P<0.05盜血越嚴(yán)重，血壓差越明顯盜血程度與兩側(cè)血壓差的關(guān)系P<0.05盜血越嚴(yán)重，血壓差越明139盜血程度與椎基底動(dòng)脈TIA無關(guān)P=0.54盜血程度與椎基底動(dòng)脈TIA無關(guān)P=0.54140椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)作與基底動(dòng)脈是否參與盜血有關(guān)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)作與基底動(dòng)脈是否參與盜血有關(guān)141腦動(dòng)脈微栓子監(jiān)測腦動(dòng)脈微栓子監(jiān)測142狹窄動(dòng)脈腦血流微栓子監(jiān)測微栓子（MES）診斷標(biāo)準(zhǔn):短時(shí)程<300ms信號強(qiáng)度比背景>=3dB單方向具有尖銳鳥鳴或哨音狹窄動(dòng)脈腦血流微栓子監(jiān)測微栓子（MES）診斷標(biāo)準(zhǔn):143MES監(jiān)測在顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄中的作用顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄所致梗塞的原因:血流動(dòng)力學(xué)(分水嶺梗塞)栓塞(急性多發(fā)梗塞,微栓子檢測)兩者共同?MES監(jiān)測提供了研究栓塞機(jī)制的方法并且可作為栓塞機(jī)制存在的診斷標(biāo)準(zhǔn)MES監(jiān)測在顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄中的作用顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄所致梗塞144從各種不同方法獲得的信息不同栓子源的栓子成分：大動(dòng)脈粥樣硬化：固體，富含血小板心瓣膜?。簹怏w為主房顫：固體，血栓成分頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：打開頸動(dòng)脈前都是固體栓子，放置分離管和操作中既有固體栓子也有氣體栓子，恢復(fù)期都是固體栓子從各種不同方法獲得的信息不同栓子源的栓子成分：145頸動(dòng)脈狹窄微栓子信號對卒中的預(yù)測價(jià)值90年代后期的研究證實(shí)：微栓子信號的存在能預(yù)測未來的卒中頸動(dòng)脈狹窄微栓子信號對卒中的預(yù)測價(jià)值90年代后期的研究證實(shí)：146平均隨訪:13.6m(1-32)in85sym.結(jié)果：12(14%)在有癥狀MCA側(cè)發(fā)生再卒中再發(fā)卒中與MCA狹窄MES之間有明顯的相關(guān)性(LogRank5.96,P=0.01)平均隨訪:13.6m(1-32)in85sym.再147各種藥物對大動(dòng)脈源性MES的影響臨床正在應(yīng)用的藥物：所有目前臨床應(yīng)用的抗血小板藥物都能明顯降低頻繁發(fā)生的MES，靜脈應(yīng)用ASA或替羅非班能更快速降低MES的發(fā)生頻率，氯比格雷與ASA的聯(lián)合應(yīng)用能使MES發(fā)生頻率下降更明顯，而抗凝藥低分子肝素則對MES的發(fā)生頻率沒有影響。實(shí)驗(yàn)藥物能用來驗(yàn)證試驗(yàn)藥物的作用各種藥物對大動(dòng)脈源性MES的影響臨床正在應(yīng)用的藥物：148TCD在急性腦梗死中的應(yīng)用TCD在急性腦梗死中的應(yīng)用149TCD在急性腦梗死中的應(yīng)用急性腦梗死病人是否有大動(dòng)脈閉塞？是否需要急診行DSA檢查？急性腦梗死溶栓治療后如何最快捷和準(zhǔn)確地評估閉塞動(dòng)脈是否開放以及開放程度？

TCD具有價(jià)廉，便攜，無創(chuàng)和患者易合作的優(yōu)勢，在充分掌握了操作技術(shù)和了解臨床病情的操作者手中，十幾分鐘就可以在操作的過程中做出結(jié)論，近幾年不少研究已證實(shí)TCD是一種評估急性卒中腦動(dòng)脈系統(tǒng)血流改變的無可替代的床旁工具。TCD在急性腦梗死中的應(yīng)用急性腦梗死病人是否有大動(dòng)脈閉塞？150殘留血流記錄部位在懷疑血管閉塞部位的遠(yuǎn)端前循環(huán)閉塞患者（如ICA、MCA、或兩者同時(shí)閉塞），用于分級的殘留血流經(jīng)顳窗在深度

54mm的MCA遠(yuǎn)端檢測后循環(huán)閉塞患者（VA或BA），用于分級的殘留血流經(jīng)枕窗在深度85-105mm處的BA測得。殘留血流記錄部位在懷疑血管閉塞部位的遠(yuǎn)端151腦缺血分級（ThrombolysisinBrainIschemia,TIBI）殘留血流分為6級（0-5級）：0級，無血流，有噪音但沒有搏動(dòng)波；1級，微小血流，收縮期小波，舒張期無血流；2級，低平圓鈍血流，血流上升減慢，頻譜圓鈍低平，舒張期正向血流，PI<1.2；3級，低血流，血流上升正常，舒張期正向血流，平均血流速度下降超過對側(cè)30%；4級，狹窄血流，平均血流速度>80cm/s并超過對側(cè)30%；5級，正常血流，與對側(cè)比較平均血流速度差不超過30%，兩側(cè)頻譜相似。腦缺血分級（ThrombolysisinBrainIs152殘留血流分級0級1級2級3級4級5級殘留血流分級0級1級2級3級4級5級153溶栓后血管再通的TCD分類以及與溶栓效果的關(guān)系血管再通的程度可區(qū)分為完全和部分再通。血流正常為完全再通，伴狹窄低平血流為部分再通。根據(jù)再通速度分為：突然再通（正常血流或狹窄低阻力信號突然出現(xiàn)）逐步（1-29分鐘內(nèi)血流逐漸改善）緩慢再通（30分鐘以上）TCD對血管再通程度與時(shí)間的分類與短期臨床預(yù)后有關(guān)開通血管再閉塞TCD定義：腦缺血部位溶栓后開通的血流下降等于或超過1級并且頭顱CT無腦出血。

溶栓后血管再通的TCD分類以及與溶栓效果的關(guān)系血管再通的程154TCD監(jiān)測靜脈溶栓后不同時(shí)間段再通以及臨床意義179例靜脈溶栓病人TCD監(jiān)測方法：溶栓后1小時(shí)（早期再通）2小時(shí)（延遲再通）、6小時(shí)（滯后再通）結(jié)果：大部分動(dòng)脈在溶栓后1小時(shí)內(nèi)再通2小時(shí)和6小時(shí)后再通發(fā)生的幾率比較低但如果在隨后的幾小時(shí)內(nèi)