“428”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析

關(guān)于“4.28”膠濟(jì)線旅客列車事故的通報(bào)4月28日4時(shí)38分，由北京開往青島的T195客車運(yùn)行至濟(jì)南局管內(nèi)膠濟(jì)下行線王村至周村東間K290+940m施工便線處，機(jī)后9至17位車輛脫軌，侵入上行線，4時(shí)41分，被煙臺(tái)開往徐州的5034次客車碰撞，造成5034次機(jī)車及機(jī)后1至5位車輛脫軌，事故造成嚴(yán)重人員傷亡（72人死亡、416人受傷）?！?28”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!

“428”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!背景知識(shí)一：膠濟(jì)鐵路及施工便線

1、對(duì)于已經(jīng)百年歷史的膠濟(jì)鐵路線，多次改造也達(dá)不到提速的要求。為迎接奧運(yùn)會(huì)，必須新建新的高速客運(yùn)專線，為迎接奧運(yùn)，該工程應(yīng)確保在2008年7月1日前通車。2、根據(jù)高速客運(yùn)專線的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在跨越309國道處，應(yīng)將原膠濟(jì)客運(yùn)線在原線位改造成跨線橋，即大尚莊特大橋。為保證施工期間膠濟(jì)鐵路的暢通，需修建施工便線，穿越施工中的大尚莊特大橋，和兩端原有膠濟(jì)鐵路相接。該便道的開工日期，施工時(shí)間和通車時(shí)間將直接影響大尚莊特大橋的施工進(jìn)度，進(jìn)而影響膠濟(jì)鐵路高速客運(yùn)專線的完工、通車日期。

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3、施工便線為一S形彎，由于大尚莊特大橋下面和家村拆遷受阻，同時(shí)為了充分利用與早期老膠濟(jì)鐵路已廢棄的四個(gè)鐵路涵洞，以及平行的膠濟(jì)鐵路貨運(yùn)線，S形施工便線的半徑極短，大約僅400米左右。4、2007年10月，該施工便線開始施工，2008年3月，工程完工。5、由于是施工便線，各方面的技術(shù)等級(jí)明顯低于正線，需要限速通過。

“428”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!9、對(duì)于長交路的司機(jī)可以有多種搭配方式：20，兩名司機(jī)輪流操作，雖規(guī)定不操作的司機(jī)必須協(xié)助觀察，但在實(shí)際操作中，一名司機(jī)操作的同時(shí)，另一名司機(jī)經(jīng)常休息；21，兩名司機(jī)一名副司機(jī)輪流操作，允許一名不操作的司機(jī)休息；22，兩名司機(jī)兩名副司機(jī)分兩班輪流操作，允許不操作的司機(jī)休息。顯然，22安全系數(shù)最高，20最低，很不幸，T195次列車采用的正是20的模式

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12、根據(jù)《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》，在施工路段前，鐵路工務(wù)人員應(yīng)放置減速信號(hào)，晚上在施工路段前1400米處放置T字減速牌，在800米處放置黃色減速燈。司機(jī)應(yīng)加強(qiáng)了望，嚴(yán)格按減速信號(hào)執(zhí)行，如發(fā)現(xiàn)減速信號(hào)與運(yùn)行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符，應(yīng)立即并報(bào)告調(diào)度部門。很不幸，以上三條安全措施一條也沒有執(zhí)行到位?！?28”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!

前，最高速度基本不超過80km/h，與前車的最短允許間隔特快為6分鐘。需要說明的是，中國的鐵路是客貨混雜的，運(yùn)行、組織、調(diào)度的難度很大。15、全國列車司機(jī)正常的一個(gè)月是167.4個(gè)工時(shí)，但迫于繁忙的運(yùn)營任務(wù)，加之基礎(chǔ)工資偏低，絕大部分司機(jī)都超額工作，每月工作200小時(shí)以上極其普遍，300小時(shí)以上也很正常。司機(jī)疲勞行車等帶來多起事故隱患。同樣，調(diào)度人員、工務(wù)人員也普遍存在著超負(fù)荷工作的情況。16、目前，鐵路仍采用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的管理手段，一些鐵路職工不認(rèn)可這種管理模式，加劇了鐵路內(nèi)部的矛盾?！?28”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!小調(diào)整運(yùn)行圖19、按慣例，每年4月中下旬，鐵路運(yùn)行圖都會(huì)進(jìn)行調(diào)整。如恰逢提速年，則由鐵道部進(jìn)行大范圍的調(diào)圖，如不是提速年，則由各鐵路分局對(duì)運(yùn)行圖進(jìn)行微調(diào)。濟(jì)南鐵路局決定的調(diào)整日為4月28日。20、調(diào)整運(yùn)行圖會(huì)涉及列車運(yùn)行時(shí)刻、牽引機(jī)車、列車車輛、限速區(qū)段等等一系列變化。從鐵路局到基層，當(dāng)天的工作十分繁重?！?28”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!

23、154號(hào)文件是涉及調(diào)整運(yùn)行圖的重要文件，按慣例應(yīng)通過公文傳遞的渠道下達(dá)。由于北京機(jī)務(wù)段并非是濟(jì)南局的下轄單位，根據(jù)一般公文的行文慣例，濟(jì)南鐵路局沒有把它列為了受文單位，只做為了抄送單位。按慣例，此類型公文應(yīng)由受文單位北京局逐級(jí)傳達(dá)至運(yùn)輸處、調(diào)度所，再傳達(dá)到各相關(guān)的機(jī)務(wù)段、車輛段，程序冗雜。24、對(duì)于4天后就要執(zhí)行的154號(hào)文件，濟(jì)南局抄送北京局卻采用了車遞的平信方式。信件目前在何處，尚不得而知。25、由于154號(hào)文件已將臨時(shí)限速改為圖定限速，濟(jì)南局便于4月26日發(fā)布了4158號(hào)調(diào)度命令，廢止了“428”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!一線生機(jī)28、2008年4月28日事故前，一共有10列列車通過了事故路段?；蛟S由于機(jī)車司機(jī)加強(qiáng)了了望，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了限速信號(hào)；或許由于這些機(jī)車和司機(jī)都是濟(jì)南鐵路局的，對(duì)施工路段比較熟悉；或許這些列車本身的最大允許速度就比較低，它們都平安的通過了該路段。29、其中，2425次通過路段時(shí)發(fā)現(xiàn)了限速標(biāo)志和運(yùn)監(jiān)數(shù)據(jù)不符，立即向行車調(diào)度報(bào)告。30、濟(jì)南局行車調(diào)度于4：02分立即發(fā)布了4444號(hào)調(diào)度命令，將該段限速發(fā)給了各車站。

“428”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!大錯(cuò)鑄成33、T195次車接近施工路段的時(shí)候，正是凌晨4點(diǎn)多，在操縱的只有一名司機(jī)，這是人生理上最疲倦，反應(yīng)速度最慢的時(shí)候，131km/h的速度，很容易忽略路邊的減速信號(hào)。34、4月28日4：38分，T195次列車在以131km/h的速度過施工便線的時(shí)候，由于轉(zhuǎn)彎半徑過小而形成了巨大離心力，致第9車廂與第10車廂間的連接頭脫落，在后部車廂的強(qiáng)大推力下，使9-17號(hào)車廂脫軌，其中15-16號(hào)車廂正倒在了對(duì)面上行線的鐵軌上。35、另有分析，當(dāng)時(shí)司機(jī)可能忽略了1400m外T字減速牌，而發(fā)現(xiàn)了800m外的黃色減速燈，而采取了緊急制動(dòng)的措施。在彎道處緊急制動(dòng)更容易引起傾覆。

“428”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!速度行進(jìn)時(shí)緊急制動(dòng)，則制動(dòng)距離至少需要700米，顯然5034次列車時(shí)間發(fā)現(xiàn)了危險(xiǎn)，采取了緊急制動(dòng)的措施，但已于事無補(bǔ)。40、4月28日4：41分，5034次列車撞上了已傾覆的T195次列車。從側(cè)面撞擊在15-16節(jié)車廂處，導(dǎo)致5034次列車1-5節(jié)車廂出軌。這一不幸的撞擊，加大了事故的傷亡。

“428”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!背景知識(shí)二：機(jī)車長交路6、2007年4月18日，全國鐵路開始第六次大提速，在這次提速前，司機(jī)及機(jī)車原來基本在本鐵路局范圍內(nèi)牽引旅客列車，此次提速后，根據(jù)運(yùn)行圖，部分司機(jī)及機(jī)車開始跨局牽引旅客列車。7、對(duì)于部分直達(dá)特快（T字頭列車），運(yùn)行圖規(guī)定由一輛機(jī)車跨局牽引長距離的路程，甚至是一輛機(jī)車兩名司機(jī)工作十多小時(shí)，一路牽引到底。對(duì)于這種情況，鐵路術(shù)語稱為“機(jī)車長交路”。8、牽引本次事故T195次列車的SS9G-0182次機(jī)車即屬于機(jī)車長交路。機(jī)車和兩名司機(jī)屬于北京車務(wù)段，事故路段屬于濟(jì)南鐵路局轄區(qū)，該車及司機(jī)是當(dāng)天通過事故路段的列外局的機(jī)車和司機(jī)。

“428”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!背景知識(shí)三：保證鐵路運(yùn)行速度的措施10、在機(jī)車內(nèi)安裝有運(yùn)行監(jiān)控器，機(jī)車在出發(fā)前，需將運(yùn)行全線各路段的限速數(shù)據(jù)通過寫入IC卡輸入運(yùn)行監(jiān)控器，如果列車實(shí)際運(yùn)行速度超過了運(yùn)行監(jiān)控器中設(shè)定的速度，火車將強(qiáng)制限速。11、按照鐵道部有關(guān)技術(shù)規(guī)范，限速路段前一車站在接到調(diào)度命令后，應(yīng)通過列車無線電與機(jī)車司機(jī)進(jìn)行確認(rèn)，即所謂“車機(jī)聯(lián)控”，其標(biāo)準(zhǔn)呼答格式應(yīng)為如下：“機(jī)車：王村站，客車特195次接近王村站：客車特195次王村站x道通過，區(qū)間293公里限速80km。機(jī)車：客車特195次x道通過，區(qū)間293公里限速80km。司機(jī)明白王村站：好?！薄?28”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!大鐵路內(nèi)部的矛盾13、在上世紀(jì)90年代初，鐵路職工的平均收入一般可達(dá)到社會(huì)的中等水平，但十幾年來，由于鐵路效益下降，鐵路職工的工資增長十分緩慢，現(xiàn)在鐵路職工的收入已經(jīng)處于較低水平。14、同時(shí)，隨著國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，從1997年起，全國鐵路已經(jīng)經(jīng)過6次提速。列車速度大幅度提高，前后列車間的間隔時(shí)間也有所縮短。如T195次列車，在膠濟(jì)鐵路的正常區(qū)間的最高限速為140km/h，與前車的最短允許間隔為6分鐘；而動(dòng)車組的最高速度更是達(dá)到了200km/h，與前車的最短允許間隔為5分鐘；而1997年“428”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!中動(dòng)蕩的濟(jì)南鐵路局17、2008年3月，新一屆全國人大通過了《國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案》，鐵道部雖得以保留，但“繼續(xù)推進(jìn)改革”等字樣也寫入了方案。鐵路改革迫在眉睫。18、2008年3月底，濟(jì)南鐵路局將被撤并的傳言四起，傳言濟(jì)南局將作為鐵路改革的刀，將被分拆，山東省的部分并入北京鐵路局，江蘇省內(nèi)的部分并入上海鐵路局。4月，原徐州鐵路分局并入了上海鐵路局。傳言得到了部分證實(shí)，濟(jì)南鐵路局人心浮動(dòng)，思想不穩(wěn)?！?28”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!禍起疏忽

21、2008年3月，跨越309國道的施工便線完工通車，濟(jì)南局發(fā)4240號(hào)調(diào)度命令：K290784~K293780（即施工路段）臨時(shí)限速80km/h。調(diào)度命令由于文件級(jí)別比較低，一般直接以文件、傳真、電報(bào)的方式發(fā)送到各調(diào)度臺(tái)、車站信號(hào)樓、機(jī)務(wù)段、機(jī)車，反而執(zhí)行效率比較高。該調(diào)度命令得到了執(zhí)行。22、2008年4月，為結(jié)合4月28日調(diào)整運(yùn)行圖，濟(jì)南局決定將該路段的臨時(shí)限速改為正式的圖定限速，并將該項(xiàng)內(nèi)容寫入了《關(guān)于實(shí)行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的通知》（即154號(hào)文件）中。2008年4月23日，濟(jì)南局發(fā)布了調(diào)整運(yùn)行圖的154號(hào)文件，文件從2008年4月28日0點(diǎn)起執(zhí)行?！?28”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!

4240號(hào)調(diào)度命令。但遺憾的事，4158號(hào)調(diào)度命令沒有提及154號(hào)文件中施工路段已改為正式限速的任何內(nèi)容。同樣，調(diào)度命令得到了快速執(zhí)行。26、在事故前，北京機(jī)務(wù)段的執(zhí)行人員沒有看到154號(hào)文件，相反看到了4158號(hào)調(diào)度命令。于是，原本寫入運(yùn)行監(jiān)控器的限速指令被刪除了。同樣的狀況發(fā)生在2425次等多次列車的牽引機(jī)車上。27、4月27日22：50分，由北京開往青島的T195次列車于北京站正點(diǎn)發(fā)車?！?28”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!

31、由于運(yùn)行圖調(diào)整，T195次此時(shí)已晚點(diǎn)了約20分鐘，此時(shí)正以131km/h的速度趕點(diǎn)向事故路段駛來。32、王村站調(diào)度員收到了4444號(hào)調(diào)度令，但是沒有按照規(guī)范的格式進(jìn)行車機(jī)聯(lián)控，在呼答時(shí)沒有對(duì)限速進(jìn)行確認(rèn)。（長期以來，各局的車機(jī)聯(lián)控語言就十分隨意，而不是按嚴(yán)格遵照規(guī)范，這點(diǎn)在濟(jì)南鐵路局特別明顯），喪失了最后一次逃出生天的機(jī)會(huì)?！?28”濟(jì)南局膠濟(jì)線旅客列車事故分析共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!

36、據(jù)旅客言論分析，在T195次發(fā)生傾覆時(shí)，已經(jīng)發(fā)生了傷亡事故，有部分旅客罹難。37、T195次傾覆時(shí)，由于部分車體架在上行線的鋼軌上，促發(fā)了自動(dòng)短路裝置，使這個(gè)區(qū)間的信號(hào)機(jī)顯示為紅色停車信號(hào)，從而使這個(gè)區(qū)間自動(dòng)閉塞。38、不幸的是，當(dāng)時(shí)從煙臺(tái)開往徐州的5034次已經(jīng)進(jìn)入了這個(gè)區(qū)間。牽引5034次的，是DF11G-0400次機(jī)車。該機(jī)車的最高限速同樣是140km/h。39、當(dāng)時(shí)是黎明前的黑暗，列車司機(jī)只能憑借列車的前照燈觀察前方鐵軌。而國產(chǎn)列車的前照燈最大照射距離不超過300米；如果5034次列車按時(shí)速80km/