《急危重癥護理學(xué)》第十一章危重重癥病人人的營養(yǎng)支持課件

第十一章危重癥病人的營養(yǎng)支持第十一章危重癥病人的營養(yǎng)支持1學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：人體測量的指標(biāo)正常值及意義；生化及實驗室檢查項目的正常值及意義；腸外營養(yǎng)的輸入徑路、輸注方式；腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護熟悉：營養(yǎng)支持的原則、適應(yīng)癥；腸外營養(yǎng)的配置及腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥；腸內(nèi)營養(yǎng)的制備、輸入途徑及腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥了解：危重病人的代謝特點；腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類、評價和選擇學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：人體測量的指標(biāo)正常值及意義；生化及實驗2食品金字塔－日常飲食指南食品金字塔－日常飲食指南3合理與健康食譜合理與健康食譜4第一節(jié)概述一、危重病人的代謝特點（一）內(nèi)分泌改變與糖代謝紊亂

兒茶酚胺糖皮質(zhì)激素胰高血糖素甲狀腺素1.應(yīng)激反應(yīng)：糖異生明顯增加、葡萄糖生成增加2.胰島素分泌減少或相對不足機體對胰島素反應(yīng)性降低胰島素抵抗現(xiàn)象第一節(jié)概述一、危重病人的代謝特點5（二）能量代謝增高

1.靜息能量消耗（REE）2.基礎(chǔ)能量消耗（BEE）（三）蛋白質(zhì)分解代謝加速

合成降低、尿氮排除增加負(fù)氮平衡（四）脂肪代謝紊亂（五）維生素代謝改變（六）胃腸道功能改變

1.應(yīng)激性潰瘍2.腸道菌群失調(diào)3.腸道屏障功能障礙4.腸源性細(xì)菌移位（二）能量代謝增高6二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定（一）人體測量（二）生化及實驗室檢查（三）臨床檢查（四）綜合營養(yǎng)評定參數(shù)輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良體重下降10～20％下降20～40％下降>40％上臂肌圍>80％60~80％<60％三頭肌皮褶厚度>80％60~80％<60％白蛋白30～3521～30<21轉(zhuǎn)鐵蛋白1.50～1.751.00～1.50<1.00淋巴細(xì)胞總數(shù)>1200800~1200<800遲發(fā)性超敏反應(yīng)硬結(jié)<5mm無反應(yīng)無反應(yīng)二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定參數(shù)輕度營養(yǎng)不良7三、營養(yǎng)支持的原則（一）確定應(yīng)激程度（二）計算能量需要量1.HarrisBenedict公式2.體表面積能量計算3.血液流變學(xué)能量計算（三）確定各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給量（四）確定營養(yǎng)支持方法

三、營養(yǎng)支持的原則（一）確定應(yīng)激程度8四、營養(yǎng)支持的適應(yīng)證

1.重度的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)2.胃腸道功能障礙3.腫瘤病人化療或放療有嚴(yán)重消化道反應(yīng)無法進食或進食不良者4.急性壞死胰腺炎病人5.中、重度營養(yǎng)不良病人6.輕度肝、腎功能衰竭者四、營養(yǎng)支持的適應(yīng)證9第二節(jié)營養(yǎng)支持方式一、腸外營養(yǎng)（一）腸外營養(yǎng)液的配置1、配制環(huán)境和設(shè)備要求配制室：專用配液室層流空氣潔凈臺配制室的監(jiān)控：壓力、溫濕度、通氣次數(shù)、空氣微粒、菌落數(shù)第二節(jié)營養(yǎng)支持方式一、腸外營養(yǎng)10（一）腸外營養(yǎng)液的配置2、配制方法TNA-全營養(yǎng)混合液/AIO-全合一營養(yǎng)液優(yōu)點1.全營養(yǎng)均衡輸入2.簡化輸液過程3.降低與腸外營養(yǎng)有關(guān)的代謝性并發(fā)癥4.減少污染和發(fā)生氣栓機會（一）腸外營養(yǎng)液的配置2、配制方法11配置方法和注意事項1.無菌3L袋，加入溶液應(yīng)超過1.5L2.按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑電解質(zhì)、微量 元素及維生素等順序加入搖勻，混合后的葡 萄糖濃液≥23％、陽離子 濃度<150mmol/L、3.現(xiàn)配現(xiàn)用，24－48小時內(nèi)輸完，冰箱保存4.鈣劑和磷酸分別于不同的溶液內(nèi)稀釋5.脂溶性維生素加入脂肪乳劑中6.不宜加入其它藥物/輸藥前后生理鹽水沖管7.袋上標(biāo)注床號、姓名、配置時間配置方法和注意事項12（二）輸入途徑1.中心靜脈營養(yǎng)（CPN）

禁忌證：出血傾向或局部感染。（1）常用部位：鎖骨下靜脈（右側(cè)）、頸內(nèi)/外靜脈（右側(cè)）、股靜脈（2）特點：不受液體濃度、ph值和輸注速度限制一次穿刺長期應(yīng)用，減少患者痛苦要求置管技術(shù)熟練、無菌技術(shù)嚴(yán)格并發(fā)癥嚴(yán)重（二）輸入途徑132.外周靜脈營養(yǎng)(PPN)（1）適應(yīng)于病情較輕，PN支持不超過2周者（2）降低初始費用（3）每24小時更換輸注部位，輸注液滲透壓應(yīng)低于800～900mmol/L（4）不利之處

☆需頻繁穿刺☆易引起血管疼痛、靜脈炎等并發(fā)癥2.外周靜脈營養(yǎng)(PPN)14二、腸內(nèi)營養(yǎng)口服、管飼方法（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的種類1.要素飲食2.勻漿膳3.混合奶4.組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑5.特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑二、腸內(nèi)營養(yǎng)151、要素膳－化學(xué)膳定義：一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。原料:水解的蛋白質(zhì)（氨基酸，短肽）碳水化物（葡萄糖、蔗糖或麥芽糊精）脂肪（植物油）微量營養(yǎng)素1、要素膳－化學(xué)膳16要素膳特點:營養(yǎng)素齊全無渣，少渣不需消化或稍經(jīng)消化即可吸收成分明確－化學(xué)膳不含乳糖供口服或管飼適口性差要素膳特點:172.勻漿膳由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后混合配制成流質(zhì)狀態(tài)的營養(yǎng)液。2.勻漿膳18（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的制備1、要素制劑的配制粉狀物→水稀釋:蒸餾水、生理鹽水、消毒水－國產(chǎn)的要素膳粉劑可稀釋成25%的濃度初次使用以10%濃度為好病人容易接受（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的制備1、要素制劑的配制192、勻漿膳的配制奶類、雞蛋、肉類、魚禽、米面、綠葉蔬菜、糖、油鹽等天然食物－熟化處理－粉碎攪拌－勻漿液－滅菌－人工管道－胃腸注意：配制過程應(yīng)防止污染每次配置一天用量0～4℃冷藏24小時后廢棄2、勻漿膳的配制20（三）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價和選擇1.評價的主要參數(shù)－能量與蛋白質(zhì)水平

⑴熱量密度⑵蛋白質(zhì)含量⑶蛋白質(zhì)來源⑷投給途徑2.評價的次要參數(shù)－對胃腸道或代謝上 有特殊問題的病人⑴滲透壓⑵脂肪含量⑶脂肪來源⑷膳食纖維含量⑸乳糖含量⑹劑型、價格⑺電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量3.選擇標(biāo)準(zhǔn)（三）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價和選擇21（四）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑1.口服2.鼻胃及鼻十二指腸、空腸插管喂養(yǎng)

（四）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑22（四）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑3.胃造瘺術(shù)4.空腸造瘺（四）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑23（五）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式

1.一次性投入：此法主要用于胃內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，每次200、400ml，每日6、8次。

（五）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式24（五）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式2.間隙性重力投入：將配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶內(nèi)，經(jīng)輸液管與喂養(yǎng)管相連。依靠重力和輸液泵緩緩滴注(30ml/min)，每次持續(xù)30-60分鐘，每次250-500ml，每日4-6次其優(yōu)點為較連續(xù)輸注有更多的活動時間，也有類似正常膳食的間歇時間（五）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式2.間隙性重力投入：25（五）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式3.連續(xù)經(jīng)泵輸注：開始一般用等滲液，速度為25-50ml/h?；蚰苣褪?，則增加速度，以每8-12小時遞增25ml/h的速度增加用量，然后增加濃度，速度和濃度不可同時增加，對不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加，每次加量需有一定的適應(yīng)期。輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時檢查滴速一次，滴注一般為每日16-24小時連續(xù)均速滴注，也有人采用夜間滴注法。

（五）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式3.連續(xù)經(jīng)泵輸注：26第三節(jié)營養(yǎng)支持的監(jiān)護

一、營養(yǎng)支持效果的監(jiān)護（一）腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護1.常規(guī)監(jiān)護－體重、體溫、輸注速度、營養(yǎng) 評價、環(huán)境監(jiān)護。2.特殊監(jiān)護（1）中心靜脈置管后監(jiān)護（2）實驗室監(jiān)護（二）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的監(jiān)護1.喂養(yǎng)管置管2.胃腸道狀況3.代謝4.營養(yǎng)第三節(jié)營養(yǎng)支持的監(jiān)護一、營養(yǎng)支持效果的監(jiān)護27一、腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治（一）腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥1.穿刺插管引起的并發(fā)癥（1）損傷（2）空氣栓塞（3）導(dǎo)管意外2.感染并發(fā)癥3.代謝性并發(fā)癥（1）高血糖和高滲性非酮癥性昏迷（2）低血糖（3）脂肪代謝異常（4）氨基酸代謝異常（5）水電解質(zhì)失衡（6）鈣、鎂、磷即微量元素缺乏一、腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治28（二）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥1.機械性并發(fā)癥2.胃腸道并發(fā)癥3.代謝性并發(fā)癥4.感染性并發(fā)癥（1）吸入型肺炎（2）營養(yǎng)液及輸送系統(tǒng)的污染所致的感染（二）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥29復(fù)習(xí)思考題1.簡述評定營養(yǎng)狀態(tài)的意義和方法。2.選擇營養(yǎng)支持方法應(yīng)考慮哪些因素？3.簡述腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并反正極其預(yù)防 措施。4.腸外營養(yǎng)效果的監(jiān)護包括哪些內(nèi)容？

復(fù)習(xí)思考題1.簡述評定營養(yǎng)狀態(tài)的意義和方法。30參考書目《急診醫(yī)學(xué)》邵孝洪主編中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社出版參考書目《急診醫(yī)學(xué)》邵孝洪主編31第十一章危重癥病人的營養(yǎng)支持第十一章危重癥病人的營養(yǎng)支持32學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：人體測量的指標(biāo)正常值及意義；生化及實驗室檢查項目的正常值及意義；腸外營養(yǎng)的輸入徑路、輸注方式；腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護熟悉：營養(yǎng)支持的原則、適應(yīng)癥；腸外營養(yǎng)的配置及腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥；腸內(nèi)營養(yǎng)的制備、輸入途徑及腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥了解：危重病人的代謝特點；腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類、評價和選擇學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：人體測量的指標(biāo)正常值及意義；生化及實驗33食品金字塔－日常飲食指南食品金字塔－日常飲食指南34合理與健康食譜合理與健康食譜35第一節(jié)概述一、危重病人的代謝特點（一）內(nèi)分泌改變與糖代謝紊亂

兒茶酚胺糖皮質(zhì)激素胰高血糖素甲狀腺素1.應(yīng)激反應(yīng)：糖異生明顯增加、葡萄糖生成增加2.胰島素分泌減少或相對不足機體對胰島素反應(yīng)性降低胰島素抵抗現(xiàn)象第一節(jié)概述一、危重病人的代謝特點36（二）能量代謝增高

1.靜息能量消耗（REE）2.基礎(chǔ)能量消耗（BEE）（三）蛋白質(zhì)分解代謝加速

合成降低、尿氮排除增加負(fù)氮平衡（四）脂肪代謝紊亂（五）維生素代謝改變（六）胃腸道功能改變

1.應(yīng)激性潰瘍2.腸道菌群失調(diào)3.腸道屏障功能障礙4.腸源性細(xì)菌移位（二）能量代謝增高37二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定（一）人體測量（二）生化及實驗室檢查（三）臨床檢查（四）綜合營養(yǎng)評定參數(shù)輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良體重下降10～20％下降20～40％下降>40％上臂肌圍>80％60~80％<60％三頭肌皮褶厚度>80％60~80％<60％白蛋白30～3521～30<21轉(zhuǎn)鐵蛋白1.50～1.751.00～1.50<1.00淋巴細(xì)胞總數(shù)>1200800~1200<800遲發(fā)性超敏反應(yīng)硬結(jié)<5mm無反應(yīng)無反應(yīng)二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定參數(shù)輕度營養(yǎng)不良38三、營養(yǎng)支持的原則（一）確定應(yīng)激程度（二）計算能量需要量1.HarrisBenedict公式2.體表面積能量計算3.血液流變學(xué)能量計算（三）確定各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給量（四）確定營養(yǎng)支持方法

三、營養(yǎng)支持的原則（一）確定應(yīng)激程度39四、營養(yǎng)支持的適應(yīng)證

1.重度的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)2.胃腸道功能障礙3.腫瘤病人化療或放療有嚴(yán)重消化道反應(yīng)無法進食或進食不良者4.急性壞死胰腺炎病人5.中、重度營養(yǎng)不良病人6.輕度肝、腎功能衰竭者四、營養(yǎng)支持的適應(yīng)證40第二節(jié)營養(yǎng)支持方式一、腸外營養(yǎng)（一）腸外營養(yǎng)液的配置1、配制環(huán)境和設(shè)備要求配制室：專用配液室層流空氣潔凈臺配制室的監(jiān)控：壓力、溫濕度、通氣次數(shù)、空氣微粒、菌落數(shù)第二節(jié)營養(yǎng)支持方式一、腸外營養(yǎng)41（一）腸外營養(yǎng)液的配置2、配制方法TNA-全營養(yǎng)混合液/AIO-全合一營養(yǎng)液優(yōu)點1.全營養(yǎng)均衡輸入2.簡化輸液過程3.降低與腸外營養(yǎng)有關(guān)的代謝性并發(fā)癥4.減少污染和發(fā)生氣栓機會（一）腸外營養(yǎng)液的配置2、配制方法42配置方法和注意事項1.無菌3L袋，加入溶液應(yīng)超過1.5L2.按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑電解質(zhì)、微量 元素及維生素等順序加入搖勻，混合后的葡 萄糖濃液≥23％、陽離子 濃度<150mmol/L、3.現(xiàn)配現(xiàn)用，24－48小時內(nèi)輸完，冰箱保存4.鈣劑和磷酸分別于不同的溶液內(nèi)稀釋5.脂溶性維生素加入脂肪乳劑中6.不宜加入其它藥物/輸藥前后生理鹽水沖管7.袋上標(biāo)注床號、姓名、配置時間配置方法和注意事項43（二）輸入途徑1.中心靜脈營養(yǎng)（CPN）

禁忌證：出血傾向或局部感染。（1）常用部位：鎖骨下靜脈（右側(cè)）、頸內(nèi)/外靜脈（右側(cè)）、股靜脈（2）特點：不受液體濃度、ph值和輸注速度限制一次穿刺長期應(yīng)用，減少患者痛苦要求置管技術(shù)熟練、無菌技術(shù)嚴(yán)格并發(fā)癥嚴(yán)重（二）輸入途徑442.外周靜脈營養(yǎng)(PPN)（1）適應(yīng)于病情較輕，PN支持不超過2周者（2）降低初始費用（3）每24小時更換輸注部位，輸注液滲透壓應(yīng)低于800～900mmol/L（4）不利之處

☆需頻繁穿刺☆易引起血管疼痛、靜脈炎等并發(fā)癥2.外周靜脈營養(yǎng)(PPN)45二、腸內(nèi)營養(yǎng)口服、管飼方法（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的種類1.要素飲食2.勻漿膳3.混合奶4.組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑5.特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑二、腸內(nèi)營養(yǎng)461、要素膳－化學(xué)膳定義：一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。原料:水解的蛋白質(zhì)（氨基酸，短肽）碳水化物（葡萄糖、蔗糖或麥芽糊精）脂肪（植物油）微量營養(yǎng)素1、要素膳－化學(xué)膳47要素膳特點:營養(yǎng)素齊全無渣，少渣不需消化或稍經(jīng)消化即可吸收成分明確－化學(xué)膳不含乳糖供口服或管飼適口性差要素膳特點:482.勻漿膳由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后混合配制成流質(zhì)狀態(tài)的營養(yǎng)液。2.勻漿膳49（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的制備1、要素制劑的配制粉狀物→水稀釋:蒸餾水、生理鹽水、消毒水－國產(chǎn)的要素膳粉劑可稀釋成25%的濃度初次使用以10%濃度為好病人容易接受（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的制備1、要素制劑的配制502、勻漿膳的配制奶類、雞蛋、肉類、魚禽、米面、綠葉蔬菜、糖、油鹽等天然食物－熟化處理－粉碎攪拌－勻漿液－滅菌－人工管道－胃腸注意：配制過程應(yīng)防止污染每次配置一天用量0～4℃冷藏24小時后廢棄2、勻漿膳的配制51（三）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價和選擇1.評價的主要參數(shù)－能量與蛋白質(zhì)水平

⑴熱量密度⑵蛋白質(zhì)含量⑶蛋白質(zhì)來源⑷投給途徑2.評價的次要參數(shù)－對胃腸道或代謝上 有特殊問題的病人⑴滲透壓⑵脂肪含量⑶脂肪來源⑷膳食纖維含量⑸乳糖含量⑹劑型、價格⑺電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量3.選擇標(biāo)準(zhǔn)（三）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價和選擇52（四）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑1.口服2.鼻胃及鼻十二指腸、空腸插管喂養(yǎng)

（四）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑53（四）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑3.胃造瘺術(shù)4.空腸造瘺（四）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑54（五）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式

1.一次性投入：此法主要用于胃內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，每次200、400ml，每日6、8次。

（五）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式55（五）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式2.間隙性重力投入：將配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶內(nèi)，經(jīng)輸液管與喂養(yǎng)管相連。依靠重力和輸液泵緩緩滴注(30ml/min)，每次持續(xù)30-60分鐘，每次250-500ml，每日4-6次其優(yōu)點為較連續(xù)輸注有更多的活動時間，也有類似正常膳食的間歇時間（五）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式2.間隙性重力投入：56（五）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式3.連續(xù)經(jīng)泵輸注：開始一般用等滲液，速度為25-50ml/h?；蚰苣褪?，則增加速度，以每8-12小時遞增25ml/h的速度增加用量，然后增加濃度，速度